ICUICU临床思维临床思维110609n110609n朋友聊天朋友聊天对症处理对症处理?ICU独特的内容是什么？独特的内容是什么？lICU的发展演变的发展演变lICU的现状的现状ICUICU简史简史第一阶段：1863年，Nightingale - 条件差 - 独立的“术后恢复室术后恢复室”第二阶段： 20世纪50年代欧洲和美国脊髓灰质炎的大爆发期间，荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen组建的多专业的专家队伍，把呼吸麻痹的把呼吸麻痹的病人集中起来管理病人集中起来管理，给病人进行手动式通气，并在高水平实验室配合下建立了一个拥有105张病床的抢救单位，治疗的结果使死亡率由87%降到40%，这是具备现代组织形式的重症监护病房的最早尝试，是现代危重病医学及其组织形式产生的里程碑事件；第三阶段： 1958年美国Baltimore City医院的麻醉科医生Peter Safar创建了第一个提供24小时小时生命支持生命支持的监护病房，并正式命名为“危重症监护病房”。ICUICU特点特点病人特点：病人特点：l危重症危重症时间紧急时间紧急病情复杂病情复杂科室特点：科室特点：l先进的仪器设备先进的仪器设备精细的监护技术精细的监护技术强大的救治技术强大的救治技术人员？人员？- ICU医护人员医护人员l资格素质？资格素质？ICUICU医护人员专业要求医护人员专业要求ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：能：l复苏复苏l休克休克l呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭l心功能不全、严重心律失常心功能不全、严重心律失常l急性肾功能不全急性肾功能不全l中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍l严重肝功能障碍严重肝功能障碍l胃肠功能障碍与消化道大出血胃肠功能障碍与消化道大出血l急性凝血功能障碍急性凝血功能障碍l严重内分泌与代谢紊乱严重内分泌与代谢紊乱l水电解质与酸碱平衡紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱l肠内与肠外营养支持肠内与肠外营养支持l镇静与镇痛镇静与镇痛l严重感染严重感染l多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症l免疫功能紊乱。免疫功能紊乱。中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006 ICUICU医护人员专业要求医护人员专业要求ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：以下监测与支持技术的能力：l心肺复苏术心肺复苏术l人工气道建立与管理人工气道建立与管理l机械通气技术机械通气技术l纤维支气管镜技术纤维支气管镜技术l深静脉及动脉置管技术深静脉及动脉置管技术l血流动力学监测技术血流动力学监测技术l胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术l电复律与心脏除颤术电复律与心脏除颤术l床旁临时心脏起搏技术床旁临时心脏起搏技术l持续血液净化技术持续血液净化技术l疾病危重程度评估方法。疾病危重程度评估方法。中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006 ICUICU医护人员专业要求医护人员专业要求ICU医师每年至少参加医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。知识更新。ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。才能独立上岗。中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2006 ICUICU独特的内容是什么？独特的内容是什么？无论从历史发展上，还是在现状上都可以看出，无论从历史发展上，还是在现状上都可以看出，ICU是综合各种资源救治危重病人的单元。是综合各种资源救治危重病人的单元。然而？然而？然而？然而？上述知识及操作，在各个专科都能实现，那么上述知识及操作，在各个专科都能实现，那么ICU有何独特的呢？有何独特的呢？l随着各个科室的发展随着各个科室的发展呼吸科配台呼吸机部不可以解决呼吸衰竭呼吸科配台呼吸机部不可以解决呼吸衰竭了吗？而且专科处理可能更准确？了吗？而且专科处理可能更准确？肾脏科配台血液净化仪器不就可以解决肾肾脏科配台血液净化仪器不就可以解决肾功能衰竭了吗？功能衰竭了吗？心内科配台监护、起搏、心内科配台监护、起搏、IABP不就解决心不就解决心衰心律失常了吗？衰心律失常了吗？。ICU还有存在的必要吗？ICU有什么独特的内容是不可被取代的吗？ICUICU 独特之处何在？独特之处何在？不是先进的仪器设备，虽然必备先进的仪器设备。不是先进的仪器设备，虽然必备先进的仪器设备。不是各种抢救监护技术，虽然必备抢救监护技术。不是各种抢救监护技术，虽然必备抢救监护技术。因为这两者在现代的专科都能实现因为这两者在现代的专科都能实现ICUICU 独特之处何在？独特之处何在？而是能够把这一切自由运用，完全整合为一个整而是能够把这一切自由运用，完全整合为一个整体的能力？体的能力？似乎是这样？但这只是表面现象。似乎是这样？但这只是表面现象。如何才算把这一切自由运用，完全整合为一体？如何才算把这一切自由运用，完全整合为一体？取得良好的疗效取得良好的疗效?是否要求是否要求ICU医师一定要深入通晓各个专科的知识，医师一定要深入通晓各个专科的知识，并且要达到相当高的水平才能胜任？并且要达到相当高的水平才能胜任？且不说通晓各科难以做到，即便是做到了，就是且不说通晓各科难以做到，即便是做到了，就是一个合格的一个合格的ICU医生了吗？医生了吗？实际上，实际上，人是一个有机的整体，有一定的自我调节自我调节能力来维护自身的动态平衡，病变轻微时，可以自己调整代偿。但危重病人是复杂的，各种致病因素强强烈的作用烈的作用，打破了人体的平衡状态，无法自我调整，导致机体出现全身性的损伤。在危重状态下涉及的绝不仅仅是一个系统或脏器。比如：l急性胰腺炎患者并发急性呼吸窘迫综合征l中枢神经损伤出现神经源性肺水肿l肝衰竭患者出现脑病这说明一个脏器衰竭的同时，全身各个器官都在这说明一个脏器衰竭的同时，全身各个器官都在承受着不同程度的打击，进一步发展就是多脏器承受着不同程度的打击，进一步发展就是多脏器功能不全（功能不全（multiple organ dysfunction Syndrome, MODS）。这就不是某一个专科所能）。这就不是某一个专科所能解决的问题了。解决的问题了。这些临床现象表明：病人在危重状态下出现了病人在危重状态下出现了急性的急性的、全身性的全身性的，动动态发展的态发展的的的病理生理学改变病理生理学改变。这种改变是各个专科的危重症患者都存在的共性这种改变是各个专科的危重症患者都存在的共性，而且超出各专科的领域而且超出各专科的领域，任何一个普通的科室都无法全面把握。这种病理生理学改变在临床上常表现为一种综合征。综合征。比如说比如说-休克（综合征）休克（综合征）心源性、过敏性、感染性、失血性。心源性、过敏性、感染性、失血性。DIC感染性、羊水栓塞、创伤。感染性、羊水栓塞、创伤。ARDSSIRS(概念的意义概念的意义)。 都是典型的证，综合征都是典型的证，综合征这些综合征由不同的原因引起，却启动了相同这些综合征由不同的原因引起，却启动了相同/相相似的病理生理过程，或说相同似的病理生理过程，或说相同/相似的机制，因而相似的机制，因而具有相同具有相同/相似的临床表现（异病同证）。这种病相似的临床表现（异病同证）。这种病理生理状态是一个急性的、快速进展的、动态的理生理状态是一个急性的、快速进展的、动态的过程，而且涉及全身各个重要系统的变化，任何过程，而且涉及全身各个重要系统的变化，任何普通专科都无法全面把握和处理。普通专科都无法全面把握和处理。比如说比如说-休克的共同机制是有效循环血量的不足（相对/绝对），导致脏器灌注不足，组织细胞缺氧，出现脏器功能障碍；DIC的共同机制是各种不同的因素启动凝血系统，导致病理性凝血系统紊乱，出现血管内凝血，导致脏器功能障碍、衰竭，进一步消耗性低凝，纤溶亢进出现全身性出血、顽固性休克等。而这些综合征若不能得到有效控制，进一步发展就是MODS。只有只有ICUICU可以可以利用先进的监护设备全面监测病人的病理生理学利用先进的监护设备全面监测病人的病理生理学状态状态/过程；过程；利用强大的救治技术全面调整患者的病理生理学利用强大的救治技术全面调整患者的病理生理学状态状态/过程。过程。 所以，所以，ICU的独特之处应该是的独特之处应该是针对病人的病理生理学的状态进行监测和调整。针对病人的病理生理学的状态进行监测和调整。延缓或阻断这种进程，使其由不平衡、不稳定状延缓或阻断这种进程，使其由不平衡、不稳定状态，转化为平衡和稳定的状态。态，转化为平衡和稳定的状态。病因-？-症状临床上疾病的表现主要是：病因和症状，比如阑尾炎是疾病，病因是感染，症状表现是发热、转移性右下腹痛、血象高等。相对应的，临床上的治疗又可分为对症处理（降温、止痛）和病因治疗（抗感染、手术切除）。而危重症患者则在病而危重症患者则在病因和症状之间，又出现了急性的、全身性的、动因和症状之间，又出现了急性的、全身性的、动态发展的病理生理改变，态发展的病理生理改变，比如阑尾炎患者病情严重，出现了感染中毒性休克。这就需要ICU进行处理了。ICUICU主要任务主要任务准确的识别患者的病理生理学状态准确的识别患者的病理生理学状态/过程过程有效地调整患者的病理生理学状态有效地调整患者的病理生理学状态/过程，过程，延缓或延缓或阻断这种进程，促使其相对稳定阻断这种进程，促使其相对稳定准确的描述应该是：准确的描述应该是：辩证施治辩证施治这个证，就是患者的病理生理学状态这个证，就是患者的病理生理学状态/过程过程比如比如比如比如ICU要纠正的是休克，而不仅仅是升高血压，要纠正的是休克，而不仅仅是升高血压，应用升压药后血压可以升高但休克状态并不一定应用升压药后血压可以升高但休克状态并不一定得到纠正，这是大家所熟知的。得到纠正，这是大家所熟知的。与此同时，必须积极处理导致这种综合征的与此同时，必须积极处理导致这种综合征的原发原发病病。患者才有可能痊愈。患者才有可能痊愈。不可否认，不可否认，ICU与其它临床科室一样，有大量与其它临床科室一样，有大量对对症处理症处理的内容。的内容。交叉的领域交叉的领域与与急诊的急诊的交叉交叉-危重患者急救危重患者急救技术技术区别：对症处理与辩证施治区别：对症处理与辩证施治哪一个为主哪一个为主与其他专科与其他专科的交叉的交叉造成病理生理学状态的原因造成病理生理学状态的原因,一定属于某个或某几个专科一定属于某个或某几个专科-辨病论治：同辨病论治：同病异证，如流脑；异病同证，如休克。病异证，如流脑；异病同证，如休克。区别：辨病与辩证哪一个为主区别：辨病与辩证哪一个为主ICU与急诊交叉的领域：是因为都涉及到危重病人的抢救技术，这是ICU与急诊。对于危重病人而言，ICU与急诊的不同之处在于，在急诊更重要的是维持病人的生命体征，让病人不要死掉，所谓“急则治其标”；而ICU的重点在于调整患者的病理生理学的状态，使之活过来。当然，急诊往往是初次接触病人，更多的工作是诊断、鉴别诊断，在处理一些急而不重的病人同时，一定要判别出真正的危重或潜在危重病患者。ICUICU与其它专科的关系与其它专科的关系造成机体状态不平衡状态的原因，一定属于某个或某几个专科。l同病异证。异病同证。危重症患者疾病的痊愈一定是对原发病有效治疗的结果危重症患者疾病的痊愈一定是对原发病有效治疗的结果，但ICU可以为危重病人治疗原发病创造条件，不至于在原发病治疗有效之前就死掉。对于原发病无法治疗的病人，在ICU只能是延长生命而已。所以ICU与专科的区别是，专科以辨病论治为主，ICU以辩证施治，获得患者的相对稳定为主，同时必须结合专科、辨病论治，争分夺秒治疗原发病。二者并重，才有可能取得良好疗效。ICUICU与其它专科的关系与其它专科的关系鉴于危重症患者处于特殊的病理生理学状态，其急性的、全身性的、动态发展的特点决定了在ICU的病人一一定定要要由由ICU的医的医师为师为主主导导安排诊疗措施。因为只有在ICU才有这样的监测条件，治疗技术，只有对患者的病理生理有深刻理解的ICU医师才可以迅速、全面地把握患者的病情变化。另一方面，由于患者原发病变的特殊性，又要求ICU医师要及时请专科会诊，协助解决专科的相关问题。关于专科关于专科ICUICU理论上，综合ICU才是真正的ICU，可以解决全院的危重病人的救治。现实中，由于医院大小的不同，住院患者的数量差别很大；在同一个医院中，不同的科室之间，病人的数量相差明显，比如北京朝阳医院，呼吸专科非常强；北京天坛医院，神经外科全国知名。有些医院专科特色突出，比如各地的儿童医院。因此，把属于某专科疾病的危重病患者集中到一起，进行管理，就形成了专科ICU， 比如MICU、SICU、CCU，RCU，NICU，PICU等。由于其原发疾病谱的集中，其所造成的危重病状态相类似，放在一起管理效果显著。专科ICU医师也一定要有全面的ICU知识和技能。然而？如何准确的识别、有效地调整患者的病理生理学状态( 辩 证 施 治 )辩辩 证证 施施 治治ICU临床思维基本原则临床思维基本原则对监护数据的解读原则对监护数据的解读原则对病人状态的分析原则对病人状态的分析原则危重病人的病情分析方法危重病人的病情分析方法危重病人的治疗原则危重病人的治疗原则ICUICU临床思维基本原则临床思维基本原则对监护数据的准确解读对监护数据的准确解读对病人状态的准确识别对病人状态的准确识别对监护数据的准确解读对监护数据的准确解读了解指标的本质含义了解指标的本质含义所有的监测指标，必须动态观察，并且观察对干所有的监测指标，必须动态观察，并且观察对干预措施的反应预措施的反应所有的监测指标，必须综合分析：所有的监测指标，必须综合分析：综合指向独处藏奸对病人状态的准确识别对病人状态的准确识别1、自身代偿和调节机制、自身代偿和调节机制2、整体观念、整体观念3、个体化、个体化4、动态的思维、动态的思维1 1、自身代偿和调节机制、自身代偿和调节机制自身调节机制能够在很大的范围内保证健康人的血流恒定。但是，危重病人的自身调节机制出现障碍，因此，其血流依赖于灌注压。器官血流=（动脉压-静脉压）/血管阻力肾血流量的调节肾血流量的调节动脉血压在动脉血压在80180m80180mmHgmHg范围范围内内变动变动, , 肾血流量肾血流量相对稳定相对稳定危重病人危重病人损伤因素导致机体失代偿损伤因素导致机体失代偿自身调节功能受到损害自身调节功能受到损害患者处于一种危重疾病状态患者处于一种危重疾病状态 -特殊的病理生特殊的病理生理学状态理学状态2 2、整体观念整体观念要把握患者主要的病理生理学状态，要把握患者主要的病理生理学状态，要明白ICU是在辩证施治，而不仅仅是头疼医头，脚痛医脚式的对症处理。对于全身各个系统的不同表现，要深刻了解其背后相关联的病理生理学变化。就是说，一定要有从整体，从更高的层面看问题的思维方式。分清主次分清主次全面评价全面评价3 3、个体化个体化正常值正常值l脑栓塞病人的血压l血压多高合适、液体量多少合适、PEEP多高对患者最有利等等，都得根据患者当时具体的情况来定。这就是危重病人的个体化治疗，不仅仅是用药剂量的不仅仅是用药剂量的个体化，更重要的是控制目标（正常值）的个个体化，更重要的是控制目标（正常值）的个体化体化适合的就是最好的适合的就是最好的l这既是分析判断的基础，也是治疗调整的目标。4 4、动态的思维、动态的思维前病理生理状态是一个动态的发展过程，始动因素-病理生理状态-下一步的危险，刘大为教授“立足过程看问题”的思维也就是这个意思。危重病人的病情分析方法危重病人的病情分析方法面对危重病人，第一要素必然是先看A、B、C；然后看6H6T。这一部分和急诊是完全一致的。只要患者A、B、C，6H6T尚稳定，一般来说，病人不会马上死掉，若在急诊就可以转入ICU了。紧抓主线紧抓主线全面评估全面评估抓主线抓主线目前处于目前处于什么样的病理生理状态什么样的病理生理状态 ，什么阶段，什么阶段病理生理状态是一个动态的进展过程。病理生理状态是一个动态的进展过程。例如：例如：ALI-ARDS；sepsis-Severe Sepsis -Septic Shock等。等。目前的状态是目前的状态是怎么来的？怎么来的？（关键变化点：（关键变化点：对损伤因子的初步判断，结合专科对损伤因子的初步判断，结合专科） 下一步会下一步会走向何处？走向何处？带全面带全面附：常见附：常见病病理理生理学状态生理学状态急性脏器衰竭：急性脏器衰竭：l呼吸系统呼吸系统 ARDS 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 张力性气胸张力性气胸 l循环系统循环系统 ACS 急性心衰急性心衰 l消化系统消化系统 急性肝衰急性肝衰 消化道出血消化道出血l泌尿系统泌尿系统 急性肾衰急性肾衰l中枢神经中枢神经 脑衰竭（脑水肿、脑疝）急性昏迷状态脑衰竭（脑水肿、脑疝）急性昏迷状态l血液系统血液系统 DICl内分泌危象内分泌危象 甲状腺甲状腺 、肾上腺、垂体、肾上腺、垂体内环境紊乱内环境紊乱 血钾异常血钾异常 低血糖低血糖 酸中毒酸中毒各种各种休克休克l分布性、梗阻性、心源性、低血容量性分布性、梗阻性、心源性、低血容量性脓毒症脓毒症创伤创伤/出血出血/手术手术中毒中毒危重病人的治疗原则危重病人的治疗原则1.1.维护维护相对稳定的生理状态，平稳相对稳定的生理状态，平稳过渡过渡2.2.与此同时与此同时，结合专科，积极控制原，结合专科，积极控制原发病发病3.3.治疗的时间窗（迅速处理，黄金治疗的时间窗（迅速处理，黄金n小时？小时？）4.4.对病情发展的预见性对病情发展的预见性5.5.诊疗诊疗规范化与个体化规范化与个体化一、一、维护相对稳定的生理状态，平稳过渡维护相对稳定的生理状态，平稳过渡1、找平衡，保稳定：以最小的代价，调整患者、找平衡，保稳定：以最小的代价，调整患者到可接受的状态。到可接受的状态。危重症患者病情复杂，一定要抓住患者最主要的病理生理学改变进行调整，这是最关键的。经过前面的分析，决定治疗的方向总体来说并不难。比如休克患者需要液体复苏，ARDS患者需要液体负平衡，需要机械通气治疗等。真正困难的是每一个处理进行到什么程度最合适。我们知道，在对患者进行干预的过程中也有可能对患者造成损伤，如何以最小的代价，调整患者到“可接受的状态”，就是一个找平衡的过程。这是比较难的。那么什么是“可接受的状态”？理论上是患者自身调节可代偿的范围之内。在ICU，几乎每一个处理都是找平衡的过程，这个平衡点就是在此时此刻最适合患者、对患者最有利的、相对稳定的状态。在ICU的治疗中，最难的就是这个平衡点怎么最难的就是这个平衡点怎么定定。怎么就知道该平衡点最合适。比如：一位感染休克合并ARDS的患者液体究竟该怎样补充？过多会造成肺水肿加重，过少休克又难以纠正。近年来，危重病医学的进展之一就是对这种平衡状态的认识。比如：对于创伤性出血休克的患者，在出血未得到控制之前，采取允许性低血压复苏是合理的；对于ARDS需要机械通气的患者，为避免呼吸机相关肺损伤的发生，采取小潮气量、以避免过高的平台压，而采取允许性高碳酸血症的策略也被证明是有效的；在应激状态下，予以允许性低热卡喂养对于患者是有利的。虽然，对于正常人而言，上述的血压、PCO2、每日供应的热卡都是不合适的，但对于危重病人而言，在特定的状态下却是最佳的治疗。关于目标性滴定式治疗。在重症医学资质培训班上，老师们传达了这样一个观点：目标性滴定式治疗。即根据预定的目标，根据患者的指标变化及反应，进行滴定式调整。这是真正的个体化治疗。（有的学者称之为精细调节，反馈调节，量化治疗）。边治疗边调整，同时观察患者的状态变化，必要时及时更改治疗方案按照对患者病理生理学状态的分析，紧抓主线进行治疗。同时对各个脏器功能进行全面维护，使患者平稳过渡。这是ICU 处理的第一个原则，此时稳定大于一切稳定大于一切。 一定要明白，ICU治疗的目的是：维护患者的自身修复和代偿能力，保持相对稳定的生理状态，为控制原发病创造条件、争取时间。二、与此同时，结合专科，积极控制原发病（三）治疗的时间窗（迅速处理，黄金n小时？）（四）对病情发展的预见性（四）对病情发展的预见性意料之中：提前安排（见肝之病、知肝传脾、故意料之中：提前安排（见肝之病、知肝传脾、故当先实脾）当先实脾）意料之外：及时调整意料之外：及时调整警惕潜在危险警惕潜在危险每临诊病人时如履薄冰，如临深渊每临诊病人时如履薄冰，如临深渊（五）治疗的计划与调整（五）治疗的计划与调整诊疗规范化与个体化诊疗规范化与个体化相对稳定的诊疗相对稳定的诊疗流程，流程，bundle个体化的治疗剂量调整个体化的治疗剂量调整Kantus及同时对在及同时对在13个美国医院中病人危重程度个美国医院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的和死亡率的研究中提示死亡率最低的ICU必定有必定有以下以下重要的特点：重要的特点：1.他们沿用标准的途径标准的途径或计划而不是每一个医生发展一个完全是独一无二的治疗计划来治疗病人。2.要有一个具有相当的权威来处理病人入院、出院的政策和协调各个医生的监护的医学领导者医学领导者。3.危重病监护护士护士具有高的教育水平。4.护士和医生有一个十分强和协调的合作合作关系。55小小 结结危重症患者在病因和症状之间，出现了急性的、全身性的危重症患者在病因和症状之间，出现了急性的、全身性的、动态发、动态发展的展的病理生理改变。病理生理改变。ICU主要任务：辩证施治主要任务：辩证施治方法原则：方法原则：l对于监护数据：深刻理解对于监护数据：深刻理解 动态观察动态观察 综合分析综合分析l对于患者：整体观念对于患者：整体观念 个体化（正常值，平衡点）个体化（正常值，平衡点）诊治原则：诊治原则：l抓主线、带全面抓主线、带全面l找平衡，保稳定、注意变找平衡，保稳定、注意变l规范化流程，个体化调整规范化流程，个体化调整曾经在幽幽暗暗刀光血影中追问，才知道平平淡淡从从容容才是真曾经在幽幽暗暗刀光血影中追问，才知道平平淡淡从从容容才是真过程管理过程管理病人病情发展变化病人病情发展变化,要在你的意料之中要在你的意料之中,不能在你不能在你意料之外意料之外.我们可以无法控制病情的发展我们可以无法控制病情的发展,但不能使病情的发展出乎我们的意料之外但不能使病情的发展出乎我们的意料之外.主动观察管理为主主动观察管理为主被动的基本套路补充被动的基本套路补充发现问题及时处理发现问题及时处理,注意病理生理学机制注意病理生理学机制