胎胎 盘盘 病病 理理 学学深圳市龙岗区第二人民医院深圳市龙岗区第二人民医院 郑郑 坚坚一、胎盘的检查二、胎盘的发育、解剖和组织学 结构及生理三、胎盘病理的基本类型四、典型胎盘病例五、脑瘫与胎盘病理“胎盘是胎儿宫内生活的日记”新生儿肺炎-胎盘蛛丝马迹 （为什么会发生这样的事？谁的错？）（为什么会发生这样的事？谁的错？）往往会归咎于产科医师侵权责任法的实施产科诉讼事件举证倒置胎盘的检查胎盘的检查胎盘病理检查的目的和意义证实临床诊断、确定临床表现的病理基础，并可发现临床未考虑到的诊断，从而促进产科诊疗水平和教学水平的提高胎盘的病理发现可作为重要的举证材料，尤其是在胎儿宫内死亡、胎儿脑损伤和产妇死亡等医疗纠纷中有时可起到举足轻重的作用胎盘标本的储存 新鲜标本送检新鲜标本送检新鲜标本送检新鲜标本送检（美（美 ） VS VS 固定后标本送检固定后标本送检固定后标本送检固定后标本送检（英）（英）对大多数胎盘标本来说，平放固定对大多数胎盘标本来说，平放固定1-21-2天后再大体检查，天后再大体检查，易于操作，易发现梗死等病灶；减少污染的机会，有利于易于操作，易发现梗死等病灶；减少污染的机会，有利于保护取材的病理医师保护取材的病理医师 但部分胎盘需做细菌学检查、组织培养、染色体组型分析但部分胎盘需做细菌学检查、组织培养、染色体组型分析及单绒毛膜双胎胎盘需做血管吻合检查者，则一定要新鲜及单绒毛膜双胎胎盘需做血管吻合检查者，则一定要新鲜标本。标本。新鲜送检的胎盘应尽快置于新鲜送检的胎盘应尽快置于4 4冰箱中保存直至大体检查，冰箱中保存直至大体检查，但不可冷冻。新鲜胎盘放在紧闭密封的容器中，在但不可冷冻。新鲜胎盘放在紧闭密封的容器中，在4 4冰冰箱的保存时间最长可达箱的保存时间最长可达5-75-7天。天。固定后送检的胎盘，其固定液至少应是胎盘容积的固定后送检的胎盘，其固定液至少应是胎盘容积的2-32-3倍。倍。经血缘性感染的阳性标本应适当延长固定时间，如已知经血缘性感染的阳性标本应适当延长固定时间，如已知HIVHIV阳性的胎盘应固定在大量福尔马林固定液中阳性的胎盘应固定在大量福尔马林固定液中2 2周后再行周后再行大体检查。大体检查。 胎盘病理学检查的指征 孕产妇因素胎儿 / 新生儿因素胎盘因素 母体指征母体指征母体系统性疾病（如高血压、糖尿病）母体系统性疾病（如高血压、糖尿病）早产早产 / / 过期妊娠过期妊娠临床可疑感染临床可疑感染产前出血产前出血 / / 产后出血产后出血羊水过少羊水过少 / / 羊水过多羊水过多怀疑侵袭性操作的并发症怀疑侵袭性操作的并发症滥用药物滥用药物母体受伤母体受伤胎膜早破胎膜早破胎儿胎儿 / 新生儿指征新生儿指征死产或围生期死亡死产或围生期死亡新生儿疾病新生儿疾病胎儿水肿胎儿水肿胎儿生长受限胎儿生长受限临床怀疑新生儿感染临床怀疑新生儿感染先天异常先天异常多胎妊娠多胎妊娠羊水胎粪稠厚羊水胎粪稠厚胎盘指征胎盘指征产前诊断的胎盘异常产前诊断的胎盘异常大体可见的胎盘异常大体可见的胎盘异常可疑脐带异常可疑脐带异常产科的需求与病理工作量大的矛盾常规病例与重点病例临床医师与病理医师的及时沟通国外有些单位将所有看似“正常的”胎盘储存保留一周，如在产后一周内新生儿 / 产妇出现异常，遂将胎盘找出做病理检查，如无意外发生，则将一周前的胎盘丢弃。大体检查步骤及方法 观察胎盘的外形是否有异常 检查胎膜检查脐带 胎盘实质 多胎胎盘的检查胎膜的检查1 1检查胎膜的完整性。检查胎膜的完整性。2 2注意胎膜的颜色、透明度、胎膜羊膜面是否有注意胎膜的颜色、透明度、胎膜羊膜面是否有羊膜结节、胎粪浸染。急性绒毛膜羊膜炎时，胎羊膜结节、胎粪浸染。急性绒毛膜羊膜炎时，胎膜黄染、透明度低。膜黄染、透明度低。3 3测量胎膜破口距胎盘缘的最近距离，经阴道分测量胎膜破口距胎盘缘的最近距离，经阴道分娩的胎盘，若胎膜破口处无人为的撕裂，则当距娩的胎盘，若胎膜破口处无人为的撕裂，则当距离为零时，可诊断为前置胎盘。离为零时，可诊断为前置胎盘。4 4检查胎膜的附着方式，如边缘附着、轮廓胎盘检查胎膜的附着方式，如边缘附着、轮廓胎盘和有缘胎盘。和有缘胎盘。5 5胎膜取材胎膜取材 胎膜附着方式( (引自引自 Kraus FT Kraus FT 主编主编Placental Pathology)Placental Pathology)胎盘大体取材要求脐带的检查测量脐带的长度与直径。测量脐带的长度与直径。检查脐带附着部位，测量附着处至胎盘缘的距离，膜性附检查脐带附着部位，测量附着处至胎盘缘的距离，膜性附着的要检查走行于胎膜间的血管有无损伤及出血。着的要检查走行于胎膜间的血管有无损伤及出血。在距离脐带附着点约在距离脐带附着点约2-4cm2-4cm处断开脐带，注意有时两条脐处断开脐带，注意有时两条脐动脉在接近脐带附着处（动脉在接近脐带附着处（5cm5cm）有吻合，不要将此误认）有吻合，不要将此误认为是单脐动脉，检查脐血管数应在距附着处为是单脐动脉，检查脐血管数应在距附着处4 45cm5cm处进处进行。行。检查脐带是否水肿及局部病变，如过度扭转、缩窄、真结、检查脐带是否水肿及局部病变，如过度扭转、缩窄、真结、血肿等。血肿等。脐带取材：常规在近脐带断端（距附着处脐带取材：常规在近脐带断端（距附着处3-5cm3-5cm）处取材，）处取材，局部病变处另取材。急性脐血管炎（特别是脐静脉炎）的局部病变处另取材。急性脐血管炎（特别是脐静脉炎）的初期往往在接近脐带附着处最早见到中性粒细胞浸润血管初期往往在接近脐带附着处最早见到中性粒细胞浸润血管壁，绒毛膜板大血管的中性粒细胞浸润比近段脐血管的还壁，绒毛膜板大血管的中性粒细胞浸润比近段脐血管的还要早。要早。脐带附着部位脐带过度扭转、脐带过度扭转、缩窄、真结、缩窄、真结、血肿等血肿等胎盘实质的检查 1 1在剪去胎膜和脐带后，测量胎盘的三维尺度及称重，在剪去胎膜和脐带后，测量胎盘的三维尺度及称重，胎盘的重量比胎盘的三维尺度更有意义。胎盘的重量比胎盘的三维尺度更有意义。2 2检查胎儿面的颜色及透明度，是否有羊膜下出血、绒检查胎儿面的颜色及透明度，是否有羊膜下出血、绒毛膜下血栓毛膜下血栓/ /纤维蛋白沉积、羊膜结节等。纤维蛋白沉积、羊膜结节等。3 3检查母面是否完整，是否有母体叶缺失，母体面的破检查母面是否完整，是否有母体叶缺失，母体面的破碎或不完整往往与胎盘粘连有关，如临床诊断胎盘早剥、碎或不完整往往与胎盘粘连有关，如临床诊断胎盘早剥、胎盘后血肿，要注意在血块及血块下胎盘实质处取材。母胎盘后血肿，要注意在血块及血块下胎盘实质处取材。母面的凹陷提示胎盘后血肿。面的凹陷提示胎盘后血肿。4 4胎盘切面：从母面向胎儿面每隔胎盘切面：从母面向胎儿面每隔1-2cm1-2cm作平行切面，作平行切面，保持胎儿面不切断，正常胎盘切面为海绵状、深红色，察保持胎儿面不切断，正常胎盘切面为海绵状、深红色，察看切面的颜色，检查是否有异常的实性区域（包括梗死、看切面的颜色，检查是否有异常的实性区域（包括梗死、纤维蛋白沉积、血栓血肿等病变），测量病变的大小并估纤维蛋白沉积、血栓血肿等病变），测量病变的大小并估计胎盘受累的百分比。计胎盘受累的百分比。5 5胎盘取材胎盘取材书页式分切胎盘书页式分切胎盘( (引自引自 Kraus FT Kraus FT 主编主编Placental Pathology)Placental Pathology)胎盘大体取材要求检查后胎盘的保留和处理保留检查过的胎盘在福尔马林固定液中以备必要时重新检查或多取材，一般标本在病理报告发出2-4周后按医疗废物常规处理。特殊病例及时与病理科联系胎盘的镜下检查按照一定的顺序进行才不致于遗漏结合临床提供的病史和诊断，有重点有目的地去寻找相应的病理改变。胎盘病理学检查的特殊性国内外都没有专科病理培训胎盘不是要求一定要做病理检查的标本产科的需求与病理工作量大的矛盾常规病例与重点病例临床医师与病理医师的及时沟通和合作 （例如：胎盘早剥病例未送胎盘后血块）（例如：胎盘早剥病例未送胎盘后血块）临床病史的重要性 （要求按规范填写胎盘专用病理检查申请单）（要求按规范填写胎盘专用病理检查申请单）胎盘大体检查胎盘大体检查重量：（g） 大小： x xcm形状： 圆 / 椭圆 / 不规则 / 副叶 / 特殊形状 胎膜：完整 / 不完整 / 破碎 / 未送 胎膜破口距胎盘缘 cm。透明 / 浑浊 / 胎粪染 / 水肿 / 羊膜下出血（ x cm）/ 其它 有缘胎盘 （缘长 cm，占周长 %） 轮廓胎盘 （缘长 cm，占周长 %）脐带：长 cm ， 直径 cm。 真 / 假结 颜色 附着方式：中央 / 偏心 / 边缘（距胎盘缘 cm）/ 帆状（膜性部分长度 cm）切面3 / 2血管 脐带扭转系数 转 / 10cm胎盘实质：胎儿面：色泽（透明 / 浑浊 / 淡灰蓝色 / 胎粪染 / 其它 ） 血管（正常 / 充血 / 狭窄 / 血栓） 绒毛膜下纤维素沉着（无/ 轻/ 中/ 广泛 ） 无 / 有羊膜结节 / 囊肿 / 血管瘤 / 绒毛膜下出血（大小 x cm）母体面：完整 / 不完整 / 破碎（少量/ 大范围） 叶沟：深/ 浅 大约 个子叶 出血（无/ 新鲜/ 陈旧/ 大小： x x cm） 边缘蜕膜血肿（ x x cm） 压迹（无 / 有 大小： x x cm） 钙化（无 / 散在 / 中 / 广泛） 胎盘切面：颜色（暗红 / 灰白） 质（软 / 硬） 有 / 无明显异常 出血（无 / 新鲜 / 陈旧 / 大小： x x cm） 梗死（无 / 新鲜 / 陈旧 / 大小： x x cm） 绒毛间血栓（无 / 新鲜 / 陈旧 / 大小： x x cm 部位 ）双胎胎盘：融合 分离 界膜 层数 血管吻合（动脉-动脉 / 静脉-静脉 / 动脉-静脉）其它异常：