第三军医大学大坪医院感染控制科南玲美国美国HAP的发病率为的发病率为0.51.0，位居医院感染第，位居医院感染第2位，在位，在重症监护病房占居首位，运用呼吸机者高达重症监护病房占居首位，运用呼吸机者高达70，有呼吸，有呼吸机相关性肺炎机相关性肺炎ventilator - associated pneumonia,VAP之之称。称。我国医院感染监控网我国医院感染监控网20012003年资料显示，年资料显示，HAP在我国在我国医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的23.833.2。HAP不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年2万万3万万人死于人死于HAP，病死率，病死率17.923.7，VAP那么高达那么高达70；我；我国广州、北京病死率分别为国广州、北京病死率分别为39.5%、58.3%。ventilator-associated pneumonia，VAP指建立人工气道气管插管或气管切开并接受机械通气48h后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。4天内发生的为早发性天内发生的为早发性VAP，5天者为晚发性天者为晚发性VAP 1. 患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一：况之一： 1发热；发热； 2外周血白细胞总数升高和或中性粒细胞增高；外周血白细胞总数升高和或中性粒细胞增高； 3X线显示肺部炎性浸润性病变；线显示肺部炎性浸润性病变； 2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改动或动或X线胸片显示与入院时比较有明显改动或新病变。线胸片显示与入院时比较有明显改动或新病变。 符合下述两条之一符合下述两条之一1.经挑选的痰液，延续两次分别到一样病原体；经挑选的痰液，延续两次分别到一样病原体；2.痰细菌定量培营养别病原菌数痰细菌定量培营养别病原菌数106cfu/ml；3.呼吸道分泌物及其它体液分别出病原体；呼吸道分泌物及其它体液分别出病原体；4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；临床诊断根底上，符合下述之一临床诊断根底上，符合下述之一早期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌来自口咽部的细菌吸入肺部构成肺炎吸入肺部构成肺炎吸入肺部构成肺炎吸入肺部构成肺炎 1. 1.如无忌讳症，应将床头抬高如无忌讳症，应将床头抬高30-4530-45，以减少胃液反流和，以减少胃液反流和误吸的发生；误吸的发生； 2. 2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每日日4-64-6次；次； 3. 3.建议运用建议运用ETTETT管，作声门下分泌物引流；管，作声门下分泌物引流； 4. 4.严厉掌握气管插管或切开顺应证，优先思索无创通气；严厉掌握气管插管或切开顺应证，优先思索无创通气； 5. 5.气囊压力应坚持在气囊压力应坚持在20cmH2O20cmH2O以上，以防气囊周围的病原菌以上，以防气囊周围的病原菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤；漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤； 呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险添加病死率increasedmortality延伸住院时间excesslengthofstay添加医疗费用excesscost标化VAP的监测方法规范VAP的防控流程采取有效的干涉措施降低VAP的感染发生被监测的患者必需是入住ICU后运用人工气道气管插管或气管切开并接受机械通气。医院感染实时监控系统预警医院感染实时监控系统预警专职人员到专职人员到ICU患者床旁调查患者床旁调查与医护人员交流判别、干涉与医护人员交流判别、干涉获得上级指点的行政支持及ICU的配合；制定本单位监测方案：明确监测数据收集流程与各部门职责；工程培训：诊断规范以及微生物培育标本采集时机与方法。留意：培训目的是准确获得监测数据。留意：培训目的是准确获得监测数据。感控人员每日到ICU进展数据搜集表格填写；每月10日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。病人根本信息病人根本信息呼吸机运用率呼吸机运用率VAP感染率感染率床头抬高率床头抬高率手卫生依从率手卫生依从率多重耐药菌感染情况汇总表等多重耐药菌感染情况汇总表等先在ICU选核对员进展工程的专项培训；感控专职人员共同对全科医务人员进展感染防控培训。做好VAP干涉效果评价：干涉效果干涉前发病率干涉后发病率/干涉前发病率100%如：干涉前如：干涉前VAP 发病率为发病率为40，干涉后发病率为，干涉后发病率为28干涉效果干涉效果 100%干涉前与后监测目的不变干涉前与后监测目的不变40-2840干涉效果干涉效果30%工程的方案与预备工程的方案与预备相关人员的培训相关人员的培训工程的监测与填写工程的监测与填写结果的上报与反响结果的上报与反响监测与防控的任务方式监测与防控的任务方式 第一：方案与预备落实第一：方案与预备落实5W1H5W1H方法方法 HowHow时间时间 WhenWhen目的目的 WhatWhat缘由缘由 WhyWhy地点地点 WhereWhere何人何人 WhoWho5W1H第二：人员的培训前期诊断规范，后期干涉措第二：人员的培训前期诊断规范，后期干涉措施施医院感染的诊断规范医院感染的诊断规范VAP循证感染预防与控制措施循证感染预防与控制措施手卫生规范手卫生规范多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控第三、监测与填表以实时监测为线索的床旁调查第三、监测与填表以实时监测为线索的床旁调查1、感染信息监测、感染信息监测病人监测日志病人监测日志前瞻性调查表前瞻性调查表2、干涉措施监测、干涉措施监测床头抬高床头抬高口腔护理口腔护理多重耐药菌多重耐药菌手卫生手卫生自制的预防核对表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核对表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核对表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核对表单，一表多用，内容更全面！第四、上报与反响第四、上报与反响 患者出患者出ICUICU后填写上报后填写上报不反响的监测是没有意义的监测多重耐药菌感染率多重耐药菌感染率接触隔离执行率接触隔离执行率导管运用率、感染率导管运用率、感染率感染防控措施依从率感染防控措施依从率医务人员手卫生依从率医务人员手卫生依从率存在的问题及改良建议等存在的问题及改良建议等除上报外，还应向除上报外，还应向除上报外，还应向除上报外，还应向ICUICUICUICU反响反响反响反响VAP感染继续维持在较高程度监测过程以采集数据为主，无有效的干涉措施运用运用PDCAPDCA管理工具降低管理工具降低VAPVAP的发生的发生感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干涉就感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干涉就能实现的，必需运用能实现的，必需运用PDCA管理工具，多次循环，反复管理工具，多次循环，反复实际，才干有所改善！实际，才干有所改善！PlanDo重症医学科重症医学科院感科院感科规范监测规范监测实施战略实施战略Check未达标的缘由在哪？未达标的缘由在哪？操作前预备操作前预备VAP升高升高预防措施预防措施人员人员责任心责任心人员数量人员数量培训力度培训力度管理管理方法方法环境环境监测力度监测力度床单位清洁床单位清洁气囊压力气囊压力床头抬高床头抬高呼吸机设备呼吸机设备医疗器械医疗器械手卫生认识手卫生认识医疗器械消毒医疗器械消毒空气环境空气环境仪器仪器皮肤消毒皮肤消毒最大无菌屏障最大无菌屏障无菌操作无菌操作制度落实制度落实监测力度不够，操作依从性低Action建立核对制度核对员培训核对员培训 “核对员的实际考试核对员的实际考试核对员操作考核核对员操作考核核对制度对控制感染初显效果核对制度对控制感染初显效果“VAP感染率到达目的值但反弹缺乏数据反响周反馈月反馈建立反馈制度感控科的任务也需进展改良，添加对临床的反响！感控科的任务也需进展改良，添加对临床的反响！月反馈周反响周反响院感参与院感参与ICUICU晨交班晨交班 感染新发病例感染新发病例集束化措施执行情况集束化措施执行情况存在的问题存在的问题手卫生依从性手卫生依从性多重耐药菌分别情况多重耐药菌分别情况有效干涉对控制感染效果明显有效干涉对控制感染效果明显VAP感染趋势图“VAP感染率已到达目的值VAP感染控制质量继续改良效果感染控制质量继续改良效果 “VAP感染率感染率 新目的值新目的值预防感染控制继续质量改良预防感染控制继续质量改良