大型医用设备配置与医疗器械集中采购管理卫生部规划财务司卫生部规划财务司 赵自林赵自林 二二九年十一月九年十一月提 纲 配置管理根本概念 配置管理主要文件 配置规划管理 集中采购管理 一定义一定义 大型医用设备是一类特殊的卫生资源，具有资大型医用设备是一类特殊的卫生资源，具有资金投入量大、运行本钱高、应用技术复杂、检查金投入量大、运行本钱高、应用技术复杂、检查治疗收费价格较贵等特点，与医疗卫生费用和人治疗收费价格较贵等特点，与医疗卫生费用和人民群众的健康利益密切相关。民群众的健康利益密切相关。一、根本概念一、根本概念 一定义一定义 (续续 大型医用设备是指列入国务院卫生大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及其他行政部门管理品目的医用设备，以及其他未列入管理品目、国内首次配置的整套单未列入管理品目、国内首次配置的整套单价在价在500万元人民币以上的医用设备。万元人民币以上的医用设备。一、根本概念一、根本概念 甲类国务院卫生行政部门管理甲类国务院卫生行政部门管理 1 1、X X线正电子发射型计算机断层扫描仪线正电子发射型计算机断层扫描仪PET-CT/PET)PET-CT/PET) 2 2、伽玛射线立体定位治疗系统、伽玛射线立体定位治疗系统刀刀 3 3、医用电子盘旋加速治疗系统、医用电子盘旋加速治疗系统MM50)MM50) 4 4、质子治疗系统、质子治疗系统 5 5、X X线立体定向放射治疗系统线立体定向放射治疗系统CyberKnifeCyberKnife 二品目 甲类国务院卫生行政部门管理续甲类国务院卫生行政部门管理续 6 6、断层放射治疗系统、断层放射治疗系统Tomo TherapyTomo Therapy 7 7、内窥镜手术器械控制系统、内窥镜手术器械控制系统da Vinci Sda Vinci S 8 8、306306道脑磁图道脑磁图 9 9、其他未列入管理品目、首次配置的单价在、其他未列入管理品目、首次配置的单价在500500万元以上万元以上的医用设备的医用设备 二品目二品目 乙类省级卫生行政部门管理乙类省级卫生行政部门管理 1 1、X X线电子计算机断层扫描装置线电子计算机断层扫描装置CT)CT) 2 2、医用磁共振成像设备、医用磁共振成像设备MRIMRI 3 3、800800毫安以上数字减影血管造影毫安以上数字减影血管造影X X线机线机DSADSA 4 4、单光子发射型电子计算机断层扫描仪、单光子发射型电子计算机断层扫描仪SPECT)SPECT) 5 5、医用电子直线加速器、医用电子直线加速器LA)LA) 二品目二品目 坚持科学开展观，从维护人民群众健康权益的高度，准确把握大型医用设备管理的定位和作用，遵循医学技术开展规律，改进管理方式，提高管理水平，着力解决影响和制约大型医用设备合理配置与有效使用的突出问题，建立符合我国根本国情和医疗卫生事业开展需要的大型医用设备管理制度，效劳于医药卫生体制改革大局，效劳于保障人民群众健康。三指导思想三指导思想四管理目标 总量适宜总量适宜 布局合理布局合理 准入严格准入严格 应用标准应用标准 稳步开展稳步开展 一一2004年年?国务院办公厅关于保存局部非国务院办公厅关于保存局部非行政许可审批工程的通知行政许可审批工程的通知? 大型医用设备配置管理列为非行政许可大型医用设备配置管理列为非行政许可审批工程，实行国家宏观调控。审批工程，实行国家宏观调控。二、主要文件 二二2004年卫生部、开展改革委、财政部年卫生部、开展改革委、财政部?大型医用设备配置与使用管理方法大型医用设备配置与使用管理方法?二、主要文件 大型医用设备管理的核心文件大型医用设备管理的核心文件 实行配置规划和配置证制度实行配置规划和配置证制度 实行按品目分级管理实行按品目分级管理 明确中央、地方的监管权责明确中央、地方的监管权责 强化监管强化监管 综合治理综合治理 三三2021年卫生部甲类大型医用设备配置年卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度审批工作制度二、主要文件u 进一步明确甲类大型医用设备配置进一步明确甲类大型医用设备配置 审批、更新、配置许可证制发程序审批、更新、配置许可证制发程序 和流程和流程 u 各地参照制定和完善乙类大型医用各地参照制定和完善乙类大型医用 设备配置审批工作制度，进一步规设备配置审批工作制度，进一步规 范审批行为，建立健全制约机制范审批行为，建立健全制约机制 一按品目分级管理一按品目分级管理三、配置规划管理1 1、甲类、甲类 卫生部会同有关部门，依据我国国民经卫生部会同有关部门，依据我国国民经济的开展、医学科学技术的进步，以及社会济的开展、医学科学技术的进步，以及社会多层次医疗效劳需求，编制甲类大型医用设多层次医疗效劳需求，编制甲类大型医用设备的配置规划，并实施配置审批。备的配置规划，并实施配置审批。 一按品目分级管理续一按品目分级管理续三、配置规划管理2 2、乙类、乙类 卫生部提出乙类大型医用设备配置规划指导意见卫生部提出乙类大型医用设备配置规划指导意见 省级卫生行政部门会同省级有关部门根据乙类大省级卫生行政部门会同省级有关部门根据乙类大 型医用设备配置规划指导意见，结合本地区卫生型医用设备配置规划指导意见，结合本地区卫生 资源配置标准制定乙类大型医用设备配置规划，资源配置标准制定乙类大型医用设备配置规划， 报卫生部核准后实施，开展审批。报卫生部核准后实施，开展审批。 二规划主要内容二规划主要内容三、配置规划管理 1 1、全国配置数量、全国配置数量u 分省分省u 分品目分品目u 分时段分时段 二规划主要内容续二规划主要内容续三、配置规划管理2 2、医疗机构配置根本要求、医疗机构配置根本要求医疗机构总体情况：规模、业务量、等级、医疗机构总体情况：规模、业务量、等级、临床水平、科研能力等指标。临床水平、科研能力等指标。专业科室业务能力：开展相关业务情况、专业科室业务能力：开展相关业务情况、配套设备设施情况、临床和科研工作情配套设备设施情况、临床和科研工作情况等。况等。 二配置规划内容续二配置规划内容续三、配置规划管理2 2、医疗机构配置根本要求、医疗机构配置根本要求专业技术人员：上岗资质、学科带头人、专业技术人员：上岗资质、学科带头人、人才队伍等情况。人才队伍等情况。管理水平：医疗平安、规章制度、质量控管理水平：医疗平安、规章制度、质量控制等。制等。筹资水平：财政、自有资金、贷款等。筹资水平：财政、自有资金、贷款等。1 1、甲类设备、甲类设备 制定下发了制定下发了PET-CTPET-CT、头部伽玛刀、头部伽玛刀配置规划；研究确定了射波刀、螺旋断层配置规划；研究确定了射波刀、螺旋断层放射治疗系统、手术机器人放射治疗系统、手术机器人3 3种新引进设种新引进设备的配置准入标准。备的配置准入标准。 三管理工作情况三管理工作情况三、配置规划管理2 2、乙类设备、乙类设备 研究制定全国乙类设备配置规研究制定全国乙类设备配置规划指导意；组织各地完成划指导意；组织各地完成2005-20212005-2021年和年和2021-20212021-2021年两个周期配置规划编制。年两个周期配置规划编制。三管理工作情况三管理工作情况三、配置规划管理 3 3、审批情况、审批情况u 甲类：甲类： - PET-CT - PET-CT规划规划9696台，下达台，下达8888台台 - - 头部伽玛刀规划头部伽玛刀规划6060台，下达台，下达3636台台 - - 射波刀试用射波刀试用2 2台台 - - 螺旋断层放射治疗系统试用螺旋断层放射治疗系统试用2 2台台 三管理工作情况三管理工作情况三、配置规划管理 4 4、 至至20212021年乙类设备规划控制数量年乙类设备规划控制数量 - CT 10274 - CT 10274 台台 - MRI 2783 - MRI 2783 台台 - DSA 2155 - DSA 2155 台台 - LA 1541 - LA 1541 台台 - SPECT 691 - SPECT 691 台台 三管理工作情况三管理工作情况三、配置规划管理 四配置规划工作全流程以甲类为例四配置规划工作全流程以甲类为例三、配置规划管理 1 1、卫生部、国家开展改革委编制和公布配置、卫生部、国家开展改革委编制和公布配置规划。规划。 2 2、医疗机构向所在地卫生行政部门提出申请、医疗机构向所在地卫生行政部门提出申请 四规划配置工作全流程续四规划配置工作全流程续三、配置规划管理医疗机构提交材料：医疗机构提交材料：1 1甲类大型医用设备配置申请表甲类大型医用设备配置申请表2 2甲类大型医用设备配置可行性研究报告甲类大型医用设备配置可行性研究报告3 3医疗机构执业许可证复印件医疗机构执业许可证复印件4 4申请配置大型医用设备相应的技术人员资申请配置大型医用设备相应的技术人员资格证包括执业医师证、专业技术职称证、上格证包括执业医师证、专业技术职称证、上岗资质证明等复印件岗资质证明等复印件5 5医疗机构上年度财务报表医疗机构上年度财务报表6 6资金来源证明如购置资金来源为财政拨资金来源证明如购置资金来源为财政拨款，需提供政府部门资金批复文件款，需提供政府部门资金批复文件 四配置规划工作全流程续四配置规划工作全流程续三、配置规划管理3 3、省级卫生行政部门按照配置规划要求，对医疗、省级卫生行政部门按照配置规划要求，对医疗机构资质进行初审查机构资质进行初审查4 4、每年、每年4 4月和月和7 7月，省级卫生行政部门将初审合格月，省级卫生行政部门将初审合格的配置申请报送卫生部的配置申请报送卫生部 卫生部不接受医疗机构直接提交的申请卫生部不接受医疗机构直接提交的申请 四配置规划工作全流程续四配置规划工作全流程续三、配置规划管理5 5、每年、每年5 5月和月和8 8月卫生部组织专家对申请配置月卫生部组织专家对申请配置 的医疗机构资质进行评审论证的医疗机构资质进行评审论证6 6、专家评审意见报部务会议审定、专家评审意见报部务会议审定 四配置规划工作全流程续四配置规划工作全流程续三、配置规划管理7 7、卫生部批复规划至省级卫生行政部门。省级卫、卫生部批复规划至省级卫生行政部门。省级卫 生行政部门将批复转医疗机构生行政部门将批复转医疗机构 配置批复有效期为配置批复有效期为2 2年，逾期未装备的，批年，逾期未装备的，批复自动失效。医疗机构仍方案配置的需重新履行复自动失效。医疗机构仍方案配置的需重新履行报批程序。对根底设施建设周期长、技术复杂的报批程序。对根底设施建设周期长、技术复杂的设备，经专家论证同意，可适当延长批复有效期设备，经专家论证同意，可适当延长批复有效期 四配置规划工作全流程续四配置规划工作全流程续三、配置规划管理8 8、医疗机构参加集中采购、医疗机构参加集中采购9 9、设备安装调试合格后，通过省级卫生行、设备安装调试合格后，通过省级卫生行 政部门向卫生部申领配置许可证政部门向卫生部申领配置许可证 五高新大型医用设备配置五高新大型医用设备配置三、配置规划管理 1 1、定义、定义 区域内首次配置单价在区域内首次配置单价在500500万元以上万元以上 的医用设备的医用设备 五高新大型医用设备配置五高新大型医用设备配置三、配置规划管理 2 2、配置申请流程、配置申请流程 1 1按属地化管理原那么，医疗机构通按属地化管理原那么，医疗机构通过所在地卫生行政部门逐级申报至省级过所在地卫生行政部门逐级申报至省级卫生行政部门，经初审同意后报卫生部卫生行政部门，经初审同意后报卫生部 五高新大型医用设备配置五高新大型医用设备配置三、配置规划管理 2 2、配置申请流程续、配置申请流程续2 2卫生部组织对设备先进性、临床应用卫生部组织对设备先进性、临床应用范围进行论证研究范围进行论证研究不具先进性、临床价值不高的，退回配置申不具先进性、临床价值不高的，退回配置申请请技术先进、临床价值高的，组织专家评审论技术先进、临床价值高的，组织专家评审论证证 五高新大型医用设备配置五高新大型医用设备配置三、配置规划管理 2 2、配置申请流程续、配置申请流程续3 3评审合格准予装备，按低于本钱水平评审合格准予装备，按低于本钱水平核定诊疗效劳价格，准予医疗机构试用核定诊疗效劳价格，准予医疗机构试用 原那么上，试用同一高新大型医用设原那么上，试用同一高新大型医用设备的医疗机构不超过三家备的医疗机构不超过三家 五高新大型医用设备配置五高新大型医用设备配置三、配置规划管理 2 2、配置申请流程续、配置申请流程续4 4试用试用1-21-2年后，卫生部组织专家对设备年后，卫生部组织专家对设备的平安性、有效性和经济性进行评估的平安性、有效性和经济性进行评估 有效性和平安性高、本钱效果好的设备，有效性和平安性高、本钱效果好的设备，可列入甲类大型医用设备管理品目，编制可列入甲类大型医用设备管理品目，编制全国配置规划全国配置规划 六阶梯配置六阶梯配置三、配置规划管理 1 1、概念、概念 医疗机构配置大型医用设备机型应当根医疗机构配置大型医用设备机型应当根据医疗机构的功能定位、医疗技术水平、效据医疗机构的功能定位、医疗技术水平、效劳量、学科开展和群众健康需求等因素按阶劳量、学科开展和群众健康需求等因素按阶梯逐级有序对应配置。梯逐级有序对应配置。 六乙类大型医用设备阶梯配置六乙类大型医用设备阶梯配置三、配置规划管理 2 2、分型、分型 按上下阶梯分型为科学研究型、临床科按上下阶梯分型为科学研究型、临床科研型和临床实用型研型和临床实用型3 3类类 六乙类大型医用设备阶梯配置六乙类大型医用设备阶梯配置三、配置规划管理 2 2、分型续、分型续科学研究型：同类设备中的尖端设备科学研究型：同类设备中的尖端设备 主要用于领先科学研究和临床新技术开主要用于领先科学研究和临床新技术开发，应配置在省级及以上区域内科研、临床水发，应配置在省级及以上区域内科研、临床水平居于前列的三级甲等综合或特定专科医院。平居于前列的三级甲等综合或特定专科医院。配置医疗机构近三年相关学科曾获省部级科研配置医疗机构近三年相关学科曾获省部级科研二等奖以上或承担国家自然科学基金工程以上二等奖以上或承担国家自然科学基金工程以上的研究工作。的研究工作。 六乙类大型医用设备阶梯配置六乙类大型医用设备阶梯配置三、配置规划管理 2 2、分型续、分型续临床科研型：同类设备中能满足特定临床临床科研型：同类设备中能满足特定临床和研究工作需要的先进设备和研究工作需要的先进设备 原那么上配置在省级区域内临床、科研水平原那么上配置在省级区域内临床、科研水平处于领先的三级甲等医疗机构，以及相关学科处于领先的三级甲等医疗机构，以及相关学科临床和科研水平到达三级甲等医疗机构同等水临床和科研水平到达三级甲等医疗机构同等水平的医疗机构。平的医疗机构。 六乙类大型医用设备阶梯配置六乙类大型医用设备阶梯配置三、配置规划管理 2 2、分型续、分型续临床实用型：同类设备中能满足日常工作需临床实用型：同类设备中能满足日常工作需要，临床上广泛应用，性价比较高的设备要，临床上广泛应用，性价比较高的设备 原那么上地市级及以下医疗机构，以及首次原那么上地市级及以下医疗机构，以及首次配置该类设备的医疗机构应配置此机型。配置该类设备的医疗机构应配置此机型。 六乙类大型医用设备阶梯配置六乙类大型医用设备阶梯配置三、配置规划管理 3 3、适用范围、适用范围 公立医疗机构申请新增、更新配置公立医疗机构申请新增、更新配置CTCT、MRIMRI和和LALA三类乙类大型医用设备。三类乙类大型医用设备。 社会举办的非营利性医疗机构参照执行。社会举办的非营利性医疗机构参照执行。 七监督管理七监督管理三、配置规划管理 1 1、分级监管、分级监管 甲类大型医用设备配置和使用由国务院卫生甲类大型医用设备配置和使用由国务院卫生行政部门会同地方卫生行政等相关部门监管。行政部门会同地方卫生行政等相关部门监管。 乙类大型医用设备由省级卫生行政部门及同乙类大型医用设备由省级卫生行政部门及同级相关部门监管。级相关部门监管。 七监督管理七监督管理三、配置规划管理 2 2、监管对象、监管对象u 各级卫生行政部门各级卫生行政部门 -超规划、越权审批大型医用设备配置的卫生行政部门，国务院卫生行政部门应对其通报批评，追究主要负责人、经办人责任，并有权撤消其批准决定 七监督管理七监督管理三、配置规划管理 2 2、监管对象、监管对象u医疗机构医疗机构 -不经审批擅自装备使用大型医用设备的医疗机构，卫生行政部门要封存设备、停止使用 七监督管理七监督管理三、配置规划管理 3 3、监管内容、监管内容u 审批情况审批情况 u 配置与使用情况配置与使用情况u 诊疗收费价格诊疗收费价格 七监督管理七监督管理三、配置规划管理 4 4、查处情况、查处情况20072007年温州市第二医院违规装备伽玛刀年温州市第二医院违规装备伽玛刀20212021年天津市肿瘤医院等年天津市肿瘤医院等4 4家医院违规装家医院违规装备射波刀备射波刀今年上海市和北京市卫生局审批管理失职今年上海市和北京市卫生局审批管理失职导致导致5 5家医疗机构违规装备手术机器人家医疗机构违规装备手术机器人 完善药品和医疗器械采购方式完善药品和医疗器械采购方式 总结高值医用耗材集中采购试点的经总结高值医用耗材集中采购试点的经 验，完善相关政策措施，逐步在全国推验，完善相关政策措施，逐步在全国推 广，并将其他医疗器械逐步纳入集中采广，并将其他医疗器械逐步纳入集中采 购范围购范围四、集中采购管理1、国务院纠风办、国务院纠风办?2007年纠正医药购销领域年纠正医药购销领域和医疗效劳中不正之风专项治理工作实施意和医疗效劳中不正之风专项治理工作实施意见见? 全面推行以政府为主导，以省区、市全面推行以政府为主导，以省区、市为为 单位的网上药品集中采购工作，推进医单位的网上药品集中采购工作，推进医疗器疗器 械集中采购械集中采购 积极推进医疗器械集中采购，让人民群积极推进医疗器械集中采购，让人民群众得众得 到药品和医疗器械集中采购的实惠到药品和医疗器械集中采购的实惠 2、国务院纠风办、国务院纠风办?2021年纠正医药购销领域和年纠正医药购销领域和医疗效劳中不正之风专项治理工作实施意见医疗效劳中不正之风专项治理工作实施意见?四、集中采购管理 全面推进药品和医疗器械集中采购工全面推进药品和医疗器械集中采购工 作，标准医药购销行为作，标准医药购销行为 积极推进高值医用耗材和医疗器械的集积极推进高值医用耗材和医疗器械的集 中采购工作，标准医疗设备采购行为中采购工作，标准医疗设备采购行为3、国务院纠风办、国务院纠风办?2021年纠正医药购销领域和年纠正医药购销领域和医疗效劳中不正之风专项治理工作实施意见医疗效劳中不正之风专项治理工作实施意见?四、集中采购管理 组织原那么：组织原那么： - -属地化管理属地化管理 - -政府主导：中央、省和地市三级，以政府主导：中央、省和地市三级，以省为主省为主 - -全覆盖：政府、行业和国有企业举办全覆盖：政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构的所有非营利性医疗机构 4、?卫生部关于进一步加强医疗器械集中采卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知购管理的通知?卫规财发卫规财发2007208号号四、集中采购管理 集中采购方式：集中采购方式： - - 以公开招标方式为主以公开招标方式为主 - - 高值耗材等特殊品目可采取邀请招高值耗材等特殊品目可采取邀请招标、竞标、竞 争性谈判等方式争性谈判等方式 4、?卫生部关于进一步加强医疗器械集中采卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知购管理的通知?四、集中采购管理 品目与范围品目与范围 - -大型医用设备：甲、乙两类大型医用设备：甲、乙两类 - -高值医用耗材：心脏起搏器、心脏介入类高值医用耗材：心脏起搏器、心脏介入类材料；其他高值耗材材料；其他高值耗材 - -其他医疗设备和耗材：省级目录管理其他医疗设备和耗材：省级目录管理 * *未列入集中采购目录的设备和耗材应由医院组织招标采购，严禁科室自行采购 4、?卫生部关于进一步加强医疗器械集中采卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知购管理的通知?四、集中采购管理 大型医用设备按审批权限实行分级集中采购大型医用设备按审批权限实行分级集中采购 卫生部负责甲类大型医用设备卫生部负责甲类大型医用设备 省级卫生行政部门负责乙类大型医用设备省级卫生行政部门负责乙类大型医用设备5、大型医用设备集中采购、大型医用设备集中采购四、集中采购管理 全国全国1212个省区市个省区市2020家医疗机构参加家医疗机构参加 采购采购PET-CT20PET-CT20台、配套医用盘旋加速器台、配套医用盘旋加速器1111台台 在保证采购先进机型和完善功能配置的条件在保证采购先进机型和完善功能配置的条件 下较大幅度地降低了采购价格。下较大幅度地降低了采购价格。 1卫生部卫生部2021年全国年全国PET-CT集中采集中采 购顺利结束购顺利结束6、大型医用设备集中采购工作进展、大型医用设备集中采购工作进展四、集中采购管理 中标总金额中标总金额55705570万美元，最低委托总金额万美元，最低委托总金额62916291万美元：节省万美元：节省721721万美元，万美元，11.46%11.46% 同机型同机型PET-CTPET-CT，20072007年自采价年自采价400400万美元，本万美元，本次集中采购价次集中采购价227227万美元，万美元，1.761.76倍倍 同型盘旋加速器，同型盘旋加速器，20212021年自采年自采190190万美元，本万美元，本次集中采购价次集中采购价136136万美元，万美元，1.41.4倍倍1卫生部卫生部2021年全国年全国PET-CT集中采购顺利结束集中采购顺利结束四、集中采购管理6、大型医用设备集中采购工作进展、大型医用设备集中采购工作进展 相关医疗机构需求调研 生产企业技术交流和调研2启动全国头部伽玛刀集中采购工作启动全国头部伽玛刀集中采购工作6、大型医用设备集中采购工作进展、大型医用设备集中采购工作进展四、集中采购管理 2021年4月-8月，心脏起搏器、心脏介入类含外周介入类、神经介入类、电生理类耗材集中采购，共943个产品进入成交候选品种 2021年9月，卫生部公布了?高值医用耗材集中采购成交候选品种目录?，2021年10月1日开始执行，周期为1年 *与国内平均销售价格相比，此次成交候选产品的降价幅度为10%左右 *与个别省市原有采购价格相比，降低了3040%7、医用耗材集中采购工作进展、医用耗材集中采购工作进展四、集中采购管理谢 谢 ！ D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlTdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLE2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t