泌尿系统疾病泌尿系统疾病Diseases of urinary system1 1n n 肾小球肾炎肾小球肾炎n n 肾小管肾小管- -间质性肾炎间质性肾炎n n 肾和膀胱常见肿瘤肾和膀胱常见肿瘤2 2第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎 (glomerulonephritis, GN)3 3原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎自身免疫性疾病自身免疫性疾病 （如系统性红斑狼疮）（如系统性红斑狼疮）血管性疾病血管性疾病（如原发性高血压）（如原发性高血压）代谢疾病（如糖尿病）代谢疾病（如糖尿病）遗传性肾炎遗传性肾炎 一、概述一、概述 是一组以是一组以肾小球肾小球损伤为主要病变的损伤为主要病变的变态反变态反应性炎症性应性炎症性疾病。疾病。4 4肾脏功能肾脏功能 1.1.产生、排出尿液：产生、排出尿液： 排泄代谢产物，排泄代谢产物， 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 2.2.分泌激素：分泌激素： 肾素、肾素、 促红细胞生成素、促红细胞生成素、 1 1，25-25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇 调节血压、调节血压、RBCRBC生成、钙吸收生成、钙吸收 5 5u肾脏包括实质和间质肾脏包括实质和间质二、正常肾脏的组织学结构二、正常肾脏的组织学结构u肾实质由皮质和髓质构成肾实质由皮质和髓质构成 6 6 正正 常常 肾肾 小小 球球肾肾球球囊囊肾小球肾小球Cap.丛丛7 78 8（1 1）细胞成分：）细胞成分：内皮细胞：有内皮细胞：有70-100nm70-100nm窗孔，带负电荷。窗孔，带负电荷。1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分：系膜细胞：系膜细胞：9 9（1 1）细胞成分：）细胞成分：1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分：合成系膜基质和基膜物质合成系膜基质和基膜物质吞噬和降解沉积于基膜上的免疫吞噬和降解沉积于基膜上的免疫 复合物，复合物，具有具有收缩收缩功能，调节血管管径，功能，调节血管管径， 控制肾小球血流量。控制肾小球血流量。内皮细胞：内皮细胞：系膜细胞：系膜细胞：1010（1 1）细胞成分：）细胞成分：1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分：脏层上皮细胞：脏层上皮细胞：表面被覆带负表面被覆带负电的唾液酸糖电的唾液酸糖蛋白。蛋白。内皮细胞：内皮细胞：系膜细胞：系膜细胞：1111（1 1）细胞成分：）细胞成分：1、肾小球的组成成分：、肾小球的组成成分：壁层上皮细胞：壁层上皮细胞：( (单层扁平上皮单层扁平上皮) )脏层上皮细胞：脏层上皮细胞：内皮细胞：内皮细胞：系膜细胞：系膜细胞：1212（2）两种物质：基膜基膜系膜基质系膜基质13132 2、 彼此之间的关系（从外彼此之间的关系（从外内）内）壁层上皮壁层上皮肾小囊肾小囊脏层上皮脏层上皮基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞毛细血管腔毛细血管腔系膜系膜内皮细胞内皮细胞15153 3、滤过膜：、滤过膜：（1 1）滤过膜的构成）滤过膜的构成1616 内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜: : 内：疏松层、内：疏松层、中：致密层、中：致密层、外：疏松层外：疏松层脏层上皮足突间的滤过隙膜脏层上皮足突间的滤过隙膜: : 3 3、滤过膜：、滤过膜：（1 1）滤过膜的构成）滤过膜的构成1717（2 2）滤过膜的功能）滤过膜的功能机械屏障：机械屏障：电荷屏障：电荷屏障： 三层结构都含阴离子糖蛋白三层结构都含阴离子糖蛋白滤过膜特点：滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强小分子、阳离子物质通透性强。18184 4、几个部位：、几个部位：上皮下区：上皮下区：内皮下区：内皮下区：基膜区：基膜区：系膜区：系膜区：19195 5、肾小球与肾小管的关系、肾小球与肾小管的关系2020（二）光镜（二）光镜 HEHE染色染色 PASPAS染色：染色：（过碘酸（过碘酸- -schiffschiff染色染色) )显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色）显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈红色）PASMPASM染色：染色：显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色）显示基膜和系膜基质（糖蛋白、呈黑色）过碘酸六氨银染色过碘酸六氨银染色MassonMasson三色染色：三色染色：三、肾小球肾炎的病理学检查方法三、肾小球肾炎的病理学检查方法基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维）基膜和系膜基质呈蓝色（胶原纤维）核呈蓝褐色，红细胞呈红色核呈蓝褐色，红细胞呈红色( (一）肉眼一）肉眼21212222PASM染色2323MASSON染色染色2424（二）电镜：（二）电镜：准确定位，但不能确定免疫复合物的类型准确定位，但不能确定免疫复合物的类型 观察超微结构改变观察超微结构改变 免疫复合物免疫复合物( (电子致密物）的沉积部位电子致密物）的沉积部位2525（三）免疫荧光标记：（三）免疫荧光标记：原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合原理：荧光标记抗体与抗原特异性结合优点：可确定免疫复合物的类型优点：可确定免疫复合物的类型结果：结果：线性荧光（抗线性荧光（抗GBMGBM性性GNGN）颗粒状荧光颗粒状荧光免疫荧光（免疫荧光（- -）：无免疫复合物沉积）：无免疫复合物沉积 免疫荧光免疫荧光（+ +）2626四、病因和发病机制四、病因和发病机制 抗原抗原(antigen)：外源性：细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫、药物、异种血清和食物等 内源性：甲状腺球蛋白等甲状腺球蛋白等DNADNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原肾小球性：肾小球性： 系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜系膜细胞、内皮细胞、足细胞、基膜 非肾小球性：非肾小球性： 2727（一）循环免疫复合物的沉积（一）循环免疫复合物的沉积（circulating immune complex nephritis)肾小球损伤肾小球损伤抗原（非肾小球、可溶性）抗原（非肾小球、可溶性）免疫复合物免疫复合物沉积在肾小球沉积在肾小球+ +抗体（抗体（型变态反应）型变态反应）颗粒状荧光颗粒状荧光循环免疫复合物循环免疫复合物免疫荧光：颗粒状免疫荧光：颗粒状方式：方式：2828（二）原位免疫复合物的沉积（二）原位免疫复合物的沉积抗原抗原（肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分）肾小球本身的成分或经血液循环种植于肾小球的抗原成分）抗体抗体在抗原部位形成免疫复合物在抗原部位形成免疫复合物肾小球病变肾小球病变30301 1、抗基膜性肾小球肾炎、抗基膜性肾小球肾炎(anti-GBM nephritis)基膜成分成为抗原基膜成分成为抗原免疫荧光：连续的线性荧光免疫荧光：连续的线性荧光免疫复合物沿基膜沉积免疫复合物沿基膜沉积31312 2、HeymannHeymann肾炎肾炎与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的与人类膜性肾小球肾炎有相似病变的 肾炎动物模型肾炎动物模型抗原：足细胞膜抗原：足细胞膜形成上皮下沉积物形成上皮下沉积物免疫荧光：颗粒状荧光免疫荧光：颗粒状荧光HeymannHeymann肾炎肾炎抗近曲小管刷状缘抗体与抗近曲小管刷状缘抗体与足细胞小凹抗原结合，引足细胞小凹抗原结合，引起膜性肾病起膜性肾病32323 3、植入性抗原、植入性抗原DNADNA、核小体、细菌、病毒等、核小体、细菌、病毒等植入性抗原植入性抗原颗粒状荧光颗粒状荧光3333（三）（三）抗体介导的细胞毒作用抗体介导的细胞毒作用 肾小球抗原肾小球抗原: 系膜、脏层上皮、内皮细胞系膜、脏层上皮、内皮细胞等等抗体依赖的细胞毒反应抗体依赖的细胞毒反应 ( ( 型变态反应型变态反应) ) 肾小球损伤肾小球损伤 + +与相应抗体结合与相应抗体结合3434（四）细胞免疫（四）细胞免疫（型变态反应）型变态反应）致敏致敏T T淋巴细胞淋巴细胞肾小球损伤肾小球损伤无抗体参与无抗体参与（五）补体替代途径的激活（五）补体替代途径的激活微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎3535机理机理免疫复合物（循环、原位）免疫复合物（循环、原位） 激活补体系统激活补体系统 炎症介质炎症介质 肥大细胞肥大细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞血小板血小板 C3a、C5a、 C3b等等中性粒细胞在局部聚集中性粒细胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基蛋白酶、氧自由基组织的损伤组织的损伤（型变态反应）型变态反应）3636方式：方式：循环免疫复合物的沉积循环免疫复合物的沉积原位免疫复合物的沉积原位免疫复合物的沉积抗体介导的细胞毒作用抗体介导的细胞毒作用 细胞免疫细胞免疫补体替代途径的激活补体替代途径的激活3838五、基本病理变化五、基本病理变化（一）增生（一）增生 （主要）（主要）（1 1）壁层上皮细胞）壁层上皮细胞 弥慢性增生弥慢性增生 肾小囊狭窄、闭锁肾小囊狭窄、闭锁 局限性增生局限性增生1、细胞的增生、细胞的增生肾小球肾小球3939(2)(2)毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞增生的内皮细胞产生基膜物质增生的内皮细胞产生基膜物质基膜增厚基膜增厚4040(3)(3)系膜细胞系膜细胞系膜细胞增生系膜细胞增生系膜区扩大、系膜硬化系膜区扩大、系膜硬化系膜基质系膜基质41412.2.基膜增厚基膜增厚 增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成增生的足细胞、内皮细胞、系膜细胞合成 的基膜增多的基膜增多 沉积的免疫球蛋白沉积的免疫球蛋白4242（二）变质（二）变质( (轻）轻）u主要是肾小球滤过膜损伤主要是肾小球滤过膜损伤 电荷屏障的破坏电荷屏障的破坏 结构完整性的破坏结构完整性的破坏 u毛细血管壁纤维素样坏死毛细血管壁纤维素样坏死4343（三）渗出（三）渗出u是滤过膜损伤的结果是滤过膜损伤的结果u渗出的成分：渗出的成分：细胞：白细胞、红细胞细胞：白细胞、红细胞各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原各种蛋白：白蛋白、纤维蛋白原4444肾小球肾小球肾小管肾小管缺氧性损伤：细胞内水肿缺氧性损伤：细胞内水肿脂变、玻变脂变、玻变肾间质肾间质充血、充血、 水肿，炎细胞浸润水肿，炎细胞浸润五、基本病理变化五、基本病理变化4545弥弥漫漫性性病病变变球球性性病病变变局局灶灶性性病病变变节节段段性性病病变变4646六、临床表现六、临床表现急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、高血压急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿急进性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、水肿、少尿或无尿肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症肾病综合症：蛋白尿、水肿、低蛋白血症、高脂血症无症状性血尿或蛋白尿：无症状性血尿或蛋白尿：IgA肾病肾病慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫慢性肾炎综合症：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。血、氮质血症和尿毒症。4747七、肾小球肾炎的病理类型七、肾小球肾炎的病理类型 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis）( (毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎)（endocapillary proliferative glomerulonephritis) u 感染后肾小球肾炎（感染后肾小球肾炎（链球菌链球菌和非链球菌）和非链球菌）u多见于儿童多见于儿童概述：概述：4848病因：病因：大多为大多为A A族族B B型溶血性链球菌感染（肾炎菌株）型溶血性链球菌感染（肾炎菌株） 循环免疫复合物循环免疫复合物短时间大量短时间大量沉积沉积 沉积部位：上皮下区沉积部位：上皮下区 发病机制：发病机制：4949中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻）中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻）病理变化：病理变化：光镜：光镜：肾小球系膜细胞和内皮细胞增生系膜细胞和内皮细胞增生(特征性改变特征性改变）血管壁节段性纤维素样坏死（轻）血管壁节段性纤维素样坏死（轻） 出血出血血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿部分病例壁层上皮细胞增生部分病例壁层上皮细胞增生 5050NormalPSGN51515252 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎2中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润5353电镜：电镜：上皮下驼峰状致密物沉积。上皮下驼峰状致密物沉积。5454免疫荧光：免疫荧光： 颗粒状荧光颗粒状荧光, , 为为IgGIgG、IgMIgM、C3C35555肾小管肾小管肾小管上皮变性肾小管上皮变性管腔内可见蛋白和细胞管型管腔内可见蛋白和细胞管型间质：间质： 充血、水肿，炎细胞浸润充血、水肿，炎细胞浸润5656肉眼：肉眼：大红肾大红肾蚤咬肾蚤咬肾大、光、红大、光、红病变重者有出血点病变重者有出血点切面：皮质增厚切面：皮质增厚5757临床病理联系：临床病理联系：急性肾炎综合症急性肾炎综合症结局：结局：极少数转为新月体性肾炎极少数转为新月体性肾炎多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）多数痊愈（儿童预后好，成人预后差）少数转为慢性少数转为慢性 起病急，起病急，血尿血尿常见，尿中见管型；常见，尿中见管型； 少尿、少尿、蛋白尿、水肿和高血压蛋白尿、水肿和高血压（血容量增加）。（血容量增加）。 严重者出现氮质血症。严重者出现氮质血症。5858（二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎（二）急进性（快速进行性）肾小球肾炎 ( rapidly progressive GN，RPGN )概述：概述：好发好发于于青年、中年人青年、中年人病变特征：病变特征：新月体形成新月体形成（新月体性肾小球肾炎）（新月体性肾小球肾炎）壁层上皮细胞增生壁层上皮细胞增生5959病因、发病机制：病因、发病机制：成分：成分：IgGIgG和和C3C3I I型：抗型：抗GBMGBM肾炎肾炎Goodpasture 综合症综合症原位免疫复合物沿基膜沉积原位免疫复合物沿基膜沉积免疫荧光：线形荧光免疫荧光：线形荧光属于属于I I型抗型抗GBMGBM肾炎肾炎抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起抗基膜抗体与肺基膜发生交叉反应引起 肺泡壁的损伤肺泡壁的损伤临床除新月体性临床除新月体性GNGN的表现外，有咳嗽、咯血的表现外，有咳嗽、咯血6060This immunofluorescence micrograph shows positivity with antibody to IgG has a smooth, diffuse, linear pattern that is characteristic for glomerular basement membrane antibody with Goodpastures syndrome.型型6161IIII型：免疫复合物性肾炎型：免疫复合物性肾炎免疫荧光：显示颗粒状荧光免疫荧光：显示颗粒状荧光抗原来源不清抗原来源不清电镜：电子致密物沉积电镜：电子致密物沉积我国多见我国多见6262IIIIII型：免疫反应缺乏型型：免疫反应缺乏型免疫荧光（免疫荧光（- -）电镜电镜（- -）血清抗中性粒细胞胞质抗体（血清抗中性粒细胞胞质抗体（+ +）6363病变病变: :基底膜损伤基底膜损伤纤维蛋白原大量滤出纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生壁层上皮细胞增生新月体形成新月体形成光镜：光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球肾小球原因：原因：6464 新新月月体体性性肾肾小小球球肾肾炎炎 新新月月体体6565新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎66666767病变病变:光镜：光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球肾小球原因：原因：演变过程演变过程6868早期早期: : 壁层上皮细胞壁层上皮细胞+ +单核细胞单核细胞+ +纤维素（少量）纤维素（少量）（细胞性新月体）（细胞性新月体）成纤维成纤维细胞细胞胶原纤维胶原纤维（纤维（纤维- -细胞性新月体）细胞性新月体）6969细胞纤维性新月体7070早期早期: : 壁层上皮细胞壁层上皮细胞+ +单核细胞单核细胞+ +纤维素（少量）纤维素（少量）（细胞性新月体）（细胞性新月体）成纤维成纤维细胞细胞胶原纤维胶原纤维（纤维（纤维- -细胞性新月体）细胞性新月体）纤维组织纤维组织（纤维性新月体）（纤维性新月体）晚期：晚期：7171 纤维性新月体纤维性新月体7272新月体新月体的影响：的影响：肾球囊囊腔变窄甚至闭锁肾球囊囊腔变窄甚至闭锁少尿、无尿少尿、无尿毛细血管球受压萎缩毛细血管球受压萎缩肾小管缺血性损伤肾小管缺血性损伤7373病变病变:光镜：光镜：壁层上皮细胞增生形成新月体壁层上皮细胞增生形成新月体肾小球肾小球肾小管肾小管上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩上皮细胞内玻变或上皮细胞萎缩间质间质 血管壁节段性纤维素样坏死血管壁节段性纤维素样坏死内皮细胞、系膜细胞增生内皮细胞、系膜细胞增生水肿，炎细胞浸润，后期纤维化水肿，炎细胞浸润，后期纤维化7474电镜：电镜：各型均见基膜不同程度缺损、断裂各型均见基膜不同程度缺损、断裂免疫荧光：免疫荧光：I I型型: : 线性荧光线性荧光IIII型型: : 颗粒状荧光颗粒状荧光IIIIII型型: : 阴性阴性新月体形成新月体形成7575肉眼：肉眼：双侧肾脏体积增大，双侧肾脏体积增大，色苍白，色苍白，表面有点状出血表面有点状出血切面皮质增厚切面皮质增厚7676临床病理联系：临床病理联系：快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症）快速进行性肾炎综合症（急进性肾炎综合症）结结 局：局：发展迅速，预后较差（新月体发展迅速，预后较差（新月体80%80%肾小球）肾小球）出现出现血尿、蛋白尿、水肿血尿、蛋白尿、水肿改变后，改变后， 迅速发生迅速发生少尿或无尿，氮质血症少尿或无尿，氮质血症， 并发展为并发展为 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭起病急，进展快起病急，进展快7777（membranous glomerulonephritis）( (三）肾病综合征相关肾炎三）肾病综合征相关肾炎1 1、膜性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎概述：概述：成人肾病综合症的最常见原因（膜性肾病）（膜性肾病）病变特征病变特征：毛细血管基膜弥漫增厚：毛细血管基膜弥漫增厚肾病综合症肾病综合症肾小球毛细血管壁损伤肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低水肿水肿 肝脏脂蛋白合成增加肝脏脂蛋白合成增加高脂血症高脂血症7878病因、发病机制：病因、发病机制：抗原抗原( (足细胞膜足细胞膜) )原位免疫复合物沉积在上皮下原位免疫复合物沉积在上皮下 （C5b-C9C5b-C9复合物）复合物） 补体补体激活系膜细胞、激活系膜细胞、足细胞足细胞氧自由基、氧自由基、蛋白酶蛋白酶毛细血管壁损伤毛细血管壁损伤 + +自身抗体自身抗体7979光镜：光镜：基膜弥漫性增厚基膜弥漫性增厚病理改变：病理改变：8080足细胞肿胀、足突融合消失足细胞肿胀、足突融合消失 电镜：电镜：病理改变：病理改变：8181足细胞肿胀、足突融合消失足细胞肿胀、足突融合消失 电镜：电镜：上皮下有多数小的电子致密物沉积上皮下有多数小的电子致密物沉积 病理改变：病理改变：8282足细胞肿胀、足突融合消失足细胞肿胀、足突融合消失 上皮下有多数小的电子致密物沉积上皮下有多数小的电子致密物沉积 基膜增厚基膜增厚电镜：电镜：病理改变：病理改变：83838484免疫复合物在上皮下沉积免疫复合物在上皮下沉积基膜形成钉突呈梳齿状基膜形成钉突呈梳齿状插入沉积物之间插入沉积物之间基膜继续增多，包绕免疫复合物基膜继续增多，包绕免疫复合物免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状免疫复合物溶解、消失，留下的空洞呈虫蚀状基膜不断增多填充空洞基膜不断增多填充空洞 GBMGBM弥漫增厚，严重受损弥漫增厚，严重受损 85858686颗粒状荧光颗粒状荧光免疫荧光：免疫荧光：IgG和和C38787肉眼：肉眼：“大白肾大白肾”8888临床病理联系：临床病理联系：肾病综合症：肾病综合症：大量蛋白尿大量蛋白尿明显水肿明显水肿低蛋白血症低蛋白血症高脂血症和脂尿高脂血症和脂尿结局：结局：对激素不敏感，病程长，预后差对激素不敏感，病程长，预后差活检：肾小球硬化提示预后不佳活检：肾小球硬化提示预后不佳（非选择性蛋白尿）（非选择性蛋白尿）89892 2、微小病变性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）概述：概述：儿童肾病综合症的最常见原因儿童肾病综合症的最常见原因病变特点：病变特点：（脂性肾病）（脂性肾病）光镜：肾小球基本正常光镜：肾小球基本正常电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失9090病因、发病机制：病因、发病机制：免疫荧光（免疫荧光（- -），与免疫机制有关），与免疫机制有关（细胞免疫功能异常细胞免疫功能异常） 细胞因子细胞因子上皮细胞损伤上皮细胞损伤9191病理变化：病理变化：光镜：光镜：肾小球基本正常肾小球基本正常近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变近曲小管上皮细胞明显脂变和玻变9292电镜电镜：脏脏层层上上皮皮细细胞胞足足突突融融合合消消失失脏层上皮细胞足突消失。脏层上皮细胞足突消失。93939494肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。肾肿胀，色苍白，皮质可见黄白色条纹。肉眼：肉眼：免疫荧光（免疫荧光（- -）9595临床病理联系：临床病理联系：肾病综合症肾病综合症水肿为最早表现，水肿为最早表现，高度选择性蛋白尿。高度选择性蛋白尿。结局：结局：对激素治疗敏感，预后较好对激素治疗敏感，预后较好96963 3、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSG）概述：概述：发病机制：发病机制：足细胞损伤足细胞损伤通透性增高通透性增高血浆蛋白和脂质滤出血浆蛋白和脂质滤出 系膜细胞激活系膜细胞激活节段性玻变硬化节段性玻变硬化病变特点：局灶性、节段性病变特点：局灶性、节段性9898光镜：光镜： 局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多，局灶性、节段性、肾小球系膜基质增多，玻璃样变玻璃样变病理改变：病理改变：9999100100免疫荧光免疫荧光：病变处有：病变处有IgMIgM和和C3C3沉积沉积 弥漫性脏层上皮细胞足突消失，弥漫性脏层上皮细胞足突消失， 上皮细胞从上皮细胞从GBMGBM剥脱剥脱结局：结局：电镜：电镜：多发展为慢性肾小球肾炎，多发展为慢性肾小球肾炎，小儿患者预后较好小儿患者预后较好临床病理联系：临床病理联系：多数多数: :肾病综合症肾病综合症101101与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断：与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断：共同点：共同点：肾病综合症肾病综合症慢性经过慢性经过 微小病变性微小病变性 局灶性节段性局灶性节段性血尿、高血压血尿、高血压少少多见多见蛋白尿蛋白尿选择性选择性非选择性非选择性激素治疗激素治疗敏感敏感不敏感不敏感免疫荧光免疫荧光（- -）（+ +）IgMIgM、 C3C3 区别：区别：病变：病变：肾小球正常肾小球正常局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化1021024 4、膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）又称系膜毛细血管性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎病变特点：病变特点： 肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜肾小球基膜增厚呈双轨状，系膜细胞增生，系膜基质增多细胞增生，系膜基质增多低补体血症性肾小球肾炎低补体血症性肾小球肾炎103103电镜：电镜：系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环）系膜区和内皮下有电子致密物沉积（循环）病因、发病机制：病因、发病机制：I I型（型（2/32/3）免疫荧光：免疫荧光： IgGIgG及及C1qC1q和和C4, C3C4, C3104104IIII型（致密物沉积病）：型（致密物沉积病）：血清血清C3C3明显降低明显降低血清中有C3肾炎因子抑制C3转化酶的降解降解降解C3C3 补体替补体替代途径代途径基膜致密层基膜致密层内有大量块状高电子密度沉积物内有大量块状高电子密度沉积物呈带状沉积呈带状沉积C3C3C3C3沉积，常无沉积，常无沉积，常无沉积，常无IgGIgGIgGIgG、C1qC1qC1qC1q和和和和C4C4C4C4免疫荧光：免疫荧光：电镜：电镜：IIII型与补体替代途径的激活有关型与补体替代途径的激活有关105105膜膜性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎 右右 型型 左左 型型 免疫免疫复合物复合物106106病理变化：病理变化：光镜： 型与型与型相似型相似u肾小球内细胞数目增多肾小球内细胞数目增多( (系膜细胞）系膜细胞）u系膜基质增多系膜基质增多u基膜增厚基膜增厚双轨状（六胺银和双轨状（六胺银和PASPAS染色）染色）107107108108PAS染色109109膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）膜增生性肾小球肾炎（嗜银染色）车轨状车轨状110110 增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜增生的系膜细胞形成长的突起插入内皮与基底膜之间，在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底之间，在突起周围形成新的基底膜物质与原来的基底膜形成双层车轨样结构膜形成双层车轨样结构 111111临床病理联系：临床病理联系：多表现为肾病综合征多表现为肾病综合征慢性进展，预后差；慢性进展，预后差；致密沉积物病复发率高。致密沉积物病复发率高。结局：结局：1121125 5、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病变特征病变特征：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多：弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多病理变化：病理变化：113113光镜：光镜：系膜细胞弥漫性增生、系膜基质增多，系膜细胞弥漫性增生、系膜基质增多，系膜区增宽（系膜区增宽（Masson 染色）染色）114114系膜增生性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物电子致密物(d)(d)沉积于系膜区沉积于系膜区。系膜区电子致密物沉积系膜区电子致密物沉积电镜：电镜：115115免疫荧光免疫荧光: : 我国：我国： IgGIgG C3 C3 西方：西方： IgMIgM C3 C3 病因及发病机制病因及发病机制：未明：未明116116临床表现：临床表现： 无症状蛋白尿和（或）血尿无症状蛋白尿和（或）血尿严重：肾病综合征严重：肾病综合征结局：结局：取决于病变的严重程度取决于病变的严重程度多样性多样性117117（四（四) )IgAIgA肾病（肾病（IgAIgA nephropathy nephropathy）BergerBerger于于19681968年最先描述，又称年最先描述，又称BergerBerger病病血清中半数有血清中半数有IgAIgA常有上呼吸道感染史常有上呼吸道感染史概述：概述：病变特征：免疫荧光显示系膜区有病变特征：免疫荧光显示系膜区有IgAIgA沉积。沉积。118118病因和发病机制：病因和发病机制：先天或获得性对先天或获得性对IgAIgA分泌的调节紊乱分泌的调节紊乱 轻微的刺激轻微的刺激血液中血液中IgAIgA IgAIgA复合物沉积于系膜区复合物沉积于系膜区（食物蛋白、细菌感染）（食物蛋白、细菌感染）呼吸道分泌呼吸道分泌IgAIgA119119病理变化病理变化: 组织学改变差异很大（无特异性改变）组织学改变差异很大（无特异性改变）多数：系膜细胞增生和系膜基质增多多数：系膜细胞增生和系膜基质增多少数：为局灶性节段性增生或硬化少数：为局灶性节段性增生或硬化偶尔偶尔: : 有较多新月体形成有较多新月体形成光镜：光镜：120120IgA肾病121121 系膜区有电子致密沉积物系膜区有电子致密沉积物 电镜：电镜：免疫荧光：免疫荧光：系膜区有系膜区有IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫球蛋白沉积为主的免疫球蛋白沉积诊断诊断IgAIgA肾病的依据肾病的依据122122123123主要症状主要症状: :反复发作的镜下或肉眼血尿反复发作的镜下或肉眼血尿临床表现：临床表现：少数：肾病综合症少数：肾病综合症 急进性肾炎综合症急进性肾炎综合症结局：结局：取决于病变的严重程度取决于病变的严重程度124124( (五五) ) 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）此型是以上各型肾炎的此型是以上各型肾炎的共同结局、终末阶段共同结局、终末阶段 （轻微病变型除外）轻微病变型除外）概述：概述：病变特点：病变特点：大量肾小球玻璃样变、硬化大量肾小球玻璃样变、硬化125125镜下：镜下：病变的肾单位：病变的肾单位：（大量）（大量）所属的肾小管萎缩、消失所属的肾小管萎缩、消失肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变病理变化：病理变化：126126管腔内可见各种管型管腔内可见各种管型正常的肾单位：正常的肾单位：( ( 少数少数) ) 肾小球代偿性肥大肾小球代偿性肥大肾小管代偿性扩张肾小管代偿性扩张127127病变肾小球集中现象病变肾小球集中现象间质间质纤维组织增生，伴有淋巴细胞及浆细胞浸润纤维组织增生，伴有淋巴细胞及浆细胞浸润间质内细动脉玻变，小动脉纤维性增厚间质内细动脉玻变，小动脉纤维性增厚128128颗粒性固缩肾（继发性）颗粒性固缩肾（继发性）肾脏体积缩小、重量减轻，质地变硬，表面布满细颗粒肾脏体积缩小、重量减轻，质地变硬，表面布满细颗粒切面：皮质变薄，皮髓质分界不清晰，切面：皮质变薄，皮髓质分界不清晰，肾盂周围脂肪填充。肾盂周围脂肪填充。 （双侧、对称性）（双侧、对称性） 肉眼：129129临床病理联系：临床病理联系：慢性肾炎综合症慢性肾炎综合症尿：多尿、夜尿、低比重尿高血压（肾素） 贫血（促红细胞生成素） 氮质血症和尿毒症130130结局：结局：预后差，大多死于肾功能衰竭或高血压预后差，大多死于肾功能衰竭或高血压引起的心力衰竭、脑出血引起的心力衰竭、脑出血131131总结：总结：1 1、各型肾小球肾炎的特征性病变、各型肾小球肾炎的特征性病变急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎系膜细胞和内皮细胞增生快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎壁层上皮细胞增生，新月体形成膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎基膜增厚，钉突和梳齿状结构形成微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎弥漫性脏层上皮细胞足突消失132132局灶性、节段性肾小球硬化局灶性、节段性肾小球硬化病变局灶性、阶段性分布膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎系膜细胞增生及系膜基质增多，基膜增厚呈双轨状系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多IgA肾肾病病系膜区IgA沉积。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎广泛肾小球玻璃样变和硬化1331332 2、九型肾小球肾炎与五大临床表现的对应关系、九型肾小球肾炎与五大临床表现的对应关系急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性弥漫性增生性肾小球肾炎急性肾炎综合症急性肾炎综合症快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎急进性肾炎综合症急进性肾炎综合症膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性、节段性肾小球硬化局灶性、节段性肾小球硬化肾病综合症肾病综合症IgAIgA肾病肾病无症状性血尿无症状性血尿慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾炎综合症慢性肾炎综合症134134