缺血性卒中诊治三重奏缺血性卒中诊治三重奏危险因素、病因和发病机制危险因素、病因和发病机制.病因诊断针对结果的处理针对结果的处理针对病因的处理针对病因的处理.针对结果的处理针对结果的处理针对病因针对病因的处理的处理缺血性卒中病因诊断.小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性卒中心源性卒中其他原因其他原因缺血性卒中亚型（缺血性卒中亚型（TOAST）.颅内外大动脉动脉粥样颅内外大动脉动脉粥样硬化血栓形成硬化血栓形成发病机制发病机制.缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素.缺血性卒中缺血性卒中患者患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？.穿支动脉疾病穿支动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病.举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中病因病因心源性卒中病因病因动脉夹层（其他）病因病因大动脉粥样硬化性.缺血性卒中缺血性卒中患者患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因 是两个不同的概念不算！不算！.我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？病因学诊断中没有病因学诊断中没有.栓塞性梗死脑栓塞或或心源性心源性栓塞栓塞动脉源性动脉源性栓塞栓塞病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其其他他病病因因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其其他他病病因因.低灌注梗死心源性心源性低灌注低灌注动脉源性动脉源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其其他他病病因因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其其他他病病因因.我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？.低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制.缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素.缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗.缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？.缺血性卒中高血压、高血脂穿支动脉穿支动脉疾病疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL100mg/dl.缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL6ESSENESSEN66分分 极高危极高危 急性期病人：急性期病人：366的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低( (仅仅仅仅9696位患者，占位患者，占位患者，占位患者，占1.4%)1.4%)，未纳入，未纳入，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉易损斑块或动脉易损斑块或动脉- -动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞121210108 86 64 42 20 00 01 12 23 34 45 56 6ESSENESSEN波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立维波立维波立维波立维优于阿司匹林优于阿司匹林优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒卒卒中中中中事事事事件件件件率率率率/ /年年年年(%(%) )但是，ESSEN评分6ESRSESRS评分评分166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,60515,605例，随访一年例，随访一年波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林.左侧左侧大脑中动脉大脑中动脉狭窄狭窄TCDVs=350cm/s微栓子信号微栓子信号（MESMES）LMCA涡流涡流.卒中诊断和风险评估病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制发病机制动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估低危（低危（ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估极高危（极高危（I）MES（+）.责任动脉责任动脉合并存在的合并存在的无症状无症状颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄.病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制发病机制动脉动脉- -动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估极高危（极高危（I I）MESMES（+ +）栓子清除下降栓子清除下降-DWI-DWI多发梗死灶多发梗死灶阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷.治疗急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I）强化抗血小板强化抗血小板波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg （用（用7 7天）天）强化他汀降脂强化他汀降脂立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40mg，（目标值，（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%）扩容扩容远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII）抗血小板：波立维抗血小板：波立维75mg/75mg/日，长期应用日，长期应用强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg/20mg/日日, , 长期应用长期应用.缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症危险因素危险因素分层危险因素分层低危病人中的高危患者低危病人中的高危患者病因发病机制还还有有助助于于发发现现.叩诊锤论坛神经超声版.