常见症状鉴别诊断发热五、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。发热的病因甚多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，以前者为多见。 1.稽留热稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在体温恒定地维持在3940度以上的高水平，度以上的高水平，达数天或数周。达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1度。度。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。40 39 38 37 36 C稽留热稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2.驰张热驰张热（remittentfever) 体温常在体温常在39以上以上 波动幅度大，波动幅度大，24小时内波动范围超过小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。脓性炎症等。 40 39 38 37 36 驰张热驰张热 C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数3、间歇热、间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续至正常水平；无热期可持续1天至数天，高天至数天，高热期与无热期反复交替出现，热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 40 39 38 37 36 间歇热间歇热 C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数4、波状热、波状热(undulant fever)体温渐升至体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。如此反复多次。常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。40 39 38 37 36 波状热波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数5、不规则热、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。40 39 38 37 36 不规则热不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数必必 须须 注注 意意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热不典型或变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染染。 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。型。 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。仅有低热或无发热。六、伴六、伴 随随 症症 状状寒战：寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。反应等。 淋巴结肿大：淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。病、布氏杆菌病等。 昏迷：昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。类药物中毒。皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。伤寒、结缔组织病、药物热等。 七、问七、问 诊诊 要要 点点1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；诱因； 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4、患病以来一般情况患病以来一般情况5、诊治经过诊治经过 6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等等咳嗽与咳痰咳嗽是一种保护性反射动作。清除呼吸道分泌物或进入气道的异物咳痰是通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物排出口腔病因1呼吸道疾病2胸膜疾病 3心血管疾病4中枢神经疾病临床表现咳嗽的性质（干咳 湿咳）咳嗽的时间咳嗽的音色（声嘶 金属音）胸痛病因与机制 病因 1胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4纵隔疾病 临床表现1发病年龄2胸痛部位3胸痛性质4持续时间5影响因素腹痛急性腹痛慢性腹痛临床表现1腹痛部位2腹痛性质和程度3诱发因素发作时间和体位恶心与呕吐心与呕吐恶心与呕吐恶心是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉。呕吐是胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的现象。病因与发生机制2.其他系统疾病(1)眼部疾病：如青光眼等。(2)泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。(3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。病因与发生机制二、中枢性呕吐1.颅内压增高(1)中枢神经系统感染：如脑炎等。(2)脑血管病：如脑出血等。(3)颅脑外伤：颅内血肿等。 (4)脑肿瘤。2.药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。3.其他：如妊娠、低钠血症等。三、前庭功能障碍性呕吐：如晕动病等。四、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症等。临床表现恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻松感。急性胃肠炎引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻。幽门梗阻引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。颅高压者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛及不同程度的意识障碍。临床表现前庭功能障碍引起者则多伴有眩晕及眼球震颤。神经官能症性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶心先兆，食后即吐，吐后可再进食。剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引起胃及食管粘膜损伤及上消化道出血，同时可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期呕吐可致营养不良。儿童、老人和意识障碍者，易导致肺部感染、窒息。伴随症状1、呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁。提示幽门梗阻。高位肠梗阻引起者常伴有胆汁；呕吐物含多量胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以下，低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味。2、伴腹泻：急性胃肠炎等。3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎胆石症等。4、喷射性呕吐伴头痛：颅高压等。5、伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。6、育龄妇女呕吐伴停经，且呕吐多发生在清晨，多系妊娠反应。腹泻腹泻正常正常排便排便次数次数：一般每日一次：一般每日一次 个别每日个别每日2-32-3次或每次或每2-32-3日一次日一次性状性状：成形、黄色、含水分：成形、黄色、含水分50-80%50-80%量量：每日排出粪便的平均重量：每日排出粪便的平均重量200200克克 腹泻概念腹泻概念增加增加 3 3次次/ /日日稀薄稀薄( (含水分含水分 80%) 80%) 或带有黏液脓血或未消化食物或带有黏液脓血或未消化食物总量增加总量增加 200200克克/ /日日 排便次数排便次数：性状：性状：量量：分分类病因：病因：病程：病程：性状：性状：发病机制：发病机制：病毒性、细菌性、病毒性、细菌性、肿瘤性、肿瘤性、过敏性、中毒性等过敏性、中毒性等急性急性慢性慢性血性、脓性、水样等血性、脓性、水样等病因病因急性腹泻急性腹泻 （4 4周）周）1.1.急性肠道疾病急性肠道疾病2.2.急性中毒急性中毒3.3.传染病传染病4.4.药物性腹泻药物性腹泻5.5.其他其他 慢性腹泻（慢性腹泻（ 2月）月）1.1.胃部疾病胃部疾病2.2.肠道疾病：肠道疾病：3.3.胰腺疾病胰腺疾病4.4.肝疾病肝疾病5.5.内分泌与代谢障碍疾病内分泌与代谢障碍疾病6.6.其他系统疾病其他系统疾病发生机制生机制1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻2.2.渗出性腹泻渗出性腹泻3.3.渗透性腹泻渗透性腹泻4.4.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻5.5.动力性腹泻动力性腹泻吸收吸收分泌分泌胃肠运动胃肠运动1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻胃肠粘膜分泌过多（胃肠粘膜分泌过多（分泌分泌 吸收吸收）1.1.细菌肠毒素细菌肠毒素2.2.体液性促分泌物体液性促分泌物 VIPVIP瘤瘤腹泻特点：腹泻特点：1.肠粘膜组织检查基本正常肠粘膜组织检查基本正常2.粪便呈水样，量大，无脓血粪便呈水样，量大，无脓血3.禁食对腹泻无影响禁食对腹泻无影响2.2.渗出性腹泻渗出性腹泻肠粘膜炎症肠粘膜炎症 侵袭性细菌（大肠杆菌）侵袭性细菌（大肠杆菌）腹泻特点腹泻特点1.1.脓血便、恶臭脓血便、恶臭2.2.全身症状程度不一（肠受损程度）全身症状程度不一（肠受损程度）3.3.渗透性腹泻渗透性腹泻肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高（280-320mmol/L)280-320mmol/L)1.1.高渗性食物（糖类）高渗性食物（糖类）2.2.高渗性药物（高渗性药物（MgSO4MgSO4、甘露醇、乳果糖等）、甘露醇、乳果糖等） 吸收障碍（吸收吸收障碍（吸收 分泌）分泌）腹泻特点：腹泻特点：1.禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）2.大量未经消化或吸收的食物或药物大量未经消化或吸收的食物或药物4.4.吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 肠粘膜的吸收面积减少肠粘膜的吸收面积减少： 吸收障碍引起吸收障碍引起： 吸收吸收 分泌分泌腹泻特点：腹泻特点：1.禁食可减轻腹泻禁食可减轻腹泻2.肠内容物由未吸收的电解质或食物成分组成肠内容物由未吸收的电解质或食物成分组成5.5.动力性腹泻力性腹泻 肠蠕动亢进肠蠕动亢进 吸收不充分吸收不充分腹泻特点：腹泻特点：1.糊状或水样，无渗出物糊状或水样，无渗出物2.伴有肠鸣音亢进和腹痛伴有肠鸣音亢进和腹痛3.心悸伴消瘦及出汗心悸伴消瘦及出汗可见于可见于甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进。 临床表床表现1.1.一般资料一般资料（发病年龄、性别、籍贯、职业）（发病年龄、性别、籍贯、职业）2.2.起病与病程起病与病程3.3.排便情况与粪便性状排便情况与粪便性状4.4.腹泻与腹痛关系腹泻与腹痛关系伴随症状伴随症状伴发热伴发热伴明显消瘦或营养不良伴明显消瘦或营养不良伴关节肿痛伴关节肿痛伴腹部包块伴腹部包块伴里急后重伴里急后重肠易激综合症肠易激综合征患者粪便中可带有粘液但无病理成分 甲亢缺血性结肠炎心悸心悸心悸 心悸是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。 一、发病机制心悸心动过速每博输出量心率失常v因个体差异感觉不同，神经官能症，病人的心率或者是偶发期前收缩，即感心慌、焦虑、紧张，反之有的心脏病人（慢性房颤）逐渐适应而无明显的心悸。病因临床表现心脏博动增强功能性病理性功能性心悸的表现1。健康能在剧烈运动、精神紧张、情绪激动时2。大量饮酒、咖啡后、浓茶3。某些药物如：肾上腺素、咖啡因等返 回病理性心悸的表现1.各种器质性心脏病如；高心病，心肌病等。2.其它：高热、甲亢、贫血等。返 回二.心律失常是指任何原因所致心率与节律的改变均可引起心悸1.心动过速：室性心动过速，阵发性心动过速，房扑、房颤2.心动过缓：第二、三度房室传导阻滞，窦性心动过缓或病态窦房结综合症，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心博动强而有力，引起心悸。3.心律不齐，房颤。三.心脏神经官能症 由于自主神经功能紊乱及B肾上腺素能受体反应亢进综合症所致，青年女性多发，除心悸外，尚有心前区不适，头痛、乏力、耳鸣、失眠等表现，心悸发作常于精神因素有关焦虑、情绪激动时易发，除此外心电图尚可有改变，如窦性心动过速，轻度ST，T波低平或倒置。伴随病状1.伴心前区疼痛：见于冠心病、心包炎、心肌炎等伴晕厥、抽搐：见于高度房室传导阻滞、阵发性性心动过速、病窦等2.伴随发热：见于风湿热、心包炎、感染性心内膜炎及其它发热性疾病3.心悸伴食欲亢进、消瘦：多见于甲状腺功能亢进