HER2HER2阳性乳腺癌耐药后的阳性乳腺癌耐药后的治疗策略治疗策略曲妥珠单抗曲妥珠单抗使使HER2阳性的乳腺癌阳性的乳腺癌治疗治疗进入分子靶向新时代进入分子靶向新时代 分子靶向分子靶向Rayter&Mansi.MedicalTherapyofBreastCancer2003化化疗放放疗 3000 BC 1500s 1800s手手术激素治激素治疗 1937 1950 1997HER-2的扩增与的扩增与乳腺癌乳腺癌的复发与生存相关的复发与生存相关SlamonDJ.etal.Science1987,235:177182.时间（月）时间（月）总生存概率总生存概率无疾病生存概率无疾病生存概率HER-2无扩增（无扩增（n=52）HER-2无扩增（无扩增（n=52）HER-2无扩增（无扩增（n=52）HER-2无扩增（无扩增（n=52）HER-2扩增（扩增（5个拷贝）个拷贝）HER-2扩增（扩增（5个拷贝）个拷贝）HER-2扩增（扩增（2个拷贝）个拷贝）HER-2扩增（扩增（2个拷贝）个拷贝）HER-2的扩增影响患者预后，的扩增影响患者预后，且与扩增程度相关且与扩增程度相关HER-2是乳腺癌重要的预后指标，是乳腺癌重要的预后指标，同时也是靶向同时也是靶向HER-2药物的预测指标药物的预测指标预后因素（所有患者）预后因素（所有患者）TNM分期分期组织学分级组织学分级组织学类型组织学类型激素受体状态激素受体状态HER-2表达表达淋巴结和脉管浸润淋巴结和脉管浸润霍临明等霍临明等,乳腺癌乳腺癌HER2检测指南检测指南,中华病理学杂志，中华病理学杂志，2006;10:631-633HER-2检测现状检测现状国际多中心研究国际多中心研究(B-31)也有也有18-26%的误差的误差国内阳性率报道国内阳性率报道650%(实际上实际上20%左右左右)普遍存在假阳性普遍存在假阳性(过去过去)假阴性假阴性(现在现在)病理医生的病理医生的”保守心理保守心理”样品固定、保存很重要样品固定、保存很重要内部、外部质控都很重要内部、外部质控都很重要首次检测采用IHC 4实验室应符合开展I H C方法检测HE R-2的质量认证标准不符合符合IHC检测IHC 0, +IHC +IHC +将标本送至参比实验室HER-2（）交界性结果5HER-2（+）FISH检测首次检测采用FISH 4实验室应符合开展FISH方法检测HE R-2的质量认证标准不符合符合FISH检测将标本送至参比实验室FISH（）交界性结果6FISH（+）HER-2（）HER-2（+）IHC检测再次FISH检测计数更多细胞HER-2（）交界性结果美国美国 ASCO乳腺癌乳腺癌HER2检测病理学指南检测病理学指南我国中华病理学会我国中华病理学会2009乳腺癌乳腺癌HER2检测指南检测指南1.WolffAC.etal.JClinOncol.2007;25:118-1472.乳腺癌乳腺癌HER2检测指南检测指南,中华病理学杂志，中华病理学杂志，2009;38(12):1-4.HER-2检测原则1,2,3浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌HER2检测的标准化进程检测的标准化进程HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识标准标准HER-2检测和结果判定检测和结果判定（1）1、HER-2是乳腺癌重要的预后指标和靶向是乳腺癌重要的预后指标和靶向HER-2药药物的预测指标物的预测指标2、靶向抗、靶向抗HER2药物治疗适应症是药物治疗适应症是HER2阳性乳腺阳性乳腺癌癌HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识标准标准HER-2检测和结果判定检测和结果判定（2）1.如果患者病情发展不如果患者病情发展不符合符合HER-2阴性患者阴性患者特点，临床认为有可特点，临床认为有可能是能是HER-2阳性阳性2.或者复发转移患者治或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗过程中为了争取治疗机会疗机会建议建议进行进行HER-2的重新检的重新检测测可以用原发肿瘤标本可以用原发肿瘤标本更提倡复发病灶再活更提倡复发病灶再活检检方法可以用方法可以用IHC或或FISH免疫组化检测免疫组化检测HER-2（+）HER-2(+)HER-2(+)或或HER-2(-)HER-2阳性阳性再进行再进行FISH检测以明确检测以明确HER-2阴阴性性比值比值2.0HER-2阳性阳性结合免疫组结合免疫组化结果确化结果确定定HER-2阴阴性性FISH检测检测临界值临界值： 2.0比值比值2.0HER-2阳性晚期复发转移乳腺癌阳性晚期复发转移乳腺癌的的首选治疗首选治疗含曲妥珠单抗为基础的治疗含曲妥珠单抗为基础的治疗HER-2阳性阳性根据激素受体状况根据激素受体状况分类分类ER和和/或或PR阳性阳性HER-2阳性阳性接受过接受过内分泌治疗内分泌治疗未接受过未接受过内分泌治疗内分泌治疗卵巢切除卵巢切除/抑制，再按绝经后抑制，再按绝经后予内分泌治疗予内分泌治疗绝经前绝经前绝经后绝经后内脏危象内脏危象考虑开始化疗（考虑开始化疗（曲妥珠单抗曲妥珠单抗化疗）化疗）绝经前绝经前绝经后绝经后内脏危象内脏危象卵巢切除卵巢切除/抑制，再按绝经后抑制，再按绝经后予内分泌治疗予内分泌治疗或或抗雌激素治疗抗雌激素治疗芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂或或抗雌激素治疗抗雌激素治疗考虑初始化疗（考虑初始化疗（曲妥珠单抗曲妥珠单抗化疗）化疗）ER和和PR阴性；阴性；或或ER和和/或或PR阳性及内阳性及内分泌治疗耐分泌治疗耐药；药；HER-2阳性阳性仅有骨或软组织转移仅有骨或软组织转移或或无症状的内脏转移无症状的内脏转移如果没有内分泌治疗耐药，考虑严格遵循如果没有内分泌治疗耐药，考虑严格遵循GCP原则原则试用一次内分泌治疗试用一次内分泌治疗是是曲妥珠单抗曲妥珠单抗化疗化疗之前接受过蒽环类、之前接受过蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗紫杉类和曲妥珠单抗治疗者；卡培他滨治疗者；卡培他滨+拉拉帕替尼帕替尼否否曲妥珠曲妥珠单抗抗单药化化疗失失败晚期病人新希望晚期病人新希望周方案周方案周方案周方案3 3周方案周方案周方案周方案IIII期期期期1 1核心研究核心研究核心研究核心研究 2 2II II期期期期3 3II II期期期期4 4患者数患者数患者数患者数4646222222111111105105接受接受接受接受过过的的的的转转移性化移性化移性化移性化疗疗( (中位数中位数中位数中位数) )是是是是 (3)(3)是是是是(2)(2)否否否否否否否否有效率有效率有效率有效率11.6%11.6%15%15%26%26%19%19%95%CI95%CI4-24%4-24%11-21%11-21%15-31%15-31%12-28%12-28%中位中位中位中位疗疗效持效持效持效持续时间续时间( (月月月月) )6.66.69.19.18.08.08.38.3中位生存中位生存中位生存中位生存1414131324.424.4NANA1.BaselgaJ,etal.SeminOncol.1999;26(4Suppl12):78-83.2.BaselgaJ,etal.EurJCancer.2001;37Suppl1:18-24.3.VogelCL,etal.Oncology.2001;61Suppl2:37-42.4.BaselgaJ,etal.JClinOncol.20051;23(10):2162-71.曲妥珠单抗联合化疗曲妥珠单抗联合化疗作为一线治疗作为一线治疗进一步进一步延长MBC生存中位生存（月）IHC, immunohistochemistry; P, paclitaxel H, Herceptin; D, docetaxel; Carbo, carboplatinH0648g(IHC 3+)M77001BCIRG 007US Oncology(IHC 3+)Smithetal2001;Martyetal2005Robertetal2006;Pegrametal2007时间时间(月月)H0648g:曲妥珠单抗曲妥珠单抗一线联合紫杉醇生存优势显著一线联合紫杉醇生存优势显著1.00.80.60.40.20时间时间(月月)0510152025303540455018月月25月月生存概率生存概率+40%曲妥珠单抗曲妥珠单抗+紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇7个月个月生存期生存期SlamonDetal.NEnglJMed2001;344;78392M77001:曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇延长患者总曲妥珠单抗一线联合多西紫杉醇延长患者总生存期生存期Extraetal.EurJCancer.2004;2:125.1.0生存概率生存概率36P =0.0325+8.5 +8.5 个月个月22.7月月31.2月月曲妥珠单抗曲妥珠单抗+ + 多西紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇多西紫杉醇0.80.60.40.20.033302724211815129630时间时间 ( (月月) )紫杉类治疗失败的紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合其他化疗药物曲妥珠单抗可以联合其他化疗药物l曲妥珠单抗联合其他化疗曲妥珠单抗联合其他化疗:长春瑞滨长春瑞滨:68%RR(BursteinH,JCO2003)吉西他滨吉西他滨:64%RR(BrufskyA,SABC2004)卡培他滨卡培他滨:77%RR(Xu,SABC2004)TanDEM：曲妥珠单抗与阿那曲唑联合显著延长曲妥珠单抗与阿那曲唑联合显著延长PFS103483117141311941100A+HNo.atrisk10436229542100000A概率概率1.00.80.60.40.2051015202530354045505560月月95%CI3.7,7.02.0,4.6p值值0.0016中位中位PFS4.8月月2.4月月事件事件8799CI,可信区间可信区间Kaufmanetal.JClinOncol27：5529-5537.*Wilcoxon 检验较 log-rank 检验更注重早期时点总生存率总生存率月11.395%CI22.8,42.47.6,38.1Wilcoxonp值值*0.048中位中位OS(月月)28.517.2发生事件发生事件5820An+H(n=103)An(n=31)TanDEM：曲妥珠单抗与阿那曲唑联合显著延长曲妥珠单抗与阿那曲唑联合显著延长OSKaufmanetal.JClinOncol27：5529-5537.HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则阳性复发转移乳腺癌治疗原则（1）HER-2阳性晚期复发转移乳腺癌，阳性晚期复发转移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，基础的治疗，根据患者激素受体根据患者激素受体状况、既往（新）辅助治疗用药状况、既往（新）辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最情况，选择治疗方案，使患者最大受益大受益紫杉类治疗失败的紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物滨等其他化疗药物HER-2与激素受体阳性与激素受体阳性的绝经后的绝经后转移性乳腺癌患者，可以采用曲转移性乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗疗蒽环类化疗失败的蒽环类化疗失败的HER-2阳性乳阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇，可以作为首选的一多西紫杉醇，可以作为首选的一线方案线方案乳腺癌抗乳腺癌抗HER-2耐药后的治疗策略耐药后的治疗策略 可能的几种选择可能的几种选择继续用曲妥珠单抗，调换化疗方案继续用曲妥珠单抗，调换化疗方案更换靶向治疗药物更换靶向治疗药物双靶向药物联合应用双靶向药物联合应用乳腺癌抗乳腺癌抗HER-2耐药后的治疗策略耐药后的治疗策略第一种选择第一种选择继续用曲妥珠单抗，调换化疗方案继续用曲妥珠单抗，调换化疗方案HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗治疗中出现疾病进阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗治疗中出现疾病进展时，可继续保留曲妥珠单抗，而换用其他联合化疗方展时，可继续保留曲妥珠单抗，而换用其他联合化疗方案治疗案治疗2,0001,5001,0005000010203040506070对照组对照组曲妥珠单抗曲妥珠单抗治疗天数治疗天数肿瘤体积肿瘤体积(mm3)PietrasR,etal.Oncogene1998;17:223549曲妥珠单抗曲妥珠单抗停药停药会导致会导致HER2阳性肿瘤细胞重新快速生长阳性肿瘤细胞重新快速生长体外研究：体外研究：持续应用曲妥珠单抗抑制持续应用曲妥珠单抗抑制HER-2表达表达有助于有助于控制乳腺癌细胞生长控制乳腺癌细胞生长KPL-4细胞株：曲妥珠单抗单药耐药结果显示：肿瘤细胞对曲妥珠单抗耐药后，与化疗药联用，仍可提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。Hermine队列研究：队列研究：疾病进展后继续使用疾病进展后继续使用曲妥珠单抗曲妥珠单抗显著延长总生存期显著延长总生存期Extraetal200616.840350515250.00.21.00.80.60.4月月102030概率概率疾病进展后停用曲妥珠单抗疾病进展后停用曲妥珠单抗16.812.5,19.4中位随访中位随访:24.1月月CI,可信区间可信区间;NR,未及未及疾病进展后继续用曲妥珠单抗疾病进展后继续用曲妥珠单抗0.0001-30.4,NR中位中位OS,月月p值值95%CIOS 从初始治疗开始观察Hermine队列研究：队列研究：疾病进展后继续使用疾病进展后继续使用曲妥珠单抗曲妥珠单抗显著延长总生存期显著延长总生存期300515250.00.21.00.80.60.41020概率概率4.6中位中位OS,月月p值值4.695%CI2.8,10.4Extraetal200621.30.000121.317.8,29.3OS 从疾病进展开始观察中位随访中位随访:24.1月月月月疾病进展后继续用曲妥珠单抗疾病进展后继续用曲妥珠单抗疾病进展后停用曲妥珠单抗疾病进展后停用曲妥珠单抗GBG-26：联合联合曲妥珠单抗曲妥珠单抗方案方案无进展生存时间更具优势无进展生存时间更具优势vonMinckwitzetal2007曲妥珠曲妥珠单抗抗+卡培他卡培他滨卡培他卡培他滨TTP概率概率24.3(5.6)a36.9(8.5)a1201002040506070801003090110时间时间(周周)a中位随中位随访时间:11.8月月1.00.80.60.40.2 0GBG-26：联合联合曲妥珠单抗曲妥珠单抗改善总生存改善总生存74776668505933472127101586312120.4aHR=0.76(双侧检验双侧检验p=0.26;单侧检验单侧检验p=0.13)25.5aa a中位生存月中位生存月vonMinckwitzGetal.JClinOncol(2008;26:abs1025.曲妥珠曲妥珠单抗抗+卡培他卡培他滨卡培他卡培他滨01.00.80.60.40.2 010203040自第一次进展起时间自第一次进展起时间(月月)OS概率概率乳腺癌抗乳腺癌抗HER-2耐药后的治疗策略耐药后的治疗策略第二种选择第二种选择更换靶向治疗药物更换靶向治疗药物拉帕替尼拉帕替尼T-DM1（曲妥珠单抗（曲妥珠单抗-DM1偶联物）偶联物）拉帕替尼拉帕替尼是一种小分子的可逆性酪氨酸激酶抑制剂（TKI），口服吸收良好，可以口服给药。它可以进入细胞内，直接强效抑制ErbB1和ErbB2受体的酪氨酸激酶，不受细胞外ErbB2空间结构的影响。 拉帕替尼在中国已获得SFDA上市批准曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌，曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌，拉帕替尼联合卡培他滨延长至疾病进展时间拉帕替尼联合卡培他滨延长至疾病进展时间卡培他卡培他滨拉帕替尼拉帕替尼+卡培他卡培他滨0.00004P值(log-rank,单侧检验)7249进展或死亡展或死亡19.136.7中位中位TTP,周周161163患者例数患者例数0.49(0.34,0.71)风险比比(95%CI)0.20.40.60.80.01.00PFS概率概率102030405060时间时间(周周)70CameronDetal.BreastCancerResTreat2008;112:533543曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌，曲妥珠单抗治疗失败的乳腺癌，拉帕替尼联合卡培他滨延长总生存拉帕替尼联合卡培他滨延长总生存0.72P值(log-rank,双双侧检验)3536死亡死亡0.92(0.58,1.46)风险比比(95%CI)NR58.9周周中位中位OS161163患者例数患者例数时间（周）时间（周）0102030405070生存概率生存概率00.20.40.60.81.0卡培他卡培他滨拉帕替尼拉帕替尼+卡培他卡培他滨6080患者为接受过蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗患者为接受过蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗*CameronDetal.BreastCancerResTreat2008;112:533543T-DM1（曲妥珠单抗（曲妥珠单抗-DM1偶联物）偶联物）DM1（美登素的衍生物）（美登素的衍生物）微管抑制作用微管抑制作用作用：作用：将药物定向传递给将药物定向传递给HER-2过表达的肿过表达的肿瘤细胞瘤细胞EMILIA研究结果 PFS OS ORR (月) (月) %治疗组 9.6 30.9 43.6对照组 6.4 25.1 30.8T-DM1能显著延长PFS、OS安全性：血小板减少、转氨酶升高较高，胃肠反应及手足综合症较低，3度以上的不良事件较对照组低。乳腺癌抗乳腺癌抗HER-2耐药后的治疗策略耐药后的治疗策略第三种选择第三种选择双靶向药物联合应用双靶向药物联合应用曲妥珠单抗拉帕替尼曲妥珠单抗拉帕替尼曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗依维莫司联合曲妥珠单抗依维莫司联合曲妥珠单抗106050曲妥珠单抗联合拉帕替尼较拉帕替尼单曲妥珠单抗联合拉帕替尼较拉帕替尼单药延长药延长PFS1.OShaughnessy,etal.ASCO20082.Blackwell,etal.JClinOncoldoi:10.1200/JCO.2008.21.4437100806040200无进展生存率无进展生存率（%）6个月个月PFS死亡或进展，例数死亡或进展，例数中位数，月中位数，月风险比（风险比（95%CI）Log-rankP值值拉帕替尼拉帕替尼（L)N=1451288.10.73(0.57,0.93)0.008拉帕替尼拉帕替尼+曲妥珠单抗曲妥珠单抗（L+T)N=14612712.0随机化后时间（月）随机化后时间（月）风险患者数风险患者数LL+T53732142132758020203040148148曲妥珠单抗联合拉帕替尼较拉帕替尼单曲妥珠单抗联合拉帕替尼较拉帕替尼单药延长药延长OSBlackwellKL,etalSABCS2009;Abstract61.10080604020050101520253035生存率（生存率（%）随机化后时间（月）随机化后时间（月）6个月个月OS12个月个月OS死亡，例数（死亡，例数（%）中位数，月中位数，月风险比（风险比（95%CI）Log-rankP值值拉帕替尼拉帕替尼（L)N=145113(78)9.50.74(0.57,0.97)0.026拉帕替尼拉帕替尼+曲妥珠单抗曲妥珠单抗（L+T)N=146105(72)14风险患者数风险患者数L+TL1211028865644743282512170%41%帕妥珠单抗帕妥珠单抗帕妥珠单抗帕妥珠单抗（Pertuzumab，也被称作2C4，商品名Perjeta）是一种单克隆抗体。它是第一个被称作“HER二聚化抑制剂”的单克隆抗体。通过结合HER2，阻滞了HER2与其它HER受体的杂二聚杂二聚，从而减缓了肿瘤的生长。 2012年6月8日通过了美国FDA的认证，用于治疗HER2阳性的转移性乳腺癌 。B017929研究治疗组：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗组：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗对照组：帕妥珠单抗单药对照组：帕妥珠单抗单药帕妥珠单抗剂量帕妥珠单抗剂量首剂首剂840mg，以后，以后420mg，每，每3周周1次次B017929研究结果结果 疗效 治疗组 对照组 n（%） n=66 n=29 CR 5 （7.6） 0 PR 11（16.7） 1（3.4） ORR 16（24.2） 1（3.4） SD 17（25.8） 2（6.9） CBR 33（50） 3（10.3）安全性：不良反应低至中度，未出现因心脏相关毒性导致出组。依维莫司依维莫司依维莫司（雷帕霉素）依维莫司（雷帕霉素） 是一种口服雷帕霉素靶蛋白(mTOR )抑制剂，该药物通过与胞内受体FKP12结合，抑制mTOR通路活化，进而阻滞细胞生长及血管生成。 BOLERO-3研究治疗组：治疗组：依维莫司（5mg每日连续口服） +曲妥珠单抗+ 长春瑞滨对照组：对照组：安慰剂+曲妥珠单抗+长春瑞滨结果结果 治疗组（m） 对照组（m） P PFS 7 5.8 0.0067结论：结论：治疗治疗组较对照组降低肿瘤进展风险22 OS结果因随诊时间较短，尚未显示统计学意义，但两组OS曲线表现了明显的分离趋势。 HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识标准标准HER-2检测和结果判定检测和结果判定HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则阳性复发转移乳腺癌治疗原则HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗超过超过13,000例病例，例病例，4项项早期辅助治疗早期辅助治疗NCCTG 98311年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗 4 x AC12 x 紫杉醇紫杉醇80 mg/m2Breast InterGroupHERAHER2 +IHC or FISH允许的化疗允许的化疗AC, EC, FAC, FEC, ET, AT, CMFObservationBCIRG 006Adjuvant Breast Cancer淋巴结阳性和高危淋巴结阴性淋巴结阳性和高危淋巴结阴性HER2 +FISH4 x AC60/600 mg/m24 x 多西他赛多西他赛100 mg/m26 x多西他赛和铂类多西他赛和铂类75 mg/m275 mg/m2or AUC 6N=3150ACTACTHTCHNSABP B-31HER2 +IHC or FISH4 x AC4 x 紫杉醇紫杉醇175 mg/m2HER2 +IHC or FISH1年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗 1年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗 2年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗 1年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗 1年曲妥珠单抗年曲妥珠单抗 43超过超过13,000例病例，例病例，4项研究证实项研究证实曲妥珠单抗曲妥珠单抗在辅助治疗具有在辅助治疗具有DFS优势优势343中位随中位随访时间,年年DFS获益益B-31/N9831ACPHHERA化化疗曲妥珠曲妥珠单抗抗1年年BCIRG006ACTH012倾向向曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗倾向非向非曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗HRGiannietal2009;Slamonetal2006;RomondetalNEnglJMed2005012B-31/N9831ACPH3HERACTxH1年年4OS获益益BCIRG006ACTH3倾向向曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗倾向非向非曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗HR中位随中位随访时间,年年Giannietal2009;Slamonetal2006;RomondetalNEnglJMed2005超过超过13,000例病例，例病例，4项研究证实项研究证实曲妥珠单曲妥珠单抗抗在辅助治疗具有在辅助治疗具有OS优势优势选择赫赛汀治疗选择赫赛汀治疗(2005年中期分析后年中期分析后)HERA研究设计研究设计HER2-阳性可手术乳腺癌阳性可手术乳腺癌 (IHC3+and/orFISH+)n=5102手术手术+(新新)辅助化疗辅助化疗+放疗放疗赫赛汀赫赛汀 q3wx1年年观察组观察组Herceptinq3wx2years2005年5月16日时观察组患者情况1698例患者初始分配至例患者初始分配至观察察组1354例患者无病生存例患者无病生存5月月16日日2005344例患者出例患者出现DFS事件或失事件或失访198例出例出现DFS事件后仍生存事件后仍生存344例不符合交叉例不符合交叉曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗标准准885例交叉例交叉接受接受曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗469继续留在留在观察察组Giannietal2009HERA：1年的曲妥珠年的曲妥珠单抗治抗治疗显著延著延长DFS1008060402000612182430483642随机化后月随机化后月169817031564161914401552136314851297141412401352712854118012809921020风险患者数患者数事件事件4583694年年DFS72.278.6HR0.7695%CI0.66,0.87p值0.00011年曲妥珠年曲妥珠单抗抗观察察6.4%患者患者(%)Giannietal20091008060402000无病生存患者无病生存患者(%)612182430364248观察察组:2005年年5月月16日日时无病生存患者无病生存患者随机分随机分组后月后月1354135313391316127812391180992712885885884878870851822690480选择曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗组469468455438408388358302232未未选择曲妥珠曲妥珠单抗抗治治疗组风险患者数患者数Giannietal2009HERA：交叉治：交叉治疗的患者也可的患者也可获益，延益，延长DFSHER-2阳性乳腺癌诊疗阳性乳腺癌诊疗专家共识专家共识曲妥珠单抗辅助治疗用药时机曲妥珠单抗辅助治疗用药时机推荐推荐AC-TH不适合蒽环药物的患者可以用不适合蒽环药物的患者可以用TCH也可以完成化疗后也可以完成化疗后开始开始H辅助治疗已经结束辅助治疗已经结束,处于无病状态的患者可以使用处于无病状态的患者可以使用H(HERA)曲妥珠单抗辅助治疗可以选择的方案曲妥珠单抗辅助治疗可以选择的方案AC-TH阿霉素阿霉素(或表阿霉素或表阿霉素)联合环磷酰胺，联合环磷酰胺，1/21天天4周期，然后紫杉醇或多西紫周期，然后紫杉醇或多西紫杉醇杉醇4周期，同时曲妥珠单抗周疗周期，同时曲妥珠单抗周疗2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg）或三周一次或三周一次6mg/kg（首剂（首剂8mg/kg），共），共1年年TCH（多西紫杉醇、卡铂、曲妥珠单抗）方案（多西紫杉醇、卡铂、曲妥珠单抗）方案多西紫杉醇多西紫杉醇75mg/m2，卡铂，卡铂AUC6，每每21天一疗程共天一疗程共6周期，周期，同时曲妥珠单抗周疗同时曲妥珠单抗周疗,化疗结束后曲妥珠单抗化疗结束后曲妥珠单抗6mg/kg，三周一次，至，三周一次，至1年年标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗1年年曲妥珠单抗治疗方案为曲妥珠单抗治疗方案为6mg/kg,（首剂（首剂8mg/kg）每每3周方案，治疗时间为周方案，治疗时间为1年年HERA 2008中期分析:曲妥珠单抗曲妥珠单抗2年年vs1年治疗组目前无结论年治疗组目前无结论统计学假设风险系数 0.80DFS 绝对值减少4.9%5-年 DFS 1-年组: 70%5-年 DFS 2-年组: 74.9%p 值 55505050心衰心衰%Piccart-Gebhartetal2005;Perezetal2005;Slamonetal2005;Tan-Chiuetal2005cum, 累计发病率00.80.8cum4.1cum0.3cum2.5cum3.5cum0.31.60.4曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性NSABPB-31、N9831和和HERA三项试验中心脏毒性事件数不高并且三项试验中心脏毒性事件数不高并且可以恢复，但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的可以恢复，但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的心脏死亡心脏死亡,n1010100000HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识心脏安全性心脏安全性若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高(如每如每6-8周一次周一次)，出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少，出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每周，并每4周检测周检测1次次LVEF：LVEF较治疗前绝对数值下降较治疗前绝对数值下降16。LVEF低于该检测中心正常范围并且低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降较治疗前绝对数值下降10。48周内周内LVEF回升至正常范围或回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降较治疗前绝对数值下降15，可恢，可恢复使用曲妥珠单抗。复使用曲妥珠单抗。LVEF持续下降（持续下降（8周），或者周），或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗，次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗，应永久停止使用曲妥珠单抗。应永久停止使用曲妥珠单抗。临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心动图图LVEF基线评估后，开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该基线评估后，开始应用曲妥珠单抗，使用期间应该每每3个月监测心功能个月监测心功能HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识标准标准HER-2检测和结果判定检测和结果判定HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则阳性复发转移乳腺癌治疗原则HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗术前新辅助治疗获得病理学完全缓解术前新辅助治疗获得病理学完全缓解（pCR）是生存的重要指标是生存的重要指标RastogiP,etal.JClinOncol2008;26:77885B-18生存生存(%)100非非pCRpCR5988626614分分组n死亡死亡HR02806040200468101214 16手手术后后时间（年）（年）0.32p0.0001B-270.000110008060402002468手手术后后时间（年）（年）非非pCRpCR185739749042分分组n死亡死亡HR0.36ppCR, 病理学完全缓解率病理学完全缓解率; IBC, 炎性乳腺癌炎性乳腺癌;AC, 多柔比星多柔比星, 环磷酰胺环磷酰胺; D 多西他赛多西他赛; E, 表柔比星表柔比星; L, 拉帕替尼拉帕替尼; T, 紫杉醇紫杉醇;V, 长春瑞滨长春瑞滨; X, 卡培他滨卡培他滨; FEC, 5-FU, 表柔比星表柔比星, 环磷酰胺环磷酰胺; CMF, 环磷酰胺环磷酰胺, 氨甲喋呤氨甲喋呤, 5-FU新辅助治疗：新辅助治疗：多种多种方案和疗效方案和疗效Untchetal2005,n=230Limentanietal2007,n=31D+V+H(含含IBC)Cristofanillietal2006,n=30T+L(仅IBC)Binesetal2003,n=32D+HBursteinetal2003,n=40T+H(含含IBC)Kellyetal2006,n=37ACT+H(含含IBC)Harrisetal2003,n=40V+H(含含IBC)Hurleyetal2002,n=48D+顺铂+H(i含含IBC)Griggsetal2005,n=18D+HLybaertetal2006,n=89X+D+HGiannietal2007,n=115ATTCMF+HCoudertetal2005,n=33D+HBuzdaretal2007,n=64TFEC+HPernasetal2006,n=16TFEC+HATTCMF+H(仅IBC)Baselgaetal2007,n=310102030405060708090100ECT+H(i含含IBC)pCR(%)EC+HT(TX,T-X)+HUntchetal2008,n=452曲妥珠单抗新辅助治疗曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC实验设计实验设计Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228Hqwx12+Pq3wx4ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗的患者予以适当的内分泌治疗分期为分期为 IIIIIA乳腺癌乳腺癌 ;HER2 阳性阳性P q3w x 4FECq3wx4Hqwx12+FECq3wx4局部治疗局部治疗随机化分组随机化分组FEC = 氟尿嘧啶氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星表柔比星epirubicin,环磷酰胺环磷酰胺cyclophosphamideH = 赫赛汀赫赛汀Herceptin; P = 紫杉醇紫杉醇paclitaxelN=19N=23队列队列12001年年6月月2003年年10月月队列队列22004年年2月月2005年年3月月实验设计实验设计修正修正Hqwx12+Pq3wx4ER+的患者予以适当的内分泌治疗的患者予以适当的内分泌治疗分期为分期为IIIIIA乳腺癌乳腺癌;HER2阳性阳性Hqwx12+FECq3wx4局部治疗局部治疗N=22MDACC新辅助治疗新辅助治疗：加入曲妥珠单抗提高加入曲妥珠单抗提高PCR26.3%n=1965.2%n=2395%CI(4384%)p=0.016(n=42)pCR(%)P+FECH+(PFEC)BuzdarA,etal.ProcASCO2007曲妥珠单抗曲妥珠单抗新辅助治疗新辅助治疗：NOAH研究设计研究设计HER2,人表皮生长因子受体人表皮生长因子受体2;LABC,局灶进展性乳腺癌局灶进展性乳腺癌;IHC,免疫组织化学免疫组织化学;FISH,荧光素原位杂交荧光素原位杂交;H,赫赛汀赫赛汀(8mg/kg起始剂量后起始剂量后6mg/kg);A,阿霉素阿霉素(60mg/m2);T,紫杉醇紫杉醇(150mg/m2);CMF,环磷酰胺环磷酰胺(600mg/m2)/甲氨喋呤甲氨喋呤(40mg/m2)/5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(600mg/m2)A激素受体阳性的患者接受内分泌治疗激素受体阳性的患者接受内分泌治疗GiannietalASCO2007,poster532HER2-阴性阴性LABC(IHC0/1+)ATq3wx3Tq3wx4CMFDays1,8q4wx3手手术n=99Tq3wx4CMFDays1,8q4wx3手手术HER2-阳性阳性LABC(IHC3+或或FISH+)n=113n=115H+ATq3wx3H+Tq3wx4Hq3wx4+CMFDays1,8q4wx3手手术Hq3wx7放放疗aATq3wx3放放疗放放疗NOAH：加入曲妥珠单抗显著提高PCR01020304050加入曲妥珠单抗加入曲妥珠单抗HER2阴性阴性患者（患者（%）HER2阳性阳性43%23%17%p=0.29p=0.002GiannietalSABCS2008abstract:31.无曲妥珠单抗无曲妥珠单抗NOAH：加入曲妥珠单抗显著提高EFS1.000.750.500.250.0006121824303642,EFS概率概率月H+CTCT事件事件3652风险比风险比a0.56pa0.006患者患者115112中位随访中位随访3年年A未按分层因素调整未按分层因素调整:调整后调整后HR=0.55,p=0.0062CI,可信区间可信区间;CT,化疗化疗95%CI0.36-0.85GiannietalASCO2007,poster53206121824303642总生存概率总生存概率月事件事件1722患者患者115112风险比风险比0.65p0.18中位随访3 年95%CI0.34-1.23H+CTCT1.000.750.500.250.00NOAH：新辅助化疗加入曲妥珠单抗提高新辅助化疗加入曲妥珠单抗提高OSGiannietalASCO2007,poster532曲妥珠单抗治疗期间和结束后的曲妥珠单抗治疗期间和结束后的LVEF情况情况HER2阳性 对照组20406080HER2阳性 曲妥珠单抗CMF治疗末治疗末曲妥珠单抗结束曲妥珠单抗结束18月月曲妥珠单抗结束曲妥珠单抗结束24月月基线基线20406080LVEF曲妥珠单抗结束12月GiannietalASCO2007,poster532CMF治疗末治疗末曲妥珠单抗结束曲妥珠单抗结束18月月曲妥珠单抗结束曲妥珠单抗结束24月月基线基线曲妥珠单抗结束12月曲妥珠单抗治疗的累计心衰发生率曲妥珠单抗治疗的累计心衰发生率Patients at risk845215703913654921随机化后月61218243036-1024HER2 阳性，曲妥珠单抗HER2 阳性，无曲妥珠单抗HER2 阴性a2.1%aHER2阴性组的累计充血性心衰的发生率仍为0%充血性心衰定义为纽约心脏协会分级III 0%, 0%a531患者,%GiannietalASCO2007,poster532HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识新辅助治疗（新辅助治疗（1）临床应用时临床应用时,要注意短期的使用可能获得更高的要注意短期的使用可能获得更高的pCR,但并不一定获得更长的无病生存但并不一定获得更长的无病生存,更难以确更难以确定定OS的改善的改善,也也不能代替后续长期的辅助治疗不能代替后续长期的辅助治疗设计方案要谨慎设计方案要谨慎考虑科学性和伦理学原则考虑科学性和伦理学原则HER-2阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识新辅助治疗（新辅助治疗（2）HER-2阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗，曲妥珠单抗，术后辅助推荐曲妥珠单抗治疗术后辅助推荐曲妥珠单抗治疗术前新辅助治疗术前新辅助治疗用过用过曲妥珠单抗的患者，曲妥珠单抗的患者，术后辅助术后辅助推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程1年年乳腺癌分子检测评判标准乳腺癌分子检测评判标准的更新的更新中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院 杨红鹰杨红鹰雌孕激素受体检测HER2基因检测乳腺癌的分子分型ER、PR阳性检测方法：免疫组化(IHC)评判标准： 旧标准10%的肿瘤细胞核染色 新标准1% 的肿瘤细胞核染色HER2阳性检测方法：免疫组化 CISH/FISH显色原位杂交显色原位杂交(FISH(FISH） 操作和判读方法与IHC相似 同时可以进行组织学评估 与FISH检测结果相关性高 国内有多家中心可以进行 检测成本约1500 RMB/例 准确、重复性好与疗效相关性好 需置备荧光显微镜等设备 操作者需非常有经验 检测费用较高 3000 RMB/例 国内可此项检测单位少HER-2检测方法比较检测方法比较 成熟的技术 快速同时得到许多病例结果 读片较为简单 成本80120RMB/例免疫组织化学（IHCIHC） 检测检测HER2受体蛋白过度表达受体蛋白过度表达荧光原位杂交(CISH）乳腺癌乳腺癌HER2检测指南检测指南,中华病理学杂志，中华病理学杂志，2009;38(12):1-4.检测检测HER2基因扩增的水平基因扩增的水平Thankyou！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！76