嗜酸性胃肠炎嗜酸性胃肠炎eosinophilic gastroenteritis ，EG 内容内容n病例n嗜酸细胞n嗜酸细胞性胃肠炎病因、病理、诊断、治疗n嗜酸细胞性食管炎病因、病理、诊断、治疗嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞n嗜酸性嗜酸性粒细胞粒细胞是白细胞的一种。是白细胞的一种。n嗜酸性粒细胞具有粗大的嗜酸性颗粒，颗粒酸性颗粒，颗粒内含有过氧化物酶和内含有过氧化物酶和酸性磷酸酶酸性磷酸酶。这类白细这类白细胞也具有吞噬功能。胞也具有吞噬功能。嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞EOnEO占白细胞总数的占白细胞总数的0.5%-3%；其；其绝对值绝对值为为0-0.7109/L。nEO数目数目-昼夜周期性波动：昼夜周期性波动：清晨减少清晨减少午夜增多午夜增多-肾上腺皮质肾上腺皮质释放糖皮质释放糖皮质激素激素量的昼夜波动有关量的昼夜波动有关的。的。血液皮质激素浓度增高血液皮质激素浓度增高-EO数减少数减少降低降低-增加。增加。嗜酸性粒细胞作用嗜酸性粒细胞作用n限制限制嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞在速发性在速发性过敏反应过敏反应中的作用中的作用n参与对参与对蠕虫蠕虫的免疫反应的免疫反应限制限制嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞在速发性在速发性过敏反应过敏反应中的作用。中的作用。n嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞+趋化因子趋化因子+嗜酸细胞嗜酸细胞nn嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞生物活性生物活性-抑制抑制PGEn嗜碱性粒细胞所排出的颗粒嗜碱性粒细胞所排出的颗粒-吞吞噬噬n释放组胺等活性物质释放组胺等活性物质-破坏破坏释放释放组胺组胺酶酶参与对参与对蠕虫蠕虫的免疫反应的免疫反应nEO细胞膜细胞膜-免疫球蛋白免疫球蛋白Fc片断片断补体补体C3的受体的受体n已经对这种蠕虫具有免疫性的动物体内，产生特异性的免疫球蛋已经对这种蠕虫具有免疫性的动物体内，产生特异性的免疫球蛋白白IgEn蠕虫经过特异性蠕虫经过特异性IgE和和C3的的调理作用调理作用后，后，EO可借助于细胞表现可借助于细胞表现的的Fc受体和受体和C3受体粘着于蠕虫上，并且利用细胞溶酶体内所含受体粘着于蠕虫上，并且利用细胞溶酶体内所含的过多氧化物酶等酶类损伤蠕虫体的过多氧化物酶等酶类损伤蠕虫体n寄生虫感染寄生虫感染、过敏反应等情况时，常伴有嗜酸性粒细胞增多、过敏反应等情况时，常伴有嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）：n（1）.过敏性疾病过敏性疾病：支气管哮喘支气管哮喘、药物过敏、药物过敏、荨麻疹荨麻疹、食物过敏、食物过敏、血管神血管神经性水肿经性水肿、血清病等、血清病等外周血外周血嗜酸性粒细胞增多可达嗜酸性粒细胞增多可达10%以上以上n（2）.寄生虫病：寄生虫病：血吸虫病血吸虫病、蛔虫病蛔虫病、钩虫病钩虫病等血中嗜酸性粒细胞增多，等血中嗜酸性粒细胞增多，常达常达10%或更多。某些寄生虫感染患者嗜酸性粒细胞明显增多，导致白细胞总或更多。某些寄生虫感染患者嗜酸性粒细胞明显增多，导致白细胞总数高达数万，数高达数万，90%以上为嗜酸性粒细胞，为嗜酸性粒细胞型以上为嗜酸性粒细胞，为嗜酸性粒细胞型类白血病反应类白血病反应n（3）.皮肤病皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等可见外周血嗜酸：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等可见外周血嗜酸性粒细胞轻中度增高性粒细胞轻中度增高n（4）.血液病：血液病：如如慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤、多多发性骨髓瘤发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞肉芽肿等，外周血嗜酸性粒细胞可有不同程度增高，、嗜酸性粒细胞肉芽肿等，外周血嗜酸性粒细胞可有不同程度增高，有的可伴有幼稚嗜酸性粒细胞增多有的可伴有幼稚嗜酸性粒细胞增多n（5）.某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤：某些：某些上皮上皮系肿瘤如系肿瘤如肺癌肺癌等可引起嗜酸性粒细胞增高等可引起嗜酸性粒细胞增高n（6）.某些传染病：某些传染病：急性传染病时，嗜酸性粒细胞大多减少，但猩红热时急性传染病时，嗜酸性粒细胞大多减少，但猩红热时可引起嗜酸性粒细胞增多可引起嗜酸性粒细胞增多n（7）.其他其他：风湿性疾病风湿性疾病、脑腺垂体功能减低症、过敏性、脑腺垂体功能减低症、过敏性间质性肾炎间质性肾炎等也等也常伴有嗜酸性粒细胞增多常伴有嗜酸性粒细胞增多嗜酸细胞性胃肠炎EG定义nEG：是一种少见到以较多嗜酸细胞（EO）浸润到胃肠道引起的胃肠疾病，病因不十分明确n狭义：累及胃、小肠n广义：嗜酸细胞性食管炎EE、嗜酸细胞性胃肠炎EG、嗜酸细胞性结肠炎ECEO胃肠道分部n食管0n胃n小肠n阑尾、盲肠n结肠n粘膜固有层n不依存共生菌嗜酸细胞性胃肠炎eosinophilic gastroenteritis EG病因EG病因不甚明确病因不甚明确n过敏原变态反应过敏原变态反应：一般一般-外源性外源性/内源性内源性n过敏史：过敏史：近半数个人近半数个人/家族家族-哮喘、过敏性鼻炎、湿疹哮喘、过敏性鼻炎、湿疹/荨麻疹病史荨麻疹病史n食物诱发食物诱发:部分可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海虾或某些部分可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海虾或某些药物诸如磺胺、痢特灵和消炎痛等诱发药物诸如磺胺、痢特灵和消炎痛等诱发nIgE:某些人摄入特异性食物后，血中某些人摄入特异性食物后，血中IgE水平增高，并伴有相应的水平增高，并伴有相应的症状症状本病与特殊食物过敏有关。本病与特殊食物过敏有关。发病机理-食物过敏食物过敏 EG ？支持意见支持意见n1.食物过敏原与胃肠道敏感组织接触后食物过敏原与胃肠道敏感组织接触后-胃肠壁抗原抗体反应，胃肠壁抗原抗体反应，EO表面表面C3受体受体-吸引吸引EC进入抗原进入抗原-抗体复合物沉积的部位抗体复合物沉积的部位-病灶大量病灶大量EO浸润浸润n2.淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子（淋巴细胞衍生的嗜酸性趋化因子（ECF）吸引）吸引EOn3.胃肠组织中肥大细胞通过胃肠组织中肥大细胞通过Fc受体与食物抗原引起的受体与食物抗原引起的IgE抗体相结抗体相结合后，再遇相应的抗原，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、合后，再遇相应的抗原，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、ECF和和缓激肽等物质。组胺进一步加强缓激肽等物质。组胺进一步加强ECF其趋化性。其趋化性。相反意见相反意见1.并非每个患者都有过敏史并非每个患者都有过敏史2.有人在控制可疑过敏食物的摄入后，并不能使其胃肠道症状缓解有人在控制可疑过敏食物的摄入后，并不能使其胃肠道症状缓解3.血清血清IgE水平仅在少数病例中增高，其他免疫指标如水平仅在少数病例中增高，其他免疫指标如IgG、补体、淋、补体、淋巴细胞计数等均未见异常巴细胞计数等均未见异常2 发病机制发病机制- 发病机制尚未明确发病机制尚未明确, 可能多因素共同用的结果可能多因素共同用的结果. 假说：假说：nEE的发生与食物中的过敏源或可吸入过敏源有关：这些过敏物的发生与食物中的过敏源或可吸入过敏源有关：这些过敏物质通过质通过IgE介导的介导的型过敏反应型过敏反应和和/或或Th2淋巴细胞介导的淋巴细胞介导的型过型过敏反应敏反应导致了基因表达导致了基因表达(趋化因子趋化因子-3)和细胞因子产生和细胞因子产生(IL-4,IL-5和和IL-13),从而引起了大量从而引起了大量EO的聚集。的聚集。n细胞免疫的高敏感性细胞免疫的高敏感性(特别是特别是Th2淋巴细胞相关的免疫反应淋巴细胞相关的免疫反应)是主是主要原因要原因,而体液免疫则相对不那么重要而体液免疫则相对不那么重要.致敏的致敏的Th2淋巴细胞引起淋巴细胞引起了了IL-5等细胞因子的释放等细胞因子的释放,而而Th1淋巴细胞是否参与该反应还需进淋巴细胞是否参与该反应还需进一步的研究一步的研究.n肥大细胞也参与了肥大细胞也参与了EE的发病的发病,但他是否是通过但他是否是通过IgE介导的速发型介导的速发型过敏反应目前还不明确过敏反应目前还不明确.nIL-5和不同类型的趋化因子和不同类型的趋化因子在在EO向食管聚集的过程中也发挥了向食管聚集的过程中也发挥了重要的激活作用。重要的激活作用。GERD EE? 两者共存?n许多许多EE患者存在胃食管反流病患者存在胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的症状的症状,并且应用抑酸剂有效并且应用抑酸剂有效;因此也有假说因此也有假说-认认为为GERD参与了参与了EE的发病的发病.反流入食管的胃酸和胃蛋白酶反流入食管的胃酸和胃蛋白酶-损伤食管上皮间的损伤食管上皮间的紧密连接紧密连接-增加增加渗透性渗透性-过敏源、抗原和炎症细胞的自由通过过敏源、抗原和炎症细胞的自由通过-胃酸进入食管组胃酸进入食管组织深层织深层,加重了组织的损伤加重了组织的损伤,引起了炎症细胞特别是引起了炎症细胞特别是EO的聚集的聚集.炎症反应炎症反应-纤维化纤维化-影响下食管括约肌影响下食管括约肌(loweresophagealsphincter,LES)的功能以及食管本身的蠕动的功能以及食管本身的蠕动,Foxetal应用食管应用食管超声内镜发现超声内镜发现EE患者的食管壁较正常人显著增厚患者的食管壁较正常人显著增厚.这种结构上的这种结构上的改变可以进一步影响食管的蠕动和改变可以进一步影响食管的蠕动和LES的功能的功能.nEC可以分泌许多影响食可以分泌许多影响食管功能的物质管功能的物质,如血管活性肠肽和血小如血管活性肠肽和血小板活化因子可以引起板活化因子可以引起LES的松弛的松弛.EC分泌的分泌的IL-6抑制了食管的收抑制了食管的收缩缩.nFoxVL,NurkoS,TeitelbaumJE,BadizadeganK,FurutaGT.High-resolutionEUSinchildrenwitheosinophilicallergicesophagitis.GastrointestEndosc2003;57:30-36组胺可诱导嗜酸性粒细胞组胺可诱导嗜酸性粒细胞n通过通过H1受体，组胺可诱导受体，组胺可诱导EO迁移迁移n在在EO的迁移过程中，的迁移过程中，H4受体发挥着至关重要的受体发挥着至关重要的作用。作用。H4受体介导中性粒细胞、树突状细胞以受体介导中性粒细胞、树突状细胞以及肥大细胞迁移及肥大细胞迁移n组胺对免疫反应有调节作用。组胺对免疫反应有调节作用。H1受体不仅参与受体不仅参与了过敏性炎症反应，也可增强了过敏性炎症反应，也可增强Th1反应，而反应，而H2受体则通过受体则通过IL-10和和TGF-抑制抑制Th反应，参与免反应，参与免疫耐受的形成。疫耐受的形成。n组胺系统分子药理学研究进展：白细胞源性组胺的免疫调节作用组胺系统分子药理学研究进展：白细胞源性组胺的免疫调节作用SatoshiTanaka1,*AtsushiIchikawa2EG组织学特点组织学特点n1.由纤维母细胞与胶原由纤维母细胞与胶原纤维纤维所构成的粘膜下所构成的粘膜下基质水肿基质水肿n2.基质有大量基质有大量EO和淋巴细胞浸润和淋巴细胞浸润，可同时伴，可同时伴有巨噬细胞、巨细胞或组织细胞浸润有巨噬细胞、巨细胞或组织细胞浸润n3.粘膜下血管、淋巴管、肌层、浆膜和肠系粘膜下血管、淋巴管、肌层、浆膜和肠系膜淋巴结均可受累，伴有粘膜溃疡与有蒂或膜淋巴结均可受累，伴有粘膜溃疡与有蒂或无蒂的肉芽肿。无蒂的肉芽肿。EO浸润可仅局限于胃肠壁，浸润可仅局限于胃肠壁，亦可呈穿壁性亦可呈穿壁性nGERD过敏原、抗原、炎症n树突细胞、B细胞+nTH2肥大细胞nIV型GSFI型IgE？n胃酸、蛋白酶IL-4IL5CC3组胺、n骨髓+1.组织上皮紧密连接EOnVCAM迁移募集neotaxin、cc3血管活性肠肽、血小板活化因子n通透性n纤维化n+EO凋亡凋亡-EO凋亡凋亡EO生存生存+肥大细胞-组胺TNF-aIL-3IL-5CM-CSFCCR3(趋化因子受体)1970klein根据根据EO浸润胃肠壁的程度分为：浸润胃肠壁的程度分为：n1.粘膜病变型粘膜病变型：粘膜内大量：粘膜内大量EO浸润，伴明显浸润，伴明显的的上皮细胞异常，肠绒毛上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致可完全消失，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等；失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等；n2.肌层病变型：肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻塞狭窄与梗阻塞；n3.浆膜病变型：浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有并可累及肠系膜淋巴结，有腹水腹水形成。形成。EG病理改变病理改变nEO在胃肠道浸润甚广在胃肠道浸润甚广,按浸润范围可分为按浸润范围可分为:n局限型局限型以以胃窦部胃窦部最多见，肉眼所见为坚实或最多见，肉眼所见为坚实或橡皮样、平滑、无蒂或有蒂的息肉状肿块，橡皮样、平滑、无蒂或有蒂的息肉状肿块，突入腔内可导致幽门梗阻突入腔内可导致幽门梗阻n弥漫型弥漫型往往仅引起粘膜水肿、充血、增厚，往往仅引起粘膜水肿、充血、增厚，偶见浅表溃疡和糜烂。偶见浅表溃疡和糜烂。肠道病肠道病变多为弥漫型，变多为弥漫型，受累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、有受累肠壁水肿、增厚、浆膜面失去光泽、有纤维渗出物覆盖纤维渗出物覆盖各型临床特点各型临床特点- 弥漫型弥漫型n（一）（一）弥漫型：弥漫型：多见于多见于3050岁，男性岁，男性女性。病程女性。病程-数十年。数十年。80%病病人有胃肠道症状人有胃肠道症状:上腹部痉挛性疼痛，伴恶性、呕吐、发热，发作无明上腹部痉挛性疼痛，伴恶性、呕吐、发热，发作无明显规律性，可能与某些食物有关，抗酸解痉剂不能缓解，但可自行缓显规律性，可能与某些食物有关，抗酸解痉剂不能缓解，但可自行缓解。解。1.粘膜为主者粘膜为主者：多出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢：多出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋白血症、缺铁性贫血及体重减轻等。约失、低蛋白血症、缺铁性贫血及体重减轻等。约50%-哮喘哮喘过敏性鼻炎过敏性鼻炎湿疹湿疹荨麻疹。粪便潜血试验阳性，可有夏科雷登结晶。荨麻疹。粪便潜血试验阳性，可有夏科雷登结晶。80%-外周血外周血EO增高。血清蛋白降低，增高。血清蛋白降低，D-木糖耐量试验异常。钡餐检查正常或显示木糖耐量试验异常。钡餐检查正常或显示粘膜水肿征。内镜检查可见粘膜充血、水肿或糜烂。活检有粘膜水肿征。内镜检查可见粘膜充血、水肿或糜烂。活检有EO浸润。浸润。2.肌层为主：肌层为主：引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬。常出现幽门梗阻或小引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬。常出现幽门梗阻或小肠不完全性梗阻。钡餐检查显示幽门狭窄，蠕动减少或胃窦多个息肉肠不完全性梗阻。钡餐检查显示幽门狭窄，蠕动减少或胃窦多个息肉样充盈缺损。诊断靠胃、小肠活检，可见广泛成熟的样充盈缺损。诊断靠胃、小肠活检，可见广泛成熟的EO浸润到粘膜下，浸润到粘膜下，并通过肌层向浆膜层延伸。并通过肌层向浆膜层延伸。3.浆膜下层为主者：浆膜下层为主者：常腹水或胸水，其中含大常腹水或胸水，其中含大EO。剖腹探查常见小肠。剖腹探查常见小肠浆膜增厚及浆膜增厚及EO浸润。胃浆膜病变可见类似改变。浸润。胃浆膜病变可见类似改变。各型临床特点各型临床特点-局限型n（二）（二）局限型局限型:多见于多见于4060岁，男女发病率岁，男女发病率无无明显差别。患者过敏史明显差别。患者过敏史不不明显明显.n主要症状为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐，主要症状为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐，起病较急，病程较短。起病较急，病程较短。n外周血象仅外周血象仅少少数有数有EO增多。增多。n钡餐造影钡餐造影:胃窦增厚、僵硬、胃窦部狭窄，可胃窦增厚、僵硬、胃窦部狭窄，可有光滑圆形或卵圆形及分叶状充盈缺损，类有光滑圆形或卵圆形及分叶状充盈缺损，类似肿瘤。似肿瘤。n内镜检查内镜检查:息肉样肿块，粘膜充血、水肿，易息肉样肿块，粘膜充血、水肿，易误诊为肿瘤或克隆病。少组织检查可见大量误诊为肿瘤或克隆病。少组织检查可见大量EO浸润。浸润。EG-幽门梗阻幽门梗阻nFigure37.Eosinophilicgastroenteritis.CoronalreconstructedimagefromCTdataobtainedwithoralandintravenouscontrastmaterialshowssevere,diffuse,concentric,hypoattenuatingthickeningofthesmallbowelwall(straightarrow).Thereisalsoseverewallthickeningofthegastricrugaeconfinedtotheantrum(curvedarrow)causingmildnarrowing.Thehypoattenuatingappearanceoftheserosa(outerlayer)ofthegutcausesindistinctnessofthemargins(arrowhead).nEosinophilicGastroenteritis/Enteritis“558.41”EosinophilicGastritis“535.41”嗜酸细胞性胃肠炎诊断-Leinbach标准n（1）进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征。）进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征。n（2）外周血）外周血EO增多。增多。n（3）组织学证明胃肠道有）组织学证明胃肠道有EO增多或浸润。增多或浸润。n外周血和骨髓外周血和骨髓EO增高是增高是EG的重要特点的重要特点,也是也是诊断诊断EG的主要线索。有统计的主要线索。有统计EG患者外周血患者外周血EO异常者占异常者占90.5%线索线索嗜酸细胞性胃肠炎诊断-Talley标准n（1）存在胃肠道症状。）存在胃肠道症状。n（2）活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有）活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或个或1个以上部位的个以上部位的EO浸润，或有放射学结浸润，或有放射学结肠异常伴周围肠异常伴周围EO增多。增多。n（3）除外寄生虫感染和胃肠道以外）除外寄生虫感染和胃肠道以外EO增多增多的疾病，如的疾病，如结缔组织病结缔组织病、嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多症、症、克罗恩病克罗恩病、淋巴瘤、原发性淀粉样变性、淋巴瘤、原发性淀粉样变性Menetrieri病等。病等。嗜酸细胞食管炎嗜酸细胞食管炎n嗜酸细胞食管炎嗜酸细胞食管炎(eosinophilicesophagitis,EE)由由Landresetal1在在1978年首先报道年首先报道,此后陆续此后陆续“特发性特发性EE”、“原发性原发性EE”、“过敏性食管炎过敏性食管炎”等个案报道等个案报道n直到直到1993年年Attwoodetal2才对其进行了才对其进行了全面评述全面评述.n1LandresRT,KusterGG,StrumWB.Eosinophilicesophagitisinapatientwithvigorousachalasia.nGastroenterology1978;74:1298-1301n2AttwoodSE,SmyrkTC,DemeesterTR,JonesJB.Esophagealeosinophiliawithdysphagia.Adistinctclinicopathologicsyndrome.DigDisSci1993;38:109-1161 流行病学流行病学n儿童和成人均可发病儿童和成人均可发病,男性居多男性居多.成人中男女成人中男女发病比例为发病比例为3.4 1,在儿童中男女发病比例为在儿童中男女发病比例为2.3 1.nStraumannetal研究显示研究显示,瑞士成人瑞士成人EE患患病率约病率约1/4000,Ronkainenetal最近最近1项随机项随机研究显示研究显示,0.4%瑞典成人存在瑞典成人存在EE.3 病理病理nEE的食管组织中可见黏膜层大量的食管组织中可见黏膜层大量EO浸润浸润(15个个/高倍镜高倍镜视野视野HP)nEE中上皮内的中上皮内的T淋巴细胞淋巴细胞(主要为主要为CD8+T淋巴细胞淋巴细胞)、肥、肥大细胞和产生大细胞和产生IgE的浆细胞也明显增多的浆细胞也明显增多,但但与与GERD相比相比B淋巴细胞无明显变化淋巴细胞无明显变化.n食管黏膜下的纤维化现象也是食管黏膜下的纤维化现象也是EE的特异性表现的特异性表现,有可能有可能是吞咽困难、食物梗阻等症状出现的病理基础是吞咽困难、食物梗阻等症状出现的病理基础.EE的食管组织中可见黏膜层大量的食管组织中可见黏膜层大量EO浸润浸润(15个个/高倍镜视野高倍镜视野HP),nEO的密度EO微小脓肿nEO活化和脱颗粒的现象EosinophilicEsophagitis“530.13”新诊断标准建议新诊断标准建议可以根据多次活检的组织学结果和临床表现进可以根据多次活检的组织学结果和临床表现进行确诊。行确诊。n15个嗜酸粒细胞个嗜酸粒细胞/高倍视野是诊断高倍视野是诊断EE的最低的最低阈值。阈值。n基底细胞增生基底细胞增生n细胞间隙扩大细胞间隙扩大n固有层纤维化固有层纤维化4 临床表现临床表现n临床表现多种多样临床表现多种多样,症状症状多多为急性为急性/间断出现间断出现,较较少少表现为渐进性发展表现为渐进性发展.n许许多多患者同时具有遗传性过敏症、过敏性鼻患者同时具有遗传性过敏症、过敏性鼻炎或哮喘的病史炎或哮喘的病史.n主要有吞咽困难和哽咽感主要有吞咽困难和哽咽感,反复的呕吐和上腹反复的呕吐和上腹痛等痛等.n发病年龄发病年龄症状不同的侧重症状不同的侧重成人：食物梗阻和固体食物的吞咽困难为主成人：食物梗阻和固体食物的吞咽困难为主儿童：恶心、呕吐、腹痛儿童：恶心、呕吐、腹痛5 辅助检查辅助检查-食物过敏食物过敏n食物过敏实验多抗原阳性食物过敏实验多抗原阳性-确定可食入和可确定可食入和可吸入过敏源吸入过敏源n皮肤点刺实验皮肤点刺实验(skinpricktesting,SPT)-用用来检测来检测IgE介导的介导的型超敏反应型超敏反应n皮肤斑贴实验皮肤斑贴实验(skinpatchtesting,APT)-用用来检测来检测Th2淋巴细胞介导的迟发性淋巴细胞介导的迟发性型超敏型超敏反应反应.5 辅助检查辅助检查-n钡餐钡餐:弥漫性的狭窄或弥漫性的狭窄或上段食管狭窄上段食管狭窄.n食管压力测定食管压力测定:食管运动不良食管运动不良,可有高幅的收可有高幅的收缩波和无效的蠕动波缩波和无效的蠕动波n食管超声食管超声:食管壁食管壁增厚增厚n内镜检查内镜检查:食管环、食管管腔变窄、直线裂缝食管环、食管管腔变窄、直线裂缝或线犁或线犁(猫样食管猫样食管)、红斑、水肿、白点样渗、红斑、水肿、白点样渗出出(此处病理可见嗜酸细胞的微小脓肿此处病理可见嗜酸细胞的微小脓肿)、颗、颗粒样或结节样改变粒样或结节样改变也有食管多发纤维炎性息也有食管多发纤维炎性息肉的个案报道肉的个案报道Esophageal StrictureSmallcaliberesophagusSmallcaliberesophagusPre-endoscopyPre-endoscopyPost-endoscopyPost-endoscopyEE内镜检查内镜检查直线裂缝直线裂缝食管环食管环嗜酸性粒细胞性食管溃疡白点样渗出(此处病理可见嗜酸细胞的微小脓肿的微小脓肿)诊断标准诊断标准n美国胃肠美国胃肠病学会在病学会在2007年提出的年提出的EE诊治共诊治共识中指出识中指出EE的诊断标准为的诊断标准为:n(1)具有食管和具有食管和/或上消化系或上消化系症状症状;n(2)食管一块或多块组织中存在食管一块或多块组织中存在15个个/HP的的EO浸润浸润;n(3)24hPH监测正常或对大剂量监测正常或对大剂量PPI治疗无效治疗无效,从而排除了从而排除了GERD的可能的可能.nGastroenterology2007;133:1342-1363【鉴别诊断】n（一）寄生虫感染周围血（一）寄生虫感染周围血EO增多可见于钩虫、血吸虫、绦虫、增多可见于钩虫、血吸虫、绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现。囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现。（二）胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤也可有周围（二）胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤也可有周围EO增高，但属继发增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。（三）嗜酸性肉芽肿主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，（三）嗜酸性肉芽肿主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，周围血中白细胞数及周围血中白细胞数及EO常不增加。常不增加。（四）嗜酸粒细胞增多症（四）嗜酸粒细胞增多症(HES)除周围除周围EO增高外，病变不仅累增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑、心、肺、肾等，其病及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑、心、肺、肾等，其病程短、预后差，常在短期内死亡。程短、预后差，常在短期内死亡。【鉴别诊断】n5.IBD:炎性肠粘膜、外周血炎性肠粘膜、外周血EOn6.变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（CCS）：小血管广泛，典型）：小血管广泛，典型-哮喘，哮喘，1/3ANCA+n7.结缔组织病：硬皮病、皮肌炎、多发性肌炎，胃肠道粘膜条带结缔组织病：硬皮病、皮肌炎、多发性肌炎，胃肠道粘膜条带样样EO和肥大细胞浸润和肥大细胞浸润嗜酸细胞性胃肠炎、食管炎治疗嗜酸细胞性胃肠炎、食管炎治疗本病的治疗原则是本病的治疗原则是n去除去除过敏原过敏原n抑制抑制变态反应变态反应n稳定稳定肥大细胞肥大细胞1.饮食的控制n对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。使用。n没有食物和药物过敏史者，采取序贯法逐个排除没有食物和药物过敏史者，采取序贯法逐个排除可能引起致敏的食物，诸如牛奶（特别在儿童）、可能引起致敏的食物，诸如牛奶（特别在儿童）、蛋类、肉类、海虾、麦胶制品以及敏感的药物。蛋类、肉类、海虾、麦胶制品以及敏感的药物。n许多病人在从饮食中排除有关致病食物或药物后，许多病人在从饮食中排除有关致病食物或药物后，腹部疼痛和腹泻迅速改善，特别是以腹部疼痛和腹泻迅速改善，特别是以粘膜病变为粘膜病变为主的病人，效果更明显。主的病人，效果更明显。虽然饮食控制不一定能虽然饮食控制不一定能治愈本病，但一般在制定治疗方案时，总应把饮治愈本病，但一般在制定治疗方案时，总应把饮食控制作为基本措施，而首先应用。食控制作为基本措施，而首先应用。2.糖皮质激素糖皮质激素n糖皮质激素抑制炎性介质（糖皮质激素抑制炎性介质（IL345，CM-CSF）基因转录）基因转录n抑制抑制EO的细胞因子依赖生存能力的细胞因子依赖生存能力n良好疗效：多数病例在用药后良好疗效：多数病例在用药后12周内症状周内症状即改善；浆膜型患者腹水在激素应用后即改善；浆膜型患者腹水在激素应用后710天腹水完全消失。个别病例激素治疗不能天腹水完全消失。个别病例激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤常用良好疗效完全消除症状，加用硫唑嘌呤常用良好疗效（每日（每日50100mg）。关于激素关于激素n美国胃肠病学会提出的诊治共识中指出美国胃肠病学会提出的诊治共识中指出:可以应用氟替可以应用氟替卡松作为卡松作为EE的短期治疗的短期治疗,但并不推荐作为长期维持治疗但并不推荐作为长期维持治疗方案方案.初始剂量为儿童初始剂量为儿童440-880g/d,青少年和成人青少年和成人880-1760g/d,分分2-4次应用次应用,疗程疗程6-8wk。具体方法为用嘴。具体方法为用嘴包严包严.喷雾器喷雾器,将喷出的粉末咽下后将喷出的粉末咽下后30min内禁止漱口、内禁止漱口、进食和饮水进食和饮水.n应尽量避免应用口服激素治疗应尽量避免应用口服激素治疗,他可以用于那些出现急性他可以用于那些出现急性吞咽困难症状的、在接受扩张治疗时具有较高穿孔风险吞咽困难症状的、在接受扩张治疗时具有较高穿孔风险的、体质量严重下降的或对其他所有治疗都无效的的、体质量严重下降的或对其他所有治疗都无效的EE患患者者;并仅用于短期治疗并仅用于短期治疗.3.肥大细胞稳定剂？n色甘酸钠色甘酸钠(cromolynsodium):可稳定肥大细胞膜，抑制可稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞产生组胺、白三烯；抑制其脱颗粒反应，防止肥大细胞产生组胺、白三烯；抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。过敏作用。n用法为用法为4060mg，每日，每日3次。也有用至次。也有用至8001200mg/d。疗程从。疗程从6周至周至5月不等。月不等。n对糖皮质激素治疗无效或产生了较为严重的副反应者可对糖皮质激素治疗无效或产生了较为严重的副反应者可改用色甘酸二钠治疗，作为前者的替代药物。改用色甘酸二钠治疗，作为前者的替代药物。nLiacouras应用色甘酸钠治疗应用色甘酸钠治疗14名名EE患者，患者，无无症状和组症状和组织学的改善织学的改善.4.选择性白三烯受体拮抗剂？n顺尔宁Montelukast:抑制半胱氨酸白三烯受体。n未改变食管EO浸润、白三烯水平。5.其他药物其他药物nIL-5的单克隆抗体的单克隆抗体-美泊珠单抗美泊珠单抗Mepolizumab):IL-5是由是由Th-2淋巴细胞产生的细胞因子淋巴细胞产生的细胞因子,他可以他可以将骨髓中的嗜酸细胞动员入外周血将骨髓中的嗜酸细胞动员入外周血.IL-5在嗜酸在嗜酸细胞的成熟、活化和存活过程中起到了重要作用细胞的成熟、活化和存活过程中起到了重要作用n例数少例数少5.其他药物其他药物-PPIn美国胃肠病学会提出的美国胃肠病学会提出的EE的诊治共识中指出的诊治共识中指出:对于经大剂量对于经大剂量PPI治疗无效的食管嗜酸细胞治疗无效的食管嗜酸细胞增多者方可诊为增多者方可诊为EE.但研究提示但研究提示GERD可以可以引起引起EE,并且并且PPI在某些患者中的疗效与激素在某些患者中的疗效与激素相当。相当。4.手术治疗n病变局限以肌层浸润为主的患者，常有幽门病变局限以肌层浸润为主的患者，常有幽门梗阻或小肠梗阻，可考虑行胃次全切除或肠梗阻或小肠梗阻，可考虑行胃次全切除或肠段切除或胃肠吻合术。术后如仍有症状或嗜段切除或胃肠吻合术。术后如仍有症状或嗜酸粒细胞升高者，尚可应用小剂量强的松，酸粒细胞升高者，尚可应用小剂量强的松，5mg或或2.5mg/d口服，维持治疗一段时间。口服，维持治疗一段时间。病例病例-北京协和医院消化内科北京协和医院消化内科n患者男性，患者男性，47岁岁,反复排稀便、皮疹反复排稀便、皮疹2年，上腹胀痛年，上腹胀痛6个月个月n入院查体入院查体:T36.6，BP110/70mmHg，浅表淋巴结未及肿大，心肺，浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)，腹软、，腹软、无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。躯干及四肢散在暗红色斑丘疹和褐色陈旧性无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。躯干及四肢散在暗红色斑丘疹和褐色陈旧性皮疹皮疹，直径，直径2mm4mm，压之不褪色，压之不褪色(图图1)。n辅助检查辅助检查:血常规、血常规、嗜酸粒细胞计数正常嗜酸粒细胞计数正常。尿、粪常规正常，粪潜血。尿、粪常规正常，粪潜血3次次(+)，粪，粪找寄生虫及苏丹找寄生虫及苏丹染色染色(-)。血沉。血沉4mm/第第1h末。肝、肾功能正常。血清铜末。肝、肾功能正常。血清铜11.4mol/L(正常值正常值12.624.4mol/L)，锌，锌9.5mol/L(正常值正常值11.623.7mol/L)，镁、铁正常。免疫全项均阴性。血，镁、铁正常。免疫全项均阴性。血IgE正常，补体正常。血清肿正常，补体正常。血清肿瘤标志物正常。瘤标志物正常。n黏膜活检黏膜活检:胃体中部黏膜慢性炎症，胃底腺增生。胃体中部黏膜慢性炎症，胃底腺增生。n内镜超声内镜超声(EUS):病变处黏膜层增厚，呈低回声。病变处黏膜层增厚，呈低回声。n结肠镜显示结肠镜显示:结肠黏膜散在痘疮样糜烂和点状红斑。活检结肠黏膜散在痘疮样糜烂和点状红斑。活检:黏膜慢性炎症。小肠黏膜慢性炎症。小肠造影显示胃、空肠黏膜增粗。造影显示胃、空肠黏膜增粗。n腹部腹部B超和超和CT未见异常。未见异常。n腹部皮疹活检腹部皮疹活检:皮肤角化过度，表皮轻度萎缩，基底层色素增加，真皮浅层轻度皮肤角化过度，表皮轻度萎缩，基底层色素增加，真皮浅层轻度炎细胞浸润，胶原纤维较致密，考虑肠病性非特异性皮肤表现。炎细胞浸润，胶原纤维较致密，考虑肠病性非特异性皮肤表现。n躯干及四肢散在暗红色斑丘躯干及四肢散在暗红色斑丘疹和褐色陈旧性皮疹，直径疹和褐色陈旧性皮疹，直径2mm4mm，压之不褪色，压之不褪色(图图1)n胃镜检查示胃镜检查示:胃底、胃体胃底、胃体和十二指肠降部皱襞增和十二指肠降部皱襞增粗，表面多发结节样隆粗，表面多发结节样隆起，充血水肿明显起，充血水肿明显(图图2、图图3)；n十二指肠降部黏膜活检十二指肠降部黏膜活检:黏膜呈慢性炎症改变，黏膜呈慢性炎症改变，见有较多嗜酸粒细胞浸见有较多嗜酸粒细胞浸润润(51个个/高倍视野高倍视野)，部，部分绒毛变宽、水肿分绒毛变宽、水肿n谢谢！