临床应用解剖学博士读书报告Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap股前外侧皮瓣的脉管解剖学Kenichiro Kawai(日本大阪大学日本大阪大学)Plast. Reconstr. Surg. 2004,114（5）: 1108-1117 股前外侧皮瓣已广泛应用于临床，其实用性与通用性已有大量文献报道，其解剖学基础研究也有很多，但具体、详细的血管解剖学基础尚无报道。本文拟研究股前外侧皮瓣的动脉灌注与静脉回流方式，以指导手术，降低风险，减少并发症。前言前言新鲜标本6具,动脉灌注氧化铅-明胶混合液。按下例界线取下包括股四头肌和缝匠肌在内的股前区组织。材料与方法材料与方法图1下界：髌骨上缘外侧界：股骨外侧髁垂直向上内侧界：股骨内侧髁垂直向上上界：髂前上棘水平上内侧界：腹股沟韧带连线于髂前上棘与髌骨外侧中部测量连线长度实立体镜放射照相在浅筋膜与深筋膜之间进行分离，遇到穿动脉时仔细结扎并以小铅球作出标记测量穿支穿出点到髌骨上缘的垂直距离及穿支穿出点到髂前上棘与髌骨外侧缘连线的水平距离。于取下的肌肉标本上，追踪各穿支动脉来源，识别旋股外侧动脉降支发出的穿支。将取下的浅层组织再次立体放射显影。标出由旋股外侧动脉降支发出的穿支的分布区域。并使用电脑软件测量各区域的大小。图2确定血管区域的标准：左上：血管分支至X光片上无法显影处为界右上：相邻血管区域之间有血管吻合时，以各血管主干与分支的角度来决定边界下图：旋股外侧动脉降支的一个穿支造影片取动脉研究结束后的6具标本的浅层组织，向穿静脉、标本切缘处的真皮下静脉中注入硫酸钡-明胶混合液。如果血管破裂或因阻力过大出现逆流，则取其他血管进行灌注。然后，所有标本都进行实立体镜放射照相。再把皮肤层与浅筋膜层分离，对皮肤层单独进行照相。另取4具标本，真皮下静脉插管，每次注入0.5ml硫酸钡-明胶混合液直到静脉全部充盈。每次注入后进行放射显影，以研究静脉回流方向与静脉瓣。结果结果右侧第2、4号标本因灌注不充分而被放弃。余下10侧标本上共发现38支由旋股外侧动脉降支发出的皮穿支。各穿支管径与分布区域见表1 单穿支分布面积从0.67到 38.98 cm2 (平均12.62cm2)，占总标本面积的百分比为0.1%到7.6% (平均1.98%)供血区较大的穿动脉集中于股前外侧区的中1/3区域，但是该类穿支数量略多于预期。且穿支的次序、数量与供血区域大小之间没有明显的相关性。由旋股外侧动脉降支营养的区域面积为31.80 到66.72cm2 (平均 47.95 cm2) 占标本总面积的4.0%到 12.4% (平均 7.53%)。图310例标本上，X轴显示为旋股外侧动脉降支的穿支穿出点到髌骨外侧缘的垂直距离(百分比)，Y轴为该穿支的供血面积与总个标本面积之百分比。静脉浅层组织动、静脉造影图显示股前外侧区存在一个由各种大小不同的多边形静脉网络，构成网络的静脉粗细不等，且该网络与动脉网是相互独立的（图 4和图 5），构成多边静脉网的血管几乎都向上内侧开放,这些静脉在大腿上内侧部注入一些较大的静脉，然后行向隐静脉裂孔或与大隐静脉吻合。 图4右侧股前区皮肤与皮下组织的造影图图5(左、中) 图4中皮肤与皮下组织图像的放大。 (右) 血管造影模式图，黑线示动脉，灰线示静脉 将标本浅筋膜与皮肤层分离后，可见多边静脉网存在于皮肤层。 (图 6)图6左：皮肤造影图，可见多边静脉网位于皮肤层。右：皮下组织层造影这些从多边静脉网上垂直发出的静脉血管可分为三类：1、粗降支静脉（LDV），相对较粗，由旋股外侧静脉降支发出。而自身以Y型分支，在皮肤层参与构成多边静脉网的一部分。虽然这类粗降支静脉与旋股外侧动脉降支的穿支一起伴行穿过深筋膜，但在浅筋膜层与动脉不再伴行。这类血管特别粗大，走行过程与伴行动脉相比更加垂直（图5）。图5(左、中) 图4中皮肤与皮下组织图像的放大，显示粗降支静脉（LDV）与细降支静脉（SDV）与伴行动脉（A）关系的差异。粗降支静脉在动脉发出处即与之分离，而细降支静脉则几乎伴行动脉全长。 (右) 血管造影模式图，黑线示动脉，灰线示静脉在每例标本上，这类粗降支静脉数量不多，主要存在于股前区外侧部。 研究所有的标本可知，旋股外侧动脉降支上分布面积最大的穿支与这类粗降支静脉伴行穿过深筋膜。 （表2）2、细降支静脉，与多边静脉网的一侧以T型吻合而不直接参与形成多边静脉网。该类静脉与穿支动脉在浅筋膜层伴行，但在其与多边静脉网吻合处并不能全部观察到伴行的穿动脉(图 5、 7)图5(左、中) 图4中皮肤与皮下组织图像的放大，显示粗降支静脉（LDV）与细降支静脉（SDV）与伴行动脉（A）关系的差异。粗降支静脉在动脉发出处即与之分离，而细降支静脉则几乎伴行动脉全长。 (右) 血管造影模式图，黑线示动脉，灰线示静脉图7皮肤与皮下组织造影图的放大，细降支静脉以“T”型与静脉网的一侧相吻合。A, 升支静脉; D, 降支静脉3、非常细小的静脉血管，向浅层可达皮肤层，向深层可达浅筋膜层，此类血管并不能完全在图片上显影，因为在血管分叉处有瓣膜存在，在静脉网内侧可见细小的囊状突起即为小静脉瓣膜(图 7)。图7皮肤与皮下组织造影图的放大，细降支静脉以“T”型与静脉网的一侧相吻合。A, 升支静脉; D, 降支静脉静脉灌注和放射造影术来研究静脉回流途径，可发现静脉回流有两种不同通道。1、静脉血从多边静脉网经粗降支静脉垂直地运向深筋膜层。此通道在灌注试验一开始即可发现(图 8、9)。图8硫酸钡明胶混合液的两种不同流向（上图）去除肌肉以前的血管造影图FA,股动脉。P and p，旋股外侧动脉降支发出的穿动脉。DB，降支(左下)去除肌肉、注入0.5 ml混合液后的血管造影(右下)加注3ml混合液，显示粗降支静脉(大箭头)； 混合液同时进入多边静脉网向隐静脉的开口 (小箭头)图9粗降支静脉(LDV)放大图 示静脉伴行于穿动脉(P)穿过深筋膜2、另一途径要经过多边静脉网，通过这条途径，硫酸钡-明胶混合液可流向隐静脉裂孔。这些途径被混合液充盈后，小静脉开始显现。粗降支静脉与多边静脉网在灌注过程中可以充分显影，但另一些细小的静脉不能充分显示。静脉瓣膜的方向和位置可在动、静脉造影图上看出来，虽然很小的升、降支静脉不能全部显影，但是可在多边形静脉网一侧的小囊状突出点确定静脉瓣膜的存在。相反，粗、细降支静脉的瓣膜不易观察，因为图像是垂直拍摄与观察的。在多边静脉网内，在血管分叉处可发现静脉瓣，且它们都朝向粗降支静脉或上内侧(图10)。图11为股前外侧皮瓣的血管示意图图10多边形静脉网中静脉瓣膜的位置与方向圆圈为静脉瓣，箭头显示方向LDV, 粗降支静脉图11股前区浅层血管构筑示意图。在浅静脉层，粗降支静脉(LDV)在其行程中与穿动脉(PA)分离不相伴行，而细降支静脉(SDV)则几乎终始与穿动脉相伴行。多边形静脉网存在于皮肤层。DB, 旋股外侧动、静脉降支 GSV, 大隐静脉股前外侧皮瓣有很多优点，如皮瓣厚度适中，供区并发症少，血液供应可靠等。本研究中，我们仔细研究了旋股外侧动脉降支发出的每一穿支动脉及它们供应的范围，单个皮穿支的平均供血范围为12.62 cm2 ，最大为 38.98 cm2。然而，众所周知，临床可以切取更大的皮瓣。这可以用Taylor 和Palmer的 choke vessels 理论来解释。即皮瓣可通过choke vessels接受来自邻近血管区的动脉供应。讨论讨论正常供血时右端被结扎后Taylor and Palmer 报道认为静脉区域(venosomes)几乎与穿动脉的动脉区域(angiosomes)一致。但本研究发现，静脉回流与穿支动脉的供应区域性是不一样的。我们的灌注实验表明一个静脉区域不止一条回流途径，在股前外侧区，皮肤的静脉血可通过旋股外侧静脉降支也可以通过多边静脉网回流。因此在此区域，静脉区域与动脉区域是不相同的。Imanishi等研究了前臂、肩胛区和颞区的静脉构筑，并报道了与本研究类似的在皮肤和浅筋膜层存在的多边静脉网。股前外侧区的静脉构造与这三个部位几乎相同。他们报道从真皮层回流的大多数静脉血被集中流向们于皮下浅层的多边静脉网，再从静脉网流向相对较大的静脉，最后到达桡动脉、旋肩胛动脉和颞浅动脉的伴行静脉。Imanishi等研究了非伴行静脉，与本研究中有粗降支静脉类似。而且他们研究发现的三个位置的多边静脉网上静脉瓣的位置与方向与股前外侧区的基本相同。因此，从相似结构上看，股前外侧区皮肤的静脉回流方式应该是这样的：大部分股前外侧区的皮肤真皮层的静脉血集中流向多边静脉网，然后静脉血通过一些粗降支静脉垂直流向旋股外侧静脉降支或通过多边静脉网向内上方流向隐静脉裂孔。在股前外侧皮瓣的临床应用中，因为通向隐静脉裂孔的通路常被结扎和切断，粗降支静脉就成了最主要的静脉回流通道。尽管在静脉回流过程中起着重要的作用，股前外侧区的粗降支静脉数量很少，然而，因为旋股外侧动脉降支上发出的供血面积最大的穿支往往与粗降支静脉一起伴行穿过深筋膜，而且粗降支静脉也是股前外侧区能发现的最主要的静脉血管，因此，在大多数情况下，在切取股前外侧皮瓣时，粗降支静脉应作为皮瓣的回流静脉保留于皮瓣蒂部。与多边静脉网的一侧相连的细降支静脉在行程中多与动脉伴行，因此，它们可被认为是皮穿支或肌皮穿支的伴行静脉。它们可被认为是静脉血从真皮层流向旋股外侧静脉降支的一种侧支通路。在皮肤与皮下组织的静脉构筑系列研究中，Imanishi等认为小静脉支与静脉网无明显的联系。在本研究中，这类细小静脉不能清晰地显影。如Imanishi 等的另一文献报道，不能显影的主要原因是在注射过程中，血管中的残留物质或瓣膜阻断了显影剂的通过。从血管同源性来判断，在股前外侧区应存在很小的静脉支，在静脉回流过程中扮演辅助性的角色。本研究结果提示，在股前外侧皮瓣的设计和切取过程中，皮瓣的大小和位置并不主要受限于动脉供应，只要有一个穿支为蒂，动脉血可以通过choke vessels从邻近的血管区进行供应。相反，该区的静脉构筑提示皮瓣有较强的方向性。 静脉瓣的存在只允许静脉血流向粗降支静脉或向上内侧流动。相应地，皮瓣应设计在粗穿支静脉进入点的下外侧，而且，如果静脉网与大隐静脉的联系途径不被破坏，或通过手术将静脉网与大隐静脉吻合，则可以向上内侧切取更大的皮瓣。皮瓣修薄过程中，须非常注意，避免损伤浅筋膜层中的穿动脉，因为它与粗降支静脉伴行。而且，如果修得过薄，多边静脉网受到损伤，则有可能出现静脉回流障碍。对于皮瓣外科，弄清楚血管的三维构筑是非常重要的。本研究结果支持目前的股前外侧皮瓣临床处理方式的血管学基础，对手术操作有一定的指导意义。结论结论读后读后1.血管解剖学研究模式的革新：传统手段 造影与平片三维重建2.其它皮瓣的血管解剖学是否需要继续进行研究？3.静脉回流是皮瓣解剖学的新的研究方向？4.静脉造影术水平能否提高？谢谢 谢谢请多指教请多指教