肺癌靶区勾画肺癌靶区勾画陈庆森陈庆森 整理整理1专业医疗第五节第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画一、靶区勾画专业术语缩写定义一、靶区勾画专业术语缩写定义1、GTV：肿瘤靶区：肿瘤靶区2、CTV：临床靶区：临床靶区3、ITV：内靶区：内靶区4、PTV：计划靶区：计划靶区二、靶区定义及剂量二、靶区定义及剂量1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义（1）GTV：基于：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原发灶在肺窗上勾画。原发灶在肺窗上勾画。（2）CTV：鳞癌外放：鳞癌外放6mm，腺癌外放，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预防照射。区预防照射。2专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。2、骨转移姑息放疗靶区勾画、骨转移姑息放疗靶区勾画（1）CTV：不勾画：不勾画GTV（2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体个椎体（3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm（4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。（5）参考放疗参考放疗机摆位误差进行适当外放机摆位误差进行适当外放。3、脑转移姑息放疗靶区勾画、脑转移姑息放疗靶区勾画（1）CTV：不勾画：不勾画GTV，勾画枕骨大孔以上的所有脑组织，勾画枕骨大孔以上的所有脑组织（2）PTV：参考放疗机摆位误差进行适当外放：参考放疗机摆位误差进行适当外放。3专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画4、肺癌伴有肾上腺转移靶区勾画、肺癌伴有肾上腺转移靶区勾画（1）GTV：基于：基于CT、PET-CT上可见的上可见的肿瘤。肿瘤。（2）PTV：参考：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放摆位误差进行适当外放。5、姑息性放疗靶区勾画是否按根治性放疗完全给、姑息性放疗靶区勾画是否按根治性放疗完全给予勾画予勾画GTV、CTV各家意见不一。目前一致的意各家意见不一。目前一致的意见是见是PTV要勾画的。要勾画的。4专业医疗 第五第五节节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画四、危及器官的勾画四、危及器官的勾画1、肺：分开左右肺勾画，然后器官相加形成总肺。、肺：分开左右肺勾画，然后器官相加形成总肺。2、心脏：从心房开始勾画到心室结束，连同心包一同勾画、心脏：从心房开始勾画到心室结束，连同心包一同勾画3、脊髓：勾画范围至少在放疗范围上下多出、脊髓：勾画范围至少在放疗范围上下多出15个层面。个层面。4、眼球：勾画可见眼球范围、眼球：勾画可见眼球范围5、晶体：勾画可见晶体范围、晶体：勾画可见晶体范围6、肾脏：沿着肾脏边缘勾画左右肾脏、肾脏：沿着肾脏边缘勾画左右肾脏。5专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画五、病例示例五、病例示例病例一：病例一：IV期非小细胞肺癌原发灶放疗靶区勾画期非小细胞肺癌原发灶放疗靶区勾画右肺中分化鳞癌右肺中分化鳞癌IV（cT3N3M1）.治疗治疗经过：因间断性咳嗽、咯血经过：因间断性咳嗽、咯血1月就诊。胸部月就诊。胸部CT示右上肺癌伴有右上示右上肺癌伴有右上叶阻塞性肺炎，肺门纵膈多发肿大淋巴结，右肺上叶、下叶部分肺纹理叶阻塞性肺炎，肺门纵膈多发肿大淋巴结，右肺上叶、下叶部分肺纹理串珠样改变，有癌性淋巴管炎可能。行支气管镜及右锁骨上淋巴结活检串珠样改变，有癌性淋巴管炎可能。行支气管镜及右锁骨上淋巴结活检明确右肺中央型鳞癌伴有右侧锁骨上淋巴结转移。行紫杉醇明确右肺中央型鳞癌伴有右侧锁骨上淋巴结转移。行紫杉醇+顺铂顺铂+恩度恩度化疗化疗6周期，疗效为部分缓解（周期，疗效为部分缓解（PR）。）。放疗靶区：右肺原发灶放疗靶区：右肺原发灶+纵膈纵膈+肺门肺门+锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结。6专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画7专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画8专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画9专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画10专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画11专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画12专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画13专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画14专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画15专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画16专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画17专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画18专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画19专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画20专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画21专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画22专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画23专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画24专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画25专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画26专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画27专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画28专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画29专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画30专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画31专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画32专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画33专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画34专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画35专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画36专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画37专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画38专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画39专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画40专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画病例二：骨病例二：骨转移姑息放疗靶区勾画示例转移姑息放疗靶区勾画示例p骨骨转移姑息放疗靶区勾画转移姑息放疗靶区勾画（1）CTV：不勾画：不勾画GTV（2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体个椎体（3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm（4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。（5）参考放疗机摆位误差进行适当外放）参考放疗机摆位误差进行适当外放。p肺癌术后半年，背部疼痛肺癌术后半年，背部疼痛1个月就诊。个月就诊。ECT骨扫描骨扫描、经经胸胸背背MRI检查提示检查提示胸胸3椎体转移。骨科行椎体转移。骨科行“后入路胸后入路胸3椎板切除减压内固定术椎板切除减压内固定术”，术后放疗。，术后放疗。靶区勾画如下：靶区勾画如下：41专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画42专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画43专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画44专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画45专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画46专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画病例三病例三 脑转移姑息性放疗靶区勾画脑转移姑息性放疗靶区勾画“右下肺腺癌术后半年，左上肢无力右下肺腺癌术后半年，左上肢无力1个月个月”就诊。脑就诊。脑MRI检查提示脑多检查提示脑多发转移，最大者位于右侧颞顶叶。胸部发转移，最大者位于右侧颞顶叶。胸部CT示双肺多发转移。手术切除顶示双肺多发转移。手术切除顶叶的转移灶后全脑照射。叶的转移灶后全脑照射。47专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画48专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画49专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画50专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画51专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画52专业医疗第五节第五节 IVIV期非小细胞肺癌靶区勾画期非小细胞肺癌靶区勾画53专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画一、一、CT定位影像条件定位影像条件1、胸部热缩膜或负压袋固定、胸部热缩膜或负压袋固定2、仰卧位，双上肢上举抱肘。、仰卧位，双上肢上举抱肘。3、连续从、连续从C1椎体至双侧肾上腺范围扫描。椎体至双侧肾上腺范围扫描。4、采用、采用5mm层厚层厚5、使用增强、使用增强CT扫描扫描6、如有条件建议行、如有条件建议行4D-CT扫描。扫描。54专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画二、CT定位扫描体位：见图55专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画三、靶区定义及勾画原则三、靶区定义及勾画原则（一）根治（一）根治性性放疗靶区放疗靶区pGTV：临床及影像学可见肿瘤病灶，包括原发灶及受累淋巴结：临床及影像学可见肿瘤病灶，包括原发灶及受累淋巴结（可定义为（可定义为GTVp和和GTVn）。受累淋巴结定义：）。受累淋巴结定义：CT图像上淋图像上淋巴结最大径巴结最大径1.5cm，同一站内出现的成簇淋巴结，同一站内出现的成簇淋巴结，FDG PET高代谢或病理证实的阳性淋巴结。高代谢或病理证实的阳性淋巴结。pCTV：亚临床病灶应区分为原发灶和受累淋巴结，对于原发灶：亚临床病灶应区分为原发灶和受累淋巴结，对于原发灶（GTVp），建议外扩），建议外扩1cm；对于纵膈淋巴结，应包括完整的；对于纵膈淋巴结，应包括完整的受累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。受累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。56专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画pPTV：CTV及其运动及其运动+摆位误差摆位误差0.5-1.0cm。注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。三、危及器官（三、危及器官（OAROAR）勾画）勾画1 1、脊髓：在、脊髓：在CTCT纵膈窗勾画，勾画出椎管的骨性结构代表脊髓。从扫描范纵膈窗勾画，勾画出椎管的骨性结构代表脊髓。从扫描范围的上界围的上界C2C2开始到下界的开始到下界的L2L2下缘逐层勾画，不包括神经孔。下缘逐层勾画，不包括神经孔。57专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画2、肺：肺窗上分别勾画左右肺，所有炎症、萎缩、纤维化和肺不张的、肺：肺窗上分别勾画左右肺，所有炎症、萎缩、纤维化和肺不张的肺组织都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也应包括，而肺组织都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也应包括，而preGTV、肺门和气管肺门和气管/支气管不应包括在这个结构中。支气管不应包括在这个结构中。3、心脏心脏：在：在CT纵膈窗下，纵膈窗下，沿着沿着心包勾画，包括右心室漏斗部和心包勾画，包括右心室漏斗部和2个心房个心房的顶部，尽量除去大血管。上界：过中线的肺动脉干的下缘水平。下界的顶部，尽量除去大血管。上界：过中线的肺动脉干的下缘水平。下界左心室最下缘。左心室最下缘。4、食管食管：纵纵膈窗勾画，包括食管黏膜、黏膜下层、肌层向外至脂肪外膜。膈窗勾画，包括食管黏膜、黏膜下层、肌层向外至脂肪外膜。上界：环状软骨下缘水平。下界：胃食管接合部上界：环状软骨下缘水平。下界：胃食管接合部。58专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画五、病例示范五、病例示范-根治性放疗靶区勾画根治性放疗靶区勾画患者男性，患者男性，50岁。岁。病理诊断：小细胞肺癌。病理诊断：小细胞肺癌。临床分期：局限期临床分期：局限期cT3N3M0，IIIB期。期。靶区设计：靶区设计：GTV包括右肺门原发灶及受累淋巴结，包括右肺门原发灶及受累淋巴结，CTV包括原发灶外放包括原发灶外放1cm范围及受累淋巴结所在的淋巴引流范围及受累淋巴结所在的淋巴引流区。区。59专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画60专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画61专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画62专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画63专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画64专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画65专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画66专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画67专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画68专业医疗第六节第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画局限期小细胞肺癌靶区勾画69专业医疗第七第七节节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画一、靶区定义一、靶区定义广泛广泛期期SCLC的靶区定义的靶区定义GTV：原发肿瘤：原发肿瘤+转移肿瘤转移肿瘤+可见淋巴结可见淋巴结CTV：原发肿瘤外放：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放，淋巴结外放5mm。ITV：根据器官的移动度外扩：根据器官的移动度外扩PTV：根据摆位误差外扩：根据摆位误差外扩5mm。二、病例二、病例病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检引导下穿刺，病理活检为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步放为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步放化疗。放疗靶区：肺部加头部。化疗。放疗靶区：肺部加头部。70专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画71专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画72专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画73专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画74专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画75专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画76专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画77专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画78专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画79专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画80专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画81专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画82专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画83专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画84专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画85专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画86专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画87专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画88专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画89专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画90专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画91专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画92专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画93专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画94专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画95专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画96专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画97专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画98专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画99专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画100专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画101专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画102专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画103专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画104专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画105专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画106专业医疗第七节第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画广泛期小细胞肺癌靶区勾画107专业医疗