AECOPD治疗治疗目标目标短期目标短期目标短期目标短期目标l l治愈治愈治愈治愈/ / / /改善喘息等症状改善喘息等症状改善喘息等症状改善喘息等症状l l尽快恢复肺功能尽快恢复肺功能尽快恢复肺功能尽快恢复肺功能l l细菌负荷减少细菌负荷减少细菌负荷减少细菌负荷减少 ( ( ( (清除清除清除清除) ) ) )l l支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻支气管炎症反应减轻 长期目标长期目标u延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间u减缓减缓COPDCOPD进展进展u提高生活质量提高生活质量u减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度u降低社会的经济负担降低社会的经济负担急性发作期治疗急性发作期治疗处理处理uu吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效AAuu 有感染征象者用抗生素有效有感染征象者用抗生素有效有感染征象者用抗生素有效有感染征象者用抗生素有效BBuu 无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数减少气管插管、减少住院天数减少气管插管、减少住院天数减少气管插管、减少住院天数AACOPD 急性加重需住院治疗患者的处理急性加重需住院治疗患者的处理 n n 根据症状、血气、根据症状、血气、根据症状、血气、根据症状、血气、XX线胸片等评估病情的严重程度线胸片等评估病情的严重程度线胸片等评估病情的严重程度线胸片等评估病情的严重程度n n合理氧疗并于合理氧疗并于合理氧疗并于合理氧疗并于3030分钟后复查动脉血气分钟后复查动脉血气分钟后复查动脉血气分钟后复查动脉血气n n应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂: :增加剂量或频度，联合应用增加剂量或频度，联合应用增加剂量或频度，联合应用增加剂量或频度，联合应用22受体激动剂和抗胆受体激动剂和抗胆受体激动剂和抗胆受体激动剂和抗胆碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。n n 口服或静脉加用糖皮质激素口服或静脉加用糖皮质激素口服或静脉加用糖皮质激素口服或静脉加用糖皮质激素n n 细菌感染是细菌感染是细菌感染是细菌感染是COPDCOPD急性加重的重要原因急性加重的重要原因急性加重的重要原因急性加重的重要原因, ,应密切观察细菌感染征象应密切观察细菌感染征象应密切观察细菌感染征象应密切观察细菌感染征象, ,积极、合理地使用抗生素积极、合理地使用抗生素积极、合理地使用抗生素积极、合理地使用抗生素n n考虑应用无创性机械通气考虑应用无创性机械通气考虑应用无创性机械通气考虑应用无创性机械通气n n 整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能发生的合并症发生的合并症发生的合并症发生的合并症( (如心力衰竭、心律失常等如心力衰竭、心律失常等如心力衰竭、心律失常等如心力衰竭、心律失常等)，对患者情况进行密切监，对患者情况进行密切监，对患者情况进行密切监，对患者情况进行密切监测。测。测。测。2010 GOLDAECOPD的院内或急诊处理的院内或急诊处理支气管扩张剂支气管扩张剂 联合联合 2激动剂和抗胆激动剂和抗胆 碱药物碱药物 增加剂量或使用次数增加剂量或使用次数 使用储雾罐或空气驱使用储雾罐或空气驱 动雾化泵动雾化泵 病情需要时病情需要时,可考虑可考虑 静脉滴注茶碱类药物静脉滴注茶碱类药物支气管舒张剂支气管舒张剂 短效短效2受体激动剂受体激动剂+抗胆碱能药物（异丙托抗胆碱能药物（异丙托溴铵）溴铵）较为严重的较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物茶碱类药物 2受体激动剂、抗胆碱能及茶碱类不同作用受体激动剂、抗胆碱能及茶碱类不同作用机理药物联合应用，可获得更大的支气管机理药物联合应用，可获得更大的支气管舒张作用舒张作用 2007 2007 中国中国中国中国COPDCOPD诊治指南诊治指南诊治指南诊治指南AECOPD的住院处理的住院处理雾化吸入的优点起效快起效快吸入肺部的药量高吸入肺部的药量高药物沉积时间长药物沉积时间长可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物不含刺激物不含刺激物无需病人吸入技术配合无需病人吸入技术配合气动雾化器常用类型气动雾化器常用类型呼吸同步雾化器呼吸同步雾化器常规持续气流雾化器常规持续气流雾化器射流雾化吸入治疗射流雾化吸入治疗射流雾化吸入治疗射流雾化吸入治疗雾化吸入方法雾化吸入方法将待吸入的药物放入贮液罐将待吸入的药物放入贮液罐将待吸入的药物放入贮液罐将待吸入的药物放入贮液罐将贮液罐中的药物以将贮液罐中的药物以将贮液罐中的药物以将贮液罐中的药物以NSNSNSNS稀释至稀释至稀释至稀释至2ml-6ml2ml-6ml2ml-6ml2ml-6ml调节驱动气源的流量（常用调节驱动气源的流量（常用调节驱动气源的流量（常用调节驱动气源的流量（常用6 6 6 68L/ min8L/ min8L/ min8L/ min），一般患者），一般患者），一般患者），一般患者使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一些些些些CO2CO2CO2CO2潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作为驱动为驱动为驱动为驱动将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气嘱患者缓慢呼吸（正常潮气量），间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气到肺总量时可屏气到肺总量时可屏气到肺总量时可屏气4s-10s4s-10s4s-10s4s-10s持续雾化时间约持续雾化时间约持续雾化时间约持续雾化时间约1515151530min30min30min30min 注意：注意：注意：注意：冷天适当加温（冷天适当加温（冷天适当加温（冷天适当加温（3235323532353235O O O OC C C C）雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎 ACCP,ACAAIIssueEvidence-BasedACCP,ACAAIIssueEvidence-BasedGuidelinesforUseofAerosolTherapyinGuidelinesforUseofAerosolTherapyinAsthmaorCOPDAsthmaorCOPDACCP ACCP the American College of Chest the American College of Chest Physicians Physicians ACAAI the American College of Allergy, ACAAI the American College of Allergy, Asthma, and ImmunologyAsthma, and Immunology雾化吸入治疗指南雾化吸入治疗指南雾化吸入治疗指南雾化吸入治疗指南雾化吸入雾化吸入气雾剂气雾剂气雾剂气雾剂 + 储雾罐储雾罐吸入治疗的肺内沉积吸入治疗的肺内沉积AECOPD糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗如能口服，口服强的松龙如能口服，口服强的松龙如能口服，口服强的松龙如能口服，口服强的松龙303040mg7-1440mg7-14天天天天不能口服，以等效剂量静脉治疗不能口服，以等效剂量静脉治疗不能口服，以等效剂量静脉治疗不能口服，以等效剂量静脉治疗7-147-14天天天天无酸血症考虑以雾化或无酸血症考虑以雾化或无酸血症考虑以雾化或无酸血症考虑以雾化或MDIMDI储雾罐吸入激素替储雾罐吸入激素替储雾罐吸入激素替储雾罐吸入激素替代代代代对于中重度对于中重度对于中重度对于中重度AECOPDAECOPD并需要入院治疗的患者，雾化吸入布并需要入院治疗的患者，雾化吸入布并需要入院治疗的患者，雾化吸入布并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德地奈德地奈德地奈德8mg/d8mg/d与静脉应用泼尼松龙与静脉应用泼尼松龙与静脉应用泼尼松龙与静脉应用泼尼松龙40mg/d40mg/d的疗效相当的疗效相当的疗效相当的疗效相当 （Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62）吸入疗法：吸入疗法：吸入疗法：吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。局部抗炎作用强，全身不良反应少。局部抗炎作用强，全身不良反应少。局部抗炎作用强，全身不良反应少。主要不良反应：主要不良反应：主要不良反应：主要不良反应： 可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入高有报道长期吸入高有报道长期吸入高有报道长期吸入高剂量（大于剂量（大于剂量（大于剂量（大于1.5g/d)1.5g/d)1.5g/d)1.5g/d)有可能引起有可能引起有可能引起有可能引起4-104-104-104-10岁患儿发育迟缓。岁患儿发育迟缓。岁患儿发育迟缓。岁患儿发育迟缓。 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用选用选用选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时使用气雾剂时使用气雾剂时使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患教育患教育患教育患者如何正确使用吸入装置。者如何正确使用吸入装置。者如何正确使用吸入装置。者如何正确使用吸入装置。呼吸系统疾病吸入激素疗法呼吸系统疾病吸入激素疗法AECOPD抗生素治疗指征抗生素治疗指征n n脓性痰伴痰量增加或气急加重脓性痰伴痰量增加或气急加重脓性痰伴痰量增加或气急加重脓性痰伴痰量增加或气急加重n n机械通气机械通气机械通气机械通气 一项前瞻性队列研究观察到，69.6%的AECOPD患者下呼吸道分泌物中可以分离到细菌，以流感嗜血杆菌最常见，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌，少量为铜绿假单孢菌和其它革兰阴性菌，气道内细菌总数与气道炎症及肺功能下降程度显著正相关.Wilkinson Tom MA, et al. Chest. 2006, 129:317-324. COPD急性加重的细菌学急性加重的细菌学AECOPD时病原菌分层时病原菌分层轻度（轻度（轻度（轻度（FEVFEV1 1）中度（中度（中度（中度（FEVFEV1 1）重度（重度（重度（重度（FEVFEV1 1）极重度，频发极重度，频发极重度，频发极重度，频发80%80%50%50%80%80%30%30%50%50%30%30%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌分组分组分组分组定义定义定义定义病原体病原体病原体病原体首选口服治疗药物首选口服治疗药物首选口服治疗药物首选口服治疗药物二线口服治疗药物二线口服治疗药物二线口服治疗药物二线口服治疗药物静脉注射治疗药物静脉注射治疗药物静脉注射治疗药物静脉注射治疗药物组组组组 轻度加重：轻度加重：轻度加重：轻度加重：无预后不良无预后不良无预后不良无预后不良的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒病毒病毒- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素（青青青青霉霉霉霉素，氨比西林素，氨比西林素，氨比西林素，氨比西林/ /阿莫西林）阿莫西林）阿莫西林）阿莫西林）四环素四环素四环素四环素磺磺磺磺胺胺胺胺增增增增效效效效剂剂剂剂/ /磺磺磺磺胺胺胺胺甲甲甲甲噻噻噻噻二二二二唑唑唑唑- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺/ /- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（复复复复方方方方阿阿阿阿莫西林）莫西林）莫西林）莫西林）大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类类类类抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素（阿阿阿阿奇奇奇奇霉霉霉霉素素素素、克克克克拉拉拉拉霉霉霉霉素、罗红霉素）素、罗红霉素）素、罗红霉素）素、罗红霉素）第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素组组组组 中中中中度度度度加加加加重重重重伴伴伴伴有有有有预预预预后后后后不不不不良良良良的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素组病原体加上组病原体加上组病原体加上组病原体加上耐药菌（产耐药菌（产耐药菌（产耐药菌（产- -内酰胺酶，青霉内酰胺酶，青霉内酰胺酶，青霉内酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链素耐药的肺炎链素耐药的肺炎链素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌球菌），肠杆菌球菌），肠杆菌球菌），肠杆菌科（肺炎克雷伯科（肺炎克雷伯科（肺炎克雷伯科（肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，菌，大肠杆菌，菌，大肠杆菌，菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆变形杆菌，肠杆变形杆菌，肠杆变形杆菌，肠杆菌等）菌等）菌等）菌等） - -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/ /- -内酰胺酶抑内酰胺酶抑内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）制剂（复方阿莫西林）制剂（复方阿莫西林）制剂（复方阿莫西林） 氟喹诺酮（吉米沙星，氟喹诺酮（吉米沙星，氟喹诺酮（吉米沙星，氟喹诺酮（吉米沙星，左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星）星）星）星） - -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺/ /- -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（复复复复方方方方阿阿阿阿莫莫莫莫西西西西林，阿莫西林林，阿莫西林林，阿莫西林林，阿莫西林/ /舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）舒巴坦）第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素氟喹诺酮（左氧氟沙星、氟喹诺酮（左氧氟沙星、氟喹诺酮（左氧氟沙星、氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）莫西沙星）莫西沙星）莫西沙星） 组组组组 重重重重度度度度加加加加重重重重伴伴伴伴有有有有铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单孢孢孢孢菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的危险因素危险因素危险因素危险因素组病原体加上组病原体加上组病原体加上组病原体加上铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 氟喹诺酮（环丙沙星，左氟喹诺酮（环丙沙星，左氟喹诺酮（环丙沙星，左氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星大剂量）氧氟沙星大剂量）氧氟沙星大剂量）氧氟沙星大剂量） 氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮（环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星，左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星大大大大剂剂剂剂量量量量）或者或者或者或者具有抗铜绿假单孢菌活具有抗铜绿假单孢菌活具有抗铜绿假单孢菌活具有抗铜绿假单孢菌活性的性的性的性的- -内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌素素素素 氨基糖苷类抗菌素氨基糖苷类抗菌素氨基糖苷类抗菌素氨基糖苷类抗菌素 AECOPD抗生素治疗抗生素治疗vv感染因素感染因素感染因素感染因素vv非感染因素非感染因素非感染因素非感染因素 AECOPD初始抗菌治疗失败的原因初始抗菌治疗失败的原因AECOPD初始治疗失败原因初始治疗失败原因n n感染性因素感染性因素感染性因素感染性因素10%-20%10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以的患者对初始经验治疗无反应，可能与以的患者对初始经验治疗无反应，可能与以的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下下下下微生物学微生物学微生物学微生物学因素因素因素因素 相关：相关：相关：相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：如绿脓如绿脓如绿脓如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSAMRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，），不动杆菌和其它非发酵菌，），不动杆菌和其它非发酵菌，），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。患者发生院内感染：患者发生院内感染：患者发生院内感染：患者发生院内感染： 在需要进行有创机械通气治疗的在需要进行有创机械通气治疗的在需要进行有创机械通气治疗的在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。患者中更为常见。患者中更为常见。患者中更为常见。AECOPD初始治疗失败原因初始治疗失败原因非感染性的原因非感染性的原因非感染性的原因非感染性的原因肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常心律失常心律失常气胸气胸气胸气胸胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液vv首先评估除外非感染性的因素，再重新进行首先评估除外非感染性的因素，再重新进行首先评估除外非感染性的因素，再重新进行首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。细致的微生物学检测。细致的微生物学检测。细致的微生物学检测。vv更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。果对抗菌方案进行调整。果对抗菌方案进行调整。果对抗菌方案进行调整。AECOPD抗菌治疗失败的处理抗菌治疗失败的处理机械通气机械通气n n急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒7.367.367.367.36和和和和PaCO2 6-8 kPa, 45-60 mm Hg)PaCO2 6-8 kPa, 45-60 mm Hg)PaCO2 6-8 kPa, 45-60 mm Hg)PaCO2 6-8 kPa, 45-60 mm Hg)（或）（或）（或）（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气n n的同时，如果的同时，如果的同时，如果的同时，如果 7.257.257.257.25，应该做好插管准备。，应该做好插管准备。，应该做好插管准备。，应该做好插管准备。n n联合使用联合使用联合使用联合使用( ( ( ( ) ) ) )和和和和( ( ( ( ) ) ) )是治疗最有效的模式。是治疗最有效的模式。是治疗最有效的模式。是治疗最有效的模式。n n患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房房房房。机械通气机械通气vv机械通气应充分考虑患者康复的可能性机械通气应充分考虑患者康复的可能性机械通气应充分考虑患者康复的可能性机械通气应充分考虑患者康复的可能性, ,经济承受经济承受经济承受经济承受能力能力能力能力vv充分尊重病人和家属的意愿充分尊重病人和家属的意愿充分尊重病人和家属的意愿充分尊重病人和家属的意愿, ,维护病人尊严维护病人尊严维护病人尊严维护病人尊严, ,最大最大最大最大限度的做出有利于病人的治疗选择限度的做出有利于病人的治疗选择限度的做出有利于病人的治疗选择限度的做出有利于病人的治疗选择COPD无创机械通气指证n n急性加重急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒有呼吸性酸中毒7.367.36和和PaCO2 6-8 kPa, PaCO2 6-8 kPa, 45-60 mm Hg)45-60 mm Hg)（或）严重呼吸困难持续存在，应（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气使用无创正压通气COPD无创通气设置无创通气设置n n常用常用BiPAP S/TBiPAP S/T模式模式n nIPAPIPAP：8 810 cmH2O10 cmH2O起逐步上调至理想压力起逐步上调至理想压力( (通气量使通气量使PaCO2PaCO2达到治疗目标），最高达到治疗目标），最高25-30 cmH2O25-30 cmH2O。n nEPAPEPAP：4 48 cmH2O,8 cmH2O,根据根据 1 1、触发或吸气是否同步、触发或吸气是否同步 2 2、内源性、内源性PEEP PEEP 3 3、SaO2SaO2和和PaO2 PaO2 上下调节上下调节n n延迟升压功能延迟升压功能(Ramp)(Ramp)：建议关闭：建议关闭n n吸气压力变化斜率（吸气压力变化斜率（rise slope)rise slope)或压力上升时间，本质为或压力上升时间，本质为供气流量：根据呼吸频率选择，常用供气流量：根据呼吸频率选择，常用1 1或或2 2n n最长吸气时间：最长吸气时间：1-1.51-1.5秒，与最短吸气时间：秒，与最短吸气时间：0.8-10.8-1秒秒n n吸呼气转换：根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调吸呼气转换：根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调节节讨论：无创改有创时机与指征讨论：无创改有创时机与指征n n我们的资料：我们的资料：2525例失败患者中未改有创通气例失败患者中未改有创通气1515例，全部死例，全部死亡亡, ,改有创通气改有创通气1010例中例中3 3例好转出院，例好转出院，无创失败改有创通气无创失败改有创通气者成功率者成功率3030。n n无创改有创指征无创改有创指征: :中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20022002；2525：136136137137 1 1、2 2小时后呼吸、心率和血气无改善或恶化小时后呼吸、心率和血气无改善或恶化 2 2、气道分泌物增多，排痰困难、气道分泌物增多，排痰困难 3 3、低血压、心率失常、低血压、心率失常 ? ?讨论：无创改有创时机与指征我们的观点讨论：无创改有创时机与指征我们的观点n n疗效不好：疗效不好： 1 1、2 2小时后及以后任何时候血气恶化：小时后及以后任何时候血气恶化： PH7.20,PO245mmHgPH7.20,PO245mmHg或或SaO285%SaO225cmHIPAP25cmH2 2O,EPAP8 cmHO,EPAP8 cmH2 2O O）、）、 面罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量面罩与面型不配或颜面严重压迫损伤时，漏气量 增大影响到呼吸机触发和支持压力的维持时增大影响到呼吸机触发和支持压力的维持时 3 3、如昏迷患者经、如昏迷患者经FMMV 24FMMV 24小时神志不恢复，或虽不小时神志不恢复，或虽不 到到2424小时，但痰量多，气道阻力高，血气无改善小时，但痰量多，气道阻力高，血气无改善 甚至进行性恶化时，甚至进行性恶化时，有创机械通气在有创机械通气在COPD急性加重期的应用指征急性加重期的应用指征 (GOLD)n n严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸吸n n呼吸频率呼吸频率3535次次/ /分分n n危及生命的低氧血症，危及生命的低氧血症，PaO2PaO240mmHg40mmHg或或PaO2/FiO2PaO2/FiO2200mmHg200mmHgn n严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH(pH7.25)7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症n n呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止n n嗜睡，神志障碍，严重心血管系统并发症（低血压、休克、嗜睡，神志障碍，严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）NPPVNPPV失败或存在失败或存在NPPVNPPV的排除指征的排除指征COPD有创通气设置有创通气设置n n常用常用A/C, SIMV ,PSVA/C, SIMV ,PSV模式模式n nVT: 8-12 ml/kg:VT: 8-12 ml/kg:个体化设置流量和供气时间个体化设置流量和供气时间n nPEEPPEEP：4 48 cmH2O,8 cmH2O,根据根据 1 1、触发、触发 2 2、内源性、内源性PEEP PEEP 3 3、SaO2SaO2和和PaO2 PaO2 上下调节上下调节n n呼吸频率和吸呼比：尽量大于等于呼吸频率和吸呼比：尽量大于等于1:21:2n n吸呼气转换：流量下降至峰流速的吸呼气转换：流量下降至峰流速的30-50%30-50%，根据，根据供气时间是否满足需要和患者舒适度调节供气时间是否满足需要和患者舒适度调节COPD撤机：有创无创序贯治疗n n原则：越早越好，一般原则：越早越好，一般1 12 2周周n n感染控制窗？感染控制窗？ 诱因控制窗？诱因控制窗？n n建议有创转无创时机：有创通气时能适应自主建议有创转无创时机：有创通气时能适应自主通气模式（如通气模式（如PSVPSV）且支持压力最好小于）且支持压力最好小于20cmH2O,PEEP20cmH2O,PEEP小于小于6cmH2O,6cmH2O,呼吸频率小呼吸频率小于于3030次次/ /分分n n痰量较少，咳嗽反射强，能配合咳痰痰量较少，咳嗽反射强，能配合咳痰n n注意注意：拔管后声带水肿可能影响通气和排痰：拔管后声带水肿可能影响通气和排痰 反复插管加重咽喉和声带水肿反复插管加重咽喉和声带水肿COPD机械通气几个相关问题机械通气几个相关问题-人机同步调节人机同步调节n n触发灵敏度：正常触发灵敏度：正常4545升升/ /分分n nPEEPPEEP：给予：给予7585% PEEPi, 7585% PEEPi, COPD COPD患者约为患者约为58cmH2O58cmH2On n偏流大小（偏流大小（bias flow)bias flow)n n是否漏气是否漏气n n是否管道或气道不通畅：分泌物，积水是否管道或气道不通畅：分泌物，积水如何减少如何减少COPD 内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPi）n n吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度充吸入支气管扩张剂缓解气流受限和动态肺过度充气气n n避免人工气道过细（管径大于避免人工气道过细（管径大于7.5cm)7.5cm)、阻塞。、阻塞。n n呼吸机参数设置：呼吸机参数设置：VTVT适当减少，延长呼气时间，适当减少，延长呼气时间，呼吸比大于呼吸比大于2 2：1 1n n使用外源使用外源PEEPPEEP（7585% PEEPi, COPD7585% PEEPi, COPD患者约患者约为为58cmH2O58cmH2O）缓解气体陷闭，改善机械通气）缓解气体陷闭，改善机械通气时吸气同步时吸气同步COPD机械通气几个相关问题机械通气几个相关问题-通气量的设置通气量的设置n n潮气量取决于患者通气动力和呼吸系统的阻力，潮气量取决于患者通气动力和呼吸系统的阻力，机械通气时动力：支持压力呼吸负压机械通气时动力：支持压力呼吸负压通气阻力：气道阻力，肺弹性阻力，胸廓弹性阻力通气阻力：气道阻力，肺弹性阻力，胸廓弹性阻力各参数的调节取决于各参数的调节取决于COPDCOPD呼吸病理生理共性和不同患者呼吸病理生理共性和不同患者的个性的个性n n支持压力与潮气量的关系取决于支持压力与潮气量的关系取决于COPD P-VCOPD P-V曲线曲线特点特点n nPaCO2PaCO2与通气量关系取决于动脉血二氧化碳和肺与通气量关系取决于动脉血二氧化碳和肺泡通气量关系曲线泡通气量关系曲线COPD P-V曲线特点曲线特点COPD（休息）（休息）COPD（运动）（运动）二氧化碳分压肺泡分钟通气量曲线二氧化碳分压肺泡分钟通气量曲线PaCO2MV2L/分80mmHgCOPD机械通气几个相关问题机械通气几个相关问题-治疗目标治疗目标n n呼衰未代偿：尽快使呼衰未代偿：尽快使PaCO2PaCO2下降下降n n呼衰代偿：呼衰代偿：3 3日内使日内使PaCO2PaCO2逐步下降逐步下降n n慢性呼衰慢性呼衰PaCO2PaCO2纠正至代偿期水平纠正至代偿期水平n n氧疗目标：维持氧疗目标：维持PaO2:6070mmHgPaO2:6070mmHg最低氧浓最低氧浓度度n n关注组织氧供关注组织氧供COPD机械通气几个相关问题机械通气几个相关问题-氧离曲线的启示氧离曲线的启示1、氧疗目标氧疗目标:PaO2 6070mmHg2、酸中毒右移、酸中毒右移相同的氧分压氧饱和度低相同的氧分压氧饱和度低 有利于组织利用氧有利于组织利用氧COPD机械通气几个相关问题机械通气几个相关问题-影响组织氧供的因素影响组织氧供的因素n nPaCO2PaCO2n nHbHbn n心输出量心输出量COPD机械通气几个相关问题机械通气几个相关问题-呼吸性酸中毒处理呼吸性酸中毒处理n nPaCO2 PaCO2 升高，升高，PHPH大于大于7.357.35 代偿可以不处理代偿可以不处理n n PaCO2 PaCO2 升高，升高，PHPH大于大于7.2 7.2 ，小于，小于7.357.35 积极改善通气，不补碱积极改善通气，不补碱n nPHPH小于小于7.27.2 补充补充NaHCO3NaHCO3COPD呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用呼吸衰竭呼吸兴奋剂使用n n呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，呼吸兴奋剂可兴奋呼吸中枢，增加通气。但同时使机体氧耗量增加，加重组织缺氧。加重组织缺氧。加重组织缺氧。加重组织缺氧。n n当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的当慢性呼吸衰竭失代偿期有进行性加重的高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症伴伴伴伴失代偿性失代偿性失代偿性失代偿性呼吸呼吸呼吸呼吸性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。性酸中毒时，可用呼吸兴奋剂。n n慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症慢性呼吸衰竭代偿期，虽有高碳酸血症，PHPH往往正常或接近正常，往往正常或接近正常，往往正常或接近正常，往往正常或接近正常，不要用呼吸兴奋剂不要用呼吸兴奋剂不要用呼吸兴奋剂不要用呼吸兴奋剂。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的，同。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的，同。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的，同。因为此时的高碳酸血症是机体代偿所允许的，同样的通气量可排出更多的二氧化碳。而血样的通气量可排出更多的二氧化碳。而血样的通气量可排出更多的二氧化碳。而血样的通气量可排出更多的二氧化碳。而血PHPH正常或接近正常，对其正常或接近正常，对其正常或接近正常，对其正常或接近正常，对其他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降他脏器影响不大。如用呼吸兴奋剂，虽可增加通气，使血二氧化碳降低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消低，但同样通气量二氧化碳排出减少，呼吸更费力，且增加机体氧消耗，反而得不偿失。耗，反而得不偿失。耗，反而得不偿失。耗，反而得不偿失。n n单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。单纯低氧血症不用，气道阻力很高、呼吸肌疲劳慎用。AECOPD的其他住院治疗措施的其他住院治疗措施vv注意补充营养注意补充营养注意补充营养注意补充营养vv注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡vv对卧床对卧床对卧床对卧床、RBCRBC增多症或脱水患者增多症或脱水患者增多症或脱水患者增多症或脱水患者, ,无论有无血栓栓塞性疾病史无论有无血栓栓塞性疾病史无论有无血栓栓塞性疾病史无论有无血栓栓塞性疾病史, ,均需均需均需均需考虑使用肝素或低分子肝素治疗考虑使用肝素或低分子肝素治疗考虑使用肝素或低分子肝素治疗考虑使用肝素或低分子肝素治疗vv注意积极的痰液引流注意积极的痰液引流注意积极的痰液引流注意积极的痰液引流vv识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病( (冠心病冠心病冠心病冠心病, ,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病, ,高血压高血压高血压高血压) )及合并症及合并症及合并症及合并症( (休克休克休克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血, ,胃肠功能不全等胃肠功能不全等胃肠功能不全等胃肠功能不全等) )急性加重期的治疗急性加重期的治疗积极预防并减少急性加重的发生，其意义远大于治疗急性加重他有生活质量吗他有生活质量吗?