儿童哮喘的分儿童哮喘的分级管理管理儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理ERJ 1998;12:315-335儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 哮喘哮喘哮喘哮喘诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗不足不足不足不足 -是一个普遍的是一个普遍的是一个普遍的是一个普遍的问题问题v全世界范全世界范围内都存在哮喘未能得内都存在哮喘未能得到充分到充分诊断的断的问题v在儿童和成人的流行病学在儿童和成人的流行病学调查中中不断提示哮喘不断提示哮喘诊断不清，其断不清，其结果果导致治致治疗的不当的不当(GINA2002)儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理v 支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸胞（如嗜酸性粒性粒细胞、肥大胞、肥大细胞和胞和 T T 淋巴淋巴细胞、胞、嗜中性粒嗜中性粒细胞、气道上皮胞、气道上皮细胞等）和胞等）和细胞胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。分参与的气道慢性炎症性疾患。 哮喘的定哮喘的定哮喘的定哮喘的定义义 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理v 这种慢性炎症种慢性炎症导致气致气道反道反应应性的增性的增加，并引起反复加，并引起反复发发作的喘息、气急、胸作的喘息、气急、胸闷闷或咳嗽等症状，常在夜或咳嗽等症状，常在夜间间和（或）清和（或）清晨晨发发作、加作、加剧剧，通常出，通常出现现广泛多广泛多变变的可的可逆性气流受限，多数患儿可自行逆性气流受限，多数患儿可自行缓缓解或解或经经治治疗缓疗缓解。解。 哮喘的定哮喘的定哮喘的定哮喘的定义义 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘哮喘哮喘哮喘发发发发作的危作的危作的危作的危险险险险因素因素因素因素易患因素易患因素特特应应性性性性别别致病因素致病因素室内致敏原室内致敏原室内室内螨螨动动物物过过敏原敏原蟑蟑螂螂过过敏原敏原真菌真菌室外致敏原室外致敏原花粉花粉真菌真菌职业职业致敏致敏诱发诱发因素因素呼吸道感染呼吸道感染小小样样出生儿出生儿饮饮食食空气空气污污染染户户外外污污染染户户内内污污染染吸烟吸烟被被动动吸烟吸烟主主动动吸烟吸烟儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理黏液腺黏液腺分泌增加分泌增加增生增生嗜酸粒嗜酸粒细胞胞肥大肥大细胞胞过敏原敏原Th2 细胞胞血管血管扩张新血管形成新血管形成血血浆渗漏渗漏中性粒中性粒细胞胞黏液栓黏液栓巨噬巨噬细胞胞/ / 树突状突状细胞胞支气管平滑肌支气管平滑肌痉挛增生增生 / / 肥厚肥厚胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮下上皮下纤维化化感感觉神神经C C激活激活神神经激活激活哮喘的病理生理哮喘的病理生理Barnes PJ儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘的哮喘的哮喘的哮喘的长长期管理期管理期管理期管理v向病人或家属向病人或家属询问：病人是否有下列情况：病人是否有下列情况? ?1.1.喘息反复喘息反复发作？作？2.2.夜夜间或晨起是否有或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？烈的咳嗽或喘息？3.3.运运动后咳嗽或喘息？后咳嗽或喘息？4.4.暴露暴露于空气中的于空气中的过过敏原或花粉后出敏原或花粉后出现现咳嗽，喘息咳嗽，喘息或胸或胸闷闷？5.5.感冒感冒“下侵胸部下侵胸部”或需要十天以上才能好或需要十天以上才能好转转？6.6.服用哮喘服用哮喘药药物？病人需要多物？病人需要多长时间长时间服用一次？服用一次？7.7.用呼吸量用呼吸量测测定法或峰流速定法或峰流速仪测仪测定肺功能。定肺功能。儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘哮喘哮喘哮喘诊诊断程序断程序断程序断程序v病史病史, X-Ray, X-Ray，过敏原皮敏原皮试v最大呼气流量及其最大呼气流量及其变异率（异率（ PEF PEF）v肺功能（肺功能（FEV1FEV1）v支气管支气管扩张剂试验（ FEV1%FEV1%）v气道反气道反应性性测定（定（PC/PD20-FEV1PC/PD20-FEV1）v血特异性血特异性IgE(IgE(食物和吸入食物和吸入过敏原）敏原）测定定v诱导痰痰 Eos Eos 计数数v抗哮喘的抗哮喘的试验性治性治疗儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理诊诊断断断断标标准准准准儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘v（1 1）反复）反复发作的的喘息、气促、胸作的的喘息、气促、胸闷或或咳嗽；咳嗽；v（2 2）发作作时双肺双肺闻及散在或弥漫性以呼及散在或弥漫性以呼气相气相为主的哮主的哮鸣音，呼气相延音，呼气相延长；v（3 3）支气管舒）支气管舒张剂有有显著著疗效；效；v（4 4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸胸闷或咳嗽或咳嗽 ；儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理诊诊断断断断标标准准准准儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘儿童哮喘( ( ( (所有年所有年所有年所有年龄组龄组）v（5 5） 对于症状不典型的患儿，同于症状不典型的患儿，同时在在肺部肺部闻及哮及哮鸣音者，可酌情采用以下音者，可酌情采用以下任何任何1 1项支气管舒支气管舒张试验协助助诊断；如断；如果肺部未果肺部未闻及哮及哮鸣音，且音，且FEV1FEV175%75%者，者，可做支气管激可做支气管激发试验或运或运动试验，若，若阳性可阳性可诊断断为哮喘哮喘: :儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理支气管舒支气管舒支气管舒支气管舒张实验张实验v（1 1）速效）速效22受体激受体激动剂溶液或气溶液或气雾剂v（2 2）以）以0.1%0.1%肾上腺素上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注射皮下注射（最大不超（最大不超过0.3ml/0.3ml/次）次）v在在进行以上任何行以上任何1 1种种试验后的后的15153030分分钟内，如果喘息明内，如果喘息明显缓解，哮解，哮鸣音明音明显减少减少者者为阳性。阳性。6 6岁以上患儿若有条件可在治以上患儿若有条件可在治疗前后前后测呼气峰流速（呼气峰流速（PEFPEF）或第）或第1 1秒用秒用力呼气容力呼气容积（FEV1FEV1），治），治疗后上升后上升15%15%者者为阳性阳性 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 以下情况以下情况以下情况以下情况应应注意注意注意注意 v 一些年幼儿其一些年幼儿其发病的最初症状是反复或病的最初症状是反复或持持续性咳嗽，或在呼吸道感染性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，伴有喘息，经常被常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染呼吸道感染ARIARI），并被），并被给予无效的抗予无效的抗生素或生素或镇咳咳药物治物治疗。此。此时给予抗哮喘予抗哮喘药物治物治疗是有益的，并有助于是有益的，并有助于诊断断婴幼儿期幼儿期哮喘，故具有以上特点的哮喘，故具有以上特点的婴幼儿幼儿还是可以是可以采用采用婴幼儿哮喘的幼儿哮喘的诊断名称。断名称。儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理v如果病人反复感冒，如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，展到下呼吸道，或持或持续1010天以上才恢复，使用抗哮喘天以上才恢复，使用抗哮喘药物治物治疗后才好后才好转，则应考考虑哮喘。哮喘。v如果按照哮喘治如果按照哮喘治疗效果不理想效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴排除支气管异物、支气管淋巴结结核、核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸可具有喘息、气促或胸闷的疾病。的疾病。 以下情况以下情况以下情况以下情况应应注意注意注意注意 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理症状症状肺功能受肺功能受损损气道高反气道高反应应气道炎症气道炎症气道重建气道重建哮喘哮喘哮喘哮喘发发病金字塔病金字塔病金字塔病金字塔儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理慢性炎症基慢性炎症基础上的急性加重上的急性加重慢慢 性性 炎炎 症症结 构构 改改 变急性炎症急性炎症 激素反激素反应时间哮喘炎症哮喘炎症发展展过程程 Barnes PJ儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理诊诊断断断断标标准准准准咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽变变异性哮喘异性哮喘异性哮喘异性哮喘v（1 1）持）持续咳嗽咳嗽1 1月，常在夜月，常在夜间和和（或）清晨（或）清晨发作、运作、运动、遇冷空气或、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，到特殊气味后加重，痰少，临床上床上无感染征象，或无感染征象，或经较长时间抗生素治抗生素治疗无效无效儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理诊诊断断断断标标准准准准咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽变变异性哮喘异性哮喘异性哮喘异性哮喘v（2 2）支气管舒）支气管舒张剂治治疗可使咳嗽可使咳嗽发作作缓解（基本解（基本诊断条件）断条件）v（3 3）有个人或家族）有个人或家族过敏史，敏史，过敏原敏原（变应原）原）检测阳性可作阳性可作辅助助诊断断v（4 4）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分期 v 为了便于了便于规范化治范化治疗和管理，根和管理，根据患儿据患儿临床表床表现，将哮喘全，将哮喘全过程划分程划分为急性急性发作期（作期（exacerbationexacerbation）、慢性持）、慢性持续期（期（persistentpersistent）及）及临床床缓解期解期（remissionremission）。）。临床床缓解期是指哮喘解期是指哮喘患儿症状、体征消失，患儿症状、体征消失，FEV1FEV1或或PEF80%PEF80%预计值，并，并维持持4 4周以上周以上 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理治治治治疗疗前哮喘病情前哮喘病情前哮喘病情前哮喘病情严严重程度重程度重程度重程度评评估估估估 v 包括新包括新发生的哮喘患儿和既往已生的哮喘患儿和既往已经被被诊断断为哮喘而哮喘而长时间未未应用用药物治物治疗的患儿的患儿v 一般根据治一般根据治疗开始前开始前1 1个月内喘息个月内喘息发作的作的频率、程度、肺功能情况率、程度、肺功能情况进行行评估，分估，分为4 4级 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 治治治治疗疗前前前前严严重程度重程度重程度重程度评评估估估估日日间症状症状 夜夜间症状症状 PEF%PEF%或或FEV1%FEV1%PEFPEF变异率异率 一一级轻度度间歇歇11次次/ /周周发作作间歇无症状歇无症状 22次次/ /月月80%80%20% 11次次/ /周周但但122次次/ /月月80%80%202030% 30% 三三级中度持中度持续 每日有症状每日有症状影响活影响活动 11次次/ /周周606080%80%30% 30% 四四级重度持重度持续 持持续有症状有症状体力活体力活动受限受限 频繁繁60%60%30% 30% 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理治治治治疗疗期期期期间严间严重程度分重程度分重程度分重程度分级级v当患儿已当患儿已经处于于规范化治范化治疗期期间，哮喘病情哮喘病情严重程度的分重程度的分级，则应根根据其目前的据其目前的严重程度和目前的治重程度和目前的治疗级别进行行综合判断合判断儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 治治治治疗疗期期期期间严间严重程度分重程度分重程度分重程度分级级 目前目前严重重程度分程度分级原原 先先 治治 疗 级 别 轻度度间歇歇轻度持度持续中度持中度持续重重 新新 综 合合 判判 断断 分分 级 轻度度间歇歇轻度度间歇或持歇或持续轻度持度持续中度持中度持续轻度持度持续轻度持度持续中度持中度持续重度持重度持续中度持中度持续中度持中度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续重度持重度持续儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理全球哮喘防治全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)v速效吸入型速效吸入型 2 2受受体激体激动剂v短效口服短效口服 2 2受体受体激激动剂v抗胆碱能抗胆碱能药物物v甲基黄甲基黄嘌呤呤v全身性皮全身性皮质激素激素v吸入型糖皮吸入型糖皮吸入型糖皮吸入型糖皮质质激素激素激素激素v吸入吸入吸入吸入长长效效效效 2 2 2 2激激激激动剂动剂v口服口服长效效 2 2激激动剂v抗白三抗白三烯药物物v甲基黄甲基黄嘌呤呤v色甘酸色甘酸钠/ /尼多克尼多克罗米米v全身激素减量全身激素减量疗法法哮喘的哮喘的哮喘的哮喘的药药物治物治物治物治疗疗快速快速缓解用解用药长期控制用期控制用药儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理治治治治疗疗原原原原则则v1.1.坚持持长期、持期、持续、规范、个体化治范、个体化治疗原原则v2.2.发作期快速作期快速缓解症状：平喘、抗炎解症状：平喘、抗炎v 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反降低气道高反应性、防止气道重塑、性、防止气道重塑、避免触避免触发因素、做好自我管理因素、做好自我管理 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理长长期期期期规规范化治范化治范化治范化治疗疗方案方案方案方案v根据哮喘的根据哮喘的严重程度决定开始重程度决定开始剂量，如量，如治治疗初期初期选择较大大剂量吸入型糖皮量吸入型糖皮质激激素，素，应在在1 13 3个月的个月的时间较快减量到能快减量到能控制哮喘控制哮喘发作的本作的本级别中最适有效中最适有效剂量量儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理长长期期期期规规范化治范化治范化治范化治疗疗方案方案方案方案v在各在各级治治疗中，每中，每1 13 3个月个月审核一次治核一次治疗方案，一旦症状得到控制方案，一旦症状得到控制应巩固至少巩固至少3 3个月，然后降个月，然后降级治治疗，直至确定，直至确定维持持哮喘控制的最小哮喘控制的最小剂量量儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理长长期期期期规规范化治范化治范化治范化治疗疗方案方案方案方案v如果哮喘没有得到控制，要立即升如果哮喘没有得到控制，要立即升级治治疗，但首先要，但首先要检查患儿吸患儿吸药技技术、遵循、遵循用用药方案的情况（避免方案的情况（避免变应原和其它促原和其它促发因素）等，此即哮喘的因素）等，此即哮喘的阶梯式治梯式治疗方方案案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理LABA儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5 5 5 5岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物物外，如果需要外，如果需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2 2受受体激体激动剂和和/ /或抗胆碱能或抗胆碱能药物，但物，但1 1天内不天内不应超超过3 34 4次。次。分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择一一级轻度度间歇歇 部分患儿可吸入低部分患儿可吸入低剂量糖皮量糖皮质激素激素 100100200g/200g/日日 按需口服或吸按需口服或吸入支气管舒入支气管舒张剂或或 白三白三烯调节剂儿儿儿儿童童童童哮哮哮哮喘喘喘喘诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，如果物外，如果需要需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2 2受体激受体激动剂和和/ /或抗或抗胆碱能胆碱能药物，但物，但1 1天内不天内不应超超过3 34 4次。次。分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择二二级轻度持度持续 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素 100100400g / 400g / 日日 （或（或+ + 吸入吸入长效效2 2受体激受体激动剂） 白三白三烯调节剂或或 缓释茶碱或茶碱或 吸入色甘酸吸入色甘酸钠 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5 5 5 5岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，如果物外，如果需要需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2 2受体激受体激动剂和和/ /或抗胆或抗胆碱能碱能药物，但物，但1 1天内不天内不应超超过3 34 4次。次。分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择三三级中度中度持持续 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素 200200400g /400g /日日 + + 吸入吸入长效效2 2受体激受体激动剂 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素 400400600g /600g /日日 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素200200400g /400g /日日 + + 缓释茶碱或茶碱或 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素200200400g /400g /日日+ + 口服口服长效效2 2受体激受体激动剂或或 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素200200400g /400g /日日+ + 白三白三烯调节剂 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5 5 5 5岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，如果物外，如果需要需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2 2受体激受体激动剂和和/ /或抗或抗胆碱能胆碱能药物，但物，但1 1天内不天内不应超超过3 34 4次。次。分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择四四级重度持重度持续 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素400400800g /800g /日日 + + 吸入吸入长效效2 2受体激受体激动剂 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素800g/800g/日日 如需要如需要时可加用以下可加用以下1 1种或多种种或多种药物物 缓释茶碱茶碱 白三白三烯调节剂 口服口服长效效2 2受体激受体激动剂 口服糖皮口服糖皮质激素激素 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5 5 5 5岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5555岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，物外，如果需要如果需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2受体激受体激动剂和和/或抗胆碱能或抗胆碱能药物，但物，但1天内不天内不应超超过34次。次。分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择一一级轻度度间歇歇 部分患儿可吸入低部分患儿可吸入低剂量量糖皮糖皮质激素激素 100100200g/200g/日日 按需口服或吸入按需口服或吸入支气管舒支气管舒张剂或或 白三白三烯调节剂儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，如果物外，如果需要需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效22受体激受体激动剂和和/ /或抗或抗胆碱能胆碱能药物，但物，但1 1天内不天内不应超超过3 34 4次。次。 分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择二二级轻度持度持续 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素 100100400g / 400g / 日日 口服口服缓释茶碱或茶碱或白三白三烯调节剂或或吸入色甘酸吸入色甘酸钠pMDI pMDI 10mg 10mg ，每日，每日2 23 3次次 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5555岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，如果物外，如果需要需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2受体激受体激动剂和和/或抗胆或抗胆碱能碱能药物，但物，但1天内不天内不应超超过34次。次。 分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择三三级中中度度持持续 吸入糖皮吸入糖皮质激素激素 400600g /日日吸吸入入糖糖皮皮质激激素素400600g /日日+缓释茶碱或茶碱或吸吸入入糖糖皮皮质激激素素400600g /日日+口服口服长效效2受体激受体激动剂或或吸入糖皮吸入糖皮质激素激素400600g /日日+白三白三烯调节剂 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5555岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理在所有等在所有等级中，除了每日中，除了每日规则地使用控制治地使用控制治疗药物外，如物外，如果需要果需要缓解症状，解症状，应该使用吸入型速效使用吸入型速效2受体激受体激动剂和和/或或抗胆碱能抗胆碱能药物，但物，但1天内不天内不应超超过34次。次。 分分级长期控制期控制药物物其他治其他治疗选择四四级重度重度持持续吸入糖皮吸入糖皮质激素激素600800g /日或日或雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德悬液液0.51 mg，每日，每日2次次如需要如需要时可加用以下可加用以下1种或多种种或多种药物物缓释茶碱茶碱白三白三烯调节剂口服口服长效效2受体激受体激动剂口服糖皮口服糖皮质激素激素 儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（儿童哮喘（5555岁岁）长长期治期治期治期治疗疗方案方案方案方案 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理注注注注 意意意意v以上每日吸入糖皮以上每日吸入糖皮质激素的用量是参激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素激素的每日用量与互的每日用量与互换关系关系见下表下表v咳嗽咳嗽变异型哮喘按异型哮喘按轻度度间歇歇处理理v哮喘伴有鼻炎、鼻哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等炎等时，应给予予相相应治治疗，如合并有，如合并有细菌感染可菌感染可应用用相相应的抗生素的抗生素儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理注注注注 意意意意v轻度度间歇歇发作患儿，一旦出作患儿，一旦出现严重哮重哮喘喘发作，作，则按中度持按中度持续（三（三级）或重）或重度持度持续（四（四级）方案治）方案治疗v参照参照药物吸入装置的物吸入装置的应用部分的内容用部分的内容v5 5岁以下的重度持以下的重度持续性哮喘患儿可以性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德化吸入布地奈德悬液液0.50.51 mg1 mg，每日每日2 2次次 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理急性急性急性急性发发作期治作期治作期治作期治疗处疗处理理理理v哮喘急性哮喘急性发作作时的治的治疗主要根据急主要根据急性性发作的作的严重程度及重程度及对初始治初始治疗措措施的反施的反应，在原基，在原基础上上进行个体化行个体化治治疗（图1 1） 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理图图1 1 1 1 急性急性急性急性发发作的住院治作的住院治作的住院治作的住院治疗疗初始初始评估估 病史、体格病史、体格检查（听（听诊、使用、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、率、PEFPEF或或FEV1FEV1、血氧、血氧饱和度、危重病人和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的脉血气，以及其它必要的检查） 初始治初始治疗 通常用通常用雾化器吸入速效化器吸入速效22受体激受体激动剂，1 1小小时内每内每2020分分钟一次一次 吸氧使血氧吸氧使血氧饱和度和度95%95% 无即刻反无即刻反应，或病人近期口服糖皮，或病人近期口服糖皮质激素，或激素，或为严重重发作，作，则给予全予全身性糖皮身性糖皮质激素激素 治治疗中禁用中禁用镇静静剂 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 重新重新评估估体体检、PEFPEF或或FEV1FEV1、血氧、血氧饱和度、和度、 其它必要其它必要检查 中度中度发作作PEFPEF达达预计值或个人最佳或个人最佳值的的 606080%80% 体格体格检查：中度症状，使用：中度症状，使用辅 助呼吸肌呼吸助呼吸肌呼吸每每6060分分钟吸入速效吸入速效22受体激受体激 动剂 考考虑使用全身性糖皮使用全身性糖皮质激素激素 在有改善的情况下，在有改善的情况下，继续治治疗 1 13 3小小时 重度重度发作作PEFPEF70%无呼吸窘迫无呼吸窘迫血氧血氧饱和度和度 95% 12小小时内内疗效不完全效不完全 病史：高危病人病史：高危病人 体格体格检查：轻至中度至中度 症状症状 PEF70% 血氧血氧饱和和度无改善度无改善 1小小时内内疗效差效差 病史：高危病人病史：高危病人 体格体格检查：重度症状、：重度症状、嗜睡、意嗜睡、意识模糊模糊 PEF 45mmHg PaO2PEF预计值或个人最或个人最佳佳值得得60%60%，维持用口服持用口服/ /吸入型吸入型药物物 转入重症入重症监护病房病房 如在如在6 61212小小时内内无改善无改善 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理降降降降级级治治治治疗疗v 每每1-31-3月月审核一次治核一次治疗方案，如方案，如果哮喘控制最少已达果哮喘控制最少已达3 3个月，就可以个月，就可以逐逐渐降降级治治疗。降降级治治疗儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理升升升升级级治治治治疗疗v 如果控制没有达到，要考如果控制没有达到，要考虑升升级治治疗，但最先，但最先应该：v 审核病人用核病人用药技技术术及遵循用及遵循用药药计计划的情况和划的情况和环环境控制情况境控制情况v （ 避免避免变应变应原和其他触原和其他触发发因素）因素）升升级治治疗儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理临临床床床床缓缓解期的解期的解期的解期的处处理理理理v为了巩固了巩固疗效，效，维持患儿病情持患儿病情长期期稳定，提高其生活定，提高其生活v质量，量，应加加强临床床缓解期的解期的处理理v1.1.鼓励患儿鼓励患儿坚持每日定持每日定时测量量PEFPEF、监测病情病情变化、化、记录哮喘日哮喘日记v2.2.注意有无哮喘注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、作先兆，如咳嗽、气促、胸气促、胸闷等，一旦出等，一旦出现应及及时用用药以减以减轻哮喘哮喘发作症状作症状儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理临临床床床床缓缓解期的解期的解期的解期的处处理理理理v3.3.病情病情缓解后解后应继续吸入最小的有效吸入最小的有效维持量的糖皮持量的糖皮质激素，至少激素，至少6 6个月个月3 3年或年或更更长v4.4.根据患儿具体情况，包括了解根据患儿具体情况，包括了解诱因和因和以往以往发作作规律，与患儿及家律，与患儿及家长共同研究，共同研究，提出并采取一切必要的切提出并采取一切必要的切实可行的可行的预防防措施，包括避免接触措施，包括避免接触过敏原（敏原（变应原）、原）、避免哮喘避免哮喘发作、保持病情作、保持病情长期控制和期控制和稳定定 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理吸入方法吸入方法吸入方法吸入方法v是目前哮喘治是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的的最好方法，吸入的药物可以物可以较高高浓度直接到达病度直接到达病变部位，因部位，因此起效迅速，且因所用此起效迅速，且因所用药物物剂量量较小，小，即使有极少量即使有极少量药物物进入血液循入血液循环，也可，也可在肝在肝脏迅速迅速灭活，全身不良反活，全身不良反应极极轻，故故应大力提倡。吸入方法因年大力提倡。吸入方法因年龄而异，而异，医医护人人员应训练指指导患儿正确掌握吸入患儿正确掌握吸入技技术，以确保，以确保疗效。效。 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理v4 4岁以下：以下： 采用有活瓣的采用有活瓣的带面罩的面罩的储雾罐（罐（spacerspacer）吸入）吸入压力定量气力定量气雾剂（pMDIpMDI），或用气流量），或用气流量6L/min6L/min的氧的氧气或气或压缩空气（空气空气（空气压缩泵）作）作动力，力，通通过雾化器吸入溶液化器吸入溶液v4 46 6岁： 除除应用用雾化溶液吸入外，可化溶液吸入外，可采用有活瓣的采用有活瓣的储雾罐罐辅助吸入助吸入pMDIpMDI，部，部分患儿可用干粉吸入器分患儿可用干粉吸入器吸入方法吸入方法吸入方法吸入方法儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理v6 6岁以上：以上： 可可应用用涡流式吸入器流式吸入器（tuberhalertuberhaler）、准）、准纳器（器（diskusdiskus）及旋及旋转式吸入器（式吸入器（spinhalerspinhaler）吸入）吸入干粉干粉剂。有的患儿。有的患儿虽然已能使用然已能使用pMDIpMDI，但常有技，但常有技术错误，应用用pMDIpMDI时指指导正确的吸入方法十分重要；也可用有正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的活瓣的储雾罐吸入罐吸入pMDIpMDI吸入方法吸入方法吸入方法吸入方法儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理吸入通道吸入通道将将药品品传输到吸嘴到吸嘴吸口特吸口特别设计成螺旋成螺旋型通道，使型通道，使药物分散物分散成可被吸入的成可被吸入的颗粒粒储药池，每瓶分池，每瓶分别含含有有5050，6060，100100或或200200喷剂量量剂量刮板，可刮去多量刮板，可刮去多余的余的药物以确保每一物以确保每一剂量精确量精确旋旋转剂量量盘使使药物物进入通道入通道朝一方向充分旋朝一方向充分旋转后，后，再再转回，一次回，一次剂量的量的药物即被装入物即被装入都保都保都保都保 的独特的独特的独特的独特设计结设计结构构构构儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理滑滑杆杆计计数器数器转轮转轮存有存有药药物的物的药药囊囊密封密封带带空空带带主主轮轮药药物物输输出口出口吸嘴吸嘴密封密封带带剥离器剥离器准准准准纳纳纳纳器器器器 干粉吸入器（干粉吸入器（干粉吸入器（干粉吸入器（50/10050/10050/10050/100，250 g250 g250 g250 g）儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理吸入激素与吸入激素与吸入激素与吸入激素与长长效效效效 2 2 2 2激激激激动剂动剂的的的的协协同作用同作用同作用同作用v吸入激素与吸入激素与长效效 2 2激激动剂作用机制完全不作用机制完全不同，可分同，可分别作用于哮喘的不同作用于哮喘的不同环节v吸入激素与吸入激素与长效效 2 2激激动剂在在细胞水平，分胞水平，分子水平均存在着子水平均存在着协同、互同、互补作用作用v吸入激素与吸入激素与长效效 2 2激激动剂的的协同作用，可同作用，可使吸入激素在低使吸入激素在低剂量量时也也产生生较强的抗炎的抗炎作用，从而可以减少激素用量作用，从而可以减少激素用量v吸入激素可以增加吸入激素可以增加 2 2受体数目，减少受体数目，减少 2 2受受体下体下调儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘和鼻炎常同哮喘和鼻炎常同哮喘和鼻炎常同哮喘和鼻炎常同时时存在存在存在存在v过敏性鼻炎敏性鼻炎应该是哮喘的危是哮喘的危险因素之一因素之一v对同同时患有上、下呼吸道疾病的患者，患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据根据疗效和安全性，采用效和安全性，采用综合的治合的治疗方案方案v呼吸道呼吸道过敏性疾病敏性疾病发病机制病机制认识不断更新不断更新v治治疗策略已有所改策略已有所改进儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘和鼻炎常同哮喘和鼻炎常同哮喘和鼻炎常同哮喘和鼻炎常同时时存在存在存在存在v早期治早期治疗可降低气道高反可降低气道高反应性性v早期治早期治疗能能显著改善哮喘患者的咳嗽和著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘哮喘发作次数作次数v早期治早期治疗能能显著改善晚上哮喘症状著改善晚上哮喘症状评分分v过敏性鼻炎也可引起气道高反敏性鼻炎也可引起气道高反应性性v气道高反气道高反应是哮喘的重要特征之一是哮喘的重要特征之一v早期治早期治疗过敏性鼻炎的敏性鼻炎的临床意床意义儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理 v哮喘是一种慢性疾病，通哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及患儿及家家长进行哮喘基本防治知行哮喘基本防治知识的教育，的教育，调动其其对哮喘防治的主哮喘防治的主观能能动性，提性，提高依从性，避免各种触高依从性，避免各种触发因素，巩固因素，巩固治治疗效果，提高生活效果，提高生活质量。同量。同时，加，加强对医医护人人员的教育并更新其哮喘防的教育并更新其哮喘防治知治知识，也是哮喘防治中不可缺少的，也是哮喘防治中不可缺少的一一环节。 儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理 哮喘管理哮喘管理计划划- - 6 部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 1998年年9月月儿童哮喘防治常儿童哮喘防治常规（试行）行） 1998年年10月月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998初初诊分分级诊断断初治适初治适级治治疗 如控制不如控制不满意意则升升级治治疗症状控制至少三个月后症状控制至少三个月后降降级治治疗四四级哮喘治哮喘治疗原原则儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理v1.1.教育病人配合哮喘管理教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙划并与医生成伙伴关系。伴关系。v2.2.用用临床症状、同床症状、同时可能的可能的话用客用客观的肺功的肺功能能测量的方法来量的方法来评估估v和和监测哮喘的哮喘的严重程度。重程度。v3.3.回避或控制哮喘的触回避或控制哮喘的触发因素。因素。v4.4.制定管理慢性哮喘的的个体化医制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。划。v5.5.制定管理急性制定管理急性发作期哮喘的医作期哮喘的医疗计划。划。v6.6.提供定期随提供定期随访保健。保健。通通通通过过“哮喘管理哮喘管理哮喘管理哮喘管理计计划的六个部划的六个部划的六个部划的六个部分分分分” ” ” ” 能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘儿童哮喘分儿童哮喘分级管理管理