护理查房胺碘酮外渗的原因及处理病例介绍病例介绍概念概念胺碘酮外渗的原因胺碘酮外渗的原因胺碘酮外渗处理胺碘酮外渗处理胺碘酮外渗预防措施胺碘酮外渗预防措施 患者郭全成，男，75岁，以“突发心悸2小时”之主诉入院，老年男性，既往体健，否认“高血压、糖尿病、慢性支气管炎”病史。生活自理无饮酒史，2小时前患者因打牌后突然出现心悸，伴胸闷、头晕、全身大汗、四肢无力，无晕厥及一过性意识丧失，无发热、咳嗽，无胸痛、头痛，心悸持续不缓解，遂被家人急送至我院急诊科，行心电图检查提示心律失常-室速，给予“利多卡因”静点后，患者心悸仍无明显缓解。遂以“心律失常室速”收住入院，发病以来一般体力活动不受限，夜间可平卧休息，食纳及大小便正常。 查体：T 36.5，P68次/分,R20次/分,BP 120/85mmHg,精神可，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常搏动，心界不大，心音遥远，心率160次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。.心电图 （2013.7.13 科内）示：心律失常-室速。初步诊断:心律失常-阵发性房颤-阵发A型预激综合征-室速2.高甘油三脂血症。药物治疗7.13胺碘酮150毫克加0.9%氯化钠10毫升静推，0.9%氯化钠+胺碘酮300毫克静点。7.140.9%氯化钠+胺碘酮600毫克5毫升/小时泵入,7.14下午6点停止静点胺碘酮。病情变化 7.13患者神志清，精神一般，诉心悸已明显缓解。查体：BP 120/80mmHg,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常搏动，心界不大，心音遥远，心率90次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。复查心电图示：心律失常-房颤-短阵室速。血常规示：中性比73.5%。电解质：钾 3.46mmol/L 。查心梗三项、BNP、肾功均未见明显异常。吴先军副主任医师查房后指示，继续给予胺碘酮静点致最大耐受量，24小时后给予胺碘酮口服治疗，严密监测生命体征，完善心脏彩超及胸部CT，7.14患者神志清，精神一般。复查心电图示：心律失常-预激综合征。甘油三脂2.29mmol/L。建议患者于上级医院行心内电生理检查机射频消融术。告知患者家属患者病情及下一步治疗方案，患者家属表示考虑。密切观察病情变化，7.15患者出院7.13早上10点给予0.9%氯化钠+胺碘酮300毫克每5毫升/小时泵入，到下午4点，给患者输液时发现患者输液侧肢体针眼处发红，给予拔除，重新在另一侧肢体重扎，告知值班医生，暂观察，7.14早上8点交接班，发现患者左侧肢体红、肿、痛，立即给予50%硫酸镁湿热敷，下午3点左侧肢体仍肿胀，告知护士长，给予患处氧疗、继续湿热敷、土豆片冷敷、交替使用，7.15早上8点患者患处肿胀明显消退，继续给予氧疗+湿热敷治疗。应 用胺碘酮为广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速都有效。 静脉注射适用于阵发性室上性心动过速，尤其对伴有预激综合征者效果更佳。也用于经利多卡因治疗无效的室性心动过速患者。本品为广谱抗心律失常药。疗效显著，但因副作用较多，目前被列为二线的抗心律失常药。 也可用于其它治疗无效或不宜采用其它治疗的严重心律失常： 1.房性心律失常（心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持）； 2.结性心律失常；3、室性心律失常4.伴预激综合征的心律失常 依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心脏病（冠状动脉供血不足及心力衰竭）。胺碘酮使用注意事项禁用:1、过敏反应，对碘过敏者对其可能过敏。2、对诊断的干扰：心电图变化：例如P-R及Q-T间期延长，服药后多数患者有T波减低伴增宽及双向，出现u波，此并非停药指征；极少数有AST、ALT及碱性磷酸酶增高；甲功异常者、 4、房室传到阻滞及病态窦房结综合症3、下列情况应慎用：窦性心动过缓；Q-T延长综合征；低血压；肝功能不全；肺功能不全； 电解质紊乱，尤其是低钾血症。 严重充血性心力衰竭。 其使用的稀释液只能用5%葡萄糖溶液； 尽可能通过中央静脉导管滴注。 可达龙注射液于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会提高引发外周静脉炎，如果浓度在2.5mg/ml或以下，出现上述情况较少，所以如需静脉滴超过1小时的，盐酸胺碘酮注射液不应超过2mg/ml，除非使用中央静脉导管给药。 其不宜静脉小于10分钟的快速推注，因为存在血液动力学方面的危险（严重低血压，充血性心力衰竭或严重的呼吸衰竭），使用“负荷量、维持量”，在可能的情况下尽量采用静脉泵入。胺碘酮 抗生素 碳酸氢钠呋塞米等存在配伍禁忌，易发生浑浊及沉淀胺碘酮的速度广泛前壁心梗并发房颤的患者慎用胺碘酮，其有复性肌力作用。最早:5%葡萄糖+胺碘酮150毫克静推，不缓解，第一个24小时:5%葡萄糖+胺碘酮300毫克静点，按1毫克/分，50毫升/小时，6小时后改成25毫升/小时(0.5毫克/分)或15毫升/小时。第二个24小时，0.5毫克/分鈡，25毫升/小时， 5%葡萄糖+胺碘酮300毫克静点第三个24小时，0.5毫克/分钟+口服0.2克每天3次,最大剂量不超过1.2-2克。原 因（一）、药物刺激性较强药物刺激性较强：由于盐酸胺碘酮本身PH值偏酸性，静脉应用对局部血管有较强的刺激作用，超过了血管缓冲的应激能力，使血管通透性增加，局部代谢及渗透压改变，影响血管内膜正常代谢和功能，从而容易发生静脉炎。（二）、没有严格执行无菌操作没有严格执行无菌操作：1、一次性头皮针静脉穿刺时，没有按要求以穿刺点为中心向外消毒范围直径5cm；2、留置静脉针穿刺时，消毒范围没有达到要求的8cm。3、穿刺时皮肤消毒不彻底仍然留有污垢。4、留置针使用时用透明胶固定，局部皮肤汗液会发不出，胶贴更换不及时造成污染而产生细菌。（三）、穿刺血管选择不合理穿刺血管选择不合理：1、选择过于细小的静脉（盐酸胺碘酮对细小的血管刺激性较大，易产生静脉炎）。2、留置浅表静脉套管针时选择血管管径太小（血管经越小，其置管反应发生率越高，如二合一更增加发生静脉炎的可能。）3、选择下肢静脉输液，因为下肢静脉有瓣膜，血流缓慢，药物在下肢停留时间比上肢长，易形成静脉炎。（四）、药液外渗药液外渗：1、药液外渗对血管壁有伤害，容易引起静脉炎，加上胺碘酮有刺激性更增加了发生静脉炎的可能。引起药液外渗的原因有以下几种：A、护理人员技术不熟练，多次穿刺损伤静脉，可造成药液外渗B、输液过程中针头移位，致使针头斜面一部分在血管外，造成药液外渗C、穿刺后未见回血或回血不畅，不再想扎一针，抱着试试看的想法，实际穿刺不成功导致输液过程中药液外渗D、各种原因使血管壁通透性增强如感染、血管内皮受损、静脉压增高等等，致使药液外渗。E、进针时针尖有药液残留，拔针时输液器开关没完全关闭。胺碘酮外渗处理胺碘酮外渗处理1、选氧疗（皮肤氧疗的具体方法：用一封闭的塑料袋将输液肢体包好，安装吸氧装置将氧气导管末端放入袋内，封闭袋口），氧流量为8/min,氧疗时间为30min次，23次，连续使用27d为个疗程，如外渗部位红肿较重，疼痛剧烈时，氧疗后用冰袋间断冷敷局部，（冷敷时避开针眼，以免造成感染),降低皮温，可减轻疼痛，同时尽量抬高患肢，局部组织红肿、疼痛、炎症的症状即可减轻。氧疗能使皮肤得到新鲜氧气，新鲜的氧气使人体局部皮肤组织细胞的代谢活动进行更加活跃，促进体内一氧化碳、二氧化碳和其他不纯物质的排泄，调节身体的一切功能。因此，充足的氧气供应将活跃皮肤及浅静脉内的血液循环，抑制血栓形成，使皮肤富有弹性。使良性的静脉炎尽快痊愈。再用50%硫酸镁浸润的无菌纱布敷于患处，完全覆盖病变，为避免水分蒸发，可用干净塑料薄膜包括纱布后固定，12 h后更换为新鲜土豆片。土豆片不宜太薄，太薄易干涸，以23 mm厚为宜。依此交替 ，50%硫酸镁湿敷可使血管平滑肌松弛扩张血管，阻止过敏介质的释放减少对血管的刺激性，同时具有高渗作用，能使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤，达到消炎去肿的功效。土豆中富含淀粉、茄碱、各种盐类、胡萝卜素、维生素b、维生素c、龙葵素，淀粉可加快药液吸收，茄碱、龙葵素有缓肿疼痛、减少渗出作用。 胺碘酮外渗胺碘酮外渗防范措施1、加强护士的专业技术训练和专科培训，严格无菌操作 ，在穿刺过程中要保证针尖斜面完全刺入血管内，回血通畅，严禁反复穿刺，要避免针头与血管形成不适宜的角度，导致针面紧贴血管壁，机械摩擦刺激引起血管痉挛、充血、水肿，造成药物渗出。穿刺成功前尽量应用空液体，待包扎固定好后再配入胺碘酮溶液。在输液结束后先静推生理盐水20 ml再拔针，以减少药物在局部滞留时间，拔针时要完全关闭输液器开关，拔出针头后不要只按压皮肤穿刺点，而一定要按压到血管穿刺点以免药液沿血管壁针道外渗到皮下。 .2、熟练掌握胺碘酮注射液的药理特点及不良反应胺碘酮注射液ph值为2.54.0，呈偏酸性，应溶于5%葡萄糖注射液中。静脉应用对局部血管有较强的刺激性，其作用超过了血管的缓冲应激能力，易损伤血管内皮细胞，同时碘对血管的刺激性很强，可使血管通透性增加、局部代谢和渗透压改变，导致血管代谢和功能变化，从而引起静脉血管、局部皮肤组织无菌性炎症反应。静脉注射胺碘酮最好不要超过34 d。 3注意无菌操作一次性皮针穿刺时，应以穿刺点为中心向外消毒，范围直径5 cm；留置针穿刺时，消毒范围要达到8 cm。留置针一般使用透明胶固定，局部皮肤汗液蒸发不出，因此要及时更换服帖，以2 d更换一次为宜。 2.2选择合适的穿刺血管 大多数胺碘酮生产厂家的说明书上都要求选择中心静脉给药，这是不现实的，在临床上一般选用上肢静脉，因为上肢静脉管径粗，走行直，且远离关节部位，回流通畅，弹性好易固定又便于观察。 而下肢静脉一般不作为注射胺碘酮的静脉通道。下肢静脉有瓣膜，静脉压较上肢高，血流缓慢，药液在下肢静脉停留时间比上肢长，持续使用24 h以上时易形成静脉炎。胺碘酮注射液只能单药注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要两路以上液体，因此在持续注射胺碘酮过程中，每46小时与另一条静脉通路更换1次，可以避免长时间使用同一条通路，从而减少了静脉炎的发生几率 。4、加强护士责任心教育要让每一位护士认识到胺碘酮注射液的特殊性，如果维护不当可能给患者造成极大痛苦，严格床前交接班制度，及时巡视病房。重视患者主诉，严密观察注射部位周围皮肤情况，要注意针头固定是否牢固、是否有移位、脱出或穿出血管造成药物外渗等问题；注意观察沿静脉走行是否有红、肿、热、痛及条索、硬结，回血是否良好等。一旦发现有发生静脉炎的苗头，应立即停止输液，用生理盐水快速滴注，以稀释静脉内的药物浓度；更换输液通道，并给与相应的处理，且不可抱有侥幸心理使用同一通道继续输液。 5、加强与患者和陪护的沟通向患者和陪护详细介绍胺碘酮注射液的作用与不良反应，注意事项等，以取得患者的主动配合，增强患者的自我防护意识，减少肢体活动以防止药液外渗。当患者发生了静脉炎引起红、肿、痛等不适症状及肢体活动受限时，要倾听患者诉说并做好患者的心理护理，指导患者抬高患肢以改善局部循环，利于静脉、淋巴回流，减轻肿胀和疼痛。向其讲解静脉炎局部用药的有效性，消除紧张情绪，缓解其精神压力，争取患者积极配合治疗。 静脉留置针封管的方法 一、一、正压式封管法：封管过程中边退针头边正压式封管法：封管过程中边退针头边推注封管液的正压封管推注封管液的正压封管。二、二、脉冲式封管法：推注过程中脉冲式封管法：推注过程中( (推一下停推一下停下下) )，每推注，每推注0.2 ml0.2 ml，暂停，暂停1 1秒秒，再推注，再推注0.2 0.2 mlml，如此反复进行，在注射最后，如此反复进行，在注射最后0.5ml0.5ml生理生理盐水时，边注射边向后拔针至完成封管盐水时，边注射边向后拔针至完成封管。三、三、脉冲式正压封管法：上述两者合用，可脉冲式正压封管法：上述两者合用，可使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成小漩涡，利于冲尽导管内的残留药物，减小漩涡，利于冲尽导管内的残留药物，减少了药物在局部血管的滞留时间，减轻了少了药物在局部血管的滞留时间，减轻了对血管及周围组织的刺激对血管及周围组织的刺激，同时形成同时形成正压防止血液回流。正压防止血液回流。封管药液封管药液1.1.有相关文献说道，肝素钠液封管的浓度有相关文献说道，肝素钠液封管的浓度是是10U/ml100U/ml10U/ml100U/ml。其实这个封管浓度是。其实这个封管浓度是一个范围，只要你配置的浓度在该范围内，一个范围，只要你配置的浓度在该范围内，基本都是安全的。基本都是安全的。2 2、虽然很多文献推荐不使用肝素封管，但虽然很多文献推荐不使用肝素封管，但是在临床上我们常见的病人大多数为老年是在临床上我们常见的病人大多数为老年病人，老年病人由于基础病较多，血液粘病人，老年病人由于基础病较多，血液粘稠，常常合并高血压、冠心病、高血脂等稠，常常合并高血压、冠心病、高血脂等等，因此考虑多方面因素，我们还是等，因此考虑多方面因素，我们还是可可使使用肝素封管，防止血栓形成，避免由于护用肝素封管，防止血栓形成，避免由于护理人员因暴力冲管造成的血栓性静脉炎理人员因暴力冲管造成的血栓性静脉炎封管的剂量封管的剂量1.1.浅静脉留置针：使用浅静脉留置针：使用5ml5ml注射器注射器-5ml-5ml肝素肝素液封管液封管。2.2.深静脉留置：使用深静脉留置：使用10ml10ml注射器注射器-10ml-10ml肝素肝素液封管液封管。肝素液保存肝素液保存配制好的肝素液放冰箱保存，配制好的肝素液放冰箱保存，2424小时后失小时后失效效，瓶口用瓶口瓶口用瓶口盖盖好。瓶身注明液体名称、好。瓶身注明液体名称、配制者、日期、时间。配制者、日期、时间。