胎心监护知识胎心监护 cardiotocographyemail： 1.胎心胎心监护的的历史史2.2.胎心胎心电子子监护仪的的组成成3. EFM3. EFM基本概念及相关基本概念及相关应用用4.4.胎心胎心监护相关相关试验5.5.产程中的胎心程中的胎心监护和和 产科科处理理内内 容容胎心心音听胎心心音听诊是是产科最早的胎儿科最早的胎儿监护常常规方法之方法之一，在一，在预防和减少死防和减少死产、降低、降低围产儿儿发病率和死病率和死亡率上亡率上发挥了重要的作用。了重要的作用。胎心率的胎心率的获得途径包括：得途径包括： 1 1、耳、耳贴腹壁直接听取腹壁直接听取 2 2、听、听诊器器 3 3、多、多谱勒超声听勒超声听诊仪器器 这些听些听诊方法在方法在宫缩时胎心率的信息有中断胎心率的信息有中断现象，而胎心象，而胎心电子子监护则不受不受宫缩干干扰。一、胎儿一、胎儿监护的的发展史及展史及现状状1818年，用耳年，用耳朵从腹部听到胎心；从腹部听到胎心；1821年，木式听筒用于听年，木式听筒用于听诊胎心；胎心；50 年代末，年代末，电子工子工业的的发展，展，为胎儿胎儿监护仪提供了条件；提供了条件；上世上世纪70- 80年代胎儿年代胎儿监护仪在各国迅速普在各国迅速普及。及。目前，胎儿目前，胎儿监护仪的的发展日新月异，展日新月异，仪器的器的结构，形式及体构，形式及体现功能方面，各国功能方面，各国产品均有品均有独特之独特之处。1958年年美籍美籍华裔裔Edward,Hon发表了著名的表了著名的电子子胎心率胎心率评估估一文，首次一文，首次阐明并确立了用明并确立了用电子子仪器器记录瞬瞬时胎心率及子胎心率及子宫收收缩对产时胎儿窒息胎儿窒息评估的重要地位。以此估的重要地位。以此为基基础，随着胎心，随着胎心电生理学生理学的的发展、集成展、集成电路、路、软件技件技术、胎心拾取技、胎心拾取技术的的进步，胎心步，胎心电子子监护已已经发展展为相相对成熟的技成熟的技术。19681968年，年，电子胎心率子胎心率- -产力力监护仪(cardiotocography) 在美国首次上市在美国首次上市(HP)。19781978年年, , 计算机算机软件分析系件分析系统二、胎心二、胎心电子子监护仪的的组成成（1 1）信号）信号检测部分部分 外外监护：超声多：超声多谱勒探勒探头、外用、外用压力力传感器感器 内内监护：螺旋：螺旋电极极每次心搏均能拾取一个完整的心每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。周期。 宫缩压力力监测导管：囊球管：囊球（2 2）信号）信号处理部分理部分（3 3）结果果显示、示、记录部分部分 屏幕屏幕显示和示和电脑存存储、热敏敏纸记录 记录走走纸速度：速度：1 1，2 2，3cm/min3cm/min1 1、瞬、瞬时胎心率胎心率 “跳跳- -跳跳”beat-beat时间，用，用60秒除秒除 Eg: 心跳心跳间隔隔时间0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍舍5入入）注意：注意： （1 1）“跳跳- -跳跳”间存在存在细小差小差别，使胎心，使胎心监护曲曲线崎崎岖不不平：代表中枢神平：代表中枢神经系系统、自主神、自主神经系系统和心和心脏处于正常氧于正常氧合状合状态。 （2 2）与平均胎心率区）与平均胎心率区别。宫缩记录宫内静止内静止紧张度。常用度。常用标准：准：20mmHg20mmHg 外外监护与与实际的静止的静止压有差有差别宫内内压力力导管可能管可能对某些患者的某些患者的难产处理有帮助，理有帮助，如，肥胖者。（如，肥胖者。（C C级，专家意家意见）三、三、EFMEFM基本概念及相关基本概念及相关应用用 (cardiotocography)基基线正常正常值 110-160bpm （在妊娠全（在妊娠全过程中，胎心率的基程中，胎心率的基线逐逐渐下降）下降）许多足月儿的胎心基多足月儿的胎心基线在在110-160bpm 调节心率中枢：丘心率中枢：丘脑背背侧延髓，延髓，对缺氧极缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。到晚期才成熟。多数文献多数文献认为： 足月足月/过期儿基期儿基线正常正常值：100-160bpm 早早产儿：儿：120-160 bpm心心动过速、速、过缓心心动过速（速（tachycardia） FHR160 bpm，持，持续10min以上以上 临床常床常见原因：原因： 孕孕妇发热、感染、感染、贫血、低血血、低血压、胎儿缺氧、胎儿缺氧心心动过缓（bradycardia） FHR120bpm，持，持续10min以上以上 临床常床常见原因：原因： 先心、胎儿窘迫、先心、胎儿窘迫、脐带因素、因素、产程后期胎程后期胎头压迫迫严重重胎儿心律失常胎儿心律失常定定义: : 无无宫缩时,FHR不不规则或或 持持续超超过160bpm/ 低于低于120bpm.产前前发生率生率: 超声下超声下 2% 其中其中90%为单发的的,短短暂的心律失常的心律失常,没有没有临床意床意义 180/100bpm才可能有临床意义 分分类: : 胎儿心胎儿心动过速速 / / 心心动过缓 / / 不不规则胎心率胎心率诊断方法断方法: : 胎心听胎心听诊 持持续胎心胎心监护/M/M超超检查 胎儿超声心胎儿超声心动图/ /胎儿心磁胎儿心磁图描描记胎儿心胎儿心动过速速发生率：生率：1/10 000-1/25 000, 胎心胎心监护可以可以诊断断: 间断性断性(50%, 检查过程中中)发病机制不明病机制不明: 室上速的占室上速的占82.7% (Simpson,98) 持持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水室上速，可致胎儿心衰，腹水 (Kleinman,99)治治疗: 1) 保守治保守治疗-间断性断性 2) 药物治物治疗:地高辛地高辛/索他洛索他洛尔/乙胺碘乙胺碘呋酮预后后:产后所有新生儿均易后所有新生儿均易转化化为窦性心率性心率 应对这类新生儿常新生儿常规进行心行心电图检查, 必要必要时治治疗6-12m胎儿心胎儿心动过缓病因病因: :30%-50%与与严重先天性心重先天性心脏结构缺构缺损有关有关(长QTsyn.先天性先天性窦房房结功能不良功能不良,酸中毒酸中毒),部分与孕部分与孕妇循循环中的自身抗体有关中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断断: FHR66-10bpm(6-25bpm),6次次/ /分分钟 是胎心是胎心监护重要的重要的评估估标准准标准：准：变异正常：异正常：5bpm5bpm 变异缺乏：异缺乏：3 bpm 5bpm: 5bpm胎心长变异（周期）变异增加的原因异增加的原因生理性：随着胎儿成熟，基生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性异呈生理性变异增加。异增加。 EXEX：足月：足月/ /过期儿期儿变异明异明显； 早早产儿儿CNSCNS发育不成熟，不足以使基育不成熟，不足以使基线出出现明明显变异异( (早早产判定判定标准之一准之一) )其他：缺氧、其他：缺氧、CA CA 增加、刺激胎儿（阴道增加、刺激胎儿（阴道检查），胎），胎动、呼吸、呼吸、IIII程子程子宫收收缩压迫迫治治疗：一般无需治：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。基线变异减少原因：胎儿睡眠、原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧物麻醉、缺氧处理：声刺理：声刺/ /头皮刺激皮刺激 缺氧者供氧后缺氧者供氧后变异增加异增加基基线变异缺乏异缺乏特点：特点：一条平坦的基一条平坦的基线比正常基比正常基线伴减速更坏，伴减速更坏，是胎儿受到是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基害的一种征兆，即使基线在正常在正常范范围内也不内也不应忽忽视。原因：原因：胎儿代胎儿代谢性酸中毒、心律失常、性酸中毒、心律失常、药物影物影响后胎儿睡眠不响后胎儿睡眠不动加速加速（acceleration） 定定义: :胎心率基胎心率基线上短上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕一种生理反射，孕25周以后出周以后出现，28-29周以后加速机周以后加速机制完善。制完善。是判断胎儿良好的一个重要指是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆胎儿缺氧早期的征兆要求：高与基要求：高与基线上的峰尖上的峰尖15bpm，持，持续15sec（15X15）减速减速(deceleration）伴随伴随宫缩而出而出现的的暂时性胎心率减慢。性胎心率减慢。减速分减速分类：根据的波形、与子：根据的波形、与子宫收收缩的的时间关关系，即子系，即子宫收收缩开始、高峰和消退的开始、高峰和消退的时间关系关系分分为： 早减早减 延延长减速减速 晚减晚减 自自发减速减速 可可变减速减速早期减速早期减速良性、无害，良性、无害，临产后后宫口口4-7cm4-7cm时出出现。变异减速异减速V、U、W晚期减速晚期减速子子宫胎胎盘灌注不足灌注不足反复出反复出现表示胎儿窘迫表示胎儿窘迫单个出个出现，加速良好，加速良好，预后后较好好1 1、早期减速、早期减速（early deceleration, ED） 由于胎儿由于胎儿头部在下降中受到部在下降中受到压迫引起周期性减速迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子特点：胎心率下降与子宫收收缩曲曲线同同时发生（反射生（反射镜）：）：子子宫收收缩20sec内开始下降，内开始下降，30sec到谷底，下降幅度到谷底，下降幅度50bpm，持，持续时间与与宫缩时间相似（相差相似（相差10sec内），内），各减速波外形相似各减速波外形相似临床意床意义：良性、无害，：良性、无害，临产后后宫口口4-7cm时出出现。 机制：机制：胎儿胎儿头部受部受压脑血流改血流改变迷走迷走兴奋FHR减速减速 处理：需要再次理：需要再次评估母儿状况估母儿状况、晚期减速、晚期减速（late deceleration, LD） 由于子由于子宫胎胎盘灌注不足而出灌注不足而出现周期性的晚减。周期性的晚减。特点：特点：子子宫开始收开始收缩一段一段时间后胎心率开始逐后胎心率开始逐渐下降，下降，30sec后达谷底，后达谷底，下降幅度可达下降幅度可达60bpm（一般（一般15sec胎心减少胎心减少15bpm特点：特点：发生突然，深度各异，生突然，深度各异，恢复突然，与恢复突然，与宫缩无固定无固定的关系。的关系。 变异减速异减速临床意床意义：常：常见于第二于第二产程、孕程、孕妇翻身或胎翻身或胎动使使脐带受受压、羊水羊水过少少机制：机制：脐带受受压，迷走，迷走兴奋。处理：理： 轻度度VDVD常常为放心放心图，变换体位体位观察察 中度中度VDVD多多为应激反激反应，羊水少可以通，羊水少可以通过宫腔灌注腔灌注缓解解 重度重度VDVD需要需要严密密观察，察，综合合评估，可能估，可能预后不良后不良4 4、延、延长减速减速（prolonged deceleration） 非周期性地胎心率在非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度内的减速，下降幅度30bpm。是迷走神是迷走神经中枢中枢兴奋、缺氧伴、缺氧伴压力、化力、化学感受器和迷走激活的学感受器和迷走激活的结果。果。 常常见于：子于：子宫过度刺激、仰卧位度刺激、仰卧位综合征、麻醉后合征、麻醉后通常通常预后良好后良好 但有但有时羊水羊水粪染几率增加染几率增加5 5、自、自发减速减速（spontaneous deceleration） 由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。是胎是胎盘血管阻力高或胎血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿功能不良伴胎儿缺氧缺氧损害，胎儿酸中毒。与害，胎儿酸中毒。与LDLD的意的意义相同，相同，预后不良后不良发生率生率1.5-17%1.5-17%。正弦型正弦型图（Sinusoidal Patterns)1972年年 Manseau 首次首次报道：中毒道：中毒Rh同种免疫胎同种免疫胎儿的波状曲儿的波状曲线不良不良图形形分分类：、良性：、良性、病理性、病理性urphy 发现：约15%(230/1520)有良性正弦有良性正弦图,用用镇静静剂可以出可以出现鉴别: STV / 加速加速 / / 减速减速 / / 时限限 / / 胎胎动四、胎心四、胎心监护相关相关试验1 1、无、无负荷荷试验（Non-Stress Test, NST ） 适用于各种适用于各种高危妊娠高危妊娠，一般在，一般在28-34周开始，典型的周开始，典型的NST图形是以形是以32周以后的周以后的监护图为依据的依据的 原理：胎原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振胎心率是否加速以及加速的振幅、持幅、持续时间为评估胎儿估胎儿宫内安危的内安危的标准。准。1976年开始年开始应用，是一种廉价、方便、安用，是一种廉价、方便、安全、无全、无创的的产前前筛查试验。监护时间：20min/unit,若无反若无反应则顺延延20min，甚至，甚至60min。健康胎儿监护图分分类标准准（ACOG ）反反应型型NST（reactive）：无）：无论孕孕妇是否有可辨是否有可辨认的胎的胎动，20min内有内有2次以上的加速（次以上的加速（15X15） 可靠性达可靠性达99%，假阴性率，假阴性率1.9-6.1%。 反反应型型NST提示胎儿提示胎儿CNS调空胎心率的完善，空胎心率的完善，氧合良好。氧合良好。试验后的一周内后的一周内约99%的胎儿是安的胎儿是安全的。全的。无反无反应型型NST(non-reactive):无加速，无加速，仅有有1个个15X15的加速或在的加速或在40min内任何内任何1个个20min内均未内均未见到到2个以上的个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准的加速。假阳性率高，准确性差。常确性差。常见原因：胎儿睡眠、早原因：胎儿睡眠、早产儿、儿、CNSCNS抑抑制制药物的作用、先心畸形物的作用、先心畸形NST改改进方法方法NST+VAS-T联合合 延延长监护时间：20-40-60-80评分法分法2 2、声刺、声刺试验（Acoustic stimulation, AST，vibroacoustic, VAS） 20世世纪80年代开始年代开始应用人工喉用人工喉用途：用途：无反无反应型型NST 的的试验，VAS-T后后约70-82%的胎儿出的胎儿出现反反应性，性，进而替代而替代OCT。33周后周后,胎胎动胎心率偶胎心率偶联出出现VAS 评估估标准准反反应型：型：VAS 5minVAS 5min内有内有2 2个以上的个以上的15X15 15X15 的加的加速速 无反无反应型：每型：每5min5min一次，第三次声刺一次，第三次声刺5sec5sec后仍没有合格的加速。后仍没有合格的加速。 约17%17%的胎儿在的胎儿在2nd2nd声刺后无加速声刺后无加速 则：OCTOCT常阳性常阳性/BPS/BPS低于低于4 4分分3 3、宫缩应激激试验催催产素激惹素激惹试验，oxytocin contraction stress test,OCT 对胎儿有一定的胎儿有一定的伤害和生命威害和生命威胁，需要在密，需要在密切切监护下下进行行试验目的：目的：检测胎胎盘功能和胎功能和胎儿的氧儿的氧储备方法：方法： 0.5%的催的催产素引素引产，达到，达到宫缩3次次/10 min，持，持续40-60sec。OCT适适应症：症：NSTNST无反无反应者可行者可行OCTOCT，但必，但必须注注意如果意如果NST 6NST 6分以下，表示胎儿分以下，表示胎儿储备能力能力较差，如果行差，如果行OCTOCT有一定危有一定危险性，性，应列列为禁忌禁忌症之一。症之一。禁忌症：禁忌症： 产前出血前出血羊水羊水过多或多或过少少 多胎妊娠多胎妊娠疤痕子疤痕子宫 NST 6分以下分以下有早有早产史史宫缩应激激试验中断中断试验的情况：的情况：宫缩过频：5次次/10min以上以上 2个个LD/10min以上以上 延延长减速出减速出现 胎胎儿持儿持续无反无反应型（不管有无减速），型（不管有无减速），说明胎明胎儿已儿已经有抑制有抑制子子宫过度刺激：子度刺激：子宫收收缩持持续时间在在90 sec以上以上/频率在率在5次次/10min以上。以上。处理方法：理方法： 停滴催停滴催产素、冲洗素、冲洗PG 变换孕孕妇体位体位 供氧供氧 应用用宫缩抑制抑制剂OCT解解释结果果阳性：阳性：10min10min内有内有2 2次以上的次以上的宫缩伴伴LDLD 或或监护期期间子子宫收收缩50%50%以上有以上有LDLD阴性：无阴性：无LD/VDLD/VD胎心胎心评分法分法 胎心率胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真不能完全精确地反映胎儿的真实受受损情情况，假阳性、假阴性率高。况，假阳性、假阴性率高。评分法是一种涵盖多因素的分法是一种涵盖多因素的综合合评分法（包括：分法（包括：基基线率、率、变异、周期改异、周期改变胎胎动etc.etc.）Fisher 评分法（分法（1971年）年） 参数特点：更加具体的减速参数特点：更加具体的减速评分分标准准-减速与基减速与基线变化同等重要化同等重要8-108-10分：表示胎心率属正常状分：表示胎心率属正常状态，胎儿，胎儿预后良好后良好5-75-7分：表示胎儿可疑有分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复内缺氧，需要重复CSTCST以以明确明确诊断断=4=4分：表示胎儿情况危急，分：表示胎儿情况危急，预后不良后不良五、五、产程中胎儿窘迫程中胎儿窘迫 胎儿在胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。和生命者，称胎儿窘迫。 70%的窒息源于胎儿窘迫的窒息源于胎儿窘迫.但但对胎儿胎儿窘迫的窘迫的诊断目前无确切的定断目前无确切的定义和和诊断断手段手段. 如活如活产儿中儿中916%出出现羊水胎羊水胎粪污染染,伴窒息者伴窒息者仅5%.发生胎生胎粪吸入吸入综合症（合症（MAS)35%，而，而MAS死亡率达死亡率达20%。母体供氧母体供氧母体供氧母体供氧 胎胎胎胎盘转盘转运氧运氧运氧运氧 胎儿运送及胎儿运送及胎儿运送及胎儿运送及利用氧利用氧利用氧利用氧胎儿氧供胎儿氧供 第一第一产程胎程胎监 正常正常: 20分分钟内有内有2个或以上的加速个或以上的加速 基基线110160bpm 基基线变异异525bpm 早期减速早期减速(在第一在第一产程后期程后期) 第一第一产程胎程胎监可疑：可疑： 40分分钟以上无加速以上无加速 基基线150170bpm或或110100bpm（正常基（正常基线变 异，无减速）异，无减速） 静止型静止型图形大于形大于40分分钟（无减速）（无减速） 基基线变异大于异大于25bpm，没有加速，没有加速 变异减速（幅度小于异减速（幅度小于60bpm，持，持续小于小于60秒）秒） 偶偶发的短的短暂胎心胎心过缓（胎心率降至（胎心率降至80bpm以下持以下持 续大于大于2分分钟或胎心率小于或胎心率小于100bpm持持续大于大于3 分分钟） 结论：持：持续胎胎监，若胎，若胎监在在1小小时内仍不正常，考内仍不正常，考虑声声振振实验或胎儿或胎儿头皮血血气分析皮血血气分析 第一第一产程胎程胎监 病理性：病理性： 胎心基胎心基线大于大于150bpm以及静止型以及静止型图形和形和/或反复的晚或反复的晚 期减速或期减速或变异减速异减速, 静止型静止型图形大于形大于90分分钟 严重的重的变异减速（幅度达异减速（幅度达60bpm，持，持续大于大于60秒）秒） 形状多形状多变（overshoot，在减速后出，在减速后出现胎心率减慢胎心率减慢 或加快，或不恢复基或加快，或不恢复基线） 复合型减速（晚期减速后跟着出复合型减速（晚期减速后跟着出现变异减速异减速 ） 持持续胎心胎心过缓大于大于10分分钟 频发晚期减速晚期减速 显著的基著的基线变异消失异消失 正弦曲正弦曲线且无加速且无加速 结论：胎儿：胎儿头皮血血气分析皮血血气分析 第二第二产程胎程胎监 正常：正常： 正常的基正常的基线、基、基线变异，没有减速，异，没有减速，周期性的散在的加速而不是周期性的散在的加速而不是频发加速加速 正常的基正常的基线、基、基线变异，有或没有异，有或没有早期减速和早期减速和/或或变异减速异减速 第二第二产程胎程胎监可疑：可疑： 基基线大于大于160bpm，持，持续或在各种减速后或在各种减速后代代偿性出性出现 基基线变异减少或静止型，减速持异减少或静止型，减速持续大于大于60秒秒 轻度胎心度胎心过缓，胎心率在，胎心率在宫缩间期恢复期恢复正常或达到正常或达到100bpm以上以上 结论：持：持续观察察 第二第二产程胎程胎监 病理性：病理性： 基基线小于小于100bpm，进行性胎心行性胎心过缓或或 持持续性胎心性胎心过缓（80bpm） 胎心胎心过速伴有速伴有变异减少和重度异减少和重度变异减速异减速 和晚期减速和晚期减速 结论：迅速：迅速结束分娩束分娩 胎儿胎儿电子子监护的的临床价床价值胎儿胎儿监护可以大幅度降低可以大幅度降低围产儿死亡率儿死亡率胎儿胎儿监护实际上增加了上增加了产科干科干预，而并没有相，而并没有相应的益的益处胎儿胎儿监护确确实增加了剖增加了剖宫产率，但同率，但同时显著减著减少了与低氧血症有关的少了与低氧血症有关的围产儿死亡和新生儿儿死亡和新生儿发病率病率住院号145258，孕33周，ICP剖剖宫产适适应证 胎心率加速胎心率加速胎心率加速胎心率加速120bpm120bpm120bpm120bpm或或或或180bpm180bpm180bpm180bpm，伴羊水胎，伴羊水胎，伴羊水胎，伴羊水胎粪污粪污染染染染度度度度 羊水胎羊水胎羊水胎羊水胎粪污粪污染染染染度，伴羊水度，伴羊水度，伴羊水度，伴羊水过过少少少少 胎儿胎儿胎儿胎儿头头皮血皮血皮血皮血pHpHpHpH7.20 7.20 7.20 7.20 胎儿胎儿胎儿胎儿电电子子子子监护监护：CSTCSTCSTCST或或或或OCTOCTOCTOCT出出出出现频现频繁晚期减速和繁晚期减速和繁晚期减速和繁晚期减速和变变异减速异减速异减速异减速胎儿生物物理胎儿生物物理胎儿生物物理胎儿生物物理评评分分分分44分分分分 出出出出现现上述情况之一者，立即上述情况之一者，立即上述情况之一者，立即上述情况之一者，立即剖剖剖剖宫产宫产加速加速轻度心动过缓Baseline FHR轻度心动过速 早期减速Early Deceleration晚期减速Late Deceleration变异减速variable Deceleration轻度变异减速活跃期重度变异减速，新生儿剖宫产出生，重度窒息重度变异减速CST阳性CST阴性低仰卧位综合征与延长减速及变异减速1低仰卧位综合征与延长减速及变异减速2脐带绕颈与晚减和变异减速