子宫内膜活检病理子宫内膜活检病理 一、概一、概 述述子宫内膜活检：子宫内膜活检： 指通过宫腔镜刮取子宫内膜作病理检指通过宫腔镜刮取子宫内膜作病理检 查，以明确诊断的方法。查，以明确诊断的方法。子宫内膜活检的准确率为子宫内膜活检的准确率为87100%，优点，优点在于是组织学诊断，是确诊。但缺点是盲目在于是组织学诊断，是确诊。但缺点是盲目取材或取材不足，特别在绝经后患者往往取取材或取材不足，特别在绝经后患者往往取材不足。因此，目前逐渐倾向于宫腔镜观察材不足。因此，目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。下直接取活检。子宫内膜活检的适应症与目的子宫异常出血：须证实或排除子宫内膜结构子宫异常出血：须证实或排除子宫内膜结构变化如肿瘤、瘤样病变等变化如肿瘤、瘤样病变等月经失调：须了解子宫内膜的变化及其对月经失调：须了解子宫内膜的变化及其对 性激素的反应性如内分泌变化、妊娠相关性激素的反应性如内分泌变化、妊娠相关不孕症：须了解有无排卵不孕症：须了解有无排卵慢性子宫内膜炎：如非特异性或结核等慢性子宫内膜炎：如非特异性或结核等正常子宫内膜的组成正常子宫内膜的组成正常子宫内膜成分：腺体、内膜间质和血管正常子宫内膜成分：腺体、内膜间质和血管组织结构：功能层、基底层组织结构：功能层、基底层基底层基底层特点：腺体及间质细胞均不活跃，无周期变化特点：腺体及间质细胞均不活跃，无周期变化功能层功能层：致密层致密层：丰富的间质与少量的腺体；腺体小而直，几：丰富的间质与少量的腺体；腺体小而直，几 乎没有分泌活性；间质分泌反应良好乎没有分泌活性；间质分泌反应良好 海绵层海绵层：腺体具有最大分泌活性，间质相对没有反应：腺体具有最大分泌活性，间质相对没有反应 腺体细胞：分泌细胞：最多量，伴周期反应腺体细胞：分泌细胞：最多量，伴周期反应 纤毛细胞：对雌激素敏感纤毛细胞：对雌激素敏感 透明细胞：非常少见，见于增生期和囊性增生的子透明细胞：非常少见，见于增生期和囊性增生的子 宫内膜宫内膜间质：间质细胞，淋巴细胞（颗粒性淋巴细胞）间质：间质细胞，淋巴细胞（颗粒性淋巴细胞）正常子宫内膜月经周期的主要变化正常子宫内膜月经周期的主要变化 增生期增生期 分泌期分泌期 月经期月经期腺体腺体 小而直至增大小而直至增大 大而弯曲大而弯曲 扩张或破碎花瓣状扩张或破碎花瓣状上皮上皮 单层低柱状至单层低柱状至 核下空泡核下空泡 扁平扁平 细胞细胞 假复层柱状假复层柱状 顶浆分泌顶浆分泌 核分裂多见核分裂多见 腔内分泌物腔内分泌物间质间质 致密小圆形细致密小圆形细 明显水肿至明显水肿至 蜕膜样变至出血蜕膜样变至出血 胞，核分裂少胞，核分裂少 蜕膜样变，蜕膜样变， 塌陷，中性粒细塌陷，中性粒细 至细胞增大，至细胞增大， 螺旋小动脉发螺旋小动脉发 胞浸润胞浸润 分裂象多分裂象多 展至内膜浅层展至内膜浅层增生期子宫内膜增生期子宫内膜增生期子宫内膜增生期子宫内膜分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜妊娠期子宫内膜诊断要点：妊娠期子宫内膜诊断要点：腺体：致密层腺体萎缩呈裂隙状；腺体：致密层腺体萎缩呈裂隙状； 海绵层腺体肥大、弯曲海绵层腺体肥大、弯曲 呈锯齿状，分泌增强呈锯齿状，分泌增强腺体上皮：致密层为立方或扁平腺体上皮：致密层为立方或扁平 海绵层细胞增大浓染突向海绵层细胞增大浓染突向 腔面腔面间质：明显增厚、间质细胞蜕膜变间质：明显增厚、间质细胞蜕膜变绝经期（老年性）子宫内膜绝经期（老年性）子宫内膜 诊断要点：诊断要点： 单纯性萎缩：内膜薄、腺体少、上皮细胞不活单纯性萎缩：内膜薄、腺体少、上皮细胞不活 跃、间质细胞小跃、间质细胞小 囊性萎缩：部分腺体呈囊性扩张但上皮细囊性萎缩：部分腺体呈囊性扩张但上皮细 胞不活跃，间质呈萎缩状胞不活跃，间质呈萎缩状 囊性增生型：内膜部分萎缩、部分增生，或间囊性增生型：内膜部分萎缩、部分增生，或间 质萎缩腺体增生，或腺体萎缩间质增生质萎缩腺体增生，或腺体萎缩间质增生 增生型：相似于增生期内膜但核分裂象少见。增生型：相似于增生期内膜但核分裂象少见。绝经后的子宫内膜单纯性萎缩绝经后的子宫内膜单纯性萎缩绝经后囊性萎缩的子宫内膜绝经后囊性萎缩的子宫内膜二、子宫内膜活检病理二、子宫内膜活检病理（一）（一） 卵巢功能失调引起的内膜变化卵巢功能失调引起的内膜变化（二）（二） 子宫内膜上皮化生子宫内膜上皮化生（三）慢性子宫内膜炎（三）慢性子宫内膜炎（四）子宫内膜息肉（四）子宫内膜息肉（五）子宫内膜癌（五）子宫内膜癌（一）卵巢功能失调引起的内膜变化（一）卵巢功能失调引起的内膜变化（一）卵巢功能失调引起的内膜变化（一）卵巢功能失调引起的内膜变化1.1.雌激素异常：雌激素异常：雌激素异常：雌激素异常：类型类型 内膜变化内膜变化 临床要点临床要点内膜萎缩内膜萎缩 内膜薄，似绝经后的单纯性萎缩内膜薄，似绝经后的单纯性萎缩 雌激素缺乏；闭雌激素缺乏；闭 或仅有一层单层扁平上皮及少许或仅有一层单层扁平上皮及少许 经经 间质间质内膜增生内膜增生 薄的内膜中散在小圆形腺体，上薄的内膜中散在小圆形腺体，上 雌激素水平低下；雌激素水平低下；反应差反应差 皮单层立方或低柱状，少核分裂皮单层立方或低柱状，少核分裂 闭经或月经稀少闭经或月经稀少 间质细胞梭形、致密间质细胞梭形、致密增生失调性增生失调性 可呈早中晚期增生期形象但腺体可呈早中晚期增生期形象但腺体 不孕；不规则子宫不孕；不规则子宫子宫内膜子宫内膜 大小不等，部分腺体常呈囊性扩大小不等，部分腺体常呈囊性扩 出血；无排卵性月出血；无排卵性月经经 张，病变灶性，腺体间质比例不张，病变灶性，腺体间质比例不 大于大于1：1子宫内膜增生子宫内膜增生增生失调性子宫内膜增生失调性子宫内膜子宫内膜增生（子宫内膜增生（endometrial hyperplasia) ：（1）临床要点：雌激素水平过高；不规则子宫出血，表现）临床要点：雌激素水平过高；不规则子宫出血，表现 为月经不规则、经期延长、月经量过多。为月经不规则、经期延长、月经量过多。（2）病理要点：）病理要点： 大体：内膜普遍增厚，可达大体：内膜普遍增厚，可达0.51cm。 内膜活检：整个内膜的弥漫性病变；腺体与间质的比例内膜活检：整个内膜的弥漫性病变；腺体与间质的比例 大于大于11，甚至达到，甚至达到31；囊性扩张的腺体；囊性扩张的腺体 上皮细胞柱状上皮细胞柱状 子宫内膜增生的分型子宫内膜增生的分型 单纯型增生单纯型增生根据腺管结构根据腺管结构 复杂型增生复杂型增生 典型性增生典型性增生根据细胞学特征根据细胞学特征 非典型性增生非典型性增生三型子宫内膜增生的诊断要点：三型子宫内膜增生的诊断要点： 单纯性增生单纯性增生 复杂性增生复杂性增生 非典型性增生非典型性增生结构结构腺体与间质单纯腺体与间质单纯 腺体增生密集；腺体增生密集； 在子宫内膜增在子宫内膜增性增生；腺体大性增生；腺体大 结构复杂多样；结构复杂多样； 生基础上出现生基础上出现小虽不等但形状小虽不等但形状 间质稀少但常伴小团间质稀少但常伴小团 上皮细胞间变上皮细胞间变较规则，呈管状较规则，呈管状 状鳞状化生和泡沫细胞状鳞状化生和泡沫细胞细胞细胞腺上皮与晚增生腺上皮与晚增生 高柱状、假复层；高柱状、假复层； 核增大变圆，浓核增大变圆，浓 期形态相似，一期形态相似，一 核分裂象常见但不伴核分裂象常见但不伴 染，排列紊乱，染，排列紊乱，般不伴不典型增般不伴不典型增 细胞异型细胞异型 可出现局灶复层可出现局灶复层生生 化或腔内上皮簇化或腔内上皮簇子宫内膜单纯性增生子宫内膜单纯性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜复杂性增生子宫内膜非典型增生子宫内膜非典型增生子宫内膜增生的诊断要点：子宫内膜增生的诊断要点：1. 子宫内膜增生失调：增生呈灶性，腺体间质比例子宫内膜增生失调：增生呈灶性，腺体间质比例 112.单纯性增生：增生弥漫；腺体结构不复杂；腺体间质比例单纯性增生：增生弥漫；腺体结构不复杂；腺体间质比例 113.复杂性增生：腺体结构明显复杂（腺体边缘锯齿状、显著复杂性增生：腺体结构明显复杂（腺体边缘锯齿状、显著 的外突和乳头状内折、腺体轮廓不规则成角）；腺体间质的外突和乳头状内折、腺体轮廓不规则成角）；腺体间质 比例比例314. 非典型性增生：细胞出现非典型性：核由柱状非典型性增生：细胞出现非典型性：核由柱状 圆形；圆形； 核大小、形态不同；核深染；核仁明显而不规则；核染色核大小、形态不同；核深染；核仁明显而不规则；核染色 质粗块状或浅染泡状核质粗块状或浅染泡状核子宫内膜增生的相似病变：子宫内膜增生的相似病变：1.人工假象：间质的医源性损害致腺体塌陷，看似人工假象：间质的医源性损害致腺体塌陷，看似腺腺体密集；腺体套入体密集；腺体套入2.正常变异：正常月经期正常变异：正常月经期子宫内膜崩解，腺体塌陷子宫内膜崩解，腺体塌陷，看似不规则性的腺体与间质不能分隔；基底层内膜看似不规则性的腺体与间质不能分隔；基底层内膜误认为增生误认为增生3.化生：纤毛细胞化生和嗜酸性化生误认为单纯性增化生：纤毛细胞化生和嗜酸性化生误认为单纯性增生和非典型性增生生和非典型性增生4. 绝经后囊性萎缩：纤维性间质中显著绝经后囊性萎缩：纤维性间质中显著囊性扩张囊性扩张的腺的腺体；扩张腺体的上皮立方或扁平；腺体轮廓缺乏出体；扩张腺体的上皮立方或扁平；腺体轮廓缺乏出芽和内折芽和内折（3） 子宫内膜增生及出血的机制子宫内膜增生及出血的机制 垂体或卵巢因素致无排卵而持续分泌雌激素垂体或卵巢因素致无排卵而持续分泌雌激素 并缺乏孕激素对抗并缺乏孕激素对抗 子宫内膜增生期过长，内膜肥厚而缺乏分化子宫内膜增生期过长，内膜肥厚而缺乏分化 螺旋小动脉发育不佳螺旋小动脉发育不佳 酸性粘多糖聚合及凝胶作用酸性粘多糖聚合及凝胶作用 内膜易发生缺血，营养不足内膜易发生缺血，营养不足 雌激素过高抑制垂体卵雌激素过高抑制垂体卵 泡刺激素分泌，雌激素骤降泡刺激素分泌，雌激素骤降 内膜雌激素撤退性出血内膜雌激素撤退性出血 酸性粘多糖凝聚酸性粘多糖凝聚 内膜非同步性剥脱，内膜长期不规则性出血内膜非同步性剥脱，内膜长期不规则性出血2.孕激素异常孕激素异常（1） 内膜分泌反应欠佳内膜分泌反应欠佳 原因：黄体发育不全；黄体过早萎缩；内膜本身反应差原因：黄体发育不全；黄体过早萎缩；内膜本身反应差 诊断要点：经前期内膜呈早期分泌改变；诊断要点：经前期内膜呈早期分泌改变； 远离螺旋小动脉处内膜分泌欠佳；远离螺旋小动脉处内膜分泌欠佳； 间质无蜕膜样反应间质无蜕膜样反应 临床特点：月经周期短或不规则；不育临床特点：月经周期短或不规则；不育（2） 发育不全的分泌期子宫内膜发育不全的分泌期子宫内膜 诊断要点：腺体发育不充分，弯曲度不够或腺体分泌诊断要点：腺体发育不充分，弯曲度不够或腺体分泌量、蜕膜反应不足；内膜形态学正常但与排卵所推算的时量、蜕膜反应不足；内膜形态学正常但与排卵所推算的时间相比有不适当的延迟。间相比有不适当的延迟。孕激素异常：孕激素异常：（3）内膜分泌反应不同步）内膜分泌反应不同步 原因：内膜受雌激素准备不足；异位妊娠；避孕药原因：内膜受雌激素准备不足；异位妊娠；避孕药 临床表现：更年期月经不调临床表现：更年期月经不调 诊断要点：增生和萎缩形态的腺体伴腺上皮细胞轻诊断要点：增生和萎缩形态的腺体伴腺上皮细胞轻 度顶浆分泌；间质细胞肥大，砌砖状度顶浆分泌；间质细胞肥大，砌砖状 特点：腺体与间质反应不同步特点：腺体与间质反应不同步 （4）内膜不规则脱卸）内膜不规则脱卸 原因：黄体萎缩不全致孕激素撤退缓慢，产后、流产后，原因：黄体萎缩不全致孕激素撤退缓慢，产后、流产后， 肌瘤，息肉肌瘤，息肉 临床表现：周期正常但经期延长临床表现：周期正常但经期延长 诊断要点：月经第诊断要点：月经第56天刮宫仍见分泌反应的内膜残留；天刮宫仍见分泌反应的内膜残留； 新生内膜长出，未脱落的分泌反应内膜在其上新生内膜长出，未脱落的分泌反应内膜在其上 呈带帽状呈带帽状（二）子宫内膜上皮化生（二）子宫内膜上皮化生/反应反应 多达多达15%25%的病例存在某种程度的化生；的病例存在某种程度的化生； 最常见于绝经前期、绝经期及有近期内雌激素治最常见于绝经前期、绝经期及有近期内雌激素治 疗史者；疗史者； 可见于内膜增生或腺癌附近的正常内膜，也可作可见于内膜增生或腺癌附近的正常内膜，也可作 为增生性或恶性上皮的一部分；为增生性或恶性上皮的一部分； 乳头状、粘液性和鳞状化生伴微卫星等位基因，乳头状、粘液性和鳞状化生伴微卫星等位基因， 出现于癌前病变和恶性子宫内膜，而不出现于出现于癌前病变和恶性子宫内膜，而不出现于 组织学正常的内膜。组织学正常的内膜。1. 纤毛细胞化生纤毛细胞化生：最常见：最常见 形态特点：胞浆明显嗜伊红，细胞顶端可见纤毛形态特点：胞浆明显嗜伊红，细胞顶端可见纤毛 意义：一般认为是雌激素引起的一种正常的生理反应，意义：一般认为是雌激素引起的一种正常的生理反应， 常见于子宫内膜增生症，约常见于子宫内膜增生症，约50%的内膜腺癌可见的内膜腺癌可见2. 鳞状化生鳞状化生 形态特点：内膜腺体内片状鳞状上皮化生，可见细胞间形态特点：内膜腺体内片状鳞状上皮化生，可见细胞间 桥和角化珠（成熟型化生）；桑椹状鳞状化桥和角化珠（成熟型化生）；桑椹状鳞状化 生突入腺腔中或位于间质内，细胞境界不生突入腺腔中或位于间质内，细胞境界不 清，不见细胞间桥（不成熟型化生）清，不见细胞间桥（不成熟型化生） 意义：常见于内膜复杂性增生、慢性子宫内膜炎和内膜腺意义：常见于内膜复杂性增生、慢性子宫内膜炎和内膜腺癌中癌中 3. 乳头状合体细胞化生乳头状合体细胞化生 形态特点：内膜表面上皮或浅表腺体上皮细胞成为胞质丰形态特点：内膜表面上皮或浅表腺体上皮细胞成为胞质丰 富、红染、胞界不清的合体细胞；常向腔面形富、红染、胞界不清的合体细胞；常向腔面形 成无轴心的小乳头。成无轴心的小乳头。 意义：通常见于绝经前期及非月经期的异常子宫内膜出血意义：通常见于绝经前期及非月经期的异常子宫内膜出血 4. 透明细胞化生透明细胞化生 形态特点：腺体上皮细胞胞质内富含糖原而呈透明状形态特点：腺体上皮细胞胞质内富含糖原而呈透明状 意义：常见于妊娠或性激素治疗者。意义：常见于妊娠或性激素治疗者。 5. 其他化生：嗜伊红化生，粘液上皮化生，间质化生其他化生：嗜伊红化生，粘液上皮化生，间质化生2024/7/19372024/7/1938 增生性慢性出血增生性慢性出血（三）子宫内膜炎（三）子宫内膜炎 包括一般性急性、慢性子宫内膜炎及特殊性子宫内包括一般性急性、慢性子宫内膜炎及特殊性子宫内膜炎，以慢性子宫内膜炎和子宫内膜结核常见。膜炎，以慢性子宫内膜炎和子宫内膜结核常见。临床多表现为经量多及月经中间期出血，占不规则子临床多表现为经量多及月经中间期出血，占不规则子宫出血的宫出血的7。诊断依据诊断依据 急性子宫内膜炎：非月经期子宫内膜间质中见急性子宫内膜炎：非月经期子宫内膜间质中见 到中性粒细胞浸润到中性粒细胞浸润 慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎-看背景看背景 子宫内膜间质内（上皮下）较多浆细胞出现；子宫内膜间质内（上皮下）较多浆细胞出现； 上皮鳞花，腺体破碎或腔内炎性渗出上皮鳞花，腺体破碎或腔内炎性渗出 间质水肿，或见肉芽组织形成；间质水肿，或见肉芽组织形成； 较大区域的间质纤维化。较大区域的间质纤维化。 淋巴细胞浸润的评价：大量淋巴细胞浸润并使内淋巴细胞浸润的评价：大量淋巴细胞浸润并使内 膜显得污秽，或淋巴细胞膜显得污秽，或淋巴细胞 浸润至腺上皮细胞内时可浸润至腺上皮细胞内时可 以诊断以诊断 对腺体的影响：腺体对激素的反应异常，对腺体的影响：腺体对激素的反应异常， 多数抑制，既不增多数抑制，既不增 生也无分泌，常难以准确地划分生也无分泌，常难以准确地划分 出是增生期或是分泌期。出是增生期或是分泌期。慢性子宫内膜炎，低倍镜下见因慢性子宫内膜炎，低倍镜下见因有炎症细胞浸润而使内膜间质显有炎症细胞浸润而使内膜间质显得得“污秽污秽”结核性子宫内膜炎：结核性子宫内膜炎： 1. 主要病理学形态为结核肉芽肿形成主要病理学形态为结核肉芽肿形成 特点是：肉芽肿较小，中央一般不含干酪样坏死特点是：肉芽肿较小，中央一般不含干酪样坏死 2. 月经周期的后期（第三周）刮宫发现病变的机会月经周期的后期（第三周）刮宫发现病变的机会 更大。更大。 3. 腺体可有正常的周期反应或表现为对激素的反应腺体可有正常的周期反应或表现为对激素的反应 抑制抑制 4. 与结节病的鉴别：只有当身体其他部位证实有结与结节病的鉴别：只有当身体其他部位证实有结 节病时才考虑该诊断。节病时才考虑该诊断。 5. 与与crohn病的鉴别：须确定已有胃肠道的病的鉴别：须确定已有胃肠道的crohn病病结核性子宫内膜炎结核性子宫内膜炎（四）子宫内膜息肉（四）子宫内膜息肉 指子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生指子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生 长，突入到子宫腔内的病变，其内可含有平滑肌长，突入到子宫腔内的病变，其内可含有平滑肌 临床特点：临床特点：50岁岁多见；多见； 雌激素过多环境；雌激素过多环境； B超内膜局部新生物；超内膜局部新生物； 月经过多、不规则或绝经后出血。月经过多、不规则或绝经后出血。 组织病理类型：增生性内膜（组织病理类型：增生性内膜（95） 分泌性内膜（分泌性内膜（5%） 显微镜下子宫内膜息肉的诊断要点：显微镜下子宫内膜息肉的诊断要点： 1. 三面可见表面上皮；三面可见表面上皮； 2. 息肉内息肉内腺体腺体常扩大，失去正常排列极向，常扩大，失去正常排列极向， 分布不规则分布不规则 3. 出现伴有出现伴有厚壁血管厚壁血管的的纤维性间质纤维性间质； 4. 对卵巢激素多不敏感；对卵巢激素多不敏感； 5. 可分为两类：可分为两类： a. 非功能性息肉：对孕激素无反应，腺体呈非功能性息肉：对孕激素无反应，腺体呈 静止期、增生期或囊腺型增生形态，息静止期、增生期或囊腺型增生形态，息 肉周围内膜可有分泌反应。肉周围内膜可有分泌反应。 b. 功能性息肉：息肉有周期性变化，与周功能性息肉：息肉有周期性变化，与周 围正常内膜相同。围正常内膜相同。息肉内纤维性的间质息肉内纤维性的间质和厚壁的血管和厚壁的血管（五）子宫内膜癌（五）子宫内膜癌根据组织学结构及细胞形态，可分为：根据组织学结构及细胞形态，可分为：1.子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌（I型）型）2.特殊类型癌（特殊类型癌（II型）型）（1）浆液性腺癌、透明细胞癌、）浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌鳞状细胞癌：（2）移形细胞癌：）移形细胞癌：（3）小细胞癌：）小细胞癌：1.（4）未分化癌等）未分化癌等2. 一一.子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌 普通的子宫内膜腺癌（普通的子宫内膜腺癌（型），包括：型），包括： 伴有鳞状成分的癌；伴有鳞状成分的癌； 纤毛细胞癌；纤毛细胞癌； 绒毛绒毛/腺型腺型 分泌型子宫内膜样癌；分泌型子宫内膜样癌； 特殊类型癌（特殊类型癌（型），包括：型），包括： 浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌； 透明细胞癌透明细胞癌。 粘液癌；粘液癌； 混合性腺癌混合性腺癌: 含含、 型两种类型的癌型两种类型的癌普通的子宫内膜腺癌普通的子宫内膜腺癌腺体密集形态畸形：腺体密集形态畸形： 较大范围的复杂分枝状绒毛腺管结构；较大范围的复杂分枝状绒毛腺管结构； 或筛状结构；或筛状结构； 或腺体结构不完整甚至腺体结构消失形成实体巢团或腺体结构不完整甚至腺体结构消失形成实体巢团上皮细胞分化不成熟：上皮细胞分化不成熟： 多层、极向紊乱，核分裂象多见。多层、极向紊乱，核分裂象多见。正常子宫内膜间质消失正常子宫内膜间质消失，由纤维性间质取代，由纤维性间质取代普通的子宫内膜样腺癌普通的子宫内膜样腺癌(endometrioid carcinoma)分级：分级：级级级级级级小灶状，常表现为小灶状，常表现为单个腺体，腺腔之单个腺体，腺腔之间没有基底膜，相间没有基底膜，相当于当于“原位腺癌原位腺癌”较大范围的融较大范围的融合性腺体，伴合性腺体，伴有筛状结构。有筛状结构。表示可能有子表示可能有子宫内膜间质浸宫内膜间质浸润润一个融合的实性病灶，一个融合的实性病灶，其内几乎没有腺腔其内几乎没有腺腔子宫内膜内腺癌：恶性腺体局限于子宫内膜内，可表现为子宫内膜内腺癌：恶性腺体局限于子宫内膜内，可表现为小灶状或较大范围的融合性病变，伴有筛状结构小灶状或较大范围的融合性病变，伴有筛状结构 内膜高分化腺癌与非典型增生的鉴别：内膜高分化腺癌与非典型增生的鉴别：1. 复杂融合的腺体结构及筛状结构，病灶复杂融合的腺体结构及筛状结构，病灶3.0mm（10低倍视低倍视野的一半以上）诊断为腺癌；野的一半以上）诊断为腺癌；2. 广泛的含有血管轴心的乳头形成，没有内膜间质可见；广泛的含有血管轴心的乳头形成，没有内膜间质可见；3. 成纤维反应且胶原致密，为癌组织浸润内膜间质的证据；成纤维反应且胶原致密，为癌组织浸润内膜间质的证据；4. 核的非典型性严重，腺腔内出现中性粒细胞和细胞碎屑；核的非典型性严重，腺腔内出现中性粒细胞和细胞碎屑；5. 内膜腺癌常有坏死出血现象。内膜腺癌常有坏死出血现象。2024/7/19伴有鳞状伴有鳞状 纤毛细胞癌纤毛细胞癌 分泌型子宫分泌型子宫 粘液癌粘液癌 成分的癌成分的癌 内膜腺癌内膜腺癌 腺棘癌腺棘癌 纤毛细胞组成纤毛细胞组成 I级子宫内级子宫内 癌细胞似癌细胞似腺鳞癌腺鳞癌 管状、筛状结管状、筛状结 膜样癌基本膜样癌基本 宫颈型粘宫颈型粘 构构 构象上，多构象上，多 液柱状上液柱状上 多为一级癌多为一级癌 数癌细胞显数癌细胞显 皮皮 示核上或核示核上或核 ER（+） 下空泡，似下空泡，似 VIM（+） 早期分泌期早期分泌期 CEA（-） 子宫内膜子宫内膜分泌型子宫内膜腺癌分泌型子宫内膜腺癌诊断要靠融合性的实质、筛状结构、绒毛状腺体结构诊断要靠融合性的实质、筛状结构、绒毛状腺体结构纤毛型子宫内膜腺癌纤毛型子宫内膜腺癌肝样型子宫内膜样腺癌肝样型子宫内膜样腺癌绒毛绒毛/腺型子宫内膜样腺癌腺型子宫内膜样腺癌微腺型子宫内膜样腺癌微腺型子宫内膜样腺癌子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌浆液型浆液型子宫内膜腺癌，透明细胞型子宫内膜腺癌，透明细胞型细胞学：胞浆富含糖原而透明；细胞学：胞浆富含糖原而透明； 鞋钉状细胞、核奇异鞋钉状细胞、核奇异结构：结构： 管状结构管状结构 乳头状结构乳头状结构 实体片团状结构实体片团状结构内膜活检时的注意点内膜活检时的注意点1.正常内膜基底层的反应较差，不可将其视为反应正常内膜基底层的反应较差，不可将其视为反应不好的证据。不好的证据。2.子宫下段内膜反应不好且间质纤维化、腺体僵子宫下段内膜反应不好且间质纤维化、腺体僵 直，不可仅凭此诊断为内膜反应不好。直，不可仅凭此诊断为内膜反应不好。3.炎症反应可影响内膜对激素的反应，或增生、或炎症反应可影响内膜对激素的反应，或增生、或分泌欠佳、或分泌亢进。分泌欠佳、或分泌亢进。子宫颈管内口内膜子宫颈管内口内膜子宫内膜病变诊断注意点：子宫内膜病变诊断注意点：1.周期不规则、经期长、经量多时，应及时刮宫，流血久或周期不规则、经期长、经量多时，应及时刮宫，流血久或 流血停止后刮宫，一则组织量太少，二则易退行性变。要注流血停止后刮宫，一则组织量太少，二则易退行性变。要注 意是否用过激素、用何种激素？用了多久？意是否用过激素、用何种激素？用了多久？2. 绝经后出血：绝经后出血： （1）少量雌激素的累积作用，内膜可呈增生、不规则增）少量雌激素的累积作用，内膜可呈增生、不规则增 生、增生过长表现，绝经头几年发生，属生理范畴生、增生过长表现，绝经头几年发生，属生理范畴 （2）使用过激素）使用过激素 （3）功能性肿瘤：如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等）功能性肿瘤：如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等 依据肿瘤分泌激素不同，子宫内膜可呈增生期、依据肿瘤分泌激素不同，子宫内膜可呈增生期、 增生性、分泌反应。增生性、分泌反应。（4）子宫内膜炎）子宫内膜炎（5）子宫内膜息肉、肿瘤）子宫内膜息肉、肿瘤（6）其它：子宫血管病变如高血压病子宫动脉硬化、）其它：子宫血管病变如高血压病子宫动脉硬化、 血液病等血液病等子宫内膜标本诊断的难题：子宫内膜标本诊断的难题：1.标本过少：少量粘液、血液、破碎的表面上皮和腺体上皮标本过少：少量粘液、血液、破碎的表面上皮和腺体上皮 条索，常常没有内膜间质。多见于绝经后萎缩性内膜条索，常常没有内膜间质。多见于绝经后萎缩性内膜 如果上皮为立方或柱状而没有核分裂象和分泌空泡，如果上皮为立方或柱状而没有核分裂象和分泌空泡， 不活跃性上皮不活跃性上皮 即使找到一个核分裂象即使找到一个核分裂象 增生性上皮增生性上皮 如果出现分泌空泡如果出现分泌空泡 分泌性上皮分泌性上皮最后让妇科医师结合其他检查来决定病理表现所代表的意义最后让妇科医师结合其他检查来决定病理表现所代表的意义反过来，一般来说如果有内膜增生或癌，刮宫应该有更多的组织反过来，一般来说如果有内膜增生或癌，刮宫应该有更多的组织2.解离引起的人工假象解离引起的人工假象 当子宫内膜的间质破坏或丧失时，腺体彼此会靠近，且因当子宫内膜的间质破坏或丧失时，腺体彼此会靠近，且因塌陷而形态不整，腺体可以背靠背，易被错误地诊断为复塌陷而形态不整，腺体可以背靠背，易被错误地诊断为复杂性增生甚至为癌。杂性增生甚至为癌。解析：这种改变通常为灶性；腺体之间没有间质，或腺体间、解析：这种改变通常为灶性；腺体之间没有间质，或腺体间、腺体周围有被破坏的间质。腺体周围有被破坏的间质。3.固定引起的人工假象固定引起的人工假象 固定不佳或延迟固定，可造成腺体与间质分离，腺体周围固定不佳或延迟固定，可造成腺体与间质分离，腺体周围出现一个透明的人工间隙，低倍镜下容易认为是核下空泡出现一个透明的人工间隙，低倍镜下容易认为是核下空泡