主动脉夹层主动脉夹层（Aortic dissection）1定义定义w血液渗入动脉中层血液渗入动脉中层w年年Laennec命名夹层动脉命名夹层动脉（aneurysm）w70年代更名为动脉夹层年代更名为动脉夹层2病因病因w中层胶原及弹性硬蛋白变性（）中层胶原及弹性硬蛋白变性（）w动脉粥样硬化：多合并高血压动脉粥样硬化：多合并高血压w先心病：主动脉狭窄、主动脉瓣畸形先心病：主动脉狭窄、主动脉瓣畸形w妊娠：产前个月或产后个月妊娠：产前个月或产后个月w主动脉炎：白塞氏病、结节性多动脉炎、无脉主动脉炎：白塞氏病、结节性多动脉炎、无脉症（症（Takayasu动脉炎）动脉炎）w外伤外伤w肿瘤肿瘤3病理分型病理分型w内膜撕裂、中层分离内膜撕裂、中层分离w中层滋养血管破裂血肿内膜撕裂中层滋养血管破裂血肿内膜撕裂w内膜撕裂浅状，没有血肿，夹层局限内膜撕裂浅状，没有血肿，夹层局限w动脉粥样斑块穿透性分离血肿形成动脉粥样斑块穿透性分离血肿形成w医源性损伤或外伤医源性损伤或外伤4临床分类临床分类wDeBakey分型分型型起源于升主动脉并延伸至降主动脉，型起源于升主动脉并延伸至降主动脉，型主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，型主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，型降主动脉以下向远端扩张，型降主动脉以下向远端扩张，.5临床分类临床分类wStanford分型分型型累及升主动脉型累及升主动脉型累不及升主动脉型累不及升主动脉6型型 型型 型型型型型型7临床表现临床表现w急性急性 周，占周，占w慢性慢性 周，周，w男男女女 w妊娠见于年龄小于岁的妇女妊娠见于年龄小于岁的妇女8临床表现临床表现w胸痛胸痛撕裂样、极痛苦撕裂样、极痛苦硝酸甘油无效硝酸甘油无效胸前：升主动脉胸前：升主动脉肩胛间：降主动脉肩胛间：降主动脉9心血管表现心血管表现w血压变化：血压变化：有高血压，特别累及肾动脉有高血压，特别累及肾动脉时；时；低血压常见于近端动脉夹层。低血压常见于近端动脉夹层。w心包填塞：心包积血。心包填塞：心包积血。10心血管表现心血管表现w主动脉瓣返流主动脉瓣返流发生率；发生率；主动脉不对称；主动脉不对称；瓣环牵拉；瓣环牵拉；瓣膜不能闭合。瓣膜不能闭合。11心血管表现心血管表现w心肌梗死：心肌梗死：少见，约，少见，约，夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。夹层累及冠状动脉开口，多累及右冠。w肢体无脉，血压不对称。肢体无脉，血压不对称。w休克、晕厥休克、晕厥12消化系统表现消化系统表现w腹痛腹痛w间歇呕血、无痛性黑便间歇呕血、无痛性黑便w夹层穿破食道、肠道夹层穿破食道、肠道13泌尿系统泌尿系统w肾绞痛肾绞痛w血尿血尿w尿毒症尿毒症14神经系统神经系统w头晕、昏迷头晕、昏迷w偏瘫、失语偏瘫、失语w截瘫截瘫w蓝足趾综合征（蓝足趾综合征（Blue-toe syndrome）w霍纳氏综合征（霍纳氏综合征（ Horner syndrome）w声带麻痹声带麻痹15鉴别诊断鉴别诊断w主动脉瘤主动脉瘤中老年多见中老年多见病因：动脉粥样硬化、先天畸形、中层囊性病因：动脉粥样硬化、先天畸形、中层囊性坏死、细菌、梅毒感染坏死、细菌、梅毒感染好发于降主动脉、腹主动脉好发于降主动脉、腹主动脉16检查wHb 、WBC 、CPK 、LDHwECG：LV 、ST-T改变改变wUCG：主动脉弓部增宽：主动脉弓部增宽 mmwX-ray：纵隔阴影增宽：纵隔阴影增宽17检查检查18检查检查w主动脉造影主动脉造影有创检查、有风险有创检查、有风险必须具备手术条件必须具备手术条件19AB20A B 21内膜撕裂内膜撕裂2223药物治疗药物治疗w无并发症的远端动脉夹层无并发症的远端动脉夹层w孤立性主动脉弓夹层孤立性主动脉弓夹层w慢性稳定性动脉夹层慢性稳定性动脉夹层24治疗治疗w止痛：吗啡、派替啶止痛：吗啡、派替啶w降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪mg ivw受体阻滞剂：受体阻滞剂：拉贝洛尔拉贝洛尔mg iv，每分钟增加，每分钟增加mg至总至总量达量达mg；艾司洛尔艾司洛尔mg iv后后3mgmin滴注，必要时滴注，必要时mg分钟，最大剂量分钟，最大剂量 10mg次次25心包填塞心包填塞w穿刺会增加病人死亡率穿刺会增加病人死亡率w动脉夹层修补术同时心包引流动脉夹层修补术同时心包引流26手术指征手术指征w急性近端夹层分离急性近端夹层分离w急性远端分离并有下列情况：急性远端分离并有下列情况：进展的重要器官损害进展的重要器官损害动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂主动脉瓣返流主动脉瓣返流马方综合征合并动脉夹层马方综合征合并动脉夹层逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉27手术手术wBentall手术：手术：Manfan并并DeBakey、型型wWheat手术：手术：DeBakey、型并主动脉关闭不全型并主动脉关闭不全w升主动脉移植术：升主动脉移植术：DeBakey、型，主动脉瓣正型，主动脉瓣正常常w次全主动脉移植术：次全主动脉移植术：DeBakey型并弓部分支狭窄型并弓部分支狭窄w血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病人。人。28动脉夹层死亡率动脉夹层死亡率动脉夹层直径动脉夹层直径 年内破裂年内破裂（）（）年增长年增长死亡率死亡率（）（） 4cm 50.20.4cm5.545cm3120.30.8cm50 5cm2541/ 5029预后预后w总死亡率总死亡率w小时死亡小时死亡w天内死亡天内死亡w一个月内死亡一个月内死亡w一年内死亡一年内死亡30