第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩Abnormal Labor湘雅三医院 夏爱斌 目的要求目的要求v熟悉产力、产道、胎儿、胎位异常的临床熟悉产力、产道、胎儿、胎位异常的临床表现和诊断意义。表现和诊断意义。v了解如何分析分娩异常中的重要问题，并了解如何分析分娩异常中的重要问题，并熟悉处理原则。熟悉处理原则。v熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方法。法。 决定决定分娩的因素分娩的因素产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素 正常分娩正常分娩正常分娩正常分娩相互相互相互相互不协调不协调不协调不协调协调协调协调协调异常分娩异常分娩异常分娩异常分娩或难产或难产或难产或难产dystociadystocia影响影响分娩的因素分娩的因素产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素 第一节第一节 产力异常产力异常Abnormal Uterine Action产力产力子宫收缩力子宫收缩力节律性、对称性、极性和缩复作用特点 腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力肛提肌收缩力 定义定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常（简称子宫收缩力异常（简称产力异常产力异常）。）。第一节第一节 产力异常产力异常Abnormal Uterine Action 临床分类临床分类 协调性（低张性）协调性（低张性） 不协调性（高张性）不协调性（高张性） 协调性协调性 不协调性不协调性第一节第一节 产力异常产力异常子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩过强子宫收缩过强 急产急产（无阻力时）（无阻力时） 病理缩复环病理缩复环（有阻力时（有阻力时） 强直性子宫收缩强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环原发性原发性继发性继发性原发性原发性 一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（ Uterine inertia ） 【原原 因因】 头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常 子宫局部因素子宫局部因素 精神因素精神因素 内分泌失调内分泌失调 药物影响药物影响第一节第一节 产力异常产力异常 一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（ Uterine inertia ） 【临床特征临床特征】 1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 3.3.产程曲线异常产程曲线异常产程曲线异常产程曲线异常第一节第一节 产力异常产力异常 特点：特点：有正常的节律性、对称性和极性有正常的节律性、对称性和极性 收缩力弱，宫腔内压力收缩力弱，宫腔内压力15mmHg15mmHg 持续时间短，间歇期长且不规律持续时间短，间歇期长且不规律体查：体查：宫缩高峰时，宫体隆起不明显宫缩高峰时，宫体隆起不明显 手指压宫底部出现凹陷手指压宫底部出现凹陷肛查：肛查：宫口扩张停滞或缓慢宫口扩张停滞或缓慢 胎先露下降受阻胎先露下降受阻1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力第一节第一节 产力异常产力异常 多属多属继发性继发性宫缩乏力；宫缩乏力；常见于常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续、持续性枕横位和枕后位等。性枕横位和枕后位等。1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力第一节第一节 产力异常产力异常 特点：特点：极性倒置，收缩波小而不规律，频率高，极性倒置，收缩波小而不规律，频率高， 节律不协调，宫内压力节律不协调，宫内压力20mmHg20mmHg症状：症状：下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安体查：体查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律肛查：肛查：宫口不扩张，胎先露不下降宫口不扩张，胎先露不下降2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力第一节第一节 产力异常产力异常 无效宫缩：无效宫缩：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段宫缩时宫底部不强，而是子宫下段 强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛 不能使宫口如期扩张，不能使宫口如期扩张， 不能使胎先露如期下降不能使胎先露如期下降原发性原发性宫缩乏力宫缩乏力与假临产鉴别：强镇静剂。与假临产鉴别：强镇静剂。常见于头盆不称和胎位异常常见于头盆不称和胎位异常2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力第一节第一节 产力异常产力异常 0-2-3-4-5+1+3+2+4+5-10123456789100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 161718 19 20 2122 23 24第一节第一节 产力异常产力异常3.产程曲线异常产程曲线异常 子宫收缩乏力的共性临床表现子宫收缩乏力的共性临床表现第一节第一节 产力异常产力异常潜伏期延长潜伏期延长潜伏期超过16 h活跃期延长活跃期延长活跃期超过8 h活跃期停滞活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2 h以上第二产程延长第二产程延长第二产程停滞第二产程停滞初产妇第2产程超过2 h；经产妇第2产程超过1h第二产程达1 h胎头下降无进展胎头下降延缓胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0cm/h；经产妇2.0cm/h胎头下降停滞胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1h以上滞产滞产总产程超过24h 一、子宫收缩乏力（一、子宫收缩乏力（Uterine inertia） 【处理处理】 1.协调性子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力 2.2.不协调性子宫收缩乏力不协调性子宫收缩乏力 第一节第一节 产力异常产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理寻找原因寻找原因-阴道检查阴道检查加强宫缩加强宫缩阴道助产或剖宫产阴道助产或剖宫产预防产后出血预防产后出血第一节第一节 产力异常产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理第一产程第一产程一般处理一般处理 精神放松，营养支持精神放松，营养支持 破膜破膜12h12h以上预防感染以上预防感染加强宫缩加强宫缩 人工破膜人工破膜 地西泮地西泮 IVIV 缩宫素缩宫素 iv gttiv gtt 第一节第一节 产力异常产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理第二产程第二产程加强宫缩加强宫缩及时行助产术及时行助产术 S+3S+3剖宫产剖宫产 第一节第一节 产力异常产力异常 1.1.协调性宫缩乏力的处理协调性宫缩乏力的处理第三产程第三产程预防产后出血预防产后出血抗生素预防感染抗生素预防感染第一节第一节 产力异常产力异常 1.1.不协调性宫缩乏力的处理不协调性宫缩乏力的处理第一节第一节 产力异常产力异常 原则原则：休息镇静，调节子宫收缩，休息镇静，调节子宫收缩， 恢复正常节律性及极性恢复正常节律性及极性哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）100mg im100mg im或地西泮或地西泮 10mg iv10mg iv禁用缩宫素禁用缩宫素头盆不称或胎儿窘迫头盆不称或胎儿窘迫-剖宫产剖宫产改善后改善后可按协调性宫缩乏力加强宫缩。可按协调性宫缩乏力加强宫缩。 二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强第一节第一节 产力异常产力异常 （一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强【临床特征临床特征】节律性、对称性和极性正常节律性、对称性和极性正常宫缩过强过频，宫内压过高宫缩过强过频，宫内压过高50mmHg50mmHg无头盆不称无头盆不称: : 急产急产（precipitate delivery） 总产程总产程3 3小时小时头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂第一节第一节 产力异常产力异常 （一）协调性子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强【急产处理急产处理】提前住院待产提前住院待产提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血预防新生儿颅内出血仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤预防感染预防感染第一节第一节 产力异常产力异常 （二）不协调性子宫收缩过强（二）不协调性子宫收缩过强1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）2 2、子宫痉挛性狭窄环、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）第一节第一节 产力异常产力异常 1 1、强直性子宫收缩、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）外界因素外界因素：缩宫素：缩宫素 胎盘早剥胎盘早剥临床表现：临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按 胎位触不清，胎心听不清胎位触不清，胎心听不清 病理性缩复环、血尿病理性缩复环、血尿处理原则处理原则：抑制宫缩抑制宫缩 剖宫产剖宫产第一节第一节 产力异常产力异常 2 2、子宫痉挛性狭窄环、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）特点：不随宫缩上升特点：不随宫缩上升原因：原因：紧张、过度疲劳、紧张、过度疲劳、 不适当的促宫缩、不适当的促宫缩、 操作粗暴操作粗暴 处理处理：寻找原因，及时纠正。寻找原因，及时纠正。 阴道助产或自然分娩阴道助产或自然分娩 剖宫产剖宫产第一节第一节 产力异常产力异常 第二节第二节 产道异常产道异常骨盆异常骨盆异常 多见多见软产道异常软产道异常Birth canal abnormality 第二节第二节 产道异常产道异常骨盆类型分类骨盆类型分类 骨盆径线过短骨盆径线过短 骨盆形骨盆形态异常态异常第二节第二节 产道异常产道异常一、骨产道异常一、骨产道异常 pelvic abnormality 【狭窄骨盆分类狭窄骨盆分类】1.骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄2.2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄3.3.骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄4.4.畸形骨盆畸形骨盆 第二节第二节 产道异常产道异常 第二节第二节 产道异常产道异常1. 1. 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值1820 12.513 11 级临界性狭窄1811.510.0级相对性狭窄16.517.510118.59.5级绝对性狭窄169.58 第二节第二节 产道异常产道异常扁平骨盆为代表扁平骨盆为代表 单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)：佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis) 1. 1. 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 临床特征临床特征胎头浮胎头浮: : 跨耻征跨耻征可疑可疑 (I (I 度和度和 IIII度狭窄时度狭窄时) ) 跨耻征跨耻征 阳性阳性(III(III度狭窄时度狭窄时) )胎先露异常胎先露异常 : : 臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长潜伏期及活跃早期延长胎膜早破胎膜早破脐带脱垂脐带脱垂第二节第二节 产道异常产道异常 跨跨 耻耻 征征 明显头盆不称明显头盆不称: :剖宫产；出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫: :及时剖宫产。轻度头盆不称轻度头盆不称: :严密监护下试产 试产试产2-4小时，胎头不能入盆，宫口扩张缓慢？ 1. 1. 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 处处 理理第二节第二节 产道异常产道异常 第二节第二节 产道异常产道异常2.2.中骨盆出口平面狭窄中骨盆出口平面狭窄测量径线 坐骨棘间径 坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值 10 cm8.59.5 15 级 临界性狭窄 10 cm7.5 15 级 相对性狭窄 8.59.5 cm67 1214 级 绝对性狭窄 8cm5.5 11 男型骨盆男型骨盆（漏斗骨盆（漏斗骨盆 ) )（funnel shaped pelvis）类人猿性骨盆类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆（横径狭窄骨盆) )（Transversely contracted pelvis）中骨盆-出口平面狭窄 常见类型常见类型第二节第二节 产道异常产道异常 2.2.中骨盆中骨盆- -出口平面狭窄出口平面狭窄 临床特征临床特征第二节第二节 产道异常产道异常胎头能正常入盆胎头能正常入盆内旋转受阻内旋转受阻产程进展异常：产程进展异常：活跃晚期及第二产程延长（停滞）活跃晚期及第二产程延长（停滞）胎头产瘤大，颅内出血胎头产瘤大，颅内出血胎儿窘迫胎儿窘迫强行阴道助产导致产伤强行阴道助产导致产伤 2.2.中骨盆中骨盆- -出口平面狭窄出口平面狭窄 处处 理理第二节第二节 产道异常产道异常宫口开全：宫口开全：双顶径达坐骨棘水平双顶径达坐骨棘水平 或更低或更低, ,可经阴道助产。可经阴道助产。双顶径未达坐骨棘水平双顶径未达坐骨棘水平, , 剖宫产结束分娩剖宫产结束分娩. .出现胎儿窘迫征象出现胎儿窘迫征象, , 剖宫产结束分娩剖宫产结束分娩. . 2.2.中骨盆中骨盆- -出口平面狭窄出口平面狭窄 处处 理理第二节第二节 产道异常产道异常 阴道分娩：阴道分娩： 胎方位异常胎方位异常: : 徒手转胎头或低位产钳徒手转胎头或低位产钳 继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力: : 缩宫素缩宫素 骨盆出口狭窄：骨盆出口狭窄：不应进行试产不应进行试产 出口横径出口横径与出口后矢状径之和与出口后矢状径之和15 cm15 cm 第二节第二节 产道异常产道异常3.3.骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄均小骨盆：均小骨盆：各经线均较正常各经线均较正常2cm 2cm 或以上或以上 3.3.3.3.骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄 处处 理理试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称第二节第二节 产道异常产道异常 4.4.畸形骨盆畸形骨盆第二节第二节 产道异常产道异常 第二节第二节 产道异常产道异常4.4.畸形骨盆畸形骨盆 处处 理理 畸形严重畸形严重 剖宫产剖宫产 明显头盆不称明显头盆不称 第三节第三节 胎位异常胎位异常abnormal fetal position 正常胎位（枕前位）正常胎位（枕前位）90%90%分娩时分娩时 头位难产头位难产 6%-7%6%-7%异常胎位异常胎位10% 10% 胎产式异常胎产式异常 3%-4%3%-4% 臀先露为主，肩先露少见臀先露为主，肩先露少见 第三节第三节 胎位异常胎位异常abnormal fetal position 头位难产：头位难产： 胎头内旋转受阻胎头内旋转受阻持续性枕后（横）位持续性枕后（横）位 胎头极度仰伸胎头极度仰伸面先露面先露 胎头不屈不伸胎头不屈不伸胎头高直位胎头高直位 胎头一侧顶骨先入盆胎头一侧顶骨先入盆不均倾位不均倾位 胎头以枕后位或枕横位衔接胎头以枕后位或枕横位衔接, ,在下降过程中在下降过程中, ,直至直至分娩后期分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方仍位于母体骨盆后方或侧方, ,致分娩发生困难者。致分娩发生困难者。一、持续性枕后位一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位持续性枕横位（persisted occipito transverse position）第三节第三节 胎位异常胎位异常 第三节第三节 胎位异常胎位异常 临床表现临床表现继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力肛门坠胀、排便感肛门坠胀、排便感过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳活跃晚期活跃晚期/ /第二产程延长第二产程延长【诊诊 断断】一、一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position） 第三节第三节 胎位异常胎位异常 2. 2. 腹部检查腹部检查腹壁可触及胎儿肢体腹壁可触及胎儿肢体胎背偏向母体后方或侧方胎背偏向母体后方或侧方耻联上触及胎颏部耻联上触及胎颏部胎心位置？胎心位置？【诊诊 断断】一、一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position） 第三节第三节 胎位异常胎位异常 3. 3. 肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查判断胎位的三个标记：判断胎位的三个标记： 矢状缝矢状缝 囟门位置囟门位置 耳廓方向耳廓方向【诊诊 断断】一、一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position） 第三节第三节 胎位异常胎位异常 4. B4. B超超【诊诊 断断】一、一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position） 第三节第三节 胎位异常胎位异常阴道试产阴道试产: : 无明显产道狭窄和头盆不称无明显产道狭窄和头盆不称 1. 1. 催产素加强宫缩催产素加强宫缩 2. 2. 严密监护下试产严密监护下试产 3. 3. 徒手旋转胎头徒手旋转胎头 4. 4. 出口产钳出口产钳 ( (俯屈不良时俯屈不良时) )适当放宽剖宫产指正适当放宽剖宫产指正【处处 理理】一、一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position） 第三节第三节 胎位异常胎位异常阴道试产阴道试产: : 4. 4. 出口产钳出口产钳 ( (俯屈不良时俯屈不良时) )【处处 理理】一、一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position） 第三节第三节 胎位异常胎位异常二、高直位二、高直位（sincipital presentation）高直后位高直后位(枕骶位枕骶位)高直前位高直前位(枕耻位枕耻位) 第三节第三节第三节第三节 胎位异常胎位异常胎位异常胎位异常三、不均倾位三、不均倾位矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆后部矢状缝偏骨盆后部矢状缝矢状缝 前不均倾前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。第三节第三节第三节第三节 胎位异常胎位异常胎位异常胎位异常 四、臀先露四、臀先露（breech presentationbreech presentation）第三节第三节 胎位异常胎位异常 四、臀先露四、臀先露（breech presentationbreech presentation）第三节第三节 胎位异常胎位异常 四、臀先露四、臀先露（breech presentationbreech presentation）第三节第三节 胎位异常胎位异常3234周 五、肩先露五、肩先露（shouldershoulder presentation presentation）第三节第三节 胎位异常胎位异常 五、肩先露五、肩先露（shouldershoulder presentation presentation）第三节第三节 胎位异常胎位异常 五、肩先露五、肩先露（shouldershoulder presentation presentation）第三节第三节 胎位异常胎位异常 异常分娩异常分娩 小结小结多因素相互作用多因素相互作用梗阻梗阻n胎儿异常胎儿异常 n骨盆异常骨盆异常宫缩乏力宫缩乏力头盆头盆头盆头盆不称不称不称不称精神源性因素精神源性因素子宫肌源性因素子宫肌源性因素 内分泌及药物因素内分泌及药物因素难难难难 产产产产 平平平平 产产产产 子宫收缩乏力（子宫收缩乏力（Uterine inertia） 第二十一章第二十一章 异常分娩异常分娩特性特性 强度强度 频率频率 宫内压宫内压宫缩高峰宫缩高峰 宫缩间歇宫缩间歇 胎儿胎儿协调性有 弱 低、不规律15mmHg宫底有凹陷 放松 影响小不协调 无 较弱 高、不恢复20mmHg子宫下段强 不放松 窘迫 思思 考考 题题患者，女，患者，女，3535岁，停经岁，停经9 9月，规律腹痛月，规律腹痛1010小时。小时。查：身高查：身高150cm150cm，腹部隆起如足月妊娠大小。，腹部隆起如足月妊娠大小。产科情况：宫高产科情况：宫高35cm35cm，腹围，腹围105cm105cm，LOALOA，胎心，胎心142142次次/ /分，宫缩分，宫缩2525秒秒/6/6分钟。分钟。骨盆外测量：髂棘间径骨盆外测量：髂棘间径25cm25cm，髂嵴间径，髂嵴间径28cm28cm，骶耻外径骶耻外径18.5cm18.5cm，坐骨结节间径，坐骨结节间径9cm9cm。肛查：宫口开肛查：宫口开7cm7cm，S S0 0，先露头，羊水清亮。，先露头，羊水清亮。问：问：1 1、该患者目前诊断是什么？、该患者目前诊断是什么？ 2 2、应如何处理？、应如何处理？