LOGO 白血病病人的护理白血病病人的护理Nursing care of patients with leukemia LOGO定义定义发病情况发病情况分类分类病因及发病机制病因及发病机制2LOGO 一、定义：n是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病n其特点是在骨髓和其他造血组织中白其特点是在骨髓和其他造血组织中白 血病细胞广泛而无控制地增生，并侵血病细胞广泛而无控制地增生，并侵 润、破坏全身各组织器官。润、破坏全身各组织器官。3LOGO 一、定义：n产生各种症状和体征，而正常造血产生各种症状和体征，而正常造血 功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。功能受抑制，外周血出现幼稚细胞。n临床上常有贫血、发热、出血和肝临床上常有贫血、发热、出血和肝脾淋巴结不同程度肿大等表现。脾淋巴结不同程度肿大等表现。4LOGO 急性急性慢性慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（男性发病率高于女性（1.81：1） 恶性肿瘤死亡率：男为第恶性肿瘤死亡率：男为第6位，女为第位，女为第8位位,儿童和儿童和35岁以下成人中岁以下成人中为第为第1位。位。 发病率发病率(我国我国) ：2.76/10万万二、发病情况5LOGO 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 毛细胞白血病毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病幼淋巴细胞白血病慢性白血病慢性白血病急性白血病急性白血病很据白血病细胞的成熟很据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分程度和自然病程，可分为急性和慢性为急性和慢性三、分类：三、分类： 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病6LOGO四、病因及发病机制四、病因及发病机制病毒因素：病毒因素：C型型RNA逆转逆转录病毒录病毒 、人类、人类T淋巴细淋巴细胞病毒胞病毒-I（HTLV-1） 电离辐射电离辐射 遗传因素遗传因素化学因素：苯、氯霉素、化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等保泰松、烷化剂等7LOGO恶性细胞繁殖恶性细胞繁殖机体免疫机体免疫机能缺陷机能缺陷病毒病毒放射线放射线化学因素化学因素遗传因素遗传因素白血病白血病8LOGO 急性白血病急性白血病 acute leukemiaLOGO 急性白血病临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 处理要点处理要点 对症支持治疗、化学药物治疗等对症支持治疗、化学药物治疗等贫血、发热、出血、器官和组织侵润的表现贫血、发热、出血、器官和组织侵润的表现贫血、发热、出血、器官和组织侵润的表现贫血、发热、出血、器官和组织侵润的表现 外周血象、骨髓象等外周血象、骨髓象等外周血象、骨髓象等外周血象、骨髓象等 护理诊断护理诊断 有损伤的危险、有感染的危险、潜在并发症、预感性悲哀、活动无耐力有损伤的危险、有感染的危险、潜在并发症、预感性悲哀、活动无耐力 护理措施护理措施 见后见后10LOGO 急性白血病 预后预后 急性白血病未经特殊治疗者平均生存期仅为急性白血病未经特殊治疗者平均生存期仅为3个月左右，短者甚至个月左右，短者甚至在在诊断数天后即死亡，急淋年龄为诊断数天后即死亡，急淋年龄为19岁且白细胞岁且白细胞50109L的病人预后最好，完全缓的病人预后最好，完全缓解后经过巩固与维持治疗，解后经过巩固与维持治疗，50%-70%的病人能够长期存活至治愈。女性急淋得预后的病人能够长期存活至治愈。女性急淋得预后较男性好。年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人，预后不良。急非淋亚型较男性好。年龄较大与白细胞计数较高的急性白血病病人，预后不良。急非淋亚型M3若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。11LOGO一、临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关12LOGO与正常造血衰竭有与正常造血衰竭有关的表现关的表现贫血 出血发热1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现LOGO 贫血 贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是是由于正常红细胞生成减少。由于正常红细胞生成减少。其特点为：其特点为：约半数病人就诊时已有重度贫血；约半数病人就诊时已有重度贫血； 呈正细胞正色素性贫血呈正细胞正色素性贫血 14LOGO 贫血15LOGO 发热 主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起。起。其特点为：其特点为：病人以发热为早期表现；病人以发热为早期表现；热度：可为低热、亦可高达热度：可为低热、亦可高达3940以上；以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；病原菌：最常见的致病菌为病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染杆菌，疾病后期常伴真菌感染 ；16LOGO 发热17LOGO 感染（急白）18LOGO 出血 主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍。主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍。其特点为：其特点为：近近40%患者以出血为早期表现；患者以出血为早期表现；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血；内出血；急早粒易并发急早粒易并发DIC；19LOGO 出血20LOGO 出血21LOGO2、与白血病、与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。多为轻至中度，巨脾罕见。2.骨骼和关节：骨骼和关节：胸骨下端局部压痛，也可出现其他骨关节胸骨下端局部压痛，也可出现其他骨关节的疼痛。的疼痛。3.眼部：眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明球突出、复视、失明 。4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀、皮肤真皮结节。齿龈浸润，增生、肿胀、皮肤真皮结节。22LOGO2、与白血病、与白血病浸润有关浸润有关5.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、头痛、头晕，呕吐、 颈颈项项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋。强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋。6.睾丸浸润：睾丸浸润：一侧无痛性肿大一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。解期。易致髓外复发。7.肺、心、消化道、泌尿道肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床等均可受累，但不一定有临床表现。表现。23LOGO 肝脾肿大肝脾肿大24LOGO 淋巴结肿大淋巴结肿大25LOGO 颈部淋巴结（急白）颈部淋巴结（急白）26LOGO 胸骨压痛胸骨压痛27LOGO 28LOGO29LOGO30LOGO二、辅助检查二、辅助检查（一）血象（一）血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血。正细胞贫血。3.不同程度的血小板减少。不同程度的血小板减少。31LOGO二、辅助检查二、辅助检查（二）骨髓象（二）骨髓象1.是诊断白血病的重要依据。是诊断白血病的重要依据。2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主。有核细胞显著增生，以原始细胞为主。3.白血病裂孔现象。白血病裂孔现象。 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少。正常幼红细胞和巨核细胞减少。5.急非淋细胞化学染色可见急非淋细胞化学染色可见Auer小体。小体。32LOGO二、辅助检查二、辅助检查（三）血尿酸：（三）血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致胞化疗破坏所致 。33LOGO34LOGO35LOGO三、处理要点三、处理要点（一）对症支持治疗（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理：）高白细胞血症的紧急处理： 白细胞淤滞症。白细胞淤滞症。 血细胞分离机，单采清除过高的白细胞。血细胞分离机，单采清除过高的白细胞。 化疗药物和水化。化疗药物和水化。 预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异 常等并发症。常等并发症。36LOGO三、处理要点三、处理要点（一）对症支持治疗（一）对症支持治疗（2）防治感染：）防治感染： 保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率 的关键之一。的关键之一。 有效抗生素使用。有效抗生素使用。37LOGO三、处理要点三、处理要点（一）对症支持治疗（一）对症支持治疗（3）改善贫血：）改善贫血： 吸氧、输浓缩红细胞，维持吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb 80g/L。 白细胞淤积时不宜立即输红细胞。白细胞淤积时不宜立即输红细胞。（4）防治出血：浓缩血小板悬液，血小板）防治出血：浓缩血小板悬液，血小板20109/L。38LOGO三、处理要点三、处理要点（一）对症支持治疗（一）对症支持治疗（5）防治尿酸性肾病：多饮水或给予静脉补液、碱化尿）防治尿酸性肾病：多饮水或给予静脉补液、碱化尿液和口服别嘌呤醇。液和口服别嘌呤醇。（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。39LOGO三、处理要点三、处理要点（二）化学药物治疗：分两个阶段即（二）化学药物治疗：分两个阶段即诱导缓解诱导缓解和缓解后和缓解后治疗。治疗。 诱导缓解是急性白血病治疗的起始阶段，主要通过联诱导缓解是急性白血病治疗的起始阶段，主要通过联合化疗、迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正合化疗、迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全（常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全（CR）。）。40LOGO三、处理要点三、处理要点 完全缓解（完全缓解（CR）的标准：）的标准：病人的症状和体征消失；病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和6个个月，可与化疗合用或在控制白月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用。细胞数后单用。骨髓移植干扰素处理要点化疗51LOGO六、护理诊断六、护理诊断有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有与血小板减少、白血病细胞浸润有关。关。有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有 关。关。潜在并发症潜在并发症 化疗药物的不良反应。化疗药物的不良反应。活动无耐力活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关。高及化疗药副作用有关。自我形象紊乱自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关。与化疗药引起脱发有关。52LOGO六、护理诊断六、护理诊断预感性悲哀预感性悲哀 与患急性白血病和感受到死亡威胁有关。与患急性白血病和感受到死亡威胁有关。体温过高体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。口腔粘膜改变口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌菌 感染等有关。感染等有关。疼痛疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。53LOGO 七、 护理措施护理措施一般护理病情观察药物护理心理护理LOGO1、饮食与营养指导护理措施护理措施（1）改善烹调以适合病人的高热量、高蛋白、高维生素、易消）改善烹调以适合病人的高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。如甲鱼、鳝鱼、牛奶、瘦肉、新鲜水果、蔬菜化的清淡饮食。如甲鱼、鳝鱼、牛奶、瘦肉、新鲜水果、蔬菜等，并注意水果要削皮。等，并注意水果要削皮。（2）因感染和化疗发生口腔溃疡，应给予少量软质清淡食物，）因感染和化疗发生口腔溃疡，应给予少量软质清淡食物，忌食用生、硬、煎、炸和过热的食物，避免刺激口腔粘膜。忌食用生、硬、煎、炸和过热的食物，避免刺激口腔粘膜。55LOGO护理措施护理措施（3）禁止在化疗前后）禁止在化疗前后1小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物;必要时，遵医必要时，遵医嘱治疗前嘱治疗前1-2小时给予止吐药小时给予止吐药.（4）除摄取充分营养外，化疗病人每天至少要喝）除摄取充分营养外，化疗病人每天至少要喝30004000ml的水，可预防因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏的水，可预防因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好出入水量。异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好出入水量。56LOGO2、休息与活动指导护理措施护理措施（1）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧床。休息、生）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧床。休息、生活上协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，减少病人体力消活上协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，减少病人体力消耗，以防活动量大，脑缺血而晕厥。耗，以防活动量大，脑缺血而晕厥。（2）轻度贫血，易感疲乏。轻度贫血，易感疲乏。代谢率高，适当限制活动代谢率高，适当限制活动, 病人可适病人可适当在室内活动，避免噪声，还可听听音乐、阳台上散步当在室内活动，避免噪声，还可听听音乐、阳台上散步.57LOGO2、休息与活动指导护理措施护理措施（3）当完全缓解病人需视体力适度的活动，如室内下棋、看书）当完全缓解病人需视体力适度的活动，如室内下棋、看书或室外散散步，以不产生疲劳为度，少去公共场所，减少感染。或室外散散步，以不产生疲劳为度，少去公共场所，减少感染。 （4）预防感染：保护性隔离预防感染：保护性隔离; 消毒隔离环境、口腔护理、皮肤消毒隔离环境、口腔护理、皮肤粘膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生粘膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生.58LOGO药物护理：护理措施护理措施静脉炎及组织坏死的预防和护理：静脉炎及组织坏死的预防和护理：（一）合理选用静脉：（一）合理选用静脉： 反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静脉留置导反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用，如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管供注射用，如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管，避免在循环功能不良的肢体进行注射。管，避免在循环功能不良的肢体进行注射。59LOGO药物护理：护理措施护理措施（二）避免药物外渗：（二）避免药物外渗：避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟。，轻压血管数分钟。化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立即拔针，抽取宜立即拔针，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用普血液；局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用普鲁卡因局部封闭。鲁卡因局部封闭。紫外线照射，每日一次。紫外线照射，每日一次。60LOGO药物护理：护理措施护理措施（三）骨髓抑制（三）骨髓抑制肝肾功能损害肝肾功能损害出血性膀胱炎出血性膀胱炎-环磷酰胺环磷酰胺末梢神经炎末梢神经炎-长春新碱长春新碱心肌及心脏传导损害心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素柔红霉素、阿霉素61LOGO心理护理：护理措施护理措施健康指导；健康指导；生活指导；生活指导；用药指导：用药指导：定期复查血象。定期复查血象。异常：出血、发热及骨关节痛。异常：出血、发热及骨关节痛。6263