开放腹膜前开放腹膜前间间隙隙疝修疝修补术补术1+耻骨肌孔+腹膜前间隙+颈肩技术+精索腹壁化2耻骨肌孔耻骨肌孔腹股沟韧带腹横腱膜弓腹直肌髂腰肌内环股静脉股动脉19561956年法国医生年法国医生FruchaudFruchaud出版了一本关于腹出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了的著作。他提出了“耻骨肌孔耻骨肌孔”的概念，目的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。解剖依据。3耻骨肌孔耻骨肌孔+下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。+没有肌性结构。+仅靠腹横筋膜承担腹腔内压力，是前腹壁最薄弱的区域。+腹股沟区各种类型的疝均与耻骨肌孔的缺损有关。4耻骨肌孔耻骨肌孔-解剖四界解剖四界上界：腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘上界：腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘外外界界：髂髂腰腰肌肌及及其其腱腱膜膜内内界界：腹腹直直肌肌外外缘缘下界：上耻骨支骨膜下界：上耻骨支骨膜5腹膜前腹膜前间间隙隙+腹横筋膜与壁层腹膜间的间隙。 RetziusRetzius间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌，底肌， 外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。区域。 Bogros Bogros间隙：腹膜外脂肪间隙。位于腹壁下动脉的间隙：腹膜外脂肪间隙。位于腹壁下动脉的外侧。外侧。6腹膜前腹膜前间间隙隙RetziusRetzius间隙间隙BogrosBogros间隙间隙腹膜前间隙腹膜前间隙 Preperitoneal spacePreperitoneal space7腹膜前腹膜前间间隙隙+腹膜前腹膜前间隙疝修隙疝修补的的优势+ 1、更加符合力学原理：、更加符合力学原理：+ 2、腹膜前、腹膜前间隙无神隙无神经分布，解剖分布，解剖层次次单一。一。+ 3、解剖、解剖层次深，次深，术后异物感更后异物感更轻+ 4、全耻骨肌孔修、全耻骨肌孔修补8腹膜前腹膜前间间隙隙腹横筋膜在内环处腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索呈漏斗状包围精索形成精索内筋膜形成精索内筋膜9颈颈肩技肩技术术10颈颈肩技肩技术术11颈颈肩技肩技术术颈肩技术的手术要点（根据上图理解） 疝环和疝囊颈对应“颈部”，腹横筋膜对应“肩部”，颈肩技术的基本内容就是在颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜从而进入下方的腹膜前间隙。 12颈颈肩技肩技术术 对于直疝: 只要在疝囊的基底部（即直疝疝环）环形切开疝囊腹膜层外的腹横筋膜，即能找到腹膜前间隙 对于斜疝: 由于斜疝疝环位于肌层深面，所以在疝囊游离过程中，看到的疝囊高位可能是疝囊与肌层表面交界的“假疝囊颈”，而此部位的腹横筋膜和疝囊紧贴，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。而在疝囊与腹横筋膜交界的“真疝囊颈”处，腹横筋膜与腹膜间间隙明显，不易切穿疝囊，并可以很容易进入腹膜前间隙。13颈颈肩技肩技术术14精索腹壁化精索腹壁化15精索腹壁化精索腹壁化在做腹膜前间隙疝修补术时将睾丸动静在做腹膜前间隙疝修补术时将睾丸动静脉和输精管拉向（推向）腹壁的一侧，脉和输精管拉向（推向）腹壁的一侧，精索结构在补片的浅面精索结构在补片的浅面16精索腹壁化精索腹壁化精索一定要与腹膜分离开，使其贴在精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓的腹壁的肌层上，这就是所谓的 “精索精索腹壁化腹壁化”，可用手指、粗网孔纱布或可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，最好不要在直视下用镊子进行分离，最好不要撕拉撕拉。17精索腹壁化精索腹壁化18精索腹壁化精索腹壁化19常用常用补补片及修片及修补层补层次次+前入路前入路后入路后入路LichtenstienLichtenstien术式术式网塞网塞PLUG/RutkowPLUG/Rutkow术式术式Millikan Millikan 术式术式 Kugel Kugel 技术技术（开放后入路（开放后入路）改良改良KugelKugelPHS&UHSPHS&UHSTEPTEP加强腹股加强腹股沟管后壁沟管后壁加强疝环加强疝环腹膜前间腹膜前间隙修补隙修补 TAPP TAPPIPOM20改良改良KUGELKUGEL+腹膜前间隙的分离和创建+补片的选择+补片的放置+加强平片21BARD MODIFIED KUGELBARD MODIFIED KUGEL最最简单简单的腹膜前的腹膜前间间隙技隙技术术22MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 补补片片定位带定位带记忆弹力环记忆弹力环定位指袋定位指袋选择性预裁大平片选择性预裁大平片23MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术切口切口髂前上嵴髂前上嵴(ASIS)(ASIS)耻骨结节耻骨结节切口同网塞修补术切口同网塞修补术髂前上嵴与耻骨结节连线，髂前上嵴与耻骨结节连线，距离耻骨结节一横指处，距离耻骨结节一横指处，在连线上作在连线上作4-5cm4-5cm切口切口24斜疝斜疝直疝直疝MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术疝囊游离疝囊游离 游离疝囊游离疝囊- - -与网塞相同与网塞相同, ,高位游离高位游离25MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术创创建腹膜前建腹膜前间间隙隙+ 创建腹膜前间隙创建腹膜前间隙范围：内侧超过耻骨结节2cm内下侧超过Coopers韧带2cm上方超过内环口3cm外侧超过内环口4cm注意完成精索腹壁化26 创建腹膜前间隙创建腹膜前间隙MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术创创建腹膜前建腹膜前间间隙隙插入插入101010cm10cm纱布创建腹膜前间隙纱布创建腹膜前间隙然后用手指帮助扩大间隙，超过然后用手指帮助扩大间隙，超过Coopers韧带，间隙比补片稍大韧带，间隙比补片稍大27MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术植入植入补补片片 植入补片 + - 卷折补片 ，用纱布镊夹住，定位带留在外面+ - 提拉腹壁下血管使补片位于其深面+ - 内侧向耻骨结节方向，外侧向髂前上嵴方向插入补片+ - 记忆弹力环保证补片自动张开，展平28 植入补片植入补片 - - 卷折补片卷折补片 ，用纱布镊夹住，定位带留在外面，用纱布镊夹住，定位带留在外面 - - 提拉腹壁下血管使补片位于其深面提拉腹壁下血管使补片位于其深面 - - 内侧向耻骨结节方向，外侧向髂前上嵴方向插入补片内侧向耻骨结节方向，外侧向髂前上嵴方向插入补片 - - 记忆弹力环保证补片自动张开，展平记忆弹力环保证补片自动张开，展平MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术植入植入补补片片斜疝直疝29 定位补片定位补片 - - 拉紧定位带给补片以反向拉力拉紧定位带给补片以反向拉力, , 使补片居中并紧贴后壁使补片居中并紧贴后壁 - - 食指伸入定位指袋滑动一圈，保证补片平贴腹膜前间隙食指伸入定位指袋滑动一圈，保证补片平贴腹膜前间隙 - - 底部超过底部超过 Coopers 韧带韧带MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术定位定位补补片片30 定位补片定位补片将补片在腹膜前间隙完全展平将补片在腹膜前间隙完全展平MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术 斜疝直疝31 固定补片固定补片 - - 定位带两侧分别缝合腹股沟韧带，腹内斜肌或者联合肌腱上定位带两侧分别缝合腹股沟韧带，腹内斜肌或者联合肌腱上 - - 避开腹壁下血管和附近的神经避开腹壁下血管和附近的神经 - - 剪掉定位带多余部分剪掉定位带多余部分MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术固定固定补补片片 斜疝直疝32MODIFIED KUGEL 技技术-平片的放置平片的放置 选择性预裁大平片选择性预裁大平片 - - 可以根据需要剪裁所附预裁平片可以根据需要剪裁所附预裁平片 - - 补片超过耻骨结节及内环口各补片超过耻骨结节及内环口各2cm2cm - - 环绕精索宽松缝合环绕精索宽松缝合1-21-2针针 - - 无需缝合固定平片无需缝合固定平片如果如果补片补片完全覆盖腹股沟区，则不必使用选择完全覆盖腹股沟区，则不必使用选择性平片性平片 （仅圆形小号需要使用平片）（仅圆形小号需要使用平片）33MODIFIED KUGEL MODIFIED KUGEL 技技术术34结论： MK是一种简单易学简单易学的，有效有效的，微创微创的，更少并发症更少并发症的前入路疝修补术式35疝疝和腹壁外科的工作和腹壁外科的工作36疝和腹壁外科的工作疝和腹壁外科的工作37疝和腹壁外科的工作疝和腹壁外科的工作+近年发表关于疝和腹壁外科文章10余篇+承担省科技厅课题医用胶在腹股沟疝无张力修补中的应用38疝和腹壁外科的工作疝和腹壁外科的工作39谢谢谢谢大家！大家！40