乙肝孕妇抗病毒策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 概概 述述乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共卫生问题，我国目前有乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共卫生问题，我国目前有HBVHBV携携带者约带者约96009600万，女性占万，女性占40%40%，孕妇携带乙肝病毒约，孕妇携带乙肝病毒约5-10%5-10%，围产期母婴，围产期母婴传播是传播是HBVHBV最主要传播途径之一。最主要传播途径之一。自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，婴儿感染率已明显下降，但仍有约婴儿感染率已明显下降，但仍有约10%10%的婴儿阻断失败。的婴儿阻断失败。研究表明：母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的研究表明：母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。婴儿目前尚无补救措施。孕妇血清中孕妇血清中HBV-DNAHBV-DNA载量与母婴传播呈正相关，降低母血病毒载量能降载量与母婴传播呈正相关，降低母血病毒载量能降低宫内感染的风险。低宫内感染的风险。阻断母婴传播是乙肝的源头预防。阻断母婴传播是乙肝的源头预防。“母婴传播母婴传播”概念概念指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、尤其是表面抗原、e e抗原双阳性的母亲；抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿生儿，引起婴儿HBVHBV感染的过程。感染的过程。母婴传播途径母婴传播途径一是宫内传播。一是宫内传播。婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种垂直传播方式引起的感染约占毒，这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%5-15%，母婴阻断失，母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。败主要发生在宫内感染的病例。二是产程传播。二是产程传播。即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情况也最为多见。羊水和阴道分必物也含有病毒，也可以传况也最为多见。羊水和阴道分必物也含有病毒，也可以传播乙肝。播乙肝。三是分娩后三是分娩后。婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。传播乙肝病毒。 母婴传播途径母婴传播途径母婴传播的高危因素母婴传播的高危因素 1 1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关 高风险：高风险： HBV-DNA110HBV-DNA1106 6 copeis/ml;copeis/ml; 低风险：低风险： HBV-DNA 110HBV-DNA 1103-6 3-6 copeis/mlcopeis/ml； 极低风险：极低风险：HBV-DNA110HBV-DNA1103 3 copeis/mlcopeis/ml。 2 2、胎盘屏障的完整性胎盘屏障的完整性 3 3、胎儿的遗传易感性、胎儿的遗传易感性 4 4、E E抗原的相关性抗原的相关性 乙型肝炎的母婴传播乙型肝炎的母婴传播母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有40%40%40%40%50%50%50%50%的感染者是因母婴传播而感染的感染者是因母婴传播而感染的感染者是因母婴传播而感染的感染者是因母婴传播而感染如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子60606060在两在两在两在两年内可感染上乙肝病毒年内可感染上乙肝病毒年内可感染上乙肝病毒年内可感染上乙肝病毒e e e e抗原阳性的妈妈所生的孩子抗原阳性的妈妈所生的孩子抗原阳性的妈妈所生的孩子抗原阳性的妈妈所生的孩子95%95%95%95%在一年内表面抗原阳性。在一年内表面抗原阳性。在一年内表面抗原阳性。在一年内表面抗原阳性。采取干预措施后母婴传播率在采取干预措施后母婴传播率在采取干预措施后母婴传播率在采取干预措施后母婴传播率在10%10%10%10%以下。以下。以下。以下。Int J Gynaecol Obstet. 1998 ;63:195-202 宫内感染宫内感染 胎盘结构胎盘结构 产时感染产时感染N Engl J Med 1976; 294:746-9产后感染产后感染www.who.int/vaccines-documents/乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗NS Med J. 1987; 100: 412-4. Hepatogastroenterology. 1985; 32: 658. Am J Dis Child 1993; 147: 1316-20.我国我国HBVHBV感染率下降感染率下降乙肝后代疫苗免疫的失败率乙肝后代疫苗免疫的失败率 疫苗预防失败率各家报道不一疫苗预防失败率各家报道不一HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗阳性母亲所生的新生儿，单用乙肝疫苗时免疫失败率时免疫失败率时免疫失败率时免疫失败率20%20%20%20%联合高效价乙肝免疫球蛋白联合高效价乙肝免疫球蛋白联合高效价乙肝免疫球蛋白联合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)(HBIG)(HBIG)(HBIG)，仍有，仍有，仍有，仍有10%10%10%10%左左左左右的婴儿阻断失败右的婴儿阻断失败右的婴儿阻断失败右的婴儿阻断失败这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起这些免疫失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的，而宫内感染与母亲血清的，而宫内感染与母亲血清的，而宫内感染与母亲血清的，而宫内感染与母亲血清HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平密切相水平密切相水平密切相水平密切相关关关关乙肝宝宝疫苗免疫的失败率乙肝宝宝疫苗免疫的失败率 母亲母亲HBV -DNAHBV -DNA水平与母婴传播水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下母亲母亲HBV-DNAHBV-DNA水平与母婴传播水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下抗病毒治疗可有效抑制抗病毒治疗可有效抑制HBVHBV复制复制妊娠期间药物安全性分类妊娠期间药物安全性分类美国美国美国美国FDAFDAFDAFDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：uA A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害uB B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能 证实或无临床验证资料证实或无临床验证资料uC C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用， 但人类缺乏研究资料证实但人类缺乏研究资料证实uD D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病 的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用uX X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用Hepatology, 2007, 45:1056-1075 妊娠期间药物安全性分类妊娠期间药物安全性分类Hepatology, 2007, 45:1056-1075 拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入归入B B类类u如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物超过风险，则可以应用这些药物。恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入和胎儿毒性，被归入C C类类。普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间作用在妊娠期间禁忌禁忌应用应用。拉米夫定妊娠期安全性研究拉米夫定妊娠期安全性研究早期研究：早期研究：u妊娠妊娠3838周的妇女对拉米夫定药物动力学与非周的妇女对拉米夫定药物动力学与非妊娠的成年妇女相同妊娠的成年妇女相同u可透过胎盘可透过胎盘u经乳汁分泌经乳汁分泌u新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的一半一半Clin Pharmacokinet, 1999, 36(1):41-66. J Infect Dis, 1998, 178(5):1327-1333.Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(2):153-158.拉米夫定妊娠期安全性研究拉米夫定妊娠期安全性研究Teratology, 2001, 63(1):26-37. Psychopharmacology (Berl), 2001, 153(4):434-442. Neurotoxicol Teratol, 1999, 21(4):365-373. 以后的研究表明：以后的研究表明：u拉米夫定对动物没有致畸性，对雌性和雄性的拉米夫定对动物没有致畸性，对雌性和雄性的生殖能力也没有影响生殖能力也没有影响u只有在高剂量只有在高剂量(500 mg/kg)(500 mg/kg)的情况下，可能对幼的情况下，可能对幼鼠出生后的行为有一定影响。鼠出生后的行为有一定影响。 u我国的研究证明，拉米夫定对妊娠鼠及其幼仔我国的研究证明，拉米夫定对妊娠鼠及其幼仔均是安全的，并能有效降低母鼠的均是安全的，并能有效降低母鼠的HBV-DNAHBV-DNA水平。水平。拉米夫定妊娠期安全性研究拉米夫定妊娠期安全性研究药品说明书遗传毒性研究：遗传毒性研究：u拉米夫定在微生物致突变试验和体外细胞转化拉米夫定在微生物致突变试验和体外细胞转化实验未显示致突变活性，但在体外培养人淋巴实验未显示致突变活性，但在体外培养人淋巴细胞和小鼠淋巴瘤实验中显示出其微弱的致突细胞和小鼠淋巴瘤实验中显示出其微弱的致突变活性变活性u大鼠经口给予拉米夫定大鼠经口给予拉米夫定2000mg/kg(2000mg/kg(血药浓度为血药浓度为慢性乙型肝炎患者推荐临床剂量的慢性乙型肝炎患者推荐临床剂量的60-7060-70倍倍) )，未见明显的遗传毒性未见明显的遗传毒性拉米夫定妊娠期安全性研究拉米夫定妊娠期安全性研究药品说明书生殖毒性研究：生殖毒性研究：u大鼠经口给予拉米夫定大鼠经口给予拉米夫定4000mg/kg/4000mg/kg/天天( (血药浓血药浓度为人临床血药浓度的度为人临床血药浓度的80-12080-120倍倍) )，其生育力，其生育力和断奶后仔代的存活、生长、发育未受明显影和断奶后仔代的存活、生长、发育未受明显影响响u大鼠和家兔分别给予拉米夫定大鼠和家兔分别给予拉米夫定40004000和和1000 1000 mg/kg/d (mg/kg/d (血药浓度约为人临床推荐剂量血药血药浓度约为人临床推荐剂量血药浓度的浓度的6060倍倍) )口服，均未表现出明显的致畸作口服，均未表现出明显的致畸作用用 拉米夫定妊娠期安全性研究拉米夫定妊娠期安全性研究药品说明书生殖毒性研究：生殖毒性研究：u当家兔血药浓度与人临床推荐剂量的血药浓当家兔血药浓度与人临床推荐剂量的血药浓度相近时，出现早期胚胎死亡率升高度相近时，出现早期胚胎死亡率升高u大鼠血药浓度达到相当于人临床推荐剂量血药浓度的大鼠血药浓度达到相当于人临床推荐剂量血药浓度的6060倍时，未见此类现象发生。倍时，未见此类现象发生。 拉米夫定：妊娠期安全性拉米夫定：妊娠期安全性B B类类在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期间安全程度的在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期间安全程度的在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期间安全程度的在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期间安全程度的B B B B类药物，用于艾滋病的母婴阻断。类药物，用于艾滋病的母婴阻断。类药物，用于艾滋病的母婴阻断。类药物，用于艾滋病的母婴阻断。2007200720072007年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉米夫定和替比年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉米夫定和替比年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉米夫定和替比年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉米夫定和替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入乙肝妊娠期的夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入乙肝妊娠期的夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入乙肝妊娠期的夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入乙肝妊娠期的B B B B类药物。类药物。类药物。类药物。拉米夫定：妊娠期安全性拉米夫定：妊娠期安全性B B类类Hepatology, 2007, 45:1056-1075 拉米夫定阻断拉米夫定阻断HBVHBV母婴传播母婴传播目前已有多项研究表明目前已有多项研究表明u在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的u能有效地预防胎儿子宫内能有效地预防胎儿子宫内HBVHBV感染，减感染，减少乙肝疫苗免疫的失败率，提高母婴传少乙肝疫苗免疫的失败率，提高母婴传播阻断率播阻断率美国提出乙肝母婴阻断路线图美国提出乙肝母婴阻断路线图慢性乙肝女性妊娠期的治疗慢性乙肝女性妊娠期的治疗大约大约1/31/3的乙肝女性在妊娠的乙肝女性在妊娠前即出现肝病活动，需要治前即出现肝病活动，需要治疗疗但是：但是：u干扰素的疗效是有限的，只干扰素的疗效是有限的，只有不到有不到30%30%的患者治疗成功的患者治疗成功u核苷核苷( (酸酸) )类似物疗程长，仅类似物疗程长，仅有有12%12%的患者经短期治疗可以的患者经短期治疗可以停药停药慢性乙肝女性妊娠期的治疗慢性乙肝女性妊娠期的治疗如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全停用拉咪呋定致乙型肝炎孕妇重度发作死亡一例。停用拉咪呋定致乙型肝炎孕妇重度发作死亡一例。停用拉咪呋定致乙型肝炎孕妇重度发作死亡一例。停用拉咪呋定致乙型肝炎孕妇重度发作死亡一例。 海峡医药海峡医药海峡医药海峡医药 20052005年第年第年第年第1717卷第四期报告。卷第四期报告。卷第四期报告。卷第四期报告。 这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕疗过程中受孕疗过程中受孕疗过程中受孕拉米夫定在妊娠早期的安全性拉米夫定在妊娠早期的安全性在在HIVHIV感染女性中的研究：感染女性中的研究：u在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预防夫定预防HIVHIV的性传播的性传播u妊娠后继续抗病毒治疗，预防妊娠后继续抗病毒治疗，预防HIVHIV的母婴的母婴传播传播所以，所以，HIVHIV感染的女性妊娠均需要感染的女性妊娠均需要全程服全程服全程服全程服用用用用拉米夫定和齐多夫定治疗。拉米夫定和齐多夫定治疗。拉米夫定和齐多夫定治疗。拉米夫定和齐多夫定治疗。J Infect Dis, 1998,178(5):1327-33Lancet, 1999,354(9184):1084-9 拉米夫定在妊娠早期的安全性拉米夫定在妊娠早期的安全性美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在2003200320032003年年年年7 7 7 7月已经月已经月已经月已经监测到监测到监测到监测到3583358335833583例使用了抗逆转录酶药物例使用了抗逆转录酶药物例使用了抗逆转录酶药物例使用了抗逆转录酶药物( ( ( (拉米夫定、拉米夫定、拉米夫定、拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定) ) ) )的母的母的母的母亲所生婴儿，其中亲所生婴儿，其中亲所生婴儿，其中亲所生婴儿，其中1391139113911391例在妊娠早期即使用药物治例在妊娠早期即使用药物治例在妊娠早期即使用药物治例在妊娠早期即使用药物治疗。疗。疗。疗。 结论：新生儿异常率没有高于结论：新生儿异常率没有高于结论：新生儿异常率没有高于结论：新生儿异常率没有高于CDCCDCCDCCDC提供的群体监测提供的群体监测提供的群体监测提供的群体监测数据数据数据数据3.1%3.1%3.1%3.1% Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92 替比夫定在妊娠期的应用替比夫定在妊娠期的应用替比夫定属于妊娠期安全程度的替比夫定属于妊娠期安全程度的B B类药物，类药物，其优势在于：其优势在于：u抗病毒作用比拉米夫定强而快抗病毒作用比拉米夫定强而快u第第1 1年的病毒耐药率低年的病毒耐药率低在妊娠晚期有可能更快地达到抑制病毒复在妊娠晚期有可能更快地达到抑制病毒复制的目的，降低病毒载量，减少母婴传播制的目的，降低病毒载量，减少母婴传播阻断的失败率。阻断的失败率。替比夫定在妊娠期的应用替比夫定在妊娠期的应用替比夫定上市时间较短（替比夫定上市时间较短（3 3 3 3年），在妊娠期应用年），在妊娠期应用年），在妊娠期应用年），在妊娠期应用的安全性数据较少。的安全性数据较少。的安全性数据较少。的安全性数据较少。不良反应：不良反应：u肌病发生率：肌病发生率：0.3%0.3%0.88%0.88%u周围神经病发生率：周围神经病发生率：0.3%0.3%因此，尽管该药属于妊娠期间安全程度的因此，尽管该药属于妊娠期间安全程度的B B级，但它对胎儿的影响还有待于更多的临级，但它对胎儿的影响还有待于更多的临床资料证实。床资料证实。展望未来的替诺福韦展望未来的替诺福韦替诺福韦即将在我国进行临床试验，国外的研究已经证实：替诺福韦即将在我国进行临床试验，国外的研究已经证实：替诺福韦即将在我国进行临床试验，国外的研究已经证实：替诺福韦即将在我国进行临床试验，国外的研究已经证实：u替诺福韦的抗病毒效果较强：治疗替诺福韦的抗病毒效果较强：治疗1212个月时个月时85%85%的患者血的患者血清中清中HBV-DNAHBV-DNA消失；消失；u替诺福韦的耐药率较低，与拉米夫定、替比夫定和恩替替诺福韦的耐药率较低，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦无相同耐药位点，且对阿德福韦酯应答不佳的患者卡韦无相同耐药位点，且对阿德福韦酯应答不佳的患者仍然有效；仍然有效；u替诺福韦属于妊娠期安全程度替诺福韦属于妊娠期安全程度B B类药物，且已经用于类药物，且已经用于HIVHIV感染的妊娠妇女，并有少量安全性数据。感染的妊娠妇女，并有少量安全性数据。 孕期用药孕期用药拉米夫定组：孕拉米夫定组：孕2828周起服用拉米夫定周起服用拉米夫定100mg/100mg/日至产后日至产后1 1月。月。替比夫定组：孕替比夫定组：孕2828周起服用替比夫定周起服用替比夫定600mg/600mg/日至产后日至产后1 1月。月。对照组不用药物干预。对照组不用药物干预。其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影响等。响等。检测指标检测指标干预组孕妇每月一次检测血清干预组孕妇每月一次检测血清HBV-DNAHBV-DNA定量、肝功能、心肌定量、肝功能、心肌酶谱，胎儿酶谱，胎儿B B超超+ +常规孕检项目等；常规孕检项目等；监测监测HBV-DNAHBV-DNA载量下降情况，评价抗病毒治疗效果。载量下降情况，评价抗病毒治疗效果。胎儿宫内生长发育监测；胎儿宫内生长发育监测；服药的顺从性及副反应。服药的顺从性及副反应。对照组孕妇亦接受相同的孕期监测。对照组孕妇亦接受相同的孕期监测。联合免疫联合免疫新生儿联合免疫新生儿联合免疫被动免疫：出生被动免疫：出生2424小时内、小时内、1 1月分别注射高效价乙肝免疫球月分别注射高效价乙肝免疫球蛋白蛋白200200单位；单位；主动免疫：重组酵母乙肝疫苗主动免疫：重组酵母乙肝疫苗10g10g于于0 0、1 1、6 6月龄分别注月龄分别注射。射。婴儿于出生婴儿于出生2424小时内、小时内、7 7月、月、1212月龄时抽股静脉血查乙肝五月龄时抽股静脉血查乙肝五项，采用进口雅培试剂检测，如乙肝五项中项，采用进口雅培试剂检测，如乙肝五项中HBsAgHBsAg阳性，加阳性，加查查HBV-DNAHBV-DNA定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。 初步结果初步结果孕孕2828周开始服药周开始服药4W4W：HBV-DNAHBV-DNA下降下降2-32-3个对数；个对数；8W8W：HBV-DNAHBV-DNA下降下降3-43-4个对数；个对数；12W12W：HBV-DNAHBV-DNA下降至下降至10103-43-4或转阴。或转阴。替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。母婴阻断效果评价母婴阻断效果评价母婴阻断成功标准：母婴阻断成功标准：新生儿出生后新生儿出生后1212个月随访期内个月随访期内HBsAgHBsAg阴性，阴性，同时同时HBsAbHBsAb阳性且滴度阳性且滴度10 IU/L10 IU/L。母婴阻断失败标准：新生儿出生后母婴阻断失败标准：新生儿出生后1212个月随访期内个月随访期内HBsAgHBsAg和和HBcAbHBcAb均为阳性，伴有或不伴有均为阳性，伴有或不伴有HBeAgHBeAg阳性。阳性。免疫无应答标准：新生儿出生后免疫无应答标准：新生儿出生后1212个月随访期内个月随访期内HBsAgHBsAg和抗和抗-HBs-HBs均为阴性，无论均为阴性，无论HBeAbHBeAb及及HBcAbHBcAb阳性或阴性。阳性或阴性。免疫低应答标准：新生儿出生后免疫低应答标准：新生儿出生后1212个月随访期内个月随访期内HBsAgHBsAg阴性，抗阴性，抗- -HBsHBs阳性但滴度阳性但滴度10 IU/L10 IU/L。宫内感染标准：新生儿出生后在注射疫苗和宫内感染标准：新生儿出生后在注射疫苗和HBIGHBIG前外周静脉血前外周静脉血HBsAgHBsAg阳性且规范主被动联合免疫而持续阳性且规范主被动联合免疫而持续1 1年仍阳性。年仍阳性。免疫耐受期：免疫耐受期：免疫耐受期：免疫耐受期：高病毒载量高病毒载量高病毒载量高病毒载量HBV-DNA10HBV-DNA10HBV-DNA10HBV-DNA107 7 7 7 拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml/ml/ml；在妊娠后期在妊娠后期在妊娠后期在妊娠后期( ( ( (孕孕孕孕28282828周周周周) ) ) )，知情选择抗病毒治疗，夫妇双方，知情选择抗病毒治疗，夫妇双方，知情选择抗病毒治疗，夫妇双方，知情选择抗病毒治疗，夫妇双方自愿情况下签署知情同意书后用药；自愿情况下签署知情同意书后用药；自愿情况下签署知情同意书后用药；自愿情况下签署知情同意书后用药；拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定100mgQD100mgQD100mgQD100mgQD或替比夫定或替比夫定或替比夫定或替比夫定600mgQD600mgQD600mgQD600mgQD；产后产后产后产后1 1 1 1个月再评价、并根据患者的病情及意愿停药。个月再评价、并根据患者的病情及意愿停药。个月再评价、并根据患者的病情及意愿停药。个月再评价、并根据患者的病情及意愿停药。抗病毒治疗目的是降低母血抗病毒治疗目的是降低母血抗病毒治疗目的是降低母血抗病毒治疗目的是降低母血HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA水平，淡化母婴传播水平，淡化母婴传播水平，淡化母婴传播水平，淡化母婴传播的风险，减少宫内感染率及分娩期血源性传播。的风险，减少宫内感染率及分娩期血源性传播。的风险，减少宫内感染率及分娩期血源性传播。的风险，减少宫内感染率及分娩期血源性传播。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略免疫清除期：免疫清除期：免疫清除期：免疫清除期：ALTALTALTALT2ULN2ULN2ULN2ULN，HBV-DNAHBV-DNAHBV-DNAHBV-DNA10105 5 拷贝拷贝/ml/ml，如果近期如果近期如果近期如果近期不计划不计划不计划不计划妊娠，妊娠，妊娠，妊娠，建议选择建议选择建议选择建议选择的抗病毒的抗病毒的抗病毒的抗病毒药物：药物：药物：药物：uu干扰素：有较高的干扰素：有较高的干扰素：有较高的干扰素：有较高的e e e e抗原血清转换率，疗程较短，停抗原血清转换率，疗程较短，停抗原血清转换率，疗程较短，停抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性。药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性。药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性。药后病毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性。uu阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C C C C类，有类，有类，有类，有肾损害，不适合妊娠期使用，但有肾损害，不适合妊娠期使用，但有肾损害，不适合妊娠期使用，但有肾损害，不适合妊娠期使用，但有1/41/41/41/4的患者可能发的患者可能发的患者可能发的患者可能发生生生生e e e e抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性。无交叉耐药性。无交叉耐药性。无交叉耐药性。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略免疫清除期：免疫清除期：免疫清除期：免疫清除期：ALTALTALTALT2ULN2ULN2ULN2ULN，HBV DNA10HBV DNA10HBV DNA10HBV DNA105 5 5 5 拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml/ml/ml如果近期如果近期如果近期如果近期不计划不计划不计划不计划妊娠，妊娠，妊娠，妊娠，不要选择不要选择不要选择不要选择的药物的药物的药物的药物u拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，避免过早使用，导致耐药避免过早使用，导致耐药u恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C C类，妊娠类，妊娠期使用有一定的风险，期使用有一定的风险，e e抗原血清转换率低，与拉米夫抗原血清转换率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性定和替比夫定有交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略免疫清除期：免疫清除期：免疫清除期：免疫清除期：ALTALTALTALT2ULN2ULN2ULN2ULN，HBV DNA10HBV DNA10HBV DNA10HBV DNA105 5 5 5 拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml/ml/ml如果近期如果近期如果近期如果近期准备准备准备准备妊娠，可以妊娠，可以妊娠，可以妊娠，可以讨论使用讨论使用讨论使用讨论使用的抗病毒药物：的抗病毒药物：的抗病毒药物：的抗病毒药物：u拉米夫定：拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需要注意对耐药的监测。u替比夫定：替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1年的耐药率低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的安全数据少，加强监测，需要慎重。注意：用药前要告知孕妇及其家属可能的风险。注意：用药前要告知孕妇及其家属可能的风险。注意：用药前要告知孕妇及其家属可能的风险。注意：用药前要告知孕妇及其家属可能的风险。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图Hepatitis Monthly 2008; 8(1): 71-74拉米夫定哺乳期的安全性拉米夫定哺乳期的安全性L1(L1(L1(L1(最安全最安全最安全最安全) ) ) )：许多哺乳母亲服药后没有观察到对：许多哺乳母亲服药后没有观察到对：许多哺乳母亲服药后没有观察到对：许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用会增加，在哺乳妇女的对照研究中婴儿的副作用会增加，在哺乳妇女的对照研究中婴儿的副作用会增加，在哺乳妇女的对照研究中婴儿的副作用会增加，在哺乳妇女的对照研究中没有证实对婴儿有危险。可能对哺乳婴儿的危害没有证实对婴儿有危险。可能对哺乳婴儿的危害没有证实对婴儿有危险。可能对哺乳婴儿的危害没有证实对婴儿有危险。可能对哺乳婴儿的危害甚微，或者该药物在婴儿中不能口服吸收利用。甚微，或者该药物在婴儿中不能口服吸收利用。甚微，或者该药物在婴儿中不能口服吸收利用。甚微，或者该药物在婴儿中不能口服吸收利用。L2(L2(L2(L2(比较安全比较安全比较安全比较安全) ) ) )：在有限数量的对哺乳母亲用药研：在有限数量的对哺乳母亲用药研：在有限数量的对哺乳母亲用药研：在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加，和究中没有证据显示副作用增加，和究中没有证据显示副作用增加，和究中没有证据显示副作用增加，和/ / / /或哺乳母亲或哺乳母亲或哺乳母亲或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。使用该种药物有危险性的证据很少。使用该种药物有危险性的证据很少。使用该种药物有危险性的证据很少。拉米夫定哺乳期的安全性拉米夫定哺乳期的安全性L3(L3(L3(L3(中等安全中等安全中等安全中等安全) ) ) )：没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴：没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴：没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴：没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示儿出现不良反应的危害性可能存在；或者对照研究仅显示有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿有轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对婴儿的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新药自动划分至该级别，不管其安全与否。分至该级别，不管其安全与否。分至该级别，不管其安全与否。分至该级别，不管其安全与否。L4(L4(L4(L4(可能危险可能危险可能危险可能危险) ) ) )：有对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳母：有对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳母：有对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳母：有对喂哺婴儿危害的明确证据，但哺乳母亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及亲用药后的益处大于对婴儿的危害。例如：母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。生命或严重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。拉米夫定哺乳期的安全性拉米夫定哺乳期的安全性L5(L5(L5(L5(禁忌禁忌禁忌禁忌) ) ) )：对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明：对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明：对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明：对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的危险显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的危险显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的危险显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害的危险性高。在哺乳母亲应用这类药物显然是无益的。性高。在哺乳母亲应用这类药物显然是无益的。性高。在哺乳母亲应用这类药物显然是无益的。性高。在哺乳母亲应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于哺乳期妇女。本类药物禁用于哺乳期妇女。本类药物禁用于哺乳期妇女。本类药物禁用于哺乳期妇女。以往研究资料证实拉米夫定透过乳汁的浓度较低以往研究资料证实拉米夫定透过乳汁的浓度较低以往研究资料证实拉米夫定透过乳汁的浓度较低以往研究资料证实拉米夫定透过乳汁的浓度较低, , , ,不至于对新生儿或婴儿产生副作用，被归为不至于对新生儿或婴儿产生副作用，被归为不至于对新生儿或婴儿产生副作用，被归为不至于对新生儿或婴儿产生副作用，被归为L2(L2(L2(L2(比比比比较安全较安全较安全较安全) ) ) )的等级，成为目前唯一一个哺乳期较安全的等级，成为目前唯一一个哺乳期较安全的等级，成为目前唯一一个哺乳期较安全的等级，成为目前唯一一个哺乳期较安全的抗的抗的抗的抗HBVHBVHBVHBV药物。药物。药物。药物。替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未检索到该药对替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未检索到该药对替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未检索到该药对替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未检索到该药对新生儿和婴儿安全性的研究，也没有查到该药哺乳新生儿和婴儿安全性的研究，也没有查到该药哺乳新生儿和婴儿安全性的研究，也没有查到该药哺乳新生儿和婴儿安全性的研究，也没有查到该药哺乳安全性的分类；安全性的分类；安全性的分类；安全性的分类；替比夫定在成人治疗中有引起肌病的报道，替比夫定在成人治疗中有引起肌病的报道，替比夫定在成人治疗中有引起肌病的报道，替比夫定在成人治疗中有引起肌病的报道，不建议不建议不建议不建议服用替比夫定治疗的母亲给自己的孩子哺乳。服用替比夫定治疗的母亲给自己的孩子哺乳。服用替比夫定治疗的母亲给自己的孩子哺乳。服用替比夫定治疗的母亲给自己的孩子哺乳。替比夫定哺乳期的安全性替比夫定哺乳期的安全性谢谢