中国的医疗保健制度中国的医疗保健制度陈少贤 教授中国的医疗保健制度一、医疗保健制度及其分类（一）概念 医疗保健制度医疗保健制度-是指一个国家筹集、分配和使用卫生保健基金为个人和集体提供防病治病等卫生服务的一种综合性措施和制度。中国的医疗保健制度（二）医疗保健制度的发展历程从从17世纪开始，逐渐产生了医疗福利的萌芽。世纪开始，逐渐产生了医疗福利的萌芽。18世纪末世纪末19世纪初，欧洲许多国家兴起了民间保险，由消费者自世纪初，欧洲许多国家兴起了民间保险，由消费者自愿组织的各种基金会、互助救济组织集资支付医疗服务费用，企愿组织的各种基金会、互助救济组织集资支付医疗服务费用，企业主和国家不参与。业主和国家不参与。19世纪末世纪末20世纪初，逐渐出现社会保险。世纪初，逐渐出现社会保险。1883年德国建立的地方年德国建立的地方病基金会，是世界上最早的社会健康保险组织。业主出大部分资病基金会，是世界上最早的社会健康保险组织。业主出大部分资金，职工出一部分保险费。后来有些国家从政府的财政支出中拨金，职工出一部分保险费。后来有些国家从政府的财政支出中拨出一部分作为健康保险费，且立法管理。出一部分作为健康保险费，且立法管理。二战后，范围扩大，有些国家几乎普及到全体居民。二战后，范围扩大，有些国家几乎普及到全体居民。目前，在经济比较发达的西方国家中，只有澳大利亚和美国还把目前，在经济比较发达的西方国家中，只有澳大利亚和美国还把自愿参加者的健康保险金作为保险基金的主要来源，政府鼓励民自愿参加者的健康保险金作为保险基金的主要来源，政府鼓励民间保险，但经济上不予资助。间保险，但经济上不予资助。中国的医疗保健制度（三）医疗保险制度的分类1.从所有制关系所有制关系上看，世界上各国医疗保险制度可分为：社会主义的医疗保险制度资本主义的医疗保险制度中国的医疗保健制度2.从从分配和使用医疗保险基金分配和使用医疗保险基金的方式上看的方式上看结合式：分配基金和使用基金的组织结合在一起。分解式：医疗保险基金的分配和使用分别由两个不同的机构负责。中国的医疗保健制度3.从医疗保险基金的筹集方式筹集方式看看经国家预算，由国家机关实行再分配。经过保险公司等金融机构实行再分配。直接从企业福利中提取，不经国家金融机构的再分配。中国的医疗保健制度4.4.从医疗保险费用的支付方式看从医疗保险费用的支付方式看按照提供卫生服务项目的数量和质量收取服务费用。按照服务对象的人数和规定的收费定额收取服务费用。按照疾病的诊断与种类、严重程度、病人体质等因素，预先确定收费标准，按标准收费。中国的医疗保健制度5.从卫生费用的分担方式来看从卫生费用的分担方式来看自费免费基本免费减半支付中国的医疗保健制度（三）国际医疗保险制度的主要模式1.1.政府医疗保险模式政府医疗保险模式（1）定义：指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗基金，采取预算拨款方法拨款方法补偿国立医疗机构的人力、物力消耗，国立医疗机构向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务。（2）代表国：英国、原苏联东欧国家。中国的医疗保健制度（3）政府医疗保险模式的特征医疗保险基金绝大部分来源于税收税收。政府卫生部门直接举办政府卫生部门直接举办医疗卫生服务机构，医院基本建设与日常运行经费通过各级财政下拨给医疗机构（或由政府采购民办医疗机构、私人医生的医疗服务）。为全体公民提供免费或低收费的医疗服务，体现社会公平与福利公平与福利照顾。医疗卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过计划体制和行政手段计划体制和行政手段。中国的医疗保健制度2.社会医疗保险模式（1）定义：狭义的社会医疗保险是指由国狭义的社会医疗保险是指由国家通过立法形式强制实施相对统一的医家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。疗保障制度。其筹资方式大多以法律或行政规章规定，在一定收入水平范围内的居民必须交纳一定数额或一定比例的医疗保险费，一般由雇主和雇员分担。（2）代表国：代表国：德国、欧洲多数国家、日本、韩国及我国台湾省。中国的医疗保健制度社会医疗保险模式主要特征与基金管理原则特征：统筹共济，现收现付。特征：统筹共济，现收现付。实质上是个人收入在一定范围内的再分配。即高收入群体的一部分收入向低收入群体横向转移横向转移，健康者的一部分收入向多病者横向转移，实现互助共济，保持社会群体的稳定。原则：以支定筹，以收定付。原则：以支定筹，以收定付。力求当年收支平衡，略有节余，一般没有积累。中国的医疗保健制度3.商业医疗保险模式商业医疗保险模式（1）定义：商业医疗保险是将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。卖方是指民间团体或私人的保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。（2）代表国：美国。中国的医疗保健制度商业医疗保险的主要特征社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。造成的经济损失。由保险人与被保险人签定合同，缔结契约关系，由保险人与被保险人签定合同，缔结契约关系，各自履行权利与义务。各自履行权利与义务。医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求划分不同险种，制定不同的保险标准，开展求划分不同险种，制定不同的保险标准，开展多层次业务，其供求关系由市场调节。多层次业务，其供求关系由市场调节。* 商业医疗保险机构大多数以营利为目的，但也有一些非营利性保险组织，其结余资金主要用于扩大业务。中国的医疗保健制度4.储蓄医疗保险模式（1）含义：按收入的一定比例，强制性要求雇主和雇员共同进行医疗基金的存储（称为“公积金”），逐步积累。（2）代表国：新加坡中国的医疗保健制度储蓄医疗保险的特征就个人一生来看，是“纵向纵向”筹措保险基金，要求每个有收入的居民为其终生医疗保健需要而储备，医疗服务的费用负担并没有转嫁到第三方付款人，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。为前瞻性地解决老龄人口医疗费用的筹资问题创造了条件。* 强制性的储蓄医疗保险要求每一代人为解决自身的医疗保健，都要从青年就业时做起，避免本代人的医疗保险费用转移到下一代的身上（避免代际转移避免代际转移），这对老龄化人口日益增长的发展趋势来看很值得思考。中国的医疗保健制度政府保险型政府保险型社会保险型社会保险型储蓄保险型储蓄保险型商业保险型商业保险型筹资方式筹资方式依法纳税法定参保缴费强制储蓄自由选购运营机制运营机制财政二次分配横向统筹纵向积累自保为主现收现付办医模式办医模式国立为主预算拨款公私并立合同结算公私并立合同结算私立为主合同结算服务费用服务费用免费服务约定价格费用共付约定价格自付为主市场定价费用共付国际医疗保险制度比较国际医疗保险制度比较中国的医疗保健制度新加坡个人医疗储蓄帐户式医疗保险制度简介新加坡人口300万，面积639平方公里。医疗保险制度以个人责任为基础，政府负责部分费用并严格控制医疗费用增长，以保证政府和个人都能够负担的基本医疗服务。政府对全体国民的医疗服务给予了较多的补贴。病人在国立诊所接受门诊服务，只需要支付50%的费用，儿童和老人只付25%，政府负担其余费用。国立医院病房分三等四级（A B1 B2 C），患者负担比例因条件而异，条件越好，补贴越少。若在私立医疗机构接受服务，患者不享受政府补贴。中国的医疗保健制度新加坡 在政府补贴的基础上，全国还推行三个层次的医疗保险制度：1.医疗储蓄计划。2.健保双全（大病统筹）计划。3.医疗救助计划。中国的医疗保健制度二、我国医疗保健制度的现状（一）我国的公费医疗制度1.公费医疗制度的发展过程初创阶段：1952-1953，全国实行巩固阶段：1954-1965，制度、管理体制和管 理方法改进较大维持阶段：1966-1993，费用上涨，不堪重负改革阶段：1994-今 “两江”试点-社会统筹与各人 帐户相结合中国的医疗保健制度年份年份享受人数享受人数（万人）（万人）实际支出实际支出（万元）（万元）比上年比上年（%）人均支出人均支出（元）（元）比上年比上年（%）1986225818833822.2883.6216.091987238022206117.5993.3211.601988249529123731.15116.7425.101989261738107630.85145.6424.761990269250462532.42187.4228.691991279157840830.48207.2710.801992287568845219.03239.4515.301993296790420431.34304.4527.301994309621.04353.4715.961995321426.21429.8221.601996332623.60513.3519.43 1986年年-1996年公费医疗支出情况年公费医疗支出情况 中国的医疗保健制度2.公费医疗制度的基本内容1.公费医疗制度公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。2.享受范围：享受范围：国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和退休人员。二等乙级以上革命残废军人，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部。在华工作的外籍专家及其随住家属等。3.享受水平：享受水平：由国家确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额。4.管理：管理：各级政府建立管理机构，统筹统支。中国的医疗保健制度（二）我国的劳保医疗制度 1951年2月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国劳保医疗制度。1.基本内容：是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度，它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养的直系亲属获得基本生活需要。是我国劳动保险制度的一个组成部分，是为保护工人和职员身体健康而实施的一种福利制度。中国的医疗保健制度劳保医疗享受范围劳保医疗享受范围全民所有制的工厂、矿场、铁路、航运、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水利、国营农、林、牧等部门。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例，给职工及其亲属提供劳保医疗待遇。中国的医疗保健制度劳保医疗待遇企业职工本人患病时享受免费医疗。企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。中国的医疗保健制度劳保医疗的享受水平国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按照企业国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，它是按照企业职工工资总额和国家规定的比率在生产成本项下列支。职工工资总额和国家规定的比率在生产成本项下列支。解放初期：3%1957：4.5-5%1969年11月，财政部规定“将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为企业职工福利基金”，按工资总额的11%提取，其中医药卫生费仍为工资总额的5.5%。1997年初：全国享受劳保医疗的职工约1.14亿人。1995年劳保医疗费总支出约466亿元，人均408元。中国的医疗保健制度（三）我国的农村合作医疗制度1.合作医疗制度的发展与解体合作医疗制度的发展与解体起源于1940年代陕甘宁边区“医药合作社”。新中国成立后，随着农业合作化运动，合作医疗逐渐兴起。1968年，毛泽东批示推广湖北长阳县乐园公社办合作医疗的经验，迅速发展。1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。1980年代末，农村经济发生了重大变化，合作医疗未能适应形势而跌入低谷，至1989年，农村合作医疗的行政村占全国行政村总数4.8%。中国的医疗保健制度2.农村合作医疗解体的主要教训思想上认识不足工作上探讨不够做法上缺乏区别对待管理上控制不力操作上缺乏法律保证中国的医疗保健制度三、我国医疗保健制度改革思路（一）我国农村医疗保健制度改革思路1.健康保险实验1985年，我国在世行支持下，由国家卫生部与美国兰德研究所合作在四川简阳、眉山两县农村进行研究。到1993年，经多因素分析取得一定收获：提出农村健康保险补偿的新模式及管理办法。提出农村健康保险补偿的新模式及管理办法。对决定健康成败关键的保险费和医疗费的补偿范围，对决定健康成败关键的保险费和医疗费的补偿范围，确定了确定了“量入为出量入为出”的补偿原则。的补偿原则。确定了入保原则。确定了入保原则。提出需提出需“人大人大”立法，使之成为政府行为，以便保持立法，使之成为政府行为，以便保持稳定，不受干扰。稳定，不受干扰。中国的医疗保健制度2.我国农村农村合作医疗保健制度的改革和建设我国农村农村合作医疗保健制度的改革和建设卫生部、国务院研究室WHO合作，对加快合作医疗保健制度改革和建设问题进行了专题研究，结果认为：（1）要明确建立农村合作医疗保健制度指导思想：）要明确建立农村合作医疗保健制度指导思想：以建设中国特色社会主义理论为指针。以巩固农村的基础地位为前提。以实现“人人享有卫生保健”为任务。以健全社会保障体系为目标。以为人民服务为宗旨。中国的医疗保健制度（2）要明确建立农村合作医疗）要明确建立农村合作医疗保健制度的具体政策保健制度的具体政策合作医疗保健制度的性质合作医疗保健制度的性质在政府的支持和集体经济的扶持下，农民遵循自愿、受益和适度的原则，通过多种合作方式，民办公助，互助共济，建立起能够满足基本医疗保健需求的农村医疗保健制度。建立合作医疗的目标。建立合作医疗的目标。举办合作医疗保健制度的方针举办合作医疗保健制度的方针政府领导、集体扶持、预防为主、多方筹资、因地制宜、量力而行、科学管理、民主监督。建立合作医疗保健制度的原则建立合作医疗保健制度的原则分类指导、群众自愿、服务、公平、节约、发展。建立合作医疗保健制度的形式建立合作医疗保健制度的形式合医不合药，合药不合医，合医合药，合作医疗保险。补偿机制：补偿机制：补大不补小，补小不补大，大小一起补。中国的医疗保健制度 做好新型农村合作医疗试点工作 -卫生部办公厅 2003年3月24日建立新型农村合作医疗制度建立新型农村合作医疗制度是中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）提出的减轻农民疾病经济负担，为农民提供基本医疗服务的重要政策措施。重点是探索建立新型合作医疗的筹资、组织、重点是探索建立新型合作医疗的筹资、组织、管理和监督机制。管理和监督机制。要重视新型农村合作医疗制度的方案制定工作要重视新型农村合作医疗制度的方案制定工作摸底调查；以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度；坚持大额医疗费补助为主，努力减轻入保农民的大病负担，兼顾受益的广泛性；适宜的补偿和支付；完善管理制度。可持续发展的关键可持续发展的关键农民得到满意的医疗卫生服务。中国的医疗保健制度（二）我国职工医疗保健制度改革 的目标模式与主要内容1.职工医疗保健制度改革目标建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。2.建立新型医疗保健制度的基本原则：适应社会主义市场经济体制，使城镇劳动者都能得到基本医疗保障。基本医疗保障水平和方式要与我国生产力水平及各方面承受能力相适应，国家和企业不能包揽职工全部医药费用。公平与效率相结合，待遇与贡献适当挂钩。建立合理的筹资机制和对医疗供需双方的制约机制，有效利用卫生资源。公费医疗制度与劳保医疗制度统一政策，同步改革。政事分开，各司其职。中国的医疗保健制度3.改革的主要内容建立以在职职工工资总额为基数的医疗保险基金筹资机制（单位8%，个人2%）。医疗保险基金分立个人医疗帐户和社会统筹帐户。建立合理的医疗费用负担机制。对特殊人群适当照顾。中国的医疗保健制度医疗基金使用医疗基金使用个人帐户支付个人帐户支付 个人现金支付个人现金支付 社会统筹支付社会统筹支付补充保险共付段自付段帐户段封顶线封顶线年平均年平均工资工资4倍倍年工资5%（1000元） 年工资5%（1000元） 1000元 2000元20% 80%10% 90% 5% 95%中国的医疗保健制度全国的进展 截止2001年底，全国已有339个地级以上统筹地区和1493个单独统筹县（市）实施了城镇职工基本医疗保险制度，分别占全国地市县总数的97%和82%；参保人数达到7630人，较2000年新增3330人。中国卫生年鉴2002年P.91中国的医疗保健制度4.职工医疗保险制度的主要内容筹资水平与方式。分别建立社会统筹医疗基金（集中调剂使用，力保增值）和个人医疗帐户（本息为职工所有，免税）。职工医疗费用支付程序和负担水平（分段计算）。对医疗服务单位的管理和制约中国的医疗保健制度对医疗服务单位的管理和制约配套改革措施由医疗保险机构对医疗单位进行评估考核，择优确定定点医疗单位，建立医疗保险合同。适当增加可使用个人帐户的就医点，提高职工自主选择医疗单位的“自由度”，促使医疗单位以优质高效、合理收费来吸引就医者，开展适度竞争。调整不合理的医疗服务价格，调整医药费总支出构成，提高医疗技术劳务费的比重，降低药品费用的比重。制定医疗诊治技术规范与费用控制标准，制定基本药物目录和报销范围，控制医药费过快增长。改革对医院的付费方式，门诊可采取按平均人次单价付费；住院可试行平均住院床日单价乘以平均住院天数的定额或标准病种的定额付费，克服按项目付费易于诱发需求的弊端。中国的医疗保健制度四、加快医疗保健制度改革的主要措施四、加快医疗保健制度改革的主要措施增强医疗保健制度改革的意识完善医疗保健制度运行机制建立医疗保健制度法律法规中国的医疗保健制度五、我国医疗保健制度改革对卫生事业的影响1.农村医疗保健制度改革对卫生事业的影响：农村医疗保健制度改革对卫生事业的影响：有利于农村三级医疗预防保健网的稳定与巩固。有利于预防为主方针的贯彻落实。有利于农民获得基本的医疗服务。有利于初级卫生保健的全面实施有利于建立农村医疗秩序。有利于各项卫生法规的贯彻实施。中国的医疗保健制度2.职工医疗保健制度改革对卫生事业的影响职工医疗保健制度改革对卫生事业的影响有利于提高卫生资源的利用。有利于医疗服务的合理竞争。有利于卫生事业的健康发展。有利于理顺价格体系。中国的医疗保健制度3.负面影响导致部分医疗单位的资源闲置。导致部分医疗单位的资源闲置。新的补偿机制将改变医疗单位的经新的补偿机制将改变医疗单位的经济行为。济行为。可能会从经济上引起医疗机构的两可能会从经济上引起医疗机构的两极分化。极分化。中国的医疗保健制度中国的医疗保健制度