合理合理选择静脉静脉输液工具液工具 于洋于洋16281628年，英国医生年，英国医生年，英国医生年，英国医生哈维哈维哈维哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。定了静脉输液的基础。定了静脉输液的基础。定了静脉输液的基础。16561656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。脉，为历史上首例注入血流的行为。脉，为历史上首例注入血流的行为。脉，为历史上首例注入血流的行为。 16621662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活。未被救活。未被救活。未被救活。 18321832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯托马斯托马斯托马斯成功将盐类物质输入人体。成功将盐类物质输入人体。成功将盐类物质输入人体。成功将盐类物质输入人体。成功奠定静脉输液治疗模式。成功奠定静脉输液治疗模式。成功奠定静脉输液治疗模式。成功奠定静脉输液治疗模式。 发展史发展史发展史展史 19571957年，年，年，年，发发明一次性明一次性明一次性明一次性头头皮皮皮皮针针, ,静脉静脉静脉静脉输输液的液的液的液的飞飞速速速速发发展。展。展。展。 19641964年，美国年，美国年，美国年，美国BDBD公司公司公司公司发发明了第一代静脉留置明了第一代静脉留置明了第一代静脉留置明了第一代静脉留置针针。 19721972年，美国成立静脉年，美国成立静脉年，美国成立静脉年，美国成立静脉输输液学会液学会液学会液学会- -静脉静脉静脉静脉输输液作液作液作液作为为一个一个一个一个专业专业学科学科学科学科得到得到得到得到认认可。可。可。可。 8080年代：年代：年代：年代：PICCPICC的广泛的广泛的广泛的广泛应应用用用用- -静脉静脉静脉静脉输输液工具材料更安全。液工具材料更安全。液工具材料更安全。液工具材料更安全。 9090年代：静脉年代：静脉年代：静脉年代：静脉输输液工具更先液工具更先液工具更先液工具更先进进。19991999年年年年1212月，中国静脉月，中国静脉月，中国静脉月，中国静脉输输液学液学液学液学 会在北京成立。会在北京成立。会在北京成立。会在北京成立。 中心静脉导管中心静脉导管外周导管外周导管种种类种种类你会选择什么样的输液工具男患，78岁，消化道出血，静脉高营养治疗，血流动力学不稳定。男患儿，4岁，40KG，肺炎女患，阑尾切除术后，术后下肢已有一枚留置针学习内容 认识不同种类输液工具的优缺点及应用范围针对输液工具的选择，输液之前应该评估的内容输液用具的各类及特点应用用【特点特点】头皮皮针与特氟与特氟纶材料留置材料留置针相比，穿刺口的感染相比，穿刺口的感染率相似；但会增加静脉率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，液液体渗透到皮下的概率，导致致化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加;针刺刺伤发生率高生率高【适用范适用范围】 1.静脉静脉输注刺激性小的溶液或注刺激性小的溶液或药物物 2.输液量少，液量少，输液治液治疗小于小于4h，输液液时间在在3d以内以内 3.单次抽血次抽血检查的患者的患者头皮针头皮针优点点缺点缺点价格价格操作操作简单，容易穿刺，容易穿刺活活动受限受限许多多临床工作者都会使用床工作者都会使用高渗漏率，高渗漏率，不能不能 保留保留穿刺前与穿刺前与输液器液器连接接重复穿刺的重复穿刺的痛苦痛苦应用用【特点特点】1.导管材料：聚氨管材料：聚氨酯制成的制成的导管因其独特的管因其独特的弹性功能和性功能和软化功能，化功能，使使导管的使用管的使用时间较长且引且引发静脉炎和渗出概率相静脉炎和渗出概率相对小小2.置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；更高；穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部生率低：穿刺腕部桡静静脉脉发生生桡神神经损伤率高率高3.导管的管的选择：美国的：美国的职业安全保安全保护法法规定，所定，所选用的用的钢针、短短导管和中管和中长导管都管都应带有防有防针刺刺伤的安全防的安全防护装置，中装置，中长导管管的的导入鞘入鞘应带有防止有防止针刺刺伤的安全型防的安全型防护装置。装置。4.导管固定管固定:使用透明或半透明的聚使用透明或半透明的聚亚氨氨酯敷料固定很普遍；透明敷敷料固定很普遍；透明敷料覆盖的料覆盖的导管管细菌定植率（菌定植率（5.7%）与）与纱布敷料固定的定植率布敷料固定的定植率（4.6%）没有）没有统计学差异学差异5.导管更管更换：外周短：外周短导管置入管置入时间72h发生血栓性静脉炎和生血栓性静脉炎和导管管细菌定植的菌定植的发生率会增加；静脉炎的生率会增加；静脉炎的发生率在置管生率在置管72h和和96h内没有内没有明明显不同不同应用用【适用范适用范围】1.输液液时间长,输液量液量较多的患者多的患者2.老人、儿童、躁老人、儿童、躁动不安的患者不安的患者3.输全血或血液制品的患者全血或血液制品的患者4.需做糖耐量需做糖耐量试验以及以及连续多次采集血多次采集血标本的患者本的患者【禁用范禁用范围】1.输入入发疱疱剂(表阿霉素、阿霉素、柔表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、霉素、丝裂霉素、氟裂霉素、氟尿尿嘧啶）及刺激性）及刺激性药物物2.胃胃肠外外营养液养液3.PH高于高于9或低于或低于5的液体或的液体或药物物4.渗透渗透压大于大于600mOsm/L的液体的液体套管针套管针优点优点经济经济容易穿刺容易穿刺可留置可留置许多产品规格可用许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技相对容易学习的穿刺技术术缺点缺点留置时间相对短留置时间相对短对对pH/渗透压、刺激性渗透压、刺激性药物的限制药物的限制相对于深静脉导管更易相对于深静脉导管更易脱出和渗漏脱出和渗漏应用用【特点特点】1.2002年年,利用系利用系统分析法比分析法比较颈内静脉和内静脉和锁骨下静脉穿刺法，骨下静脉穿刺法，两种方法两种方法发生感染的生感染的 例数均例数均较少，少，颈内静脉穿刺内静脉穿刺发生生导管异位情况少但易造成管异位情况少但易造成动脉脉损伤2.2008年年,不同中心静脉置管方法不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感染生静脉血栓、狭窄、感染的的荟萃分析萃分析结果表明：果表明：锁骨下静脉置管比股静脉置管骨下静脉置管比股静脉置管发生生感染少，感染少，锁骨下静脉穿刺法骨下静脉穿刺法优于股静脉穿刺法于股静脉穿刺法应用用【适用范适用范围】1.急性复急性复苏、严重休克需快速重休克需快速补液、消化道大出血液、消化道大出血抢救救2.肿瘤晚期的危重症需瘤晚期的危重症需长期期输液患者液患者3.危重及大手危重及大手术患者患者4.外周静脉穿刺困外周静脉穿刺困难需需长期期输注注对血管有刺激血管有刺激药物；物；输注高渗、注高渗、发疱疱剂5.需持需持续或或间断断输入已知或可疑配伍禁忌入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔物，可采用多腔导管植入管植入6.血液透析、血液血液透析、血液滤过、血、血浆置置换、心、心导管管检查及安装心及安装心脏起搏器起搏器7.持持续TPN的的输注注8. 测量量CVP9.插入漂浮插入漂浮导管管进行血液行血液动力学力学监测【禁用范禁用范围】.穿刺局部皮肤有破穿刺局部皮肤有破损或感染或感染 应用用【特点特点】 2003年，前瞻性多中心调查研究结果：年，前瞻性多中心调查研究结果：PICC感染发生率感染发生率 低于低于 CVC2007年，一项回顾性研究表明：在年，一项回顾性研究表明：在ICU内内PICC发生导管相发生导管相关性感染率低于关性感染率低于CVC【适用范围适用范围】1.有缺乏血管通道倾向的患者有缺乏血管通道倾向的患者2.需长期静脉输液需长期静脉输液 、反复输血或血液制品的患者、反复输血或血液制品的患者3.输入刺激性药物，如化疗输入刺激性药物，如化疗4.输注高渗性或粘稠性液体，如输注高渗性或粘稠性液体，如TPN,脂肪乳等脂肪乳等5.其他：家庭病床患者其他：家庭病床患者应用用【禁用范围禁用范围】1.缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）缺乏外周血管通道（无适合穿刺血管）2.穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科 手术史手术史4.乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后乳腺癌根治术后和腋下淋巴结清扫术术后5.上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症经外周穿刺的中心静脉导管经外周穿刺的中心静脉导管-PICC优点点 缺缺点点 可床可床边插管插管价格价格较高高插管插管损伤较小小 外露外露导管体破管体破损的可能性的可能性延延长留置留置时间 病人病人难以自己以自己护理理可由注册可由注册护士插管士插管PICC 与与 CVC 的比较的比较PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低 (26%)短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术隧道式导管隧道式导管间歇性、持歇性、持续性或每日性或每日IV治治疗留置留置时间不定不定起泡性和刺激性起泡性和刺激性药物物/溶液溶液-连续或或间歇滴注歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液葡萄糖溶液应用用【特点特点】 2003年，一年，一项RCT研究指出，有瓣膜的皮下研究指出，有瓣膜的皮下输液系液系统与与标准的准的 无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短短护理人理人员在冲管前在冲管前对 血液回流的判断血液回流的判断【适用范适用范围】1.需需长期或重复静脉期或重复静脉输注注药物的患者物的患者2.可可进行行输血、采集血、采集标本、本、输注胃注胃肠外外营养液、化养液、化疗药物物【禁用范禁用范围】1.任何确任何确认或疑似感染、菌血症或或疑似感染、菌血症或败血症的患者血症的患者2.病人体病人体质不适宜不适宜3.确定或确定或怀疑疑对输液港材料液港材料过敏敏4.严重肺阻塞性疾病；重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾穿刺部位曾经放放疗、有血栓形成迹象或、有血栓形成迹象或接受接受过血管外科手血管外科手术静脉输液工具的应用头皮皮钢针2-4 Hours留置留置针72-96Hours中等中等长度度导管管2-4 Weeks外周中心静脉外周中心静脉导管管2-4 Weeks -Year中心静脉中心静脉导管管2-4 Weeks输液港液港1-5Year合理选择输液工具的原则满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。不同部位血管的回心血流量手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分选择输液工具前的评估药物的评估药物的评估渗透渗透压正常人体血浆渗透压：280-290高渗性液体：药液渗透压340临床常见：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS 所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压药物物 渗透渗透压阿霉素阿霉素 2802805-FU 6505-FU 650环磷磷酰胺胺 352352长春新碱春新碱 6106103%3%氯化化钠 1030 1030 TPN 1400TPN 1400甘露醇甘露醇 109810985%5%碳酸碳酸氢钠 1190119050%50%葡萄糖葡萄糖 25262526 药物的评估药物的评估PH值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH 9为碱性，PH4为酸性临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液pH值值死亡死亡6.807.357.45- pH是药物配伍禁忌的一个是药物配伍禁忌的一个主要诱因主要诱因- 药物沉淀物的生成药物沉淀物的生成7.80死亡死亡碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒正常血液正常血液液体的属性液体的属性 pH值值pHpH值值例举部分药物例举部分药物PHPH值值多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸生理生理pHpH碱碱常见药物的常见药物的PH值值钾4.0异丙异丙嗪4.0多巴胺多巴胺2.5-4.5万古霉素万古霉素2.5-4.5病人情况的评估病人情况的评估疾病状态（病种、病情、疾病状态（病种、病情、病程）病程）年龄、性别年龄、性别病人活动状况病人活动状况病人的配合程度病人的配合程度皮肤状况皮肤状况过敏史过敏史小儿静脉的生理特点小儿静脉的生理特点静脉静脉细小脆弱，增加了液体渗漏的小脆弱，增加了液体渗漏的发生机会。生机会。“Baby fatBaby fat”，因其皮下，因其皮下组织较厚，静脉不直厚，静脉不直观且不易触。且不易触。液体渗出是小儿液体渗出是小儿输液最常液最常见的并的并发症，并且不容易辨症，并且不容易辨别（因其皮下（因其皮下组织厚）。厚）。静脉炎静脉炎发生生对于新生儿和于新生儿和婴儿并不常儿并不常见，因其免疫反，因其免疫反应能能力尚不完善。力尚不完善。小儿静脉的穿刺建议小儿静脉的穿刺建议头皮静脉是小儿皮静脉是小儿输液的主要通路液的主要通路导管的固定管的固定对于小儿于小儿输液来液来说是一个重要是一个重要环节，良好的固定可以避免因良好的固定可以避免因导管松管松动引起的液体渗出引起的液体渗出以及以及导管脱出的管脱出的发生。生。低血低血压的新生儿和的新生儿和婴儿静脉穿刺儿静脉穿刺时回血回血较慢，穿慢，穿刺刺时应加以考加以考虑。 老年患者的生理特点老年患者的生理特点皮肤皮肤变化化 皮下皮下组织和肌肉和肌肉组织的的丢失失皮肤皮肤较薄薄静脉壁老化静脉壁老化容易形成血容易形成血肿药物吸收物吸收问题认知能力知能力器官功能的器官功能的变化影响化影响对药物的耐受能力物的耐受能力老人静脉的生理改变老人静脉的生理改变内膜：增厚、粗糙内膜：增厚、粗糙中中层：肌：肌纤维化、脂肪化、化、脂肪化、钙沉沉积 弹性性纤维磨磨损外外层：组织松弛松弛老人静脉的穿刺建议老人静脉的穿刺建议 1 1尽可能尽可能选用用较短、短、较细的穿刺的穿刺针以减少静脉内膜的以减少静脉内膜的损伤。导管管应固定牢固，以减少固定牢固，以减少导管移管移动对静脉内膜的刺激。静脉内膜的刺激。高渗溶液及刺激性高渗溶液及刺激性较强液体液体应选择较粗大的静脉粗大的静脉进行行输注。注。输完高渗液体，完高渗液体，应尽快尽快输入等渗液体，以减少高渗液体入等渗液体，以减少高渗液体对静脉的刺激。静脉的刺激。老人静脉的穿刺建议老人静脉的穿刺建议 2 2系止血系止血带时间不不应超超过2 2分分钟，同，同时不宜不宜结扎扎过紧。避免避免输注冰冷液体以免引起静脉注冰冷液体以免引起静脉痉挛。液体。液体温度一般温度一般应接近室温。接近室温。诱导患者放松患者放松紧张的情的情绪。穿刺穿刺时绷紧皮肤有助于穿刺的成功。皮肤有助于穿刺的成功。化疗病人化疗病人化化疗需要需要长期、安全的期、安全的输注周期。注周期。化化疗的的药物多物多为高渗、刺激性高渗、刺激性强，对血管的血管的损伤较大，大，应从中心静脉从中心静脉输注，减少注，减少药物物对血管的血管的损害。害。化化疗期期间，交，交错用用药时应保保证用生理用生理盐水充分冲管，避免水充分冲管，避免不同不同药物混合物混合产生微粒而生微粒而导致致导管堵塞。管堵塞。穿刺部位的评估穿刺部位的评估输液治液治疗的静脉的静脉外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉皮静脉中心静脉中心静脉 锁骨下静脉骨下静脉 颈静脉静脉血管的选择血管的选择-指端静脉指端静脉在其它静脉无法穿刺的情况下，可在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用用此部位静脉。此部位静脉。仅适用于短期治适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故由于此部位静脉容易渗漏，故仅可可输入入等渗性无刺激性等渗性无刺激性药液。液。导管管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使放弃使用指端静脉。用指端静脉。建建议使用使用规格：格：24G24G血管的选择血管的选择-手背静脉手背静脉可作可作为首首选静脉静脉进行穿刺。行穿刺。应考考虑穿刺点的位置和穿刺点的位置和导管管长度，使度，使导管尖端尽量避开腕关管尖端尽量避开腕关节。导管尖端如果接近腕关管尖端如果接近腕关节应使用托手板使用托手板（由于血管（由于血管较细及腕部的活及腕部的活动，易引起，易引起渗漏及静脉炎）渗漏及静脉炎）年年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下的皮下组织不利于不利于导管的固定。管的固定。建建议使用使用规格：格：22-24G22-24G血管的选择血管的选择-前臂头静脉前臂头静脉此部位此部位为最佳静脉最佳静脉输液通路。液通路。此此处的大静脉可稀的大静脉可稀释高渗和刺激性高渗和刺激性药液。液。输液速度快。液速度快。前臂骨骼如同天然前臂骨骼如同天然夹板。板。穿刺穿刺时静脉易静脉易滚动。建建议使用使用规格：格：18-24G18-24G血管的选择血管的选择-贵要静脉贵要静脉多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困困难只用做静脉只用做静脉输液治液治疗的的储备穿刺点穿刺点建建议使用使用规格：格：18-24G18-24G血管的选择血管的选择-肘正中静脉肘正中静脉头静脉与静脉与贵要静脉的交通支要静脉的交通支一般用于一般用于临时或短期或短期输液液多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC手臂的移手臂的移动易易导致液体渗出，而在渗出致液体渗出，而在渗出早期不易察早期不易察觉建建议使用使用规格：格：18-24G18-24G静脉套管针型号的临床选择静脉套管针型号的临床选择 国际型号国际型号国内型号国内型号流速流速 临床用途临床用途20G20G9#9#50mL/min50mL/min常规手术常规手术/ /输血，常规成人输液输血，常规成人输液22G22G7#7#33mL/min33mL/min常规成人常规成人/ /小儿输液小儿输液，小而脆的静脉，小而脆的静脉，24G24G51/2#51/2#22mL/min22mL/min 小而脆的静脉，常规小儿输液小而脆的静脉，常规小儿输液快速快速/ /大剂量输液，常规手术大剂量输液，常规手术/ /输血输血76mL/min76mL/min12#12#18G18G最佳静脉的选择最佳静脉的选择根据治疗方案选择的静脉根据治疗方案选择的静脉满足治疗输液量满足治疗输液量提供必要的血液稀释提供必要的血液稀释柔软、直、有弹性柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动不易滑动固定固定以穿刺点为中心用无菌以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定横型固定透明敷帖固定横型固定 延长管延长管U型固定，肝素型固定，肝素帽要高于导管尖端，且帽要高于导管尖端，且与血管平行与血管平行 Y型接口朝外型接口朝外 静脉静脉输液液护理的目理的目标 成功穿刺成功穿刺血管保护血管保护安全留置安全留置你会选择什么样的输液工具男患，78岁，消化道出血，静脉高营养治疗，血流动力学不稳定。男患儿，4岁，40KG，肺炎女患，阑尾切除术后，术后下肢已有一枚留置针