乳腺癌内分泌治疗 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望乳腺癌的治疗方法 手术 化疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 放疗SubtypeSurrogate IHC markersType of therapyNotesLuminal AER and/or PgR positive HER2 negative, Ki-67 low ( 14%)Endocrine therapy aloneFew require cytotoxics (e.g. high nodal status)Luminal B (HER2 neg)ER and/or PgR positiveHER2 negative, Ki-67 highCytotoxics+ endocrine therapyInclusion and type of cytotoxics may depend on perceived risk and patient preferenceLuminal B (HER2 pos)ER and/or PgR positiveHER2 positiveCytotoxics+ anti-HER2+ endocrine therapyNo data are available to support the omission of cytotoxics in this groupHER2 positive (non luminal)Cytotoxics+ anti-HER2Triple negative (ductal)CytotoxicsConsider DNA disrupting agentsSpecal histological typesA.Endocrine responsiveB.Endocrine non responsiveEndocrine therapyCytotoxicsMedullary and adenoid cystic carcinomas may not require any adjuvant cytotoxics.?乳腺癌乳腺癌Basaloid15%HER2+/ER+HER2+20-25%ER+60-70%近年来美英3569岁乳腺癌死亡率的持续降低与辅助治疗的普及相关EBCTCG. Lancet 2005. Peto, et al. Lancet 2009. Berry, et al. NEJM 2005. 英国辅助化疗 辅助内分泌治疗筛查年死亡率 (十万分之)美国7060405030201001950196019701980199020002010氟维司群 ：转移性乳腺癌内分泌治疗新选择一种新型的雌激素受体(ER)拮抗剂 结合、阻断并下调雌激素受体 对雌激素受体没有激动作用同类药物中的第一个 与众不同的作用机制，完全抑制雌激素受体信号传导通路 肌肉注射针剂，每月一次绝经前乳腺癌BC-0812-AR-0080他莫昔芬联合卵巢切除辅助治疗亚洲绝经前早期乳腺癌妇女的研究Love RR et al, J Clin Oncol 2008; 26:253-257.l亚洲绝经前乳腺癌妇女占到所有绝经前乳腺癌妇女的近一半l中位年龄：41岁l中位肿瘤大小：3.3cml淋巴结阳性率：52%lER阳性率：辅助治疗组 56% vs. 对照观察组68%他莫昔芬给予5年治疗手术后随机辅助治疗组 (n=356)立即他莫昔芬和卵巢切除对照观察组 (n=353)复发时给予他莫昔芬和卵巢切除绝经前可手术乳腺癌亚洲妇女(n=709)BC-0812-AR-0080研究结果：DFS/OS 所有人群Love RR et al, J Clin Oncol 2008; 26:253-257.辅助治疗辅助治疗组组对照观察对照观察组组10年年DFS62%51%HR0.6595%CI0.51-0.82辅助治疗辅助治疗组组对照观察对照观察组组10年年OS71%52%HR0.6295%CI0.48-0.80BC-0812-AR-0080研究结果：DFS/OS ER+亚组Love RR et al, J Clin Oncol 2008; 26:253-257.辅助治疗辅助治疗组组对照观察对照观察组组10年年DFS66%50%辅助治疗辅助治疗组组对照观察对照观察组组10年年OS80%51%EBCTCG：5年TAM的复发及乳腺癌相关死亡生存曲线11.811.413.63.77.99.2EBTCG, Lancet 2005;365:1687-1717TAM5年年TAM2年年优于优于复发率复发率18 死亡率死亡率9NSABP-B14单药TAM5年优于2年TAM10年年NSABP-B14不增加疗效不增加疗效缩减患者的无病生存率缩减患者的无病生存率增加第二原发癌增加第二原发癌特别特别子宫内膜癌子宫内膜癌单药10年TAM疗效更差因此，绝经前的ER（）妇女均应该行TAM治疗，标准疗程是5年。问题：在TAM治疗的基础上联合什么内分泌治疗可以提高疗效？卵巢功能抑制降低乳腺癌复发及死亡风险Early Breast Cancer Trialists Collaboralive Group(EBCTCG). Lancet 2005; 365:1687-1717.复发15-year gain 4.3% (SE 1.9)Log rank 2p=0.0000151.6%47.3%年复发风险降低：17%15 (年)复发率 (%)对照组卵巢功能抑制组31.126.744.740.515年绝对获益4.3%6050403020100051015 (年)乳腺癌死亡15-year gain 3.2% (SE 2.0)Log rank 2p=0.004年死亡风险降低：13%乳腺癌死亡率 (%)对照组卵巢功能抑制组18.416.634.932.243.5%40.3%15年绝对获益3.2%60504030201000510INT0101试验试验1503名名淋巴结阳性淋巴结阳性ER（）（）绝经前患者绝经前患者蒽环类化疗蒽环类化疗化疗化疗5年戈舍瑞林年戈舍瑞林化疗戈舍瑞林化疗戈舍瑞林TAM9.6年随访年随访化疗戈舍瑞林化疗戈舍瑞林没有优势没有优势化疗戈舍瑞林化疗戈舍瑞林TAMDFS 明显改善明显改善OS 无显著意义无显著意义对于卵巢功能没有被抑制的年轻女性TAM化疗或单纯的TAM治疗，联合卵巢去势能够获益。芳香化酶抑制剂 绝经后病人AI v TAM具有统计学意义上的确切优势。由于AI作用机制，不适合绝经前使用。绝经前病人卵巢去势联合AI可否取得与常规绝经后妇女用药相同的疗效？这在理论上不存在疑问。但是确切效果仍需临床进一步验证。绝经后患者绝经后辅助内分泌的治疗策略 起始治疗起始治疗起始治疗起始治疗他莫昔芬或芳香化酶抑制剂他莫昔芬或芳香化酶抑制剂 (AI)E序贯或换药序贯或换药序贯或换药序贯或换药他莫昔芬或他莫昔芬或AIAI或他莫昔芬或他莫昔芬ATAC, BIG1-98, TEAMIES, ARNO95, BIG 1-98, ABCSG 8, ITAAI荟萃分析结果？AI vs. 他莫昔芬：直接比较 (n=9856)他莫昔芬他莫昔芬AI治疗5年RIngel J et al, presented at 8th San Antonio Breast Cancer Symposium研究研究lATAClBIG 1-985 年年 AI vs. TAMER+DFS获益Anastrozole1 mg/天天 x 5 年年绝经后ER阳性早期乳腺癌随随机机7576例患者例患者 2003年年5月月 - 20087月月Exemestane25mg/天天 x 5 年年 参与的协作组参与的协作组NCICCTG, ECOG, SWOG, CALGB, NCCTG, IBCSGNCICCTG MA.27 ？起始AI治疗，哪个更佳？Percentage# At RiskAnastrozoleExemestaneAnastrozoleExemestane0604020 MA.27 临床预后 (EFS)无事件生存率无事件生存率不同治疗组不同治疗组10080时间 (年)# At Risk(Anastrozole)# At Risk(Exemestane)037873789136743655234873461331823190421902230572373465652 中位随访4.1 年分层HR: 1.02 (0.87-1.18) p = 0.85PercentagegN0 患者中根据治疗组不同的无事件生存率患者中根据治疗组不同的无事件生存率AnastrozoleExemestane060402010080时间 (年)126172605224932477323092304415951616552752864234Nx, N1, N2, N3患者中根据治疗组不同的无事件生存率患者中根据治疗组不同的无事件生存率AnastrozoleExemestane060402010080011001102110571050299498438738864595614519620661418# At Risk0Anastrozole 2687Exemestane 2687Node 阴性患者 (71%) 分层分层 HR: 1.04 (0.85-1.27) p = 0.726Node 阳性/未知患者 (29%)分层分层 HR: 0.99 (0.79-1.23) p = 0.896MA.27 临床预后 (EFS)时间 (年)Percentage无辅助化疗患者无辅助化疗患者根据治疗组不同的无事件生存率根据治疗组不同的无事件生存率060402010080026322636Anastrozole125562541Exemestane2 32431 22332412 2235415121536549550664336辅助化疗患者辅助化疗患者根据治疗组不同的无事件生存率根据治疗组不同的无事件生存率060402010080011551153Anastrozole111181114Exemestane2 31056 9491049 9554678694522822861316# At RiskAnastrozoleExemestane未化疗 (69%) 分层分层 HR: 1.01 (0.84-1.23) p = 0.894化疗 (31%) 分层分层 HR: 1.02 (0.80-1.29) p = 0.887MA.27 临床预后 (EFS)时间 (年)时间 (年)Exemestane 比比 Anastrozole分层分层事件事件 (%) 事件事件 (%)HR (95% CI)P-valueEFSOSDDFSDSS350 (9.2)208 (5.5)157 (4.1)89 (2.4)343 (9.1)224 (5.9)164 (4.3)98 (2.6)1.02 (0.87, 1.18)0.93 (0.77, 1.13)0.95 (0.76, 1.18)0.93 (0.70, 1.24)0.850.640.460.62MA.27 临床预后 Exemestane n (%) Anastrozole n (%)P- value3761 (100)3759 (100)2051 (55)253 (7)649 (17)40 (1)53 (1)47 (1)59 ( 2)12 (0)36 (1)38 (1)32 (1)72 (2)80 (2)577 (15)1171 (31)358 (10)136 ( 4)2101 (56)231 ( 6)606 (16)61 (2)23 (1)19 (1)24 (1)3 (0)11 (0)32 (1)38 (1)46 (1)124 (3)665 (18)1304 (35)354 ( 9)136 (4)0.240.320.190.040.0010.0010.00010.040.00010.550.470.020.0020.010.0010.910.98潮热潮热关节炎关节炎/关节痛关节痛肌肉痛肌肉痛阴道出血阴道出血ALTAST胆红素胆红素痤疮痤疮雄性化雄性化心梗心梗中风中风/一过性脑缺血一过性脑缺血/TIA房颤房颤高甘油三酯高甘油三酯a高胆固醇高胆固醇骨质疏松骨质疏松任何临床骨折任何临床骨折*脆性骨折脆性骨折*CTCAE V3.0.* At anytimeMA.27: 不良反应*- 各级别 (70% 1/2级)较好比较换药或序贯TAM vs. TAMAI (n=9015)lGABG/ARNOlBIG 2-97/IESlABSCG 8Ingel J et al, presented at 8th San Antonio Breast Cancer SymposiumTAMAI2-3 YearsRTAM2-3 Years2-3 Years of TAM then 2-3 Years AI vs. TAM (ER+)DFS获益转移性乳腺癌谢谢！