于海波梁延春王祖禄韩雅玲沈阳军区总医院心血管内科Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望临床资料临床资料 XXXXXX，男性，男性，57 57 岁岁, , 本次于本次于2011-4-22011-4-2日入我院日入我院主诉：反复胸闷、气短主诉：反复胸闷、气短1919年，加重伴夜间不能平卧年，加重伴夜间不能平卧2 2周周 2007 2007年年临床检查资料：临床检查资料：ECGECG：心房颤动，：心房颤动，V1-V5V1-V5呈呈rSrS型，型，QRSQRS宽度宽度:140ms:140msUCGUCG：LVEDD: 65mm; LA:73mm; RA:73mmX44mm; LVEF:30%LVEDD: 65mm; LA:73mm; RA:73mmX44mm; LVEF:30%SCASCA：未见异常：未见异常心电图（心电图（20072007年）年）冠状动脉造影（冠状动脉造影（20072007年）年）VT1VT2SR多形性VT2009-11-27 诊断及治疗诊断及治疗VT1VT2诊断诊断 DCMDCM，AFAF，室内传导阻滞，室内传导阻滞，NYHA IIINYHA III治疗治疗 抗心衰药物治疗抗心衰药物治疗+ +双心室再同步治疗（双心室再同步治疗（CRT 2007CRT 2007年）年） 冠状静脉造影冠状静脉造影 CRTCRT左室电极导线植入在侧后冠状静脉内左室电极导线植入在侧后冠状静脉内 病情演变病情演变VT1VT2患者心功能一度改善至患者心功能一度改善至级级术后术后1 1年内随访起搏参数正常，年内随访起搏参数正常，1 1年后左室电极起搏阈值逐渐年后左室电极起搏阈值逐渐增高，从增高，从1.2V1.2V至至4.0V,4.0V,通过提高左室起搏电压确保左室起搏通过提高左室起搏电压确保左室起搏近近1 1年来，患者胸闷、气短反复加重，本次入院前年来，患者胸闷、气短反复加重，本次入院前2 2周夜间不周夜间不能平卧能平卧查体：颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，双下肢高度浮肿查体：颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，双下肢高度浮肿起搏参数测定：左室电极导线不起搏起搏参数测定：左室电极导线不起搏 心电图（停止起搏后心电图（停止起搏后 ）VT1VT2SR2009-11-27 首次术后首次术后(2007年）年）此次入院时（此次入院时（2011年）年）左室电极导线脱位至冠状静脉中段左室电极导线脱位至冠状静脉中段诊断及治疗对策诊断及治疗对策VT2诊断诊断 扩张型心肌病，心房颤动，室内传导阻滞，心功能扩张型心肌病，心房颤动，室内传导阻滞，心功能级，左级，左室电极导线脱位室电极导线脱位治疗治疗强化抗心衰药物治疗强化抗心衰药物治疗心功能允许时择期拔除脱位的左室电极导线，并重新植入心功能允许时择期拔除脱位的左室电极导线，并重新植入 再次再次CRTCRT治疗治疗再次再次CRTCRT术前心功能评估术前心功能评估VT2优化药物治疗后心功能评估优化药物治疗后心功能评估NYHANYHA分级：分级：级级UCGUCG：LVEDD:64mm; LA:82mm; RA:84X43; LVEF:32%LVEDD:64mm; LA:82mm; RA:84X43; LVEF:32%；主动脉血流速度积分；主动脉血流速度积分VTI:14.3cm VTI:14.3cm 6 6分钟步行距离：分钟步行距离：410m410m拔除脱位的左室电极导线拔除脱位的左室电极导线VT22009-11-27 疑惑疑惑VT1 有多条冠状静脉可作为左室电极导线的植入部位时，左室电有多条冠状静脉可作为左室电极导线的植入部位时，左室电极导线应该植入在哪个部位？极导线应该植入在哪个部位？ 确定最终植入靶血管的依据？确定最终植入靶血管的依据？2次手术时次手术时 冠状静脉造影冠状静脉造影 首次手术时冠状静脉造影首次手术时冠状静脉造影LVLV电极植入位置电极植入位置左室电极导线应该植入在最延迟的机械收缩部位左室电极导线应该植入在最延迟的机械收缩部位LVLV电极植入位置电极植入位置LV电极避免植入于疤痕处电生理标测指引？电生理标测指引？ 如果心脏各部位电机械藕连间期大致相等，如果心脏各部位电机械藕连间期大致相等，那么心室电激动除极最延迟的部位与最延那么心室电激动除极最延迟的部位与最延迟的机械收缩部位应该一致迟的机械收缩部位应该一致-电生理标电生理标测寻找电激动除极最延迟的部位？测寻找电激动除极最延迟的部位？应用电压标测避免疤痕组织处起搏？应用电压标测避免疤痕组织处起搏？应用冠状窦电极粗标测应用冠状窦电极粗标测VT1VT2SR2009-11-27 应用冠状窦电极粗略电生理标测，见冠状窦远端电位明显延迟，不考虑把心中静脉及后静应用冠状窦电极粗略电生理标测，见冠状窦远端电位明显延迟，不考虑把心中静脉及后静脉作为靶静脉，进一步细标远端侧后及侧静脉脉作为靶静脉，进一步细标远端侧后及侧静脉电极在CS内电极在右房下部应用左室电极在侧后冠状静脉标测应用左室电极在侧后冠状静脉标测VT1VT2SR2009-11-27 左室电极导线在第一次植入的侧后冠状静脉中段标测，该处局部激动电位较左室电极导线在第一次植入的侧后冠状静脉中段标测，该处局部激动电位较体表体表ECGECG的的QRSQRS起始延迟起始延迟80ms 80ms VT1VT2SR2009-11-27 左室电极导线在冠状侧静脉中段标测，该处局部激动电位较体表左室电极导线在冠状侧静脉中段标测，该处局部激动电位较体表ECGECG的的QRSQRS起始延迟起始延迟114114ms应用左室电极在侧冠状静脉标测应用左室电极在侧冠状静脉标测左室电极导线的最终植入部位左室电极导线的最终植入部位冠状静脉造影冠状静脉造影 LAO 45 采用保留钢丝技术固定左室电采用保留钢丝技术固定左室电极导线于侧静脉极导线于侧静脉 左室电极导线的最终植入部位左室电极导线的最终植入部位冠状静脉造影冠状静脉造影 LAO 45 左室电极导线固定于侧静脉左室电极导线固定于侧静脉 RAO30RAO30术后优化术后优化VT1VT2 超声心动图优化超声心动图优化 LVRV 40ms LVRV 40ms 进行双心室起搏进行双心室起搏 术后主动脉术后主动脉 VTI:18.8cmVTI:18.8cm 术前术前QRS:140msQRS:140ms，双心室起搏后，双心室起搏后QRS:110msQRS:110ms术后心电图术后心电图（双心室起搏）（双心室起搏）术后随访术后随访VT1VT2术后术后3 3个月随访：个月随访：配合抗心衰药物治疗配合抗心衰药物治疗心室起搏百分比心室起搏百分比98%98%UCGUCG：LVEDD:60mmLVEDD:60mm，LVEF44%LVEF44%，从事日常活动无不适，从事日常活动无不适，心功能改善至心功能改善至级级 6 6分钟最大步行分钟最大步行490m490m沈阳军区总医院资料沈阳军区总医院资料自自2011年年4月至今，共完成了月至今，共完成了7例患者的电生理标例患者的电生理标测指引下左室电极的植入测指引下左室电极的植入 有多支冠状静脉分支以供标测有多支冠状静脉分支以供标测 靶血管解剖条件允许左室电极植入靶血管解剖条件允许左室电极植入 避免膈肌跳动避免膈肌跳动 避免电极脱位避免电极脱位 随访工作正在进行中随访工作正在进行中 谢谢 谢谢 ！