特殊心电图现象在急诊中的快速特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理识别与处理承德市中心医院承德市中心医院 承德市承德市120120急救中心急救中心程瑞年程瑞年2024/7/191 一、宽一、宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 三步法三步法2024/7/192宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）列情况，评估是稳定型还是不稳定型） 1 1）心衰）心衰 2 2）血压下降或休克）血压下降或休克 3 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4 4）一过性意识丧失或抽搐）一过性意识丧失或抽搐 5 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRSQRS心动过速，心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。2024/7/193宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第二步：三个是不是第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）（如为稳定型，进一步评估） 1 1）既往是否有预激史）既往是否有预激史 2 2）本次发作宽）本次发作宽QRSQRS频率是否频率是否 240240次次/ /分分 3 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病2024/7/194宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第三步：两个方案第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在（如为稳定型，并且不存在 上述特征）上述特征） BrugadaBrugada方案方案 Vereckei Vereckei方案方案2024/7/1952024/7/196RBBBRBBB型型 V1 V1 单或双相波呈单或双相波呈R R、QRQR、RSRS形形 V6 V6 R/SR/S1 1、QSQS、QRQR、QRSQRS形形LBBBLBBB型型 V1V1、V2 RV2 R30ms30ms或或RSRS70ms70ms， S S波有切迹波有切迹 V6V6是是QSQS或或QRQR图形特点（图形特点（V1、V2、V6）2024/7/1972024/7/1982024/7/199 VereckeiVereckei的的aVRaVR四步法判断标准四步法判断标准2024/7/1910第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波2024/7/1911第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms2024/7/1912第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫2024/7/1913第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值112024/7/1914宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理n如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮酮150ml 10150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最大分钟内静注，如需要可重复，最大量量2.22.2克克/24/24小时，如无效可同步电复律。小时，如无效可同步电复律。n如为室上速伴差传：给予腺苷如为室上速伴差传：给予腺苷6 61212毫克快速毫克快速静注，或地尔硫卓等。静注，或地尔硫卓等。n不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。上述药物或条件可用利多卡因静注。2024/7/1915二、特发性室速二、特发性室速2024/7/1916Company Logo心脏结构正常心脏结构正常无明显冠心病史无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效通常对钙通道阻滞剂有效特发性室速特点特发性室速特点2024/7/1917Company Logo起源部位起源部位2024/7/1918Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECGECG特点特点l l右室右室右室右室IVT-IVT-IVT-IVT-儿茶酚胺敏感型室速：儿茶酚胺敏感型室速：儿茶酚胺敏感型室速：儿茶酚胺敏感型室速： 起源于右流出道，起源于右流出道，起源于右流出道，起源于右流出道， 呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏，呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏， QRSQRSQRSQRS波时限等于波时限等于波时限等于波时限等于0.12s0.12s0.12s0.12s或轻度增宽。或轻度增宽。或轻度增宽。或轻度增宽。2024/7/1919Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECG2024/7/1920Company Logol l左室左室左室左室IVT-IVT-IVT-IVT-分支型室速：分支型室速：分支型室速：分支型室速： 多起源于左室间隔部，多起源于左室间隔部，多起源于左室间隔部，多起源于左室间隔部， 呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈右束支阻滞图形，电轴左偏，呈右束支阻滞图形，电轴左偏， QRSQRSQRSQRS波时限波时限波时限波时限0.12s0.12s0.12s0.12s， 心室率心室率心室率心室率150150150150200200200200次次次次/min/min/min/min，节律匀齐。，节律匀齐。，节律匀齐。，节律匀齐。 食管导联食管导联食管导联食管导联ECGECGECGECG常揭示室房分离；常揭示室房分离；常揭示室房分离；常揭示室房分离； 食管心房调搏常不能终止室速发作食管心房调搏常不能终止室速发作食管心房调搏常不能终止室速发作食管心房调搏常不能终止室速发作左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG特点特点2024/7/1921Company Logo左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG2024/7/1922Company Logo特发性室速治疗特发性室速治疗1 1、药物治疗、药物治疗l左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。l右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂治疗。2 2、直流电复律：、直流电复律： 对于药物不能终止的对于药物不能终止的IVTIVT或伴有血流动力学障碍者应或伴有血流动力学障碍者应 施行同步直流电复律。施行同步直流电复律。3 3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。4 4、预防复发：、预防复发：l维拉帕米口服4080mg每日3次。l普罗帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速发作。l胺碘酮无效者可试用口服，l儿茶酚胺敏感IVT口服受体阻滞剂预防。2024/7/1923三、尖端扭转室速三、尖端扭转室速2024/7/1924尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdpTdp）n频率为频率为 250 - 350 250 - 350 次次/ /分分nQRS QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈极性扭转，呈“纺锤形纺锤形”n原因原因: :n严重低钾血症严重低钾血症n钾通道疾病钾通道疾病n先天性疾病先天性疾病 ( (长长 QT QT 综合征综合征) )2024/7/1925“纺锤纺锤” & & “麦浪麦浪”2024/7/1926 TdpTdp发作发作2024/7/1927 治疗治疗药物诱导的药物诱导的QTQT间期延长间期延长n停药：对服用延长停药：对服用延长QTQT间期药物的患者，如果间期药物的患者，如果QTc500 msQTc500 ms或比基线延长或比基线延长60 ms60 ms，尤其是有，尤其是有TdpTdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物物n监测：监测心动过缓和电解质监测：监测心动过缓和电解质2024/7/1928治疗治疗电复律电复律n除颤：不稳定多形性室速，除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止不能自行终止时时不论有脉或无脉，不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即或恶转为室颤，立即除颤除颤n硫酸镁：静脉推注硫酸镁：静脉推注2g2g硫酸镁是终止硫酸镁是终止TdpTdp的一的一线药物，如不能终止则重复一次线药物，如不能终止则重复一次n提升心率，避免长间歇提升心率，避免长间歇n起搏维持心率起搏维持心率70 bpm70 bpm（90 bpm90 bpm？）？）n异丙肾？异丙肾？2024/7/1929四、四、左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点2024/7/1930n1 1）广泛导联的）广泛导联的STST段压低段压低左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点 左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为现为I I、V V4 4-V-V6 6导联导联STST段压低。由于段压低。由于V V4 4-V-V6 6代表代表 前侧壁，前侧壁，I I导联代表高侧壁，导联代表高侧壁，导联代表下壁，导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。因此提示心肌缺血广泛。 一些研究显示，一些研究显示，STST段压低的导联数段压低的导联数66时对左主干时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛病变的诊断具有一定的值。在这种广泛STST段压段压 低的导联中，常常以低的导联中，常常以V V4 4- -6 6导联的导联的STST段压低更为明段压低更为明 显。一般认为，发作时或运动试验时显。一般认为，发作时或运动试验时V V4 4- -6 6导联的导联的 压低至少压低至少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意义。更有意义。2024/7/19312024/7/19322024/7/1933左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点n2 2）aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高 近年来发现，近年来发现，aVRaVR导联不仅在左主干闭塞病变引起导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值 AtieAtie发现发现, , 左主干病变的患者做运动试验时左主干病变的患者做运动试验时, 99%, 99% 的患者出现了的患者出现了aVRaVR导联导联STST段的抬高。其机制可能为段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致血，导致STaVRSTaVR抬高和或抬高和或V1V1导联的导联的STST段抬高。段抬高。2024/7/19342024/7/19352024/7/1936左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点laVRaVR导联导联STST段抬高的意义：段抬高的意义： 由于由于aVRaVR导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行， 因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部） 的电活动变化。的电活动变化。 急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造 成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图aVRaVR导联导联 STST段抬高。段抬高。 而且，此时几乎整个左室发生缺血而且，此时几乎整个左室发生缺血/ /梗死，其缺血梗死，其缺血/ /梗梗 死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向aVRaVR 导联，因此心电图通常表现为导联，因此心电图通常表现为aVRaVR导联导联STST段抬高。段抬高。2024/7/1937左主干病变心电图特点aVRaVR和和V1V1导联导联STST段抬高（段抬高（STaVRSTaVRSTV1STV1）伴广泛导）伴广泛导联（联（66个）个）STST段下移段下移0.50.5- -2.52.5 mmmm；V4V4- -V6V6导联压低至导联压低至少少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更有意义，同时有更有意义，同时有I I、导联（代导联（代表左室大部分）表左室大部分）STST段压低更有意义，简称段压低更有意义，简称“2 2+ +6 6”或或“2 2+ +8 8”STST- -T T改变。改变。广泛前壁导联和广泛前壁导联和V7V7- -V9V9导联导联STST段抬高，提示前降支和回段抬高，提示前降支和回旋支闭塞。旋支闭塞。广泛前壁心梗伴心房梗死致广泛前壁心梗伴心房梗死致PRPR段偏移（回旋支为心房段偏移（回旋支为心房供血）。供血）。其他心电图表现：其他心电图表现：STaVRSTaVR伴伴STaVLSTaVL或或STaVRSTaVR伴伴、aVFaVF的的STST段下移等。段下移等。n3 3）STST段抬高段抬高左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点2024/7/19382024/7/19392024/7/1940左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点n4）应）应重视胸痛缓解时心电图表现重视胸痛缓解时心电图表现 部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍 有前述的有前述的“2 2+ +6 6”或或“2 2+ +8 8”STST- -T T改变，改变，STST段偏移段偏移 的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。 如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的 STST- -T T改变，需要医生与既往静息心电图进行对照改变，需要医生与既往静息心电图进行对照 比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响 后，确定其为心肌缺血相关后，确定其为心肌缺血相关STST- -T T改变时，应考虑改变时，应考虑 尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。2024/7/1941左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点l5 5）除除了了上上述述的的心心电电图图改改变变外外，左左主主干干病病变变病病人人在在心心肌肌缺缺血血发发作作时时常常常常还还有有其其他他表表现现，如如心心绞绞痛痛症症状状明明显显、血血压压降降低低、心心功功能能不不全全、心心律律失失常常等等等等。对对于于慢慢性性的的严严重重的的左左主主干干病病变，常常合并严重的左心功能不全。变，常常合并严重的左心功能不全。2024/7/1942左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略n临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的4%4%- -6%6%，新近更新的，新近更新的ACC/AHAACC/AHA相关指南将相关指南将PCIPCI术术治疗左主干病变由治疗左主干病变由类升级为类升级为bb类适应证类适应证。2024/7/1943左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略n目前认为：目前认为： 1 1）左室射血分数）左室射血分数40%0.2mV； J点抬高点抬高下壁、下下壁、下侧侧壁、全壁、全导联导联J点抬高点抬高0.2mV，V4V6导联导联QRS终终末切迹；末切迹； ST段段下壁下壁导联导联水平型或下斜型水平型或下斜型ST段，段，ST段抬高段抬高0.1mV； 其他其他短短联联律律间间期的室性早搏，室早伴短期的室性早搏，室早伴短-长长-短序列，短序列，QT间间期延期延长长； 信号平均心信号平均心电图心室晚心室晚电电位；位；电生理生理检查恶恶性室性心律失常的起源部位与早期复极的分布部位相同，可性室性心律失常的起源部位与早期复极的分布部位相同，可诱发诱发室室颤颤者；者；基因突基因突变钾钾通道通道KCNJ8，钙钙通道通道CACNA1C、CACNB2b、CACNA2D1，钠钠通道通道SCN5A。2024/7/1969早期复极综合征的危险信号早期复极综合征的危险信号l1、有无法解释的晕厥史l2、有心搏骤停后生存、或猝死家族史l3、J波振幅增高尤其J点抬高0.2mvl4、J波分布广泛l5、室性期前收缩部位与J波部位相同2024/7/1970发生率发生率p心电图有早期复极改变人群发生率美洲心电图有早期复极改变人群发生率美洲2.2%2.2%、亚洲、亚洲2.6%2.6%、非洲非洲9.1%, 9.1%, 多见于年轻人、男性、黑色人种及运动员。多见于年轻人、男性、黑色人种及运动员。p在在K latsky K latsky 等回顾性研究等回顾性研究73 08873 088名入选者名入选者, , 观察早期复观察早期复极人群是否具有更多胸痛及住院风险。在经过长达极人群是否具有更多胸痛及住院风险。在经过长达1010余年余年随访后随访后, , 确认下侧壁导联早期复极综合征人群与正常心电确认下侧壁导联早期复极综合征人群与正常心电图人群相比并无更多住院率及胸痛发病率。图人群相比并无更多住院率及胸痛发病率。引自Klatsky AL,Dehm R,CooperRA,etal.The early repolarization normal variant electrocardiogram:correlales and consequence(J) Am J med.2003,115:171-1772024/7/1971早期复极综合征早期复极综合征- -治疗治疗n非药物治疗非药物治疗( (置入置入ICDICD为主要干预策略为主要干预策略) ) 置入心脏复律除颤器（置入心脏复律除颤器（ICDICD）是目前唯一被证实对预）是目前唯一被证实对预 防早期复极高危患者室颤有效的方法。防早期复极高危患者室颤有效的方法。 对有晕厥史、猝死家族史或猝死史等的早期复极患者，对有晕厥史、猝死家族史或猝死史等的早期复极患者， 排除其他非心源性病因后，应置入排除其他非心源性病因后，应置入ICDICD。 对于电生理检查如能诱发室速或室颤者，亦应置入对于电生理检查如能诱发室速或室颤者，亦应置入ICDICD 置入置入ICDICD后如仍反复发作室颤和（或）电风暴，可考虑后如仍反复发作室颤和（或）电风暴，可考虑 联合抗心律失常药物治疗如奎尼丁、异丙肾上腺素。联合抗心律失常药物治疗如奎尼丁、异丙肾上腺素。 此外，经导管射频消融治疗也有一定的疗效，适应于药此外，经导管射频消融治疗也有一定的疗效，适应于药 物治疗无效或物治疗无效或ICDICD置入禁忌的高危患者置入禁忌的高危患者2024/7/1972早期复极综合征早期复极综合征- -治疗治疗n药物治疗药物治疗 早期复极高危患者药物治疗研究较少，目前早期复极高危患者药物治疗研究较少，目前 有效的药物主要是奎尼丁、异丙肾上腺素，有效的药物主要是奎尼丁、异丙肾上腺素， 但其疗效尚不确定。但其疗效尚不确定。2024/7/1973七、长七、长Q-T综合征心电图识别与处理综合征心电图识别与处理2024/7/1974长长Q-TQ-T综合征综合征（long QT syndrome)long QT syndrome)：n概念：是以静态心电图概念：是以静态心电图Q-TQ-T间期延长，多形性室性心动过速和猝死为临床特征的一间期延长，多形性室性心动过速和猝死为临床特征的一 组综合征。组综合征。 Jervell-Lange-NielsonJervell-Lange-Nielson综合征：常染色体隐性遗传，综合征：常染色体隐性遗传， 先天遗传性先天遗传性LQTS LQTS 先天性耳聋，少见。先天性耳聋，少见。n分类：分类： Romano-Ward Romano-Ward（RWSRWS）综合征：常染色体显性遗传，）综合征：常染色体显性遗传， 不伴耳聋，多见。不伴耳聋，多见。 后天获得性后天获得性LQTSLQTS：常由药物（如：常由药物（如类抗心律失常药）、电解质紊乱（低血钾、类抗心律失常药）、电解质紊乱（低血钾、 低血镁、低血钙）、各种原因心动过缓引起，也可找低血镁、低血钙）、各种原因心动过缓引起，也可找 不到原因。不到原因。2024/7/1975心电图表现心电图表现nQTQT间期延长间期延长( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要特点的主要特点) )nT T波改变波改变( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要表现的主要表现) )n心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速室速n运动试验心电图变化运动试验心电图变化2024/7/1976一、一、QTQT间期延长间期延长n当QTc0.47s(女0.48s)，排除引起QT延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断LQTS；nLQTS在体表心电图可分为LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相对较多， LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析。2024/7/1977二、二、T T波改变波改变lT波电交替（包括极性和振幅），是识别高危 患者的一个重要而且非常直观的指征。lT波形态常有双向、双峰、切迹,T波特别宽大， 呈正弦波.l目前T波电交替始唯一判断是否发展为致命性 心律失常的危险分层指标2024/7/1978T T波电交替波电交替2024/7/1979T T波形态改变与基因有关波形态改变与基因有关nT波宽大是LQT1的特点nT波双峰或低平是LQT2的特征nST段平直或斜型延长伴T波高尖是 LQT3特点n采用心电图鉴别基因类型, 省时省力收效高。熟悉掌握典型LQT1、LQT2和LQT3心电图图型，将有利于推断LQTS基础研究和临床工作开展。2024/7/19802024/7/19812024/7/1982LQT3LQT3体表心电图体表心电图,V1V3,V1V3导联导联STST段平直延长段平直延长,T,T波的起始较晚波的起始较晚, ,且且T T波的波的基底部较窄基底部较窄2024/7/1983三、心律失常n并发尖端扭转型室速，是最具特征心心律失常；n心率较慢，平均心率（7421）次/min, 30%患者心率低于60次/minn窦性静止，LQTS患者常可突然发生大于1.2s的窦性静止2024/7/1984LQTS导致尖端扭转型室速2024/7/1985四、运动试验n可使绝大部分LQT1患者QTc进一步延长或诱发波异常，如一过性双峰波nLQT2患者常在运动前有多导联双峰波，运动高峰时双峰波消失，运动后复现等特点2024/7/198619931993年国际年国际LQTSLQTS协作组建议协作组建议LQTSLQTS的临床诊断标准的临床诊断标准诊断依据计分诊断依据计分心电图标准临床病史A.QTC0.48s3A.晕厥0.460.47s2与体力或精神压力有关20.45s(男)1与体力或精神压力无关1B. Tdp2B.先天性耳聋0.5C.T波交替1家族史D.3个导联中有切迹型T波1A.家族中有确定的LQTS患者1E.心率低于同龄正常值0.5B.直系亲属中有30岁以下发生无解释的心性猝死0.5注: 评分1分,LQTS的诊断可能性小; 23分,LQTS诊断为临界型; 4分LQTS的诊断可能性大。排除药物或其它疾患对心电图指标的影响2024/7/1987l 1 1）去除诱因：避免剧烈体力活动和精神刺激等，情绪激）去除诱因：避免剧烈体力活动和精神刺激等，情绪激 动等。避免应用延长动等。避免应用延长QTQT间期的药物，纠正电解质紊乱间期的药物，纠正电解质紊乱l 2 2）阻滞剂：首选，心得安阻滞剂：首选，心得安303060mg/d60mg/d，逐渐加大剂，逐渐加大剂 量，以完全控制症状为目标。量，以完全控制症状为目标。l 3 3）美西律：）美西律：150mg-200mg tid150mg-200mg tid，对，对LQT3LQT3亚型的长亚型的长QTQT间期间期 扭转室速，可能缩短扭转室速，可能缩短QTQT间期，抑制晕厥和猝死的发生。间期，抑制晕厥和猝死的发生。 可与可与阻滞剂联合治疗阻滞剂联合治疗先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS治疗治疗2024/7/1988l4 4）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（ICDICD）联合）联合受受 体阻滞剂：单用体阻滞剂：单用受体阻滞剂和外科手术仍不能控制受体阻滞剂和外科手术仍不能控制 病情的患者，可与永久起搏器或病情的患者，可与永久起搏器或ICDICD联合，可以控制病联合，可以控制病 情。对伴有显著窦性心动过缓病人，不能耐受情。对伴有显著窦性心动过缓病人，不能耐受受体受体 阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用受体受体 阻滞剂。对应用药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或阻滞剂。对应用药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或 反复晕厥者，均有植入反复晕厥者，均有植入ICDICD指征。指征。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS治疗治疗2024/7/1989后天获得性后天获得性LQTSLQTS心电图心电图l心电图表现心电图表现 n心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大U U波。波。n扭转室速发作时心动周期呈长扭转室速发作时心动周期呈长- -短顺序规律变化。短顺序规律变化。n间歇越长，间歇越长，U U波越明显；波越明显；n间间歇歇前前室室率率越越快快、间间歇歇时时间间越越长长，U U波波越越明明显显，直直至至U U波波振振幅幅达达到到一一定定高高度度（阈阈值值）时时即即激激发发扭扭转转室室速。速。n室室速速频频率率在在160-250160-250次次/ /分分，反反复复发发作作或或自自行行终终止止，可蜕变为室颤。可蜕变为室颤。2024/7/1990l后天获得性后天获得性LQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：n祛除诱因：停用引起QT间期延长的药物。纠正电解质紊乱。n异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QTU间期，抑制尖端扭转室速的发生。剂量1-10g/分。对合并冠心病患者异丙肾上腺素应慎用。n起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏，消除长间歇，降低U波振幅。从而抑制扭转室速发作n硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静脉点滴n直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。后天获得性后天获得性LQTSLQTS治疗治疗2024/7/1991八、房颤再认识八、房颤再认识2024/7/1992Company Logo房颤治疗焦点房颤治疗焦点l4 4个需要考虑的问题个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗2024/7/1993Company Logo房颤诊疗新认识房颤诊疗新认识n1、房颤是与年龄相关的心律失常房颤是与年龄相关的心律失常n2 2、可以是单纯的电紊乱、可以是单纯的电紊乱n3 3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型不同的临床类型n4 4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）、房颤是一种进展性心律失常（电重构）n5 5、药物对房颤的防治效果受到挑战、药物对房颤的防治效果受到挑战n6 6、药物抗凝治疗、药物抗凝治疗n7 7、频率与节律控制、频率与节律控制n8 8、导管消融治疗房颤、导管消融治疗房颤n9 9、相对其它心律失常房颤需尽早干预、相对其它心律失常房颤需尽早干预n1010、治疗流程、治疗流程2024/7/1994 治疗流程治疗流程房颤房颤初发或永久初发或永久抗凝抗凝控制室率控制室率复发持续房颤症状重复发持续房颤症状重控制心室率抗凝控制心室率抗凝复律（电或药物复律（电或药物）失败或不能失败或不能维持维持 射频消融射频消融反复发作阵发房颤反复发作阵发房颤有结构异有结构异常、心衰常、心衰胺碘酮首胺碘酮首选无效选无效射频消融射频消融无结构异常无结构异常（肥厚、扩大）（肥厚、扩大）类或类或类类（胺碘酮无效（胺碘酮无效）胺碘胺碘酮酮射频射频消融消融2024/7/1995Company Logo房颤十个要掌握n1 1、长短周期现象、长短周期现象n2 2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、 沉默性沉默性n3 3、根据室率分为：缓慢型，室率、根据室率分为：缓慢型，室率5050次次/ /分、一般型、分、一般型、 快速型，室率快速型，室率100100次次/ /分、较快型，室率分、较快型，室率130130次次/ /分、分、 极快型，室率极快型，室率180180次次/ /分分n4 4、无症状性房颤：占阵发性房颤的、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%20-30%， 老年多见，室率较慢老年多见，室率较慢n5 5、特发性房颤：占、特发性房颤：占12%12%，年龄一般小于，年龄一般小于6060岁，无器质岁，无器质 性心脏病，不用抗凝性心脏病，不用抗凝n6 6、房颤负荷：、房颤负荷：2424小时房颤心律与窦率比例小时房颤心律与窦率比例2024/7/1996Company Logo房颤十个要掌握n7 7、房颤致死率、房颤致死率: : (1) (1) 有房颤患者死亡率是无房颤患者的有房颤患者死亡率是无房颤患者的2 2倍，倍， (2) (2) 可伴猝死可伴猝死, , (3) 18% (3) 18%室颤由房颤诱发。室颤由房颤诱发。n8 8、致残率：、致残率：（1 1）比对照组高）比对照组高4-184-18倍倍 （2 2）INR 2-3INR 2-3n9 9、顿服药转律、顿服药转律 （1 1）600mg600mg心律平或心律平或1 1、2mg2mg胺碘酮，胺碘酮，1 1、2 2、3 3小时内小时内 复律几率为：复律几率为：31%31%、55%55%、70%70%， （2 2）适应症为偶发房颤，不预防用药，）适应症为偶发房颤，不预防用药， （3 3）禁忌症：病窦、）禁忌症：病窦、AVBAVB、束支阻滞、束支阻滞、QTQT间期延长、间期延长、 Brugard Brugard综合症、器质性心脏病综合症、器质性心脏病n1010、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术2024/7/1997Company Logo房颤率控制n治疗目标：治疗目标： 静息时心室率静息时心室率100bpm100bpm，运动时心室率，运动时心室率120bpm qVqV4 4、qVqV4 4qVqV5 5或或qVqV5 5qVqV6 6；V V1212导导联联呈呈qrSqrS或或V V1313导导联联均均出出现现q q波波，如如能能排排除除右右室室肥肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心肌梗死。等位性等位性Q Q波主要有以下几种表现形式波主要有以下几种表现形式2024/7/19126l5 5、R R波波丢丢失失：诊诊断断标标准准尚尚不不可可靠靠，一一般般认认为为以以下下标标准准在在临临床上较为实用可靠：床上较为实用可靠：V14导联的R波递增不良，即V14导联的R波逐渐递增的正常顺序被打乱；两个连续胸前导联的R波振幅相差50%；同一导联的R波振幅进行性下降；、aVF导联的R振幅0.25 mV，伴导联的病理性Q波。等位性等位性Q Q波主要有以下几种表现形式波主要有以下几种表现形式2024/7/19127 R R波递增不良波递增不良2024/7/19128Company Logol6 6、新新出出现现的的QRSQRS波波群群切切迹迹和和顿顿挫挫：SelvesterSelvester等等提提出出在在具具有有定定位位意意义义的的相相关关心心电电图图导导联联中中QRS QRS 波波群群起起始始40ms40ms内内，V V4 4-V-V6 6导导联联上上波波出出现现0.05mV0.05mV负负向向波波，即即切切迹迹或或顿顿挫挫，多多与与小小面面积积心心肌肌梗梗死死或或壁壁内内梗死有关。梗死有关。等位性等位性Q Q波主要有以下几种表现形式波主要有以下几种表现形式2024/7/19129 lSCDSCD的心电图高位预测指标的心电图高位预测指标 1 1）Q-TQ-T延长延长 2 2）Q-TQ-T缩短缩短 3 3）Q-TQ-T离散度大离散度大 4 4）T T波电交替波电交替 5 5）心律变异性降低）心律变异性降低 6 6）晚电位增大）晚电位增大 7 7）异常）异常J J波和某些波和某些J J波综合征波综合征 心脏猝死（心脏猝死（SCD）的预测指标的预测指标2024/7/19130THANKS TO YOU2024/7/19131