创创 伤伤TraumaTrauma第一节第一节 创伤概论创伤概论创伤的概念 心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤创伤（第四位死亡原因）（第四位死亡原因）创伤有广义和狭义之分。l广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤l狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破环或功能障碍。1、按致伤因素分类一、创伤的分类 目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。致伤因素致伤因素致伤因素致伤因素C CHHGGAA烧烧 伤伤冷冷 伤伤挤压伤挤压伤BBDDF F刃器伤刃器伤火器伤火器伤火器伤火器伤火器伤火器伤E E冲击伤冲击伤核放射伤核放射伤复合伤复合伤 刃器伤 火器伤 烧伤 挤压伤2、按受伤部位分类颅脑伤颌面颈部伤胸部伤腹部伤骨盆部伤脊柱脊髓伤上肢伤下肢伤多发伤3、按伤后皮肤完整性分类 闭合性创伤（closed injury）：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放性创伤（open injury）：擦伤、撕裂伤、切伤和砍伤、刺伤等闭合性损伤 开放性损伤开放伤按伤道类型分类 切线伤：投射物从体表切线方向通过、使伤道呈沟槽状。 反跳伤：入口和出口集同一点的损伤。盲管伤：仅有入口而无出口的损伤。贯通伤：既有入口又有出口的损伤。4、按伤情轻重分类 轻度伤：轻度伤：主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者。中度伤：中度伤：主要是广泛软组织伤、下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。 重度伤重度伤:指危及生命或治愈后有严重残疾者。 创伤评分一种相对量化的分类方法，以计分的形式评估创伤的严重程度。评分指标：生命体征、解剖部位的损失严重程度、年龄、既往疾病、生化指标等常用创伤评分方法：院前指数（PHI）、创伤指数(TI)、简明损失定级(AIS)、损伤严重度评分(ISS)创伤评分创伤评分项目 记 分 1 3 4 6部位 四肢 背 胸或腹 头颈类型 撕裂伤 刺伤 钝伤 火器伤循环 外出血 收缩压60-100 mmHg 收缩压140次/分 脉率肾小管重吸收水分 、保钠排钾尿量u交感神经肾上腺髓质轴兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素释放 心率快、心肌收缩力 、外周及内脏血管收缩保证心脑等重要器官供血u肾素血管加压素醛固酮释放增多：肾小管重 吸收水分 、保钠排钾尿量水钠储留、钾排出增多，水电解质代谢紊乱代谢变化u基础代谢率 能力消耗，体温u糖原、脂肪、蛋白质分解。u分解代谢 一方面可以提供能量，提供修复创伤 修复所需的蛋白质； 另一方面可导致细胞群缩减，体重， 肌无力。高血糖、高乳酸血症，尿素氮排出增加，负氮平衡创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复（完全修复）：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能创伤多为不完全性修复，成纤维细胞增生替代（三）组织修复和创伤愈合（三）组织修复和创伤愈合 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难1、组织修复的基本过程（1）局部炎症反应阶段 （2）细胞增生分化和 肉芽组织生成阶段 （3）组织塑形阶段局部炎症反应早期，成纤维细胞， 血管内皮细胞增生，形成组织基质（胶原）和新生小血管 肉芽组织胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少形式：血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解。目的：清除损伤或坏死祖师，为组织再生和修复奠定基础2、创伤愈合类型v1、一期愈合 （原发愈合） 组织修复以本来细胞为主，修复处仅含 少量纤维组织。愈后功能良好。如上皮细胞 修复，皮肤粘膜损伤 多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面v2、二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主。愈后功能不 良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管 道狭窄，骨不连 多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口 一期愈合 二期愈合3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素局部因素感感 染染：最常见的原因损伤范围大、坏死组织多损伤范围大、坏死组织多局部血液循环障碍局部血液循环障碍采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）异物存留或血肿异物存留或血肿全身因素营养不良大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素）全身严重并发症（如多器官功能衰竭）免疫功能低下3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素（四）创伤的并发症（四）创伤的并发症器官功能障碍凝血功能障碍应急性溃疡休 克感 染脂肪栓塞综合症并发症并发症一、创伤的诊断第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处内脏是否损伤及其程度详细了解详细了解受伤史受伤史仔细仔细全身体检全身体检借助借助辅助诊断措施辅助诊断措施（一）受伤史1、受伤情况致伤原因：创伤类型、性质和程度 刺伤深部血管、神经内脏损伤 方向盘伤-胰腺损伤、心脏损伤 高处坠落-下肢骨折、脊柱骨折暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间 受伤时的体位 第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断2、伤后表现及其演变过程 不同部位创伤：神经系统：意识丧失、持续时间和肢体瘫痪胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况 开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况 伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）（一）受伤史（一）受伤史（一）受伤史疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。一、创伤的诊断3、伤前情况（一）受伤史一、创伤的诊断饮酒史高血压病史糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病长期使用皮质激素类、细胞毒性药物药物过敏史1、全身情况的检查： 首先是生命体征的观测（呼吸、脉搏、血压、体温） 其次，是意识状态、面容、体位姿势等 体温过低 意识失常 呼吸急促或困难 脉搏微弱 脉率过快或失律 收缩压或脉压过低 面色苍白 口唇、肢体发绀一、创伤的诊断（二）体格检查一、创伤的诊断整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查伤情重，着手急救，抢救中逐步检查整体观察，区分伤情生命体征平稳，进一步仔细检查2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察 必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置一、创伤的诊断（二）体格检查实验室检查：血常规、尿常规、电解质 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波腹腔镜探查术一、创伤的诊断（三）辅助检查l发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 l检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行l既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂) l不可忽视异常安静的病人l一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切观察，尽早确诊一、创伤的诊断（四）创伤检查的注意事项目的：挽救生命 优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等重视: 住院前创伤救治、急症室抢救（一）急救二、创伤的处理1、复苏、复苏心肺复苏、脑复苏心肺复苏、脑复苏（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术） 吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 电除颤、药物除颤 开胸按压 脑复苏 现场初步处理气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 体外心脏按压 急诊室处理2、通气：、通气：（1）解除气道梗阻）解除气道梗阻 （2）维持呼吸道通畅）维持呼吸道通畅 （3）保障换气功能）保障换气功能呼吸道阻塞原因呼吸道阻塞原因：（：（1）异物阻塞气道、血肿压迫）异物阻塞气道、血肿压迫 （2）下颌及舌根后坠）下颌及舌根后坠 （3）喉及气道粘膜水肿）喉及气道粘膜水肿 （4）肺出血或气管损伤）肺出血或气管损伤（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）2、通气、通气维持气道通畅的方法维持气道通畅的方法： （1）手指掏出）手指掏出 （2）抬高下颌）抬高下颌 （3）环甲膜穿刺或切口）环甲膜穿刺或切口 （4）气管插管）气管插管 （5）气管切开）气管切开（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）3、止血、止血-指压、加压包扎、填塞、指压、加压包扎、填塞、止血带、止血带、钳夹等钳夹等（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）出血性质： 1、动脉出血、动脉出血 鲜红色，间歇性喷射状、 速度快 2、静脉出血、静脉出血 暗红，持续涌出 3、毛细血管损伤、毛细血管损伤 鲜红，自伤口缓慢流出指压法：指压法：手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施头顶部出血 前臂和手出血 手指出血指压颞浅动脉 指压肱动脉 指压指动脉加压包扎法：加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运填塞法：填塞法：用于肌肉或骨端渗血。用于肌肉或骨端渗血。对于伤口较深较大，出血多，对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料救治。用消毒纱布、敷料(如如无，用干净的布料替代无，用干净的布料替代)填塞填塞在伤口内，再用加压包扎法在伤口内，再用加压包扎法包扎。包扎。止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血止血带法：止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。四肢伤大出血，加压包扎无法止血。1、肢体上止血带的部位要正确：、肢体上止血带的部位要正确： 上止血带的部位在上止血带的部位在上臂上上臂上13处处或或大腿中上段大腿中上段2、上止血带部位要有衬垫、上止血带部位要有衬垫3、记录上止血带的时间，、记录上止血带的时间，每隔每隔1小时小时放松放松12分钟，分钟，不超过不超过4小时小时4、放松止血带前，先扩容，准备好、放松止血带前，先扩容，准备好止血用器止血用器5、远端已坏死的，近端上新止血带、远端已坏死的，近端上新止血带6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或、紧急情况下，橡皮管、三角巾或绷带可替代使用，禁用细绳索或电线绷带可替代使用，禁用细绳索或电线充当止血带充当止血带4、包扎、包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。骨折及关节脱位、固定敷料等。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）5、固定、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运和神经，有利于防治休克和搬运（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）就地取材外露骨端不要还纳出血者要先止血后包扎再固定固定骨折近远端关节注意末梢血运6、搬运、搬运利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。及再损伤。（一）急救二、创伤的处理（常用急救技术）背、夹、拖、抬、架二、创伤的处理（二）进一步救治（二）进一步救治 1 1、 判断伤情判断伤情: : 致命性创伤，短时间紧急复苏后，应致命性创伤，短时间紧急复苏后，应手术治疗手术治疗平稳伤员，观察或复苏，作好手术准平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备再手术备再手术潜在性创伤，密切观察，进一步检查潜在性创伤，密切观察，进一步检查 2 2、呼吸支持、呼吸支持: : 维持呼吸道通畅，胸腔穿刺维持呼吸道通畅，胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧。排气或闭式引流；供氧。3 3、循环支持、循环支持: : 积极抗休克。积极抗休克。4 4、镇静止痛：哌替啶、镇静止痛：哌替啶7575100mg 100mg 或或 盐酸吗啡盐酸吗啡5 510mg10mg5 5、防治感染：破伤风抗毒素，、防治感染：破伤风抗毒素， 抗生素抗生素6 6、密切观察：监测和进一步检查、密切观察：监测和进一步检查7 7、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡 营养支持营养支持二、创伤的处理迅速评估伤情迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无威胁生命的紧急情况有有无无（三）急救程序（三）急救程序基本原则是先救命、后治伤。 伤员分类伤员分类轻度伤轻度伤归队归队中、重度伤中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情必要的紧急救治，稳定伤情后后送送进一步分类进一步分类急救或确定性治疗急救或确定性治疗（四）批量伤员的救治（四）批量伤员的救治( (五五) )、闭合性创伤的治疗、闭合性创伤的治疗 临床表现临床表现: : 局部疼痛、肿胀、触痛，或有局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑 治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤；官有无损伤； 闭合性骨折和脱位应予以复位闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗查诊断、治疗二、创伤的处理二、创伤的处理（六）开放性创伤的处理清洁伤口（直接缝合） ：无菌手术切口（如甲状腺手术切口） 污染伤口（清创缝合 ）：有细菌污染但尚未构成感染（ 一般伤口8小时头颈部伤口12小时胃肠道及肺部手术切口。） 感染伤口（扩创、引流和换药）：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）伤口的分类二、创伤的处理（六）开放性创伤的处理（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理 表浅的小刺伤：压迫止血、消毒剂涂擦，保持干燥24-48h 浅表小伤口：消毒剂涂擦每日1次，10天左右去除固定蝶形胶（2）其他的开放性创伤-手术处理 注意注射破伤风抗毒素 根据污染程度及伤情考虑使用抗生素清创术清创术 时机：伤后时机：伤后6868小时内小时内 越早越好越早越好 步骤：步骤： 先用无菌敷料覆盖伤先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾常规消毒铺巾 沿原伤口切除创缘皮肤沿原伤口切除创缘皮肤12mm12mm，必要时可扩大，必要时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口注意：肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作应作S S形切开形切开 切开深筋膜切开深筋膜切除失活组织，切除失活组织， 清清除血肿、凝血块和异除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖或仅用周围组织掩盖 取出游离污染的碎骨片取出游离污染的碎骨片注意：与骨膜相连的大骨片应保留注意：与骨膜相连的大骨片应保留彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用可用3%3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗骨折对位骨折对位缝合筋膜缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创注意：这两项措施主要用于平时创伤清创 缝合伤口，并置引流条缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合如伤口张力大，可行减张缝合战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）伤口可行一期缝合）3 3、感染伤口的处理：用等渗生理盐水或、感染伤口的处理：用等渗生理盐水或呋喃西林纱布外敷，可引流脓液及促肉芽呋喃西林纱布外敷，可引流脓液及促肉芽生长。生长。（七）康复治疗：包括物理治疗与功能锻（七）康复治疗：包括物理治疗与功能锻练。练。第三节 战伤救治原则 概述战伤是指战斗中武器直接或间接造成的各种损伤。现代战争由于大量使用高技术武器，使战伤出现重伤、烧伤、多发伤、复合伤、冲击伤都多的特点。使用核武器和生化武器，还可以发生放射复合伤和化学复合伤。第三节 战伤救治原则 l 火线急救，挽救生命；l 全面检查，科学分类；l 连续检测与医疗后送相结合；l 早期清创，延期缝合；l 先重后轻，防治结合；l 局部处理与整体功能调整相结合。战伤救治基本原则：第三节 战伤救治原则 l 尽早清创，酌情延期缝合火器伤：l 尽早清创，酌情延期缝合火器伤：l 外轻内重，注意内脏损伤冲击伤：l 尽早脱离致伤因素，积极抗休克、抗感染、伤口处理及全身支持治疗复合伤：