公元前公元前1900多年多年 M O D S多器官功能障碍综合症 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS )MODS ) 目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治熟悉急性肾功衰的定义、原因、临床表现病例 男，男，7272岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2 2天，在当地医院治疗，天，在当地医院治疗，无好转，呼吸无好转，呼吸 困难，血氧饱和度困难，血氧饱和度 进行性下降，转入我科。进行性下降，转入我科。 转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。 体检：体温体检：体温3838，呼吸，呼吸3838次次/min/min，心率，心率7373次次/min/min，血压，血压149/60mmHg149/60mmHg，气急，唇紫，气急，唇紫，SPO278%SPO278%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩诊为鼓音。诊为鼓音。 血检血检: :白细胞白细胞22.41022.4106 6 /L /L，中性粒，中性粒95.8%95.8%，尿素氮，尿素氮16.33mmol/L(16.33mmol/L(正常正常3.2-7.1)3.2-7.1)，肌酐，肌酐240.1umol/L (240.1umol/L (正常正常88-177)88-177)。ALT62U/LALT62U/L，AST52U/LAST52U/L，PaOPaO2 245mmHg45mmHg，PaCOPaCO2 2 36 mmHg, HCO36 mmHg, HCO3 3- - 14 14 mmolmmol/L/L。 胸片 CTB超讨论：1 1、诊断是什么？、诊断是什么？、诊断是什么？、诊断是什么？2 2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔、为何局部的损伤导致了全身其他远隔、为何局部的损伤导致了全身其他远隔、为何局部的损伤导致了全身其他远隔 器官的障碍？器官的障碍？器官的障碍？器官的障碍？8定义定义 多多器器官官功功能能障障碍碍综综合合征征（MODS）:是是指指机机体体在在遭遭受受严严重重创创伤伤、感感染染、中中毒毒、大大面面积积烧烧伤伤、急急诊诊大大手手术术等等损损害害24小小时时后后，同同时时或或序序贯贯出出现现的的两两个个或或两两个个以以上上脏脏器器功功能能失失常常以以至衰竭的临床综合征。至衰竭的临床综合征。MOFMODS概念SIRS战争与医学的产物战争与医学的产物战争与医学的产物战争与医学的产物 创伤性休克创伤性休克急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭战战 争争一战至二战早期一战至二战早期朝鲜战争朝鲜战争越南战争越南战争医医 疗疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭战战 争争医医 疗疗多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面多器官衰竭综合征多器官衰竭综合征( (MOFS）多器官衰竭多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 MSOF序贯系统衰竭序贯系统衰竭多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征1991年年 芝加哥芝加哥1995年年 中中 国国名名 称称 的的 确确 定定MODSMODSMODS特点特点急性急性继发性继发性序贯性序贯性 整体性整体性可逆性可逆性病死率高病死率高“多米诺骨牌多米诺骨牌”效应效应MODS胆道感染胆道感染 休克休克急性胰腺炎急性胰腺炎 烧伤烧伤烧伤烧伤腹腔内感染腹腔内感染感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因多发性创伤多发性创伤诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常基础脏器功能失常 年龄年龄55岁岁 嗜酒嗜酒 大量反复输血大量反复输血 创伤严重评分创伤严重评分 25分分 长期禁食长期禁食 高危因素高危因素 营养不良营养不良 肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤 外科手术意外事故外科手术意外事故 糖尿病糖尿病 糖皮质激素过量糖皮质激素过量 恶性肿瘤恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳高血糖、高血纳 高乳酸血症高乳酸血症 全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍发病机制失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应Uncontrolled inflammatory response 局部局部反应期反应期炎症反炎症反应始动应始动 期期SIRS期期CARS期期MODS失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应其过程分为其过程分为5 5个阶段个阶段: :促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)v其结果是消灭异物，修复组织局部反应期局部反应期 / 炎症反应始动期炎症反应始动期促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS ）期）期炎症介质过度释放炎症介质过度释放全身性炎症反应全身性炎症反应SIRSSIRS的主要表现的主要表现体温体温38或或90次次/分；分； 呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%。SIRSSIRS的主要病理生理变化的主要病理生理变化全身持续高代谢全身持续高代谢(high metabolism) ； 高动力循环高动力循环(hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的失控性释放多种炎症介质的失控性释放shock促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARS）期）期抗炎介质过度释放抗炎介质过度释放免疫功能降低免疫功能降低易感性增高易感性增高SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应过度炎症反应CARS IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制持续免疫抑制 TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8Infection/InjuryControlled inflammatory responseInfection/injury controlledSIRSCARSUncontrolled inflammatory response 休克休克细胞凋亡细胞凋亡免疫受抑制免疫受抑制 顽固感染顽固感染MODS转转归归取取决决于于平平衡衡关关系系肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation创伤创伤、休克休克、感感染染肠粘膜供血不肠粘膜供血不足足肠粘膜屏障破肠粘膜屏障破坏坏通透性增加通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠淋巴管肠系膜淋巴肠系膜淋巴结结细菌、内毒素细菌、内毒素 体循环体循环细胞因细胞因子炎症子炎症介质介质MODS失控的全身炎失控的全身炎失控的全身炎失控的全身炎 症反应症反应症反应症反应肠屏障功肠屏障功能障碍及能障碍及细菌移位细菌移位其其 它它发病机制发病机制l缺血和再灌注损伤学说缺血和再灌注损伤学说l 持续高代谢状态和氧代谢障碍持续高代谢状态和氧代谢障碍l 基因诱导假说基因诱导假说 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 分分 类类别别 称称特特 点点原发型原发型primary type1.器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致2.2.在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生3.3.病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型一次打击型one hit type单相速发型单相速发型Rapid Single-Phase Type别别 称称特特 点点继发型继发型secondary secondary typetype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致2.2.原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期3.3.经受二次打击经受二次打击经受二次打击经受二次打击4.4.病程病程病程病程中有两个时中有两个时中有两个时中有两个时相、两个高峰相、两个高峰相、两个高峰相、两个高峰二次打击型二次打击型double hit double hit typetype双相迟发型双相迟发型Delayed Two-Phases Type第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说 MODS的分期与临床诊断的分期与临床诊断发生时间发生时间创伤、感染后创伤、感染后24722472小时小时发生率发生率83%100%83%100%主要表现主要表现急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS):(ARDS):进行性呼进行性呼进行性呼进行性呼吸困难、低氧血症吸困难、低氧血症吸困难、低氧血症吸困难、低氧血症(PaO(PaO2 250mmHg )80%3(重要器官重要器官) 7天天几乎几乎100% 死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 预后预后(Acute renal failure)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 指指各各种种原原因因引引起起肾肾功功能能在在数数小小时时至至数数周周进进行行性性减减退退，使使肾肾小小球球滤滤过过功功能能下下降降至至正正常常值值50%50%以以下下，血血尿尿素素氮氮、肌肌酐酐迅迅速速升升高高，导导致致水水、电电解解质质、酸酸碱碱失失衡衡，并并由由此此引引发发一一系系列列呼呼吸吸、循循环环、消消化化、内内分分泌泌、代代谢谢等等功功能能变变化化的的一一组组临临床床综合征综合征急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal (Concept of acute renal failure)failure)病因与分类病因与分类 (Causes and classification) 病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭病因病因肾前性肾前性肾前性肾前性 大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正肾后性肾后性肾后性肾后性 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正肾性肾性肾性肾性 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）病因与分类 (Causes and classification) 临床表现少尿期少尿期（7 7 7 710101010天，平均天，平均天，平均天，平均5 5 5 56 6 6 6天，最长天，最长天，最长天，最长1 1 1 1月以上）月以上）月以上）月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调水中毒水中毒水中毒水中毒电解质紊乱（三高三低）电解质紊乱（三高三低）电解质紊乱（三高三低）电解质紊乱（三高三低） 高血钾高血钾高血钾高血钾 高血镁高血镁高血镁高血镁 高血磷高血磷高血磷高血磷 低血钙低血钙低血钙低血钙 低血钠低血钠低血钠低血钠 低氯血症低氯血症低氯血症低氯血症酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒临床表现代谢产物积聚代谢产物积聚代谢产物积聚代谢产物积聚 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 （氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） 恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向出血倾向出血倾向出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DICDICDICDIC ） 皮下出血皮下出血皮下出血皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血口腔粘膜、齿龈出血口腔粘膜、齿龈出血口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血临床表现l l 高血压l l 肺水肿l l 脑水肿l l 心律紊乱、心肌病变 临床表现多尿期（多尿期（1414天）天）尿量增加的形式尿量增加的形式尿量增加的形式尿量增加的形式突然增加（多于突然增加（多于突然增加（多于突然增加（多于5 5 5 57 7 7 7日，尿量骤增至日，尿量骤增至日，尿量骤增至日，尿量骤增至1500ml/24h1500ml/24h1500ml/24h1500ml/24h）逐步增加（多于逐步增加（多于逐步增加（多于逐步增加（多于7 7 7 714141414日，尿量增至日，尿量增至日，尿量增至日，尿量增至200-500ml/24h200-500ml/24h200-500ml/24h200-500ml/24h）缓慢增加（尿量增至缓慢增加（尿量增至缓慢增加（尿量增至缓慢增加（尿量增至500500500500700700700700ml/24hml/24hml/24hml/24h时，停止不增，时，停止不增，时，停止不增，时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良）表示难以恢复的肾损害，预后不良）表示难以恢复的肾损害，预后不良）表示难以恢复的肾损害，预后不良）仍有水电解质平衡失调和氮质血症仍有水电解质平衡失调和氮质血症仍有水电解质平衡失调和氮质血症仍有水电解质平衡失调和氮质血症易并发感染易并发感染易并发感染易并发感染诊断病史及体检病史及体检病因病因病因病因有无肾前性因素有无肾前性因素有无肾前性因素有无肾前性因素有无肾后性因素有无肾后性因素有无肾后性因素有无肾后性因素尿液检查尿液检查留置导尿，记录每小时尿量留置导尿，记录每小时尿量留置导尿，记录每小时尿量留置导尿，记录每小时尿量尿酸性、比重稳定于尿酸性、比重稳定于尿酸性、比重稳定于尿酸性、比重稳定于1.010-1.0141.010-1.0141.010-1.0141.010-1.014尿镜检尿镜检尿镜检尿镜检诊断肾功能检查肾功能检查尿尿素氮减少，常低于尿尿素氮减少，常低于尿尿素氮减少，常低于尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h尿钠升高（大于尿钠升高（大于尿钠升高（大于尿钠升高（大于175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h）尿渗透压尿渗透压尿渗透压尿渗透压肾性常小于肾性常小于肾性常小于肾性常小于400 400 400 400 mOsm/LmOsm/LmOsm/LmOsm/L肾前性或肾小球肾炎常大于肾前性或肾小球肾炎常大于肾前性或肾小球肾炎常大于肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L500mOsm/L500mOsm/L500mOsm/L诊断肾功能检查肾功能检查肾功能检查肾功能检查 血血血血BUNBUNBUNBUN、CrCrCrCr增高，每日升高增高，每日升高增高，每日升高增高，每日升高3.83.83.83.89.49.49.49.4mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L 血浆血浆血浆血浆/ / / /尿肌酐比率小于尿肌酐比率小于尿肌酐比率小于尿肌酐比率小于20202020 肾衰指数（肾衰指数（肾衰指数（肾衰指数（renal failure index, RFIrenal failure index, RFIrenal failure index, RFIrenal failure index, RFI） RFIRFIRFIRFI U U U Unananana（ P P P PCrCrCrCr/U/U/U/UCrCrCrCr ） RFIRFIRFIRFI为肾性为肾性为肾性为肾性ARFARFARFARF、 RFI RFI RFI RFI 为肾前性因素为肾前性因素为肾前性因素为肾前性因素 内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率(CCr)(CCr) 尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量每分钟尿量血肌酐浓度血肌酐浓度CCr=治疗少尿或无尿期少尿或无尿期控制入水量控制入水量量出而入、宁少勿多量出而入、宁少勿多量出而入、宁少勿多量出而入、宁少勿多 每日补液量显性失水非显性失水内生每日补液量显性失水非显性失水内生每日补液量显性失水非显性失水内生每日补液量显性失水非显性失水内生水或每日使病人体重减轻水或每日使病人体重减轻水或每日使病人体重减轻水或每日使病人体重减轻0.5kg0.5kg0.5kg0.5kg营养营养低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食蛋白合成激素蛋白合成激素蛋白合成激素蛋白合成激素纠正电解质失调纠正电解质失调( ( ( (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）抗感染抗感染血液净化血液净化 （腹膜透析、血液透析、血液滤过）（腹膜透析、血液透析、血液滤过）（腹膜透析、血液透析、血液滤过）（腹膜透析、血液透析、血液滤过）治疗高钾血症方法起效快但仅短时间有效的方法有：起效快但仅短时间有效的方法有：静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用输入碳酸氢钠以提高血液输入碳酸氢钠以提高血液PHPH值，使钾离子移入细值，使钾离子移入细胞内胞内葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出钾排出最有效的方法是透析治疗最有效的方法是透析治疗最有效的方法是透析治疗最有效的方法是透析治疗血液透析的适应症血钾超过6.2mmol/L血肌酐超过442mmol/L严重代谢性酸中毒出现水中毒症状和体征尿毒症症状加重治疗多尿期多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的补液量相当于排出水分量的1/31/31/31/31/21/21/21/2纠正电解质纠正电解质每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量增加蛋白质量积极治疗感染积极治疗感染预防及时识别血容量不足及时识别血容量不足及时识别血容量不足及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理误输异型血的处理误输异型血的处理误输异型血的处理 甘露醇利尿甘露醇利尿甘露醇利尿甘露醇利尿 硷化尿液硷化尿液硷化尿液硷化尿液限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 升压素升压素升压素升压素治疗治疗治疗治疗DICDIC 肝素肝素肝素肝素诊断？诊断？治疗？治疗？讨论治疗思考题简述简述MODS的定义及病因的定义及病因如何判断如何判断MODS病人的脏器和系病人的脏器和系统功能障碍？统功能障碍？MODS的监护与防治措施有哪些的监护与防治措施有哪些 对对MODS的认识远没有终结，其实质还的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。实践。