过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎 的防治的防治的防治的防治Contents临临 床床 定定 义、病因义、病因1 发病机制、临发病机制、临 床床 表表 现现2 诊诊 断断3 治治 疗疗4 预预 防防5临床定义v过敏性鼻炎（过敏性鼻炎（AR），即变应性鼻炎，是机体），即变应性鼻炎，是机体接触变应原后主要由接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染介导的鼻黏膜非感染性疾病。性疾病。v包含三个内容包含三个内容 ： 一是一是AR是鼻黏膜非感染性疾病；是鼻黏膜非感染性疾病； 二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性；二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性； 三是本病特征是三是本病特征是“主要主要”由由IgE介导，考虑有非介导，考虑有非IgE介导的介导的Th2反反应存在的可能。应存在的可能。过敏性鼻炎流行病学各种过敏性疾病中，发病率最高各种过敏性疾病中，发病率最高v20%（in western countries )（1050%)亚洲亚洲1111国家国家v1、1030% 成人，v2、1040% 小儿v3、成年女性多见，小儿男孩多见v4、间歇性鼻炎20%, 持续性鼻炎80%v5、轻度：2530%, 中、重度：6070%病因 变应原吸入性变应原食物性变应原接 触 物 室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等 鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等 化妆品、油漆、汽油、酒精等发病机制变应原与致敏靶细胞表面变应原与致敏靶细胞表面IgEIgE结合结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸肥大细胞、嗜酸/ /碱性粒细胞碱性粒细胞储备的介质储备的介质新合成的介质新合成的介质组胺组胺缓激肽缓激肽 白三烯白三烯血小板活化因子血小板活化因子 前列腺素前列腺素D D2 2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒鼻痒喷嚏喷嚏流涕流涕鼻塞鼻塞变应原特异性素质个体特异性IgE肥大细胞和嗜碱性细胞致敏靶细胞临床表现一、眼睛发红发痒及流泪 二、鼻痒，鼻涕多 三、鼻腔不通气，耳闷 四、打喷嚏五、眼眶下黑眼圈 表现表现表现表现 症状症状症状症状 临床表现六、经口呼吸 七、嗅觉下降或者消失 八、头昏、头痛九、儿童出现过敏性敬礼症十、表皮破裂 表现表现表现表现 症状症状症状症状 过敏性鼻炎：对QOL的影响患病率高患病率高 High prevalence损害生活质量损害生活质量 Impaired quality of life缺工缺课缺工缺课 Work and school absence影响睡眠影响睡眠 Impaired sleeping影响学习影响学习 Impaired learning过敏性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎过敏性眼结膜炎哮喘哮喘鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉渗出性中耳炎渗出性中耳炎变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性A变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺干冷不洁空气刺激下气道激下气道,加重哮喘加重哮喘A鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应支气管炎症反应A鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应管炎症反应A因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩缩A骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径骨髓反应血循环也是联系上下气道的一种途径上下气道炎症联系的可能机制上下气道炎症联系的可能机制分类与分度 根据症状持续时间分为间歇性和持续性过敏性鼻炎根据症状持续时间分为间歇性和持续性过敏性鼻炎 根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习），将过敏性鼻炎分为轻度和中日常生活、工作和学习），将过敏性鼻炎分为轻度和中-重度重度诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。临床症状: 喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。诊断皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少少7d后进行。后进行。诊断血清特异性血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。鼻炎的特异性指标之一。治疗避免接触变应原避免接触变应原外科治疗外科治疗免疫治疗免疫治疗药物治疗药物治疗一二 三四治疗治疗过敏性鼻炎的治疗(避免接触过敏原)尘螨尘螨猫狗皮毛猫狗皮毛蟑螂蟑螂室外花粉室外花粉室内霉菌室内霉菌职业性过敏原职业性过敏原食物过敏原食物过敏原过敏性鼻炎的治疗(药物治疗)抗组胺药物抗组胺药物糖皮质激素类药糖皮质激素类药减充血剂减充血剂肥大细胞稳定剂肥大细胞稳定剂抗胆碱类药物抗胆碱类药物白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂肝素肝素抗抗IgE抗体抗体抗过敏性鼻炎药物的作用机制变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞嗜酸/碱性粒细胞X抗白三烯药物抗白三烯药物拮抗白三烯受体拮抗白三烯受体减充血剂减充血剂收缩局部血管，改善鼻通气功能收缩局部血管，改善鼻通气功能XXX色酮色酮稳定肥大细胞膜，稳定肥大细胞膜，防止其脱粒防止其脱粒H1阻断阻断剂剂阻断外阻断外周组胺周组胺H1受体受体治疗-药物治疗1.1.抗组胺药物抗组胺药物抗组胺药物抗组胺药物( (扑尔敏扑尔敏扑尔敏扑尔敏/ /西替利嗪西替利嗪西替利嗪西替利嗪) ) 抗组胺药物抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑 制喷嚏和流涕有显著作用。 疗疗 程：程：一般不少于2周。 适应证：适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局 部糖皮质激素联合应用治疗中-重度变应性鼻炎。治疗-药物治疗2.2.糖皮质激素（可的松、地塞米松）糖皮质激素（可的松、地塞米松）糖皮质激素（可的松、地塞米松）糖皮质激素（可的松、地塞米松） 糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻鼻内糖皮质激素疗程不少于内糖皮质激素疗程不少于12周。周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。不推荐鼻内注射。治疗-药物治疗鼻内糖皮质激素正确使用方法鼻内糖皮质激素正确使用方法1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾12次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。治疗-药物治疗3.3.抗白三烯药物抗白三烯药物抗白三烯药物抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。4.4.色酮类药物色酮类药物色酮类药物色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。治疗-药物治疗5.5.鼻内减充血剂（麻黄素）鼻内减充血剂（麻黄素）鼻内减充血剂（麻黄素）鼻内减充血剂（麻黄素）：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。6.6.鼻内抗胆碱能药物鼻内抗胆碱能药物鼻内抗胆碱能药物鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。v儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。 不同药物对鼻炎症状的作用比较不同药物对鼻炎症状的作用比较治疗禁禁忌忌症症适应症适应症不良反应及处理不良反应及处理免免疫疫治治疗疗治疗-免疫治疗v变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。v适应证：适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。v禁忌证：禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的85%） ；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。 治疗-免疫治疗 不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。 表表1 变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理治疗-免疫治疗免疫治疗面临的问题1.疗程较长：一般需23年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”；4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。治疗1鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；2鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；3合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。外科治疗外科治疗疗效评定 采用视觉模拟量表视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）对治疗前后的总体症状和鼻部分类症状分别进行临床疗效评定。免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。预防v过敏性鼻炎的最根本保健措施是了解引起自己过敏性的物质，即过敏原，并尽量避免它。v当症状主要发生在户外：应尽可能限制户外活动，尤其是接触花草或者腐烂的树叶，以及柳絮和法桐上果毛，外出时可以带口罩，或者可以到过敏原较少的海滨。预防v当症状主要发生在室内：可以注意以下几点当症状主要发生在室内：可以注意以下几点v一一. .注意生活细节，减少过敏反应的生活细节注意生活细节，减少过敏反应的生活细节在花粉或者灰尘较多的季节，关闭汽车或者房 间的窗户；移去过敏源，包括宠物，烟，甚至可疑的花草或者家具；使用有空气清洁过滤功能的空调，以去除花粉； 可以使用温度调节器来减少室内的湿度，最好使空气湿度降到50%以下。 修理潮湿的地下室，通气口和浴室，并应该去除室内或者阳台上的花草； 预防保持室内清洁无尘以减少过敏原，可利用吸尘器经常打扫卫生）；卧室内使用无致敏作用的床单及被褥；并注意不要在户外晒被和床单，因为霉菌和花粉可以粘到被子上； 用木板，地砖等代替地毯，尤其是固定于地板上的地毯更应去除。并不要种植需要不断浇水的花草，因为潮湿的土壤有利于霉菌的生长。收拾好你的小物件，如书籍，录音盒，CD，光盘以及长毛动物玩具等，这些物品都极易沾上灰尘，从而引起过敏。 预防不要为减轻症状服用超量的药物；如果有反酸哎气可注意睡前勿进食及枕头垫高，并在医生指导下服用抗酸药。 注意鼻腔清洁，经常清洗鼻腔。加强室外体育锻炼，增强体质。保持室内清洁无尘以减少过敏原，可用吸尘器或湿抹布经常，打扫房间。 预防用漂白粉清洁，用漂白粉或者其它清洁剂清洗上述卫生间及垃圾箱。 如果衣物发生霉变要尽早扔掉，或者酌情处理，去除霉菌。 保持干燥，地毯应注意防止潮湿，并保持书籍，报纸和衣物的干燥通风，食物也应合理保存，防止霉变。房间和阳台上最好不要有经常需要浇水的喜阴类植物，潮湿的土壤里可能隐藏着大量的霉菌。预防彻底杀灭蟑螂等害虫；蟑螂已经存在超过3亿年，大部分生长在温暖和湿热的环境中，并在办公室，家庭房间内普遍存在，蟑螂不只是一种别人讨厌的家伙，而且其排泄物中的蛋白是引起过敏性鼻炎及哮喘的重要物质，尤其是生活在拥挤房间和城市的儿童。 预防远离宠物过敏性鼻炎病人最好不接触及喂养宠物，与一般的认识相反，动物的毛发多不会引起过敏，而动物的皮屑，唾液及尿中的蛋白质则容易引起过敏性症状，这时不可见的蛋白质可以通过空气进入人的眼睛或者肺部和鼻腔。祝大家身体健康！