难治性肾病综合征的若干问题山东省中医院焦安钦1难治性肾病综合征的若干问题内容关于关于RNSRNS的病因病机的病因病机RNSRNS的治疗现状的治疗现状中医治疗：中医治疗：中医治疗：中医治疗：从肝论治；从肾论治；从脾胃论从肝论治；从肾论治；从脾胃论治；治； 关于拮抗剂素副作用；关于拮抗剂素副作用；关于活血化瘀治疗；关于活血化瘀治疗；控制感染控制感染清热利湿解毒清热利湿解毒纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症调理脾胃调理脾胃 西医治疗：西医治疗：西医治疗：西医治疗：一线药物的选择：一线药物的选择：环磷酰胺、雷公藤多甙环磷酰胺、雷公藤多甙 二线药物的选择：二线药物的选择：苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 （CB ）、血）、血管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 和受体拮和受体拮抗剂抗剂 （ARB）、硫唑嘌呤（）、硫唑嘌呤（Aza）、来氟米）、来氟米特特三药物的选择：三药物的选择：环孢素环孢素 A (CsA) 、霉酚酸、霉酚酸酯酯2难治性肾病综合征的若干问题概述难治性肾病综合征难治性肾病综合征(RNS) 是原发性肾病综合征是原发性肾病综合征中频繁复发中频繁复发(FR) 、激素依赖、激素依赖 (SD)和耐药和耐药 （SR） 病例的总称。病例的总称。FR 是指短期内多次复发是指短期内多次复发 ,即患者对皮质激素治即患者对皮质激素治疗有完全效应，但在疗有完全效应，但在 6 个月内有个月内有2 次或次或1 年内年内有有3 次以上复发。次以上复发。3难治性肾病综合征的若干问题SD是指糖皮质激素停药或减量是指糖皮质激素停药或减量 2 w 内复发内复发或反复且重复或反复且重复 3 次以上者。次以上者。SR 是指经皮质激素足量治疗是指经皮质激素足量治疗 8 w 无效应无效应者，其中包括初治耐药和复发后变为对激者，其中包括初治耐药和复发后变为对激素耐药素耐药 后期耐药后期耐药 的病例。是目前临床治的病例。是目前临床治疗最为棘手和预后差的病种之一。疗最为棘手和预后差的病种之一。概述4难治性肾病综合征的若干问题难治性肾病综合征难治性肾病综合征 （RNS）是指原发性肾病综合征经过）是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天强的松标准疗法（成人每天 1mg/kg），连续治疗），连续治疗 8 周周 无效者无效者 ，或经强的松标准疗法治疗缓解，或经强的松标准疗法治疗缓解 ，但经常，但经常复发复发 1 年内复发年内复发 3 次或半年内复发超过次或半年内复发超过 2 次以上次以上 者。者。前者称为前者称为激素无效型激素无效型，后者称为，后者称为常复发型肾病综合征常复发型肾病综合征；激素依赖型可视为常复发型中严重的一类。激素依赖型可视为常复发型中严重的一类。激素无效型肾病综合征激素无效型肾病综合征 ，其病理类型大多为，其病理类型大多为膜增殖性膜增殖性肾炎肾炎、晚期、晚期膜性肾病膜性肾病、晚期、晚期局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化。常。常复发型肾病综合征，其病理类型大多为复发型肾病综合征，其病理类型大多为微小病变型微小病变型、系系膜增生型肾炎膜增生型肾炎。Falk RJ ,JennetteJC,Nachman PH. Primary glomerular diseaseJ.In:Brenner BM. eds. The kidney C. Philadelphia: WB Saun2ders ,1999126313491概述5难治性肾病综合征的若干问题 1. 1. 虚损为本虚损为本 陈一清统计了论治本病的陈一清统计了论治本病的26篇文献，其篇文献，其1511例病人，以虚损为主者有例病人，以虚损为主者有1093例，占例，占总例数的总例数的72.33，说明虚损是本病之本。，说明虚损是本病之本。虚损涉及到虚损涉及到阴、阳、气、肝、脾、肾、肺阴、阳、气、肝、脾、肾、肺等，其中又以等，其中又以脾肾气（阳）虚脾肾气（阳）虚与与肝肾阴虚肝肾阴虚较常见。较常见。关于病因病机6难治性肾病综合征的若干问题虚损产生的原因：虚损产生的原因：饮食、劳倦饮食、劳倦伤及脾胃及伤及脾胃及房劳过度房劳过度内伤肾内伤肾元等致病因素损害机体。元等致病因素损害机体。湿、热、毒、瘀湿、热、毒、瘀等实邪对肺、脾、肾脏等实邪对肺、脾、肾脏器的损害，因实致虚。器的损害，因实致虚。病情迁延不愈病情迁延不愈，蛋白及精微物质丢失过，蛋白及精微物质丢失过多，导致阴阳气血亏虚。多，导致阴阳气血亏虚。医源性损害，医源性损害，如长期使用激素或免疫抑如长期使用激素或免疫抑制剂等对机体所产生的毒副反应。制剂等对机体所产生的毒副反应。关于病因病机7难治性肾病综合征的若干问题2 2湿、热、毒、瘀为标湿、热、毒、瘀为标 湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、脾、肾等诸不足的脾、肾等诸不足的病理产物病理产物，同时也可以，同时也可以作为直接的作为直接的致病因素致病因素，单独或联合作用于，单独或联合作用于机体而诱发或加重本病。在上述实邪中，机体而诱发或加重本病。在上述实邪中，目前从湿热、瘀血方面论述的较多。目前从湿热、瘀血方面论述的较多。关于病因病机8难治性肾病综合征的若干问题余江毅等对余江毅等对256例原发性肾小球疾病患者例原发性肾小球疾病患者（包括原发性肾病综合征（包括原发性肾病综合征90例例统计发现，统计发现，肾病湿热证发病率为肾病湿热证发病率为69.74，说明湿热在，说明湿热在原发性肾小球疾病中很常见，并认为原发性肾小球疾病中很常见，并认为湿热湿热易于热毒兼夹为患易于热毒兼夹为患，且易煎液成瘀且易煎液成瘀，从而，从而使病情反复难愈。使病情反复难愈。关于病因病机9难治性肾病综合征的若干问题叶任高等根据临床多数肾病综合征病人有叶任高等根据临床多数肾病综合征病人有高凝高凝、高粘状态高粘状态，认为本病病人，认为本病病人久病入络久病入络，必有瘀血内停，主张在治疗的各个阶段均必有瘀血内停，主张在治疗的各个阶段均应加用活血化瘀通络药。应加用活血化瘀通络药。总之，湿、热、毒、瘀在本病的发病上虽总之，湿、热、毒、瘀在本病的发病上虽属次要矛盾，但若不积极处理，往往可成属次要矛盾，但若不积极处理，往往可成为本病恶化、复发、缠绵不愈的主要因素。为本病恶化、复发、缠绵不愈的主要因素。关于病因病机10难治性肾病综合征的若干问题关于病因病机 3 3虚实夹杂虚实夹杂 本病的病因病机中既有因虚致实的病因，本病的病因病机中既有因虚致实的病因，亦有因实致虚的病理结果，从而形成恶性亦有因实致虚的病理结果，从而形成恶性循环，出现虚实夹杂的复杂局面。循环，出现虚实夹杂的复杂局面。如如脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼湿热证、脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚兼湿热证、气阴两虚兼水湿证气阴两虚兼水湿证等。等。11难治性肾病综合征的若干问题RNS的治疗现状概述首选药物：目前激素配合细胞毒类药物治疗仍为西首选药物：目前激素配合细胞毒类药物治疗仍为西医临床首选医临床首选按照标准方案继续激素治疗，强的松成人按照标准方案继续激素治疗，强的松成人1mg/kg，晨起晨起1次顿服，次顿服，8 12 周后，每周后，每2周减周减5mg；同时给予环磷酰胺同时给予环磷酰胺0.81.0g加入加入0.9%生理盐水生理盐水 250ml 中静脉点滴，每中静脉点滴，每2 周周1 次，总剂量为次，总剂量为68g 。当减量至隔日服用泼尼松当减量至隔日服用泼尼松 0.81.0mg/kg 时，应时，应停止减量停止减量,治疗半年，以减少复发。治疗半年，以减少复发。傅玉素 ,马青平.难治性肾病综合征的中西医结合治疗J. 中国中西医结合肾病杂志 2001.2(8 ):47412难治性肾病综合征的若干问题常规治疗：高蛋白，低盐，低脂饮食；常规治疗：高蛋白，低盐，低脂饮食；对症治疗：对症治疗：根据病情适当给予抗生素以及利尿剂根据病情适当给予抗生素以及利尿剂;合并高血压者，给予苯钠普利合并高血压者，给予苯钠普利510mg，每日每日1 次次,保持舒张压保持舒张压80 85mmHg之间。之间。RNS的治疗现状概述13难治性肾病综合征的若干问题抗凝治疗：抗凝治疗：RNS患者机体多处于高黏状态患者机体多处于高黏状态,其血中其血中TXA2 明显增高，血小板聚集明显增强，这也为活血明显增高，血小板聚集明显增强，这也为活血化瘀中药的应用提供了理论依据而且活血化瘀化瘀中药的应用提供了理论依据而且活血化瘀药丹参、益母草、桃仁、红花等均具有抗纤维药丹参、益母草、桃仁、红花等均具有抗纤维化的作用，对预防和延缓肾小球硬化有一定的化的作用，对预防和延缓肾小球硬化有一定的作用作用 。闵存云 ,叶任高 ,刘和强.激素抵抗性肾病综合征的中西结合治疗J. 中国中西医结合肾病杂志2005.6(4 ):209RNS的治疗现状概述14难治性肾病综合征的若干问题同时中医认为激素为同时中医认为激素为“纯阳纯阳”之品，长期大量之品，长期大量使用，常出现继发性肾上腺皮质功能亢进，患使用，常出现继发性肾上腺皮质功能亢进，患者面红，辨证多属阴虚火旺，湿热毒盛。者面红，辨证多属阴虚火旺，湿热毒盛。故在大剂量激素使用早期当治以故在大剂量激素使用早期当治以滋阴降火，清滋阴降火，清热解毒，热解毒，中西药并举既能减少激素的不良反应，中西药并举既能减少激素的不良反应，还可提高免疫力，从而提高缓解率还可提高免疫力，从而提高缓解率 。张道友 ,叶任高 ,李幼姬 ,等.成人原发性肾病综合征临床及实验系列研究成果综述 . 中山医科大学学报 ,1999,20 (2) :85RNS的治疗现状概述15难治性肾病综合征的若干问题鉴于激素的副作用不可避免，故临床采用鉴于激素的副作用不可避免，故临床采用中西医结合治疗中西医结合治疗RNS，在减轻激素副反应，在减轻激素副反应,以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，且疗效稳定等方面较单纯中医或西医治疗且疗效稳定等方面较单纯中医或西医治疗有明显的优势，能协同提高疗效有明显的优势，能协同提高疗效 。聂莉芳 ,陈荣源.难治性肾病综合征中西医结合治疗的研究进展J. 中国中西医结合肾病杂志 ,2006,7(7):424RNS的治疗现状概述16难治性肾病综合征的若干问题同时，同时，RNS之所以难治，其原因与血液的之所以难治，其原因与血液的高凝状态高凝状态有关有关 。中医辨证也有明显的血瘀征象，中医治疗中医辨证也有明显的血瘀征象，中医治疗投活血化瘀之剂，可很好的改善肾脏微循投活血化瘀之剂，可很好的改善肾脏微循环恢复肾功能。环恢复肾功能。常玉伟 ,彭世桥.中西医结合治疗难治性肾病综合征临床观察J. 医药产业资讯 ,2006,5,3 (14 ):236RNS的治疗现状概述17难治性肾病综合征的若干问题中医治疗18难治性肾病综合征的若干问题关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺国外学者国外学者Salassa曾有解剖学研究证明，大曾有解剖学研究证明，大剂量激素用药剂量激素用药5天可引起天可引起肾上腺皮质的萎缩肾上腺皮质的萎缩。国内也有人报道，外源性皮质激素易造成国内也有人报道，外源性皮质激素易造成动物肾上腺皮质功能的动物肾上腺皮质功能的“耗竭耗竭”。这种这种“耗竭耗竭”状态，不论是外象如何，其状态，不论是外象如何，其内在实质属于阴虚内热，而滋阴泻火药和内在实质属于阴虚内热，而滋阴泻火药和大剂量的激素同时用，则可以减少或避免大剂量的激素同时用，则可以减少或避免类柯兴氏综合征的外象，以及激素戒断综类柯兴氏综合征的外象，以及激素戒断综合征等不良后果。合征等不良后果。19难治性肾病综合征的若干问题长期使用激素者，病人会出现阴虚火旺的长期使用激素者，病人会出现阴虚火旺的情况，这是因为长期激素情况，这是因为长期激素“纯阳纯阳”之品的之品的运用，出现了运用，出现了“阳盛耗阴阳盛耗阴”的现象，而配的现象，而配伍应用滋阴泻火药，以及辨证地选择运用伍应用滋阴泻火药，以及辨证地选择运用滋阴泻火药，则能改善患者滋阴泻火药，则能改善患者“阴虚火旺阴虚火旺”状态，或避免出现状态，或避免出现“阳盛耗阴阳盛耗阴”的现象。的现象。常用滋阴降火药物：墨旱莲、生地黄、女常用滋阴降火药物：墨旱莲、生地黄、女贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏、益母贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏、益母草等。草等。武俊斌，顾秀琰.戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验.亚太传统医药.2007 ,(1 ):5253关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺20难治性肾病综合征的若干问题杨霓芝杨霓芝 认为随着激素剂量的变化认为随着激素剂量的变化“首剂量首剂量 减量减量 维持量维持量停用停用”，机体相应出现，机体相应出现“阴虚阴虚 气阴两虚气阴两虚 阳虚阳虚 阴阳两虚阴阳两虚”的病理改变的病理改变 ：大剂量激素治疗阶段大剂量激素治疗阶段滋阴降火，清热解毒；滋阴降火，清热解毒；激素减量阶段激素减量阶段益气养阴；益气养阴；激素维持治疗阶段激素维持治疗阶段温肾助阳，去浊分清；温肾助阳，去浊分清；而激素停止阶段而激素停止阶段以阴阳并补为主。以阴阳并补为主。杨倩春.杨霓芝教授治疗难治性肾病综合征的临床经验J .中国中西医结合肾病杂志,2003 ,4 (9 ):5005021关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺21难治性肾病综合征的若干问题长期使用中、小剂量激素者，大多出现类柯兴氏综合征，长期使用中、小剂量激素者，大多出现类柯兴氏综合征，此症系长期服用激素，致人体升降出入功能紊乱，气血此症系长期服用激素，致人体升降出入功能紊乱，气血痰湿郁滞经隧，阻于络脉腠理所致；治宜疏滞泄浊、化痰湿郁滞经隧，阻于络脉腠理所致；治宜疏滞泄浊、化瘀通络，常用越鞠丸加味而治。瘀通络，常用越鞠丸加味而治。中医辨证多属湿热型，或他证与湿热夹杂出现，故辨证中医辨证多属湿热型，或他证与湿热夹杂出现，故辨证治疗的同时，应注意配合使用清热利湿类药物。治疗的同时，应注意配合使用清热利湿类药物。而已产生柯兴氏综合征除撤减激素用量外，还可用中药而已产生柯兴氏综合征除撤减激素用量外，还可用中药生地（生地（30g60g日），或服用养阴合剂（生地、知母、日），或服用养阴合剂（生地、知母、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛、白芍、大枣、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛、白芍、大枣、茯苓）以消除其症状。茯苓）以消除其症状。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症阴虚火旺22难治性肾病综合征的若干问题关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗研究证明血瘀证与凝血亢进有密切关系研究证明血瘀证与凝血亢进有密切关系 , TXB 有收缩小血管，促进血小板凝集和释有收缩小血管，促进血小板凝集和释放放 ,使凝血加强使凝血加强 ，血栓形成。，血栓形成。6 -酮酮 - PGF1a 及及 PGE2有扩张血管有扩张血管 ,抑制抑制血血 小板凝集和释放小板凝集和释放 ,抗凝和防止血栓形成抗凝和防止血栓形成作用，作用，PGE 2还有排钠利水的作用。还有排钠利水的作用。因此因此, TXB2 增加及增加及 TXB2 /6 -酮酮 - PGE1a 比比 例增加，提示难治性肾综肾脏局部存在例增加，提示难治性肾综肾脏局部存在血瘀络阻。血瘀络阻。23难治性肾病综合征的若干问题临床研究发现临床研究发现,许多清热解毒及活血化瘀中许多清热解毒及活血化瘀中药有抑制药有抑制 TXB2合成合成,增加增加 6 - 酮酮 - PGF 1a和和 PGE 2合成作用。合成作用。因此因此,选择性抑制选择性抑制TXB2 合成或促进合成或促进 6 -酮酮 - PGF 1a和和 PGE2 的合成的合成,对难治性肾综可对难治性肾综可能起到治疗作用。能起到治疗作用。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗24难治性肾病综合征的若干问题牛氏自拟牛氏自拟清热活血汤：清热活血汤：白花蛇舌草、益母草各白花蛇舌草、益母草各 30g,黄芩、知母、生地、丹参、黄芩、知母、生地、丹参、猪苓、茯苓、太子参各猪苓、茯苓、太子参各 15g,生山栀、红花、牡丹皮、生山栀、红花、牡丹皮、甘草各甘草各 10g,结合西药治疗结合西药治疗 3例例,完全缓解率及总有效率完全缓解率及总有效率分别为分别为 63. 9%及及 94. 4%,显著高于对照组（显著高于对照组（ P 0. 01） ,治疗组治后治疗组治后 TXB 降低降低 /6 - 酮酮 -2( )PGF 1a及及 PGE2 增加增加 （P 0. 01 ）, TXB 2、6 -酮酮 - PGF 1a比比例降例降 低（低（ P0. 05）,证明清热活血汤有抑制证明清热活血汤有抑制 TXB 2合合成成,增加增加 6 -酮酮 - PGF 1a 及及 PGE2合成合成,从而调整前列腺从而调整前列腺素的比例素的比例,阻断前列腺素对肾脏的病理的损伤阻断前列腺素对肾脏的病理的损伤,提高难治提高难治性肾综的疗效。性肾综的疗效。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗25难治性肾病综合征的若干问题本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成“激素性瘀血证激素性瘀血证”，临床表现为特有的，临床表现为特有的“血液粘滞性过高综合征血液粘滞性过高综合征”。因此，注意在激素使用的全过程中应用活因此，注意在激素使用的全过程中应用活血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还可拮抗激素所致的可拮抗激素所致的HPA功能的紊乱。功能的紊乱。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗26难治性肾病综合征的若干问题师晶丽经多年的临床观察活血化瘀法治疗师晶丽经多年的临床观察活血化瘀法治疗难治性肾综的疗效，发现单用后活血化瘀难治性肾综的疗效，发现单用后活血化瘀药并不能取得满意效果，运用活血化瘀法药并不能取得满意效果，运用活血化瘀法配合清热解毒配合清热解毒,益气固本，清热利湿，理气益气固本，清热利湿，理气等诸法治之，才能提高疗效，说明活血化等诸法治之，才能提高疗效，说明活血化瘀在本病临床上配伍的重要性瘀在本病临床上配伍的重要性 。师晶丽.肾小球疾病中医辨证分型与血脂关探讨 J.贵阳中医学院学报,1995,20 (1):3233关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗27难治性肾病综合征的若干问题配清热解毒药：配清热解毒药：金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、鱼腥草、黄芩枝莲、鱼腥草、黄芩等。等。现代研究：清热解毒与活血化瘀具有抗变现代研究：清热解毒与活血化瘀具有抗变态反应的作用，从而降低肾小球毛细血管态反应的作用，从而降低肾小球毛细血管的通透性，并能促进肾脏病变恢复增加肾的通透性，并能促进肾脏病变恢复增加肾小管排泄功能，抑制肾小球纤维化。对于小管排泄功能，抑制肾小球纤维化。对于难治性肾综发热或外感，二者配伍能增强难治性肾综发热或外感，二者配伍能增强抗炎和抗感染的作用。抗炎和抗感染的作用。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗28难治性肾病综合征的若干问题配清热利湿药：配清热利湿药：如有如有黄柏、薏苡仁、石韦、滑石、蒲公英、黄柏、薏苡仁、石韦、滑石、蒲公英、泽泻、茯苓泽泻、茯苓等等作用：能对难治性肾综的免疫、炎症，特作用：能对难治性肾综的免疫、炎症，特别是病理环节均有抑制作用，有助于撤退别是病理环节均有抑制作用，有助于撤退激素、保护肾功能。激素、保护肾功能。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗29难治性肾病综合征的若干问题配理气药：配理气药：如如陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、木香、延胡陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、木香、延胡索、川楝子、佛手、香附索、川楝子、佛手、香附等。等。作用：即可疏通气血，消散瘀血水肿，又作用：即可疏通气血，消散瘀血水肿，又能调节胃肠功能，开胃、助消化。能调节胃肠功能，开胃、助消化。故对难治性肾综的胃肠功能紊乱状态有很故对难治性肾综的胃肠功能紊乱状态有很好的调节作用。好的调节作用。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗30难治性肾病综合征的若干问题 配补益药配补益药: :如如太子参、黄芪、炒白术、山药、薏太子参、黄芪、炒白术、山药、薏苡仁、扁豆、炙甘草苡仁、扁豆、炙甘草。或酌加。或酌加补骨脂、补骨脂、骨碎补、菟丝子骨碎补、菟丝子补肾阳。补肾阳。作用：有助于正气恢复和瘀血的祛除，且减作用：有助于正气恢复和瘀血的祛除，且减轻活血化瘀药的伤正之弊，使机体获得康复。轻活血化瘀药的伤正之弊，使机体获得康复。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症激素性瘀血证与治疗31难治性肾病综合征的若干问题湿热证产生的原因：湿热证产生的原因：长期使用激素长期使用激素 ，免疫，免疫抑制剂，使患者本身的功能低下，正气不抑制剂，使患者本身的功能低下，正气不足，难以抵御各种病菌入侵，极易合并感足，难以抵御各种病菌入侵，极易合并感染。而感染存在又可加重肾脏损伤，临床染。而感染存在又可加重肾脏损伤，临床常出现舌红苔腻、脉滑、水肿、胸闷、血常出现舌红苔腻、脉滑、水肿、胸闷、血脂升高等湿热症状，脂升高等湿热症状，因此，清热化湿是治疗难治性肾病的又一因此，清热化湿是治疗难治性肾病的又一大法，选用大法，选用金银花、连翘、大青叶、厚朴、金银花、连翘、大青叶、厚朴、茯苓、车前草、石苇茯苓、车前草、石苇等药物。等药物。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗32难治性肾病综合征的若干问题实验证明实验证明 ,化湿之品有化湿之品有抑制肾小管再吸收或抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率促进肾小球滤过率的作用的作用 ,并可使肾血流量并可使肾血流量增加增加 ,水肿消退。临床观察水肿消退。临床观察 ,运用清解之品运用清解之品后感染机会及病情的反跳都明显减少后感染机会及病情的反跳都明显减少 。因。因而清除湿热对缓解病情至关重要。而清除湿热对缓解病情至关重要。 朱辟疆,刘水平.中西医结合治疗“难治性肾病 ”36例及对尿前列腺素的影响 J.辽宁中医,1995,22(3):122123关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗33难治性肾病综合征的若干问题继发的感染，中医辨证多属湿热或热毒型。继发的感染，中医辨证多属湿热或热毒型。感染的发生，是由于过度使用激素抑制了感染的发生，是由于过度使用激素抑制了机体的免疫力，而现代研究认为免疫力是机体的免疫力，而现代研究认为免疫力是中医中医“正气正气”的主要部分，之所以的主要部分，之所以“邪气邪气（感染）所凑（感染）所凑”是因为是因为“正气已虚正气已虚”（免（免疫力下降）所引起的；疫力下降）所引起的；关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗34难治性肾病综合征的若干问题所以这里就不单只是控制感染的问题，还所以这里就不单只是控制感染的问题，还有一个如何调整机体有一个如何调整机体“正气正气”的问题，西的问题，西药抗生素虽能药抗生素虽能“祛邪祛邪”，但不能，但不能“扶正扶正”，而中药治疗却有自己的特色，能达到，而中药治疗却有自己的特色，能达到“扶正祛邪扶正祛邪”之目的，故选用清热利湿解毒之目的，故选用清热利湿解毒类中药进行治疗、预防和控制感染是较为类中药进行治疗、预防和控制感染是较为理想的。理想的。关于配合中药以拮抗激素的副反应及其并发症湿热证与治疗35难治性肾病综合征的若干问题关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象激素如何在取得疗效后撤减，是临床用药激素如何在取得疗效后撤减，是临床用药的一个很重要的问题。的一个很重要的问题。因为此时的反跳现象较多见，许多实验研因为此时的反跳现象较多见，许多实验研究与临床观察都提示在撤减激素时配合温究与临床观察都提示在撤减激素时配合温补肾阳药，可明显地减少这种反跳现象。补肾阳药，可明显地减少这种反跳现象。36难治性肾病综合征的若干问题长期使用激素产生反馈性抑制长期使用激素产生反馈性抑制HPA系统的功能，甚至造系统的功能，甚至造成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体内成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体内皮质激素含量降低，而表现出皮质激素含量降低，而表现出“阳虚阳虚”的证候。的证候。而温补肾阳药可作用于而温补肾阳药可作用于HPA系统，并提高其兴奋性，减系统，并提高其兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使用少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使用温补肾阳药则可促使温补肾阳药则可促使HPA系统功能的恢复，并有大量的系统功能的恢复，并有大量的实验研究与临床观察均证明了这一点。实验研究与临床观察均证明了这一点。服用助阳中药的时间宜在早晨，不仅是中医传统理论的服用助阳中药的时间宜在早晨，不仅是中医传统理论的指导，且动物试验也表明助阳药的服用最佳时间亦在早指导，且动物试验也表明助阳药的服用最佳时间亦在早晨。晨。关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象37难治性肾病综合征的若干问题撤减激素在遵循撤减激素在遵循“减量慢、维持长减量慢、维持长”的原的原则下，中药的应用要坚持则下，中药的应用要坚持“因人而异，稳因人而异，稳而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止而有序，调理阴阳，以平为期，适可而止”的原则。的原则。亦可根据亦可根据“冬至一阳生，夏至一阴长冬至一阳生，夏至一阴长”的的自然与人同步的理论，停用激素的最佳时自然与人同步的理论，停用激素的最佳时间应是冬至前后。间应是冬至前后。关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象38难治性肾病综合征的若干问题停用激素以后，健脾益肾的善后调治，对停用激素以后，健脾益肾的善后调治，对于巩固疗效、避免反复有着重要的意义。于巩固疗效、避免反复有着重要的意义。而停用激素以后，或已经产生了激素的副而停用激素以后，或已经产生了激素的副反应，除注意辨证地选用温补肾阳药外，反应，除注意辨证地选用温补肾阳药外，还应结合肾病综合征的不同时期的病理阶还应结合肾病综合征的不同时期的病理阶段、个体差异、病程等因素予以综合考虑，段、个体差异、病程等因素予以综合考虑，以达到扶正祛邪之目的。以达到扶正祛邪之目的。关于配合中药以防止激素撤减后的反跳现象39难治性肾病综合征的若干问题近年来采用中西医结合治疗近年来采用中西医结合治疗 RNS，虽然收，虽然收到了很好的疗效，减轻了激素撤减综合征，到了很好的疗效，减轻了激素撤减综合征，顺利地撤减激素，尽快使损坏的肾脏得以顺利地撤减激素，尽快使损坏的肾脏得以恢复，但仍在探索阶段。恢复，但仍在探索阶段。张振忠，刘宁州.中西医结合治疗难治性肾病综合征的现状与研究进展.光明中医.2008,23(11):1863RNS的治疗现状40难治性肾病综合征的若干问题中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治 肾病综合征存在着血液高凝状态已被公认。现肾病综合征存在着血液高凝状态已被公认。现代研究提示：肾病患者由于细胞和血小板聚集代研究提示：肾病患者由于细胞和血小板聚集能力增强，血清胆固醇和血浆纤维蛋白等大分能力增强，血清胆固醇和血浆纤维蛋白等大分子物质含量增高等原因，可使血液粘滞度增高，子物质含量增高等原因，可使血液粘滞度增高，是导致患者肾静脉血栓形成，肾功能进行性减是导致患者肾静脉血栓形成，肾功能进行性减退的重要因素。退的重要因素。因此，活血化瘀在肾病的治疗中至关重要。故因此，活血化瘀在肾病的治疗中至关重要。故常加用当归、川芎、丹参、红常加用当归、川芎、丹参、红花等有利于抗凝，等有利于抗凝，改善其高凝状态。改善其高凝状态。41难治性肾病综合征的若干问题任春荣主张从瘀血论治顽固性肾病综合征，任春荣主张从瘀血论治顽固性肾病综合征，其基本方为：其基本方为：生地黄、白花蛇舌草、益母草各生地黄、白花蛇舌草、益母草各30g30g，当归，当归12g12g，桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、茯，桃仁、红花、川芎、丹参、赤芍、茯苓、车前子各苓、车前子各10g10g。日日l剂，水煎服，疗程为剂，水煎服，疗程为12月，共治疗月，共治疗30例，总有效率达例，总有效率达86.7。中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治 42难治性肾病综合征的若干问题肖德才采用肖德才采用清热利湿、活血解毒：清热利湿、活血解毒：太子参、忍冬藤、鸡血藤、益母草、山药、太子参、忍冬藤、鸡血藤、益母草、山药、马鞭草各马鞭草各15g15g，生黄芪、半边莲、白花蛇舌，生黄芪、半边莲、白花蛇舌草各草各30g30g，鹿衔草、丹皮、茯苓各，鹿衔草、丹皮、茯苓各10g10g，生甘，生甘草草5g5g。每日每日1剂，剂，3个月为个月为1疗程，可重复疗程，可重复12个疗个疗程。程。治疗顽固性肾病综合征治疗顽固性肾病综合征18例，其中完全缓解例，其中完全缓解12例，部分缓解例，部分缓解4例，未缓解例，未缓解2例，有效率例，有效率88。中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治 43难治性肾病综合征的若干问题朱辟疆等采用朱辟疆等采用滋阴活血、解毒利湿滋阴活血、解毒利湿中中药为主治疗药为主治疗70例难治性肾病综合征，药用：例难治性肾病综合征，药用：地黄、山药、麦门冬各地黄、山药、麦门冬各15g15g，山茱萸、川芎、，山茱萸、川芎、甘草各甘草各10g10g，知母、黄柏、生薏苡仁、龙葵、，知母、黄柏、生薏苡仁、龙葵、蛇莓各蛇莓各30g30g。并随症进行加味。并随症进行加味。中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治 44难治性肾病综合征的若干问题黄泰生则认为肾病水肿，无论是外感风寒、黄泰生则认为肾病水肿，无论是外感风寒、风热或寒湿，终将郁久化热，转化为湿热风热或寒湿，终将郁久化热，转化为湿热蕴结甚至邪热深入营血。自拟方蕴结甚至邪热深入营血。自拟方“解毒益解毒益肾汤肾汤”：白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、七叶一枝花、半边莲，车前草、薏苡仁、七叶一枝花、半边莲，车前草、薏苡仁、牡丹皮、丹参牡丹皮、丹参。他还认为清利、解毒、化瘀、益肾联用，他还认为清利、解毒、化瘀、益肾联用，具有调节免疫功能，增加肾血流量而促进具有调节免疫功能，增加肾血流量而促进病情恢复。病情恢复。中医治疗现状从瘀血、湿热浊毒论治 45难治性肾病综合征的若干问题辛凉宣泄、升降并调辛凉宣泄、升降并调: : 有外感风邪、表里同有外感风邪、表里同病者病者, 以升降散加味为基本方以升降散加味为基本方: 僵蚕、蝉蜕、僵蚕、蝉蜕、姜黄、菊花各姜黄、菊花各10g, 大黄、薄荷各大黄、薄荷各6g。清热化痰、理气舒郁清热化痰、理气舒郁: : 由少阳枢机不利由少阳枢机不利, 以以致津气失调、气郁化热、痰湿中阻者致津气失调、气郁化热、痰湿中阻者, 以温以温胆汤加味为基本方胆汤加味为基本方: 陈皮、半夏、枳实各陈皮、半夏、枳实各10g, 茯苓、竹茹各茯苓、竹茹各15g, 郁金郁金12g, 蛇舌草蛇舌草30g, 半边莲半边莲20g。RNS的中医治疗现状从肝论治46难治性肾病综合征的若干问题中医治疗现状从肝论治滋水涵木、清热疏肝滋水涵木、清热疏肝: : 肝郁日久肝郁日久, 阴虚火旺者阴虚火旺者,以滋水清肝饮加减以滋水清肝饮加减为基本方为基本方: 生地、丹皮各生地、丹皮各12g , 山萸肉、白山萸肉、白芍各芍各15 g, 怀山药、茯苓、泽泻、当归、栀怀山药、茯苓、泽泻、当归、栀子、柴胡各子、柴胡各10g。韩履祺王琴.难治性肾病综合征从肝论治.2000 ,( 2):7547难治性肾病综合征的若干问题原发性肾病综合征存在着免疫功能紊乱，原发性肾病综合征存在着免疫功能紊乱，且多表现为脾肾阳虚。故改善机体免疫功且多表现为脾肾阳虚。故改善机体免疫功能对疾病的治疗非常重要。现代药理证实能对疾病的治疗非常重要。现代药理证实了许多温补脾肾之品有改善免疫功能的作了许多温补脾肾之品有改善免疫功能的作用。因此，何健萍提出温补脾肾是治疗难用。因此，何健萍提出温补脾肾是治疗难治性肾病综合征的大法。主张重用桂附以治性肾病综合征的大法。主张重用桂附以扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，扶正固本，振奋脾肾阳气，以利水消肿，消除蛋白尿。消除蛋白尿。中医治疗现状从脾肾论治48难治性肾病综合征的若干问题所以将难治性肾病综合征上所述分为所以将难治性肾病综合征上所述分为3型：型：肾阳虚：肾阳虚：治以温阳补肾，方用肾气丸加味。治以温阳补肾，方用肾气丸加味。脾阳虚：脾阳虚：治以温阳健脾，方用附子理中汤治以温阳健脾，方用附子理中汤加味。加味。脾肾阳虚：脾肾阳虚：治以温补脾肾，方用自拟黄芪治以温补脾肾，方用自拟黄芪汤：汤：黄芪、党参、附子、肉桂、椒目、防黄芪、党参、附子、肉桂、椒目、防己、干姜、甘草、白术、茯苓、泽泻、陈己、干姜、甘草、白术、茯苓、泽泻、陈皮。皮。中医治疗现状从脾肾论治49难治性肾病综合征的若干问题肖旭腾也认为本病之根本为脾肾阳虚，治肖旭腾也认为本病之根本为脾肾阳虚，治疗上以温补脾肾、行气化水为主，方用疗上以温补脾肾、行气化水为主，方用苓苓桂术甘汤桂术甘汤加味。药用：加味。药用：茯苓、益母草、芡实、泽泻各茯苓、益母草、芡实、泽泻各15g，桂枝、，桂枝、甘草各甘草各6g，白茅根，白茅根20g，白术，白术12g。中医治疗现状从脾肾论治50难治性肾病综合征的若干问题原发性肾病综合征从中医角度来看，可分原发性肾病综合征从中医角度来看，可分为水肿期和非水肿期。水肿期的治疗关键为水肿期和非水肿期。水肿期的治疗关键是如何消除水肿。把难治变为易治就至关是如何消除水肿。把难治变为易治就至关重要。重要。沈庆法就在辨证的基础上，结合临床体会，沈庆法就在辨证的基础上，结合临床体会，提出了治疗水肿的八种方法：提出了治疗水肿的八种方法：中医治疗现状从水肿论治51难治性肾病综合征的若干问题宣肺利水法宣肺利水法麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮麻黄连翘赤小豆汤全五皮饮加减。加减。清热利水法清热利水法龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤加减。攻下逐水法攻下逐水法疏凿饮子加减。疏凿饮子加减。行气利水法行气利水法导水茯苓汤加减。导水茯苓汤加减。化瘀利水法化瘀利水法桂枝茯苓饮合五皮饮加减：桂枝茯苓饮合五皮饮加减：健脾利水法健脾利水法猪苓汤加减。猪苓汤加减。养阴利水法养阴利水法猪苓汤加减；猪苓汤加减；温阳利水法温阳利水法真武汤加味。真武汤加味。中医治疗现状从水肿论治52难治性肾病综合征的若干问题沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治沈庆法还认为难治性肾病综合征水肿的治疗除辨证选用上述八法外，应注意：疗除辨证选用上述八法外，应注意：控制感染：控制感染：患者因低蛋白血症而身体抵抗患者因低蛋白血症而身体抵抗力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸力低下，故易并发各种感染，尤以上呼吸道感染更为多见。道感染更为多见。中医治疗现状从水肿论治53难治性肾病综合征的若干问题抗凝消肿：抗凝消肿：因患者常有血液高凝状态出现，因患者常有血液高凝状态出现，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，容易产生血栓，而且常常出现顽固性水肿，故选用活血化瘀药。故选用活血化瘀药。提高血浆白蛋白：提高血浆白蛋白：原发性肾病综合征出现原发性肾病综合征出现顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，顽固性水肿与低蛋白血症，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤醛固酮增多，抗利尿激素增高，肾小球滤过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆过功能下降和肾血流减少，所以提高血浆白蛋白非常重要。白蛋白非常重要。中医治疗现状从水肿论治54难治性肾病综合征的若干问题1 1激素治疗的初期：激素治疗的初期：由于激素的疗效尚未显示，故应以辨证论由于激素的疗效尚未显示，故应以辨证论治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸治为主，如采用健脾利水或温阳利水等诸法。法。在使用激素前先辨证地选用相应的中药，在使用激素前先辨证地选用相应的中药，不但可以改善症状，为激素的有效作用发不但可以改善症状，为激素的有效作用发挥创造良好的条件，还可大大提高其临床挥创造良好的条件，还可大大提高其临床缓解有效率。缓解有效率。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治55难治性肾病综合征的若干问题对于难治性肾病综合征患者，有采取按程对于难治性肾病综合征患者，有采取按程序给药法：序给药法：先服先服加味桂苓汤（加味桂苓汤（桂枝、茯苓、赤芍、桃桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黄柏、柴胡、雷公藤、仁、丹皮、生地、黄柏、柴胡、雷公藤、黄芪、丹参、薏苡仁）黄芪、丹参、薏苡仁）1周周3周后，再加周后，再加用大剂量激素往往可使用大剂量激素往往可使“抗激素类抗激素类”者变者变为敏感。为敏感。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治56难治性肾病综合征的若干问题 2 2激素治疗的中后期：激素治疗的中后期：经大剂量激素（如强的松经大剂量激素（如强的松1mg2mgkgd）治疗约）治疗约2周周4周后，由于外源性激周后，由于外源性激素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺素在体内大量增加，病人往往产生肾上腺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺皮质功能亢进的表现，临床出现阴虚火旺的症状。的症状。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治57难治性肾病综合征的若干问题如阴虚阳亢为主者，一般用地骨皮、龟板、如阴虚阳亢为主者，一般用地骨皮、龟板、全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，全虫、旱莲草、女贞子、生地、知母等，阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用阳亢明显者加钩藤、茵陈、石决明；或用滋阴清热之法，方用滋阴清热之法，方用知柏地黄汤加甘草知柏地黄汤加甘草；六味地黄丸加味而治；六味地黄丸加味而治；而阴精不足者，也可用而阴精不足者，也可用养阴方养阴方（熟地、菟（熟地、菟丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、丝子、山药、泽泻、丹皮、玄参、益母草、麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的麦冬），以及生地、知母、甘草等组成的滋阴清热、泻火保阴的方药。滋阴清热、泻火保阴的方药。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治58难治性肾病综合征的若干问题 3 3在服用大量激素时在服用大量激素时不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之不仅助阳生热，且往往阳热之邪与水湿之邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利邪互结郁于机体形成湿热证，治宜清热利湿解毒，方用湿解毒，方用五味消毒饮加味五味消毒饮加味而治；而治；湿热壅滞者，可分别选用湿热壅滞者，可分别选用萆萆薢薢分清饮、八分清饮、八正散正散等，等，若阴虚夹湿热者，选用若阴虚夹湿热者，选用滋肾汤滋肾汤：生地、丹：生地、丹皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、皮、川芎、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白黄柏、苡仁、金樱子、芡实、益母草、白茅根。茅根。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治59难治性肾病综合征的若干问题 4 4激素撤减阶段：激素撤减阶段：撤减激素过程中运用中药的关键目的在于撤减激素过程中运用中药的关键目的在于防止防止“反跳反跳”和巩固已取得的疗效。和巩固已取得的疗效。在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑在大量地应用激素的过程中，常反馈地抑制了制了HPA系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；系统，甚至造成肾上腺皮质萎缩；中药中药益气温阳补肾之品益气温阳补肾之品大多具有改善大多具有改善HPA系统的功能。系统的功能。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治60难治性肾病综合征的若干问题在撤减过程中常加用在撤减过程中常加用益气温阳补肾药益气温阳补肾药，如，如黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、补骨脂、五黄芪、党参、仙茅、仙灵脾、补骨脂、五味子、菟丝子等。味子、菟丝子等。激素减到半量时，激素减到半量时，气阴两虚气阴两虚为主者，药用为主者，药用太子参、黄芪、枸杞子、桑寄生、生地、太子参、黄芪、枸杞子、桑寄生、生地、玄参、山药、旱莲草、全虫、女贞子；玄参、山药、旱莲草、全虫、女贞子；激素维持期间，激素维持期间，脾肾阴阳俱虚脾肾阴阳俱虚者，可用十者，可用十全大补汤加减调治。此期阳虚证渐增，阴全大补汤加减调治。此期阳虚证渐增，阴虚证渐减，宜用右归丸加减调治。虚证渐减，宜用右归丸加减调治。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治61难治性肾病综合征的若干问题在激素减量后可用在激素减量后可用扶正固精法扶正固精法（黄芪、茯（黄芪、茯苓、益智仁、芡实、山药、金樱子、山萸苓、益智仁、芡实、山药、金樱子、山萸肉、菟丝子）。肉、菟丝子）。亦有在撤减激素阶段，用亦有在撤减激素阶段，用温肾壮阳、填补温肾壮阳、填补精髓法精髓法（方用龟鹿二仙胶、右归丸，药用（方用龟鹿二仙胶、右归丸，药用紫河车、鹿角胶、龟板、猪、牛、羊骨髓紫河车、鹿角胶、龟板、猪、牛、羊骨髓等）。等）。有在激素减量阶段，重用有在激素减量阶段，重用益气补肾法（益气补肾法（黄黄芪、菟丝子、党参、仙灵脾、仙茅、巴戟、芪、菟丝子、党参、仙灵脾、仙茅、巴戟、锁阳）。锁阳）。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治62难治性肾病综合征的若干问题而有人专门为撤减激素而使用的而有人专门为撤减激素而使用的强肾汤强肾汤（党参、黄精、山萸肉、山药、炙甘草），（党参、黄精、山萸肉、山药、炙甘草），在撤减激素过程中，方中温阳之品宜逐渐在撤减激素过程中，方中温阳之品宜逐渐加量，由加量，由3g5g渐增至渐增至15g70g，给药方，给药方法是，激素隔日上午法是，激素隔日上午8时顿服；时顿服；中药煎剂与之交替服用，临床应用效果尚中药煎剂与之交替服用，临床应用效果尚属满意。属满意。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治63难治性肾病综合征的若干问题激素依赖型肾病，一般认为多为脾肾阳虚激素依赖型肾病，一般认为多为脾肾阳虚型，可选用五味异功散开胃健脾，脾胃功型，可选用五味异功散开胃健脾，脾胃功能恢复后，用十全大补汤合龟鹿二仙汤，能恢复后，用十全大补汤合龟鹿二仙汤，气血双补，温阳补肾，或可改变激素依赖气血双补，温阳补肾，或可改变激素依赖型患者脱离激素治疗。型患者脱离激素治疗。培补脾肾是治疗激素依赖型肾病的基本治培补脾肾是治疗激素依赖型肾病的基本治法，升发少阳、祛风解毒两法对使其撤减法，升发少阳、祛风解毒两法对使其撤减激素亦有重要的临床治疗意义。激素亦有重要的临床治疗意义。 中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治64难治性肾病综合征的若干问题 5 5停用激素以后：停用激素以后：病人虽然已临床缓解，但也不应放松其善病人虽然已临床缓解，但也不应放松其善后调治，因此时忽视易致病情反复。后调治，因此时忽视易致病情反复。这时患者多有脾肾亏虚症状，在这时患者多有脾肾亏虚症状，在健脾益肾健脾益肾（熟地、黄芪、山药、山萸肉、丹皮、白（熟地、黄芪、山药、山萸肉、丹皮、白术、茯苓、益母草术、茯苓、益母草.半边莲、甘草）的基础半边莲、甘草）的基础上加固涩之品，坚持服药一段时间；上加固涩之品，坚持服药一段时间；即使无症状，各项化验指标都正常，仍要即使无症状，各项化验指标都正常，仍要坚持服中药坚持服中药36个月以巩固疗效。个月以巩固疗效。中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治65难治性肾病综合征的若干问题有人为防止肾病复发，应用有人为防止肾病复发，应用健肾丸健肾丸：熟地、：熟地、黄芪、山萸肉、金樱子、山药、菟丝子、黄芪、山萸肉、金樱子、山药、菟丝子、覆盆子、怀牛膝、枸杞、党参、白术、黄覆盆子、怀牛膝、枸杞、党参、白术、黄精、楮实子、木香，研粉，水泛为丸，精、楮实子、木香，研粉，水泛为丸，6g10g次，日次，日2次次3次。次。随防随防3年，本组复发率明显低于于单用激素年，本组复发率明显低于于单用激素对照组（对照组（P0.05）。）。 中医治疗现状激素配伍治疗中的分期论治66难治性肾病综合征的若干问题中医辩证分型：中医辩证分型：（1）脾肾阳脾肾阳温肾阳虚型，可选真武汤；温肾阳虚型，可选真武汤；（2）脾肾气虚型脾肾气虚型参芪地黄汤；参芪地黄汤； （3） 肝肾阴虚型肝肾阴虚型二至丸等。二至丸等。加用中药治疗组比对照组疗效好，有显著疗加用中药治疗组比对照组疗效好，有显著疗效效 。 谢昆,叶任高,陈志英.中西医治疗成人复发性肾病综合征疗效观察J.现代诊断与治疗,1998 ,9 (1 ):17 218.中医治疗现状辨证论治67难治性肾病综合征的若干问题脾肾阳虚型脾肾阳虚型 温阳利水温阳利水真武汤合五皮饮真武汤合五皮饮或济生肾气汤加减。或济生肾气汤加减。肝肾阴虚型肝肾阴虚型 育阴清热利水育阴清热利水知柏地黄汤知柏地黄汤加牛膝、车前子等；挟瘀血者合用当归芍加牛膝、车前子等；挟瘀血者合用当归芍药散加减。药散加减。气阴两虚型气阴两虚型 益气养阴益气养阴 参芪地黄汤，大参芪地黄汤，大补元煎加减补元煎加减 ，或用玉屏风散加生地、元参，或用玉屏风散加生地、元参枸杞子、知母等。枸杞子、知母等。脾虚水停型脾虚水停型 健脾利水健脾利水防己黄芪汤合五防己黄芪汤合五苓散加减。苓散加减。中医治疗现状辨证论治68难治性肾病综合征的若干问题气滞水停型气滞水停型 行气利水行气利水 大橘皮汤，导水大橘皮汤，导水茯苓汤加减；茯苓汤加减；湿热壅滞型湿热壅滞型清热利水清热利水萆薢分清饮、八萆薢分清饮、八正散、五味消毒饮加减；若阴虚挟湿热者，正散、五味消毒饮加减；若阴虚挟湿热者，选用滋肾汤选用滋肾汤 生地、牡丹皮、川芎、白茅根、生地、牡丹皮、川芎、白茅根、赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、薏赤芍、女贞子、旱莲草、苍术、黄柏、薏苡仁、金樱子、芡实、益母草苡仁、金樱子、芡实、益母草 ；中医治疗现状辨证论治69难治性肾病综合征的若干问题风热犯肺型风热犯肺型辛凉宣肺利水辛凉宣肺利水 越婢五皮饮，越婢五皮饮，竹叶、石膏汤等加减；竹叶、石膏汤等加减；气虚血瘀型气虚血瘀型 益气活血，通络利尿益气活血，通络利尿桃红四桃红四物汤合五皮饮加减。物汤合五皮饮加减。【1】顾美华,李永玉,李小伟.中医中药为主治疗难治性肾病综合征 60例 J.国医论坛,1992,7（2 ）:2324【2】刘宏伟,时振声,林秀彬.难治性肾病综合征的中医治疗体会-附 30例临床分析 J.天津中医,1992,（2）:23【3】赵兴兰,余仁欢.辨证分型治疗难治性肾病综合征 J . 吉林中医药,1995, (3) :89中医治疗现状辨证论治70难治性肾病综合征的若干问题控制感染清热利湿解毒由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋白和补体成分使机体免疫功能降低，加之白和补体成分使机体免疫功能降低，加之长期激素的治疗，极易合并感染。长期激素的治疗，极易合并感染。感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫复合物的形成复合物的形成 ，从而导致激素治疗的不敏，从而导致激素治疗的不敏感，或肾病综合征反复发作；感，或肾病综合征反复发作；或者难以耐受激素的副作用而停药成为难或者难以耐受激素的副作用而停药成为难治性肾病综合征。治性肾病综合征。71难治性肾病综合征的若干问题故消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高故消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少难治性肾病综合征的复发率的重要环节。难治性肾病综合征的复发率的重要环节。首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意慢首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽视，易反复发性咽炎，慢性鼻炎等易被忽视，易反复发作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。控制感染清热利湿解毒72难治性肾病综合征的若干问题中医药采用清热利湿解毒，以清除感染灶，中医药采用清热利湿解毒，以清除感染灶，可选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、白花可选用金银花、连翘、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、马鞭草、鱼腥草等。蛇舌草、马鞭草、鱼腥草等。由于患者长期大量使用激素，助阳生热，由于患者长期大量使用激素，助阳生热，热邪与水湿互结，形成湿热之证。视情况热邪与水湿互结，形成湿热之证。视情况应加清热化湿药，如地肤子、白茅根、猪应加清热化湿药，如地肤子、白茅根、猪苓、茯苓、薏苡仁、滑石、车前草、石韦苓、茯苓、薏苡仁、滑石、车前草、石韦等。等。控制感染清热利湿解毒73难治性肾病综合征的若干问题实验证实，化湿药有抑制肾小管再吸收或实验证实，化湿药有抑制肾小管再吸收或促进肾小球滤过率的作用，并可使肾血流促进肾小球滤过率的作用，并可使肾血流量增加，水肿消退。量增加，水肿消退。控制感染清热利湿解毒74难治性肾病综合征的若干问题纠正低蛋白血症调理脾胃 难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，加之本病发作时，胃肠道水肿，导致失，加之本病发作时，胃肠道水肿，导致厌食，恶心呕吐或腹泻等故蛋白质摄入不厌食，恶心呕吐或腹泻等故蛋白质摄入不足，形成长期低蛋白血症；足，形成长期低蛋白血症；机体抵抗力下降，极易发生感染，而且可机体抵抗力下降，极易发生感染，而且可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。少而影响激素的效果。75难治性肾病综合征的若干问题因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。病综合征的关键步骤之一。由于静脉输入的血清白蛋白，在由于静脉输入的血清白蛋白，在 12 天内即天内即经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。效。在难治性肾病综合征治疗中，谋求提高白蛋在难治性肾病综合征治疗中，谋求提高白蛋白的水平，而长期间歇输入昂贵的白蛋白，实白的水平，而长期间歇输入昂贵的白蛋白，实不可取。不可取。对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治疗不可急于求成，可以从中医调理脾胃着手进疗不可急于求成，可以从中医调理脾胃着手进行行纠正低蛋白血症调理脾胃 76难治性肾病综合征的若干问题中医药治疗主要有两方面中医药治疗主要有两方面 ：一是采用一是采用益气健脾药益气健脾药，如党参、黄芪、白，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、芡实、白扁豆等使脾能术、茯苓、山药、芡实、白扁豆等使脾能健运，便溏、腹泻等症得到控制，蛋白质健运，便溏、腹泻等症得到控制，蛋白质从胃肠道丢失减少，同时改善患者食欲，从胃肠道丢失减少，同时改善患者食欲，提高蛋白质的摄入、吸收，提高血浆白蛋提高蛋白质的摄入、吸收，提高血浆白蛋白水平。白水平。纠正低蛋白血症调理脾胃 77难治性肾病综合征的若干问题西医治疗现状78难治性肾病综合征的若干问题其二由于病人应用免疫抑制剂，克伐脾胃，其二由于病人应用免疫抑制剂，克伐脾胃，以致脾胃失和，纳食减少，甚至呕恶，故以致脾胃失和，纳食减少，甚至呕恶，故可方宗二陈、香砂六君子之类药物，如姜可方宗二陈、香砂六君子之类药物，如姜半夏、陈皮、广木香、砂仁、炒二芽以减半夏、陈皮、广木香、砂仁、炒二芽以减少环磷酰胺、氮芥等西药对胃肠道的不良少环磷酰胺、氮芥等西药对胃肠道的不良反应。反应。同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、鸡蛋等易于吸收和利用的高牛肉、牛奶、鸡蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。纠正低蛋白血症调理脾胃 79难治性肾病综合征的若干问题一线药物的选择激素冲击治疗法 运用大剂量激素冲击治疗，能迅速完全地运用大剂量激素冲击治疗，能迅速完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素的最大效达到饱和，在短时间内发挥激素的最大效应。应。 另一方面，大剂量激素免疫抑制及利尿效另一方面，大剂量激素免疫抑制及利尿效应也较常规剂量比较明显，因而它可用来应也较常规剂量比较明显，因而它可用来治疗对常规剂量无效的治疗对常规剂量无效的 RNS。80难治性肾病综合征的若干问题糖皮质激素的作用：糖皮质激素的作用：它能抑制巨噬细胞和其他抗原呈递细胞的功能、它能抑制巨噬细胞和其他抗原呈递细胞的功能、溶解敏感动物淋巴细胞并对多种前列腺素、白溶解敏感动物淋巴细胞并对多种前列腺素、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒一巨噬三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子、粒一巨噬细胞集落刺激因子等多种致炎因子产生强烈抑细胞集落刺激因子等多种致炎因子产生强烈抑制制 ,降低补体降低补体;抑制组胺及黏附分子的生成抑制组胺及黏附分子的生成 。 杨藻宸 ,医用药理学 M .第 4版 ,北京:人民卫生出版社 ,2005,355 - 695一线药物的选择激素冲击治疗法81难治性肾病综合征的若干问题吴丹琦吴丹琦 用甲基强的松龙冲击疗法治疗用甲基强的松龙冲击疗法治疗 RNS,将甲基强将甲基强的松龙的松龙1. 0g加入加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注葡萄糖注射液中静脉滴注 ,每日每日 1次连用次连用 3d,第第 4常规口服强的松常规口服强的松 ,进入传统治疗方案进入传统治疗方案 ,结果显示治疗组能明显降结果显示治疗组能明显降 低低 24h尿蛋白尿蛋白 ,提升血浆蛋白的水平。提升血浆蛋白的水平。 冲击疗法能使冲击疗法能使 RNS显效可能是由于大剂量甲基强的松显效可能是由于大剂量甲基强的松龙能强力柿制免疫及抗炎的结果或者是由于免疫活性细龙能强力柿制免疫及抗炎的结果或者是由于免疫活性细胞的激素受体对大剂量甲基强的松龙的超常量的反应。胞的激素受体对大剂量甲基强的松龙的超常量的反应。 吴丹琦 ,甲基强的松龙冲击治疗难治性肾病原体综合征 J . 中国基层医药 ,2004,11 (5) : 624 - 625一线药物的选择激素冲击治疗法82难治性肾病综合征的若干问题目前临床运用最广的是意大利学者目前临床运用最广的是意大利学者Ponticelli 治疗治疗特发型膜性肾病的治疗方案，即第特发型膜性肾病的治疗方案，即第 1、3、5 个月月个月月初运用甲基强的松龙初运用甲基强的松龙 0.51. 0 g 静脉冲击疗法，静脉冲击疗法，连续治疗连续治疗3 d，然后小剂量激素，然后小剂量激素 0.4 g/ (kg d ) 维持维持 27 d，而第，而第 2、4、6 个月则停用激素，改服苯丁酸个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥氮芥 0. 2 mg/ (kg d )整个疗程为整个疗程为6 个月。个月。PONTICELLI C,ZUCCHELLI P,PASSERINI,et al. A randomizedtrial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranousnephropathyJ.N Engl MedJ ,1989,320 (1) :8210.一线药物的选择激素冲击治疗法83难治性肾病综合征的若干问题环磷酰胺能使细胞的环磷酰胺能使细胞的 DNA双链断裂双链断裂 ,并且并且能与能与 RNA及蛋白质结合及蛋白质结合 ,影响其合成影响其合成 ,它它还可以抑制还可以抑制 B细胞及细胞及 T细胞功能细胞功能 ,是一种是一种常用的细胞毒类免疫抑制剂。常用的细胞毒类免疫抑制剂。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受 ,使使动物对各种特异抗原在相当长的时间内不动物对各种特异抗原在相当长的时间内不发生反应发生反应; 而这可能是环磷酰胺冲击疗法显而这可能是环磷酰胺冲击疗法显效的理论基础。效的理论基础。一线药物的选择细胞毒药物的应用84难治性肾病综合征的若干问题Gulati等用每月等用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗次静脉环磷酰胺冲击治疗激素抵抗患者激素抵抗患者 ,收到良好疗效收到良好疗效 ,能使尿蛋白能使尿蛋白明显降低明显降低 ,血浆总蛋白及白蛋白有不同程度血浆总蛋白及白蛋白有不同程度提高提高 ,血肌酐水平下降血肌酐水平下降 ,对对 RNS患者不失患者不失为一种安全、有效、经济的治疗方法。为一种安全、有效、经济的治疗方法。最近最近 ,Buyukcelik等经临床试验证实等经临床试验证实 ,在其在其他免疫抑制剂及激素治疗无效的情况下他免疫抑制剂及激素治疗无效的情况下 ,用用静脉环磷酰胺冲击治疗静脉环磷酰胺冲击治疗 ,可取得明显效果可取得明显效果 ,值得值得 在临床上推广。在临床上推广。一线药物的选择细胞毒药物的应用85难治性肾病综合征的若干问题CTX 在在 RNS 中起着重要作用，中起着重要作用，CTX是临是临床常用的烷化剂类细胞毒物。床常用的烷化剂类细胞毒物。近几年来大剂量近几年来大剂量CTX冲击疗法：成人每次冲击疗法：成人每次 0. 81. 0 g 加生理盐水静脉滴注，每月加生理盐水静脉滴注，每月 1 次，连续次，连续 6 次，之后改为每次，之后改为每 3 个月个月 1 次，次，共共 4 次累计总剂量次累计总剂量10 g。林善锬.1996 年美国肾脏病学会年会介绍J . 肾脏病与透析肾移植杂志,1997 ,6(1 ):90 293.一线药物的选择环磷酰胺（CTX）86难治性肾病综合征的若干问题在治疗在治疗24 h 内强调水化、碱化，另外强调内强调水化、碱化，另外强调上午用药，尿液在膀胱内停留易引起出血上午用药，尿液在膀胱内停留易引起出血性膀胱炎。性膀胱炎。Grekas 报道采用报道采用 CTX冲击治疗冲击治疗2 例激素例激素抵抗的成人抵抗的成人 MN ,均获得缓解，尿蛋白由用均获得缓解，尿蛋白由用前每日前每日 812 g降到降到 0.50.7 g 随访随访 3 年年仍稳定在每日仍稳定在每日 0.3 g，肾功能良好。，肾功能良好。一线药物的选择环磷酰胺（CTX）87难治性肾病综合征的若干问题 雷公藤多甙雷公藤多甙是中药雷公藤的提取物，具有抗炎作用和多是中药雷公藤的提取物，具有抗炎作用和多种免疫抑制作用：雷公藤多甙对种免疫抑制作用：雷公藤多甙对 T、B细胞功能有抑制细胞功能有抑制作用，可以抑制作用，可以抑制 T辅助细胞，增强辅助细胞，增强 T抑制细胞功能，抑抑制细胞功能，抑制制T细胞的休止期进入增殖期，并抑制细胞的休止期进入增殖期，并抑制 T细胞的转化和细胞的转化和 IL -2 的产生的产生 。岗艳云,张正行.雷公藤及其单体的药理作用研究进展J .中国药科大学学报,1995 ,2(4):252 2256.一线药物的选择雷公藤多甙 88难治性肾病综合征的若干问题姜氏姜氏 报道：报道：雷公藤多甙片雷公藤多甙片 1 mg/ kg d，分分23次口服，持续用药次口服，持续用药12 w，继以间歇，继以间歇用药用药12 w为为1疗程。疗程。用于用于13例例RNS治疗，近期疗效为治疗，近期疗效为 84 .6 %。3 年后的远期疗效为：基本治愈年后的远期疗效为：基本治愈 36年年 3例。非例。非 FR 4例，例，FR 4例，不明例，不明5例。例。姜新猷.环磷酰胺冲击疗法治疗小儿难治性肾病疗效观察M.第八届全国小儿肾脏病的疗效观察的学术会论文汇编,1995:6872.一线药物的选择雷公藤多甙 89难治性肾病综合征的若干问题为与为与 CTX药理作用相似的烷化剂因该药对生殖系统积蓄药理作用相似的烷化剂因该药对生殖系统积蓄性作用小于性作用小于 CTX，因而临床上儿童患者使用最多。常用，因而临床上儿童患者使用最多。常用剂量：剂量： 0. 10. 2 mg/ kg d 持续持续 612 w 【1】或或CB 0.5 mg/ kg d ，累计总剂量，累计总剂量7 mg/ kg 。【2】不主张一不主张一年内年内 2 次用药，以免发生蓄积中毒危险。次用药，以免发生蓄积中毒危险。【1】唐政. 难治性肾病综合征的治疗J . 中国实用内科学杂志,2003 ,23（5）:267268.【2】李健,林新广.原发性肾病综合治疗中注意的问题J .中国中西医结合杂志,2004 ,5 (8) :495 496.二线药物的选择苯丁酸氮芥 （CB ）90难治性肾病综合征的若干问题许多临床试验已证实许多临床试验已证实 ACEI或或ARB 可通过血可通过血流动力学变化和血流动力学机制减少糖尿病肾流动力学变化和血流动力学机制减少糖尿病肾病和慢性进展性肾病患者的尿蛋白。在肾功能病和慢性进展性肾病患者的尿蛋白。在肾功能正常者可选用组织亲和性较好的正常者可选用组织亲和性较好的 ACEI；而在；而在肾功能减退者可选用双通道的肾功能减退者可选用双通道的 ACEI，ARB 药物可单独选用或和药物可单独选用或和 ACEI联用。联用。二线药物的选择血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 和受体拮抗剂 （ARB）91难治性肾病综合征的若干问题有报道有报道 ACEI联合联合 ARB 治疗治疗 IgA 肾病，降尿肾病，降尿蛋白作用较单独使用更为明显。蛋白作用较单独使用更为明显。【1】有人用苯那普利治疗有人用苯那普利治疗11 例例 PC方案治疗无效方案治疗无效的的NS患者。由患者。由2.5 mg/ d递增递增 510 mg/ d共共 3 w。所有患者尿蛋白均明显下降，其中。所有患者尿蛋白均明显下降，其中 3 例例完全缓解完全缓解 。【2】【1】任岳钦.来氟米特治疗过敏性紫癜性肾炎的临床研究J .临床肾病杂志,2005 ,8(5):169 2172.【2】卢振华,李紫禾.依那普利治疗难治性肾病综合疗效观察J .中华肾脏病杂志,1994 ,10(5):313 2316.二线药物的选择苯丁酸氮芥 （CB ）92难治性肾病综合征的若干问题近几年来出现的第三代近几年来出现的第三代 ACEI类药物经双通类药物经双通道排泄道排泄 ,副作副作 用用 小小 , 作作 用用 强强 , 起起 效效 迅迅 速速 , 但但 是是 应应 注注 意意 Scr 超超 过（过（34 ）mg/ d时要停药。另外血管紧张素受体拮抗时要停药。另外血管紧张素受体拮抗剂也越来越广泛地应用于肾小球疾病的治剂也越来越广泛地应用于肾小球疾病的治疗。疗。二线药物的选择苯丁酸氮芥 （CB ）93难治性肾病综合征的若干问题Bagga 用依那普利（用依那普利（ 0. 20.6 mg k- 1g d 1）随机对比研究）随机对比研究 ,疗程疗程 8 w ,强的松递减强的松递减 ,而不用其它药物而不用其它药物 ,观察尿白蛋白观察尿白蛋白/血肌酐比值的血肌酐比值的中位数中位数 ,结果两组均有效结果两组均有效 ,而且大剂量优于小而且大剂量优于小剂量剂量 ,8 w 后均用大剂量至后均用大剂量至 20w 时时 ,两组尿白两组尿白蛋白蛋白/血肌酐比值中位数相似。血肌酐比值中位数相似。BAGGA A ,MUDGOUDARB D ,HARI P,et al. Enalapril dosagein steroid resistant nephrotic syndrome J . Pediatr Nephrol ,2004 ,19（1）:45 250.二线药物的选择血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 和受体拮抗剂 （ARB）94难治性肾病综合征的若干问题Aza 能抑制免疫活性细胞能抑制免疫活性细胞 DNA 的合成，抑制的合成，抑制淋巴细胞的增殖。吕洪华淋巴细胞的增殖。吕洪华 等报道等报道 17 例患者例患者经经MMF 6 个月治疗，其中个月治疗，其中 11 例外完全或部分例外完全或部分缓解患者继续缓解患者继续 Aza1 年治疗。年治疗。MMF治疗前及治疗前及治疗治疗 6 个月时、硫唑嘌呤治疗前及治疗个月时、硫唑嘌呤治疗前及治疗 1 年年时测定时测定 24 h 尿蛋白、血白蛋白、血胆固醇尿蛋白、血白蛋白、血胆固醇（TCH）、纤维蛋白原（）、纤维蛋白原（ FIB）等。）等。吕洪华,金烈.骁悉、硫唑嘌呤序贯治疗难治性肾病综合征J .浙江实用医学,2005 ,10 (4):248 2249.二线药物的选择硫唑嘌呤（Aza）95难治性肾病综合征的若干问题结果除结果除 1 例复发外，其余例复发外，其余 10 例患者治疗例患者治疗 1年后未发现显著性差异，且无严重不良反年后未发现显著性差异，且无严重不良反应发生。应发生。本组结果显示本组结果显示 MMF、Aza 序贯治疗难治性序贯治疗难治性肾病综合征是可行的（肾病综合征是可行的（P 0.05）。）。肾内科应用专家协作组肾内科应用专家协作组 提出提出 MMF 停药后停药后继用继用Aza 治疗难治性肾病综合征是可行的。治疗难治性肾病综合征是可行的。二线药物的选择硫唑嘌呤（Aza）96难治性肾病综合征的若干问题 来氟米特是一种新型免疫剂来氟米特是一种新型免疫剂 ,临床上广泛用临床上广泛用于类风湿性关节炎治疗于类风湿性关节炎治疗 ,但在肾小球疾病的应但在肾小球疾病的应用尚属探索阶段用尚属探索阶段 ,作用机制包括作用机制包括 :抑制嘧啶从抑制嘧啶从头合成头合成 ,来氟米特的活性代产物来氟米特的活性代产物 ,A771726 可可以高效、特异、非竞争地抑制线粒体内的二氢以高效、特异、非竞争地抑制线粒体内的二氢乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 DHODH 活性。活性。二线药物的选择 来氟米特 97难治性肾病综合征的若干问题DHODH 是嘧啶核苷酸从头合成途径的限速酶是嘧啶核苷酸从头合成途径的限速酶之一，被抑制后嘧啶核苷酸从头合成途径在早之一，被抑制后嘧啶核苷酸从头合成途径在早期被终止。期被终止。在米氟米特的作用下，淋巴细胞的嘧啶核苷酸在米氟米特的作用下，淋巴细胞的嘧啶核苷酸从头合成途径被抑制，使淋巴细胞增殖停止在从头合成途径被抑制，使淋巴细胞增殖停止在 G1 期，抗体和淋巴因子合成分泌受抑制。期，抗体和淋巴因子合成分泌受抑制。抑制淋巴细胞介导的细胞性和体液性免疫反应。抑制淋巴细胞介导的细胞性和体液性免疫反应。任岳钦.来氟米特治疗过敏性紫癜性肾炎的临床研究J .临床肾病杂志,2005 ,8(5) :169 2172.二线药物的选择 来氟米特 98难治性肾病综合征的若干问题王世明王世明 等用中等剂量激素加新型免疫抑制剂来等用中等剂量激素加新型免疫抑制剂来氟米特治疗氟米特治疗 RNS 30 例。既口服来氟米特例。既口服来氟米特 负荷负荷剂量剂量50 mg/ d ,3 d后改为后改为20 mg/ d，完全缓解，完全缓解后减量至后减量至10 mg/ d，维持，维持 6 个月停药个月停药 联合强的联合强的松松 0. 5 mg/ kg d ，逐渐减量至停药，停用免，逐渐减量至停药，停用免疫抑制制。口服前后疫抑制制。口服前后 24 h 尿蛋白定量下降幅度尿蛋白定量下降幅度为为73 %，差异具有统计学意义，差异具有统计学意义 P 治疗治疗前前 30 %以上时减量；以上时减量；（4 ）减量要缓慢；）减量要缓慢； 李健,林新广.原发性肾病综合治疗中注意的问题J .中国中西医结合杂志,2004 ,5 (8):495 2496.三线药物的选择环孢素 A (CsA) 102难治性肾病综合征的若干问题（5 ）维持时间仍无统一标准，大多数学者主张总）维持时间仍无统一标准，大多数学者主张总疗程疗程 912 个月，观察尿白蛋白个月，观察尿白蛋白/肌酐比值中位肌酐比值中位数，两组均有效，且大剂量优于小剂量，数，两组均有效，且大剂量优于小剂量，8w 后后均用大剂量至均用大剂量至 20 w 时两组尿白蛋白时两组尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值中位数相似无明显副作用中位数相似无明显副作用 。【1】 为减少为减少 NS复发，多数作者认为复发，多数作者认为 CsA 治疗需维治疗需维持持 2 年以上年以上 。【2】【1】DMITRE WSKI J ,SQUIFFLET J P. Multicenter randomizedtrial comparing tacrolimus FK506 and cyciosporine in theprevention of renal allograft rejection:a reprot of the Europeantacrolimus ,multicenter renal study groupJ . Transplantation1997 ,64 3 :436 2443.【2】ESNAULT V L M ,BESNIER D, TESTA A ,et al. Effect ofprotein a immunoadsorption in the nephritic syndrome ofvarious etiologiesJ .J Am Soc Nephrol ,1999 ,10 12 :2014 22016.三线药物的选择环孢素 A (CsA) 103难治性肾病综合征的若干问题MMF 能直接作用于次黄嘌呤核苷酸能直接作用于次黄嘌呤核苷酸 -磷酸脱磷酸脱氢酶而抑制肌苷酸转变为鸟苷酸氢酶而抑制肌苷酸转变为鸟苷酸 ,从而抑制从而抑制 DNA合成合成 ,使淋巴细胞停止在使淋巴细胞停止在 G期期 ,并且能使并且能使细胞内细胞内 GTP耗竭。耗竭。MMF还能明显抑制细胞和还能明显抑制细胞和体液免疫体液免疫 ,抑制抑制 T细胞产生和细胞产生和 T、B淋巴细胞淋巴细胞增殖。增殖。同时同时 ,MMF能通过抑制细胞表面黏附因子的合能通过抑制细胞表面黏附因子的合成成 ,还可抑制内皮细胞、纤维母细胞及平滑肌还可抑制内皮细胞、纤维母细胞及平滑肌细胞的增殖细胞的增殖 ,减少炎细胞浸润而减少活动性病减少炎细胞浸润而减少活动性病变变 ,进而减轻肾实质的损害进而减轻肾实质的损害 ,改善肾脏功能。改善肾脏功能。三线药物的选择霉酚酸脂（ MMF）104难治性肾病综合征的若干问题 MMF是一种新型免疫抑制剂，口服后其脱是一种新型免疫抑制剂，口服后其脱脂生成具有免疫抑制活性的霉酚酸脂生成具有免疫抑制活性的霉酚酸 MPA，通，通过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，不能成为鸟嘌呤阻断合成酶，不能成为鸟嘌呤阻断合成DNA、RNA，从而抑制从而抑制 T2B 淋巴细胞增殖。淋巴细胞增殖。 徐耀文,陈楠,陈晓农,等.霉酚酸酯与环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎临床疗效的比较J.中华肾脏病杂志,2002,18 (1):21 224.三线药物的选择霉酚酸脂（ MMF）105难治性肾病综合征的若干问题汪秀英采用霉酚酸酯口服汪秀英采用霉酚酸酯口服 1. 0 g/ d，3 个个月后逐渐减量至（月后逐渐减量至（0.50.7） g/ d，疗程至，疗程至少少 6 个月。强的松个月。强的松 （0.81.0 ）mg/ kgd，尿蛋白减半后或，尿蛋白减半后或 8 w 后减量。后减量。结果结果 13 例患者中完全缓解例患者中完全缓解 6 例，部分缓例，部分缓解解 4 例，总有效率例，总有效率 76. 9 % ,汪秀英,王惠新,陈茂杰,等. 霉酚酸酯治疗难治性肾病综合征13 例J .徐州医学院学报,2006 ,26 (3):242 2243.三线药物的选择霉酚酸脂（ MMF）106难治性肾病综合征的若干问题李冬虹等对李冬虹等对 30例例 RNS患者予以患者予以 MMF配合中配合中小剂量糖皮质激素治疗小剂量糖皮质激素治疗 ,结果显示结果显示 ,MMF能有能有效地降低患者尿蛋白、血肌酐及胆固醇效地降低患者尿蛋白、血肌酐及胆固醇 ,提高提高血清白蛋白浓度。血清白蛋白浓度。同时同时 ,MMF在临床上避免了使用糖皮质激素、在临床上避免了使用糖皮质激素、环孢素环孢素 A及环磷酰胺等药物类似的严重副作用及环磷酰胺等药物类似的严重副作用 ,有着广泛的应用前景有着广泛的应用前景 ,值得在临床上推广使用。值得在临床上推广使用。 李冬虹 ,许平辉 ,郑婉玲 ,等。吗替麦考酚酯治疗难治性肾病综合征的临床观察 J .中国中西医结合肾病杂志 ,2004,5 (3): 164 - 165三线药物的选择霉酚酸脂（ MMF）107难治性肾病综合征的若干问题陈在民利用陈在民利用MMF治疗治疗 RNS 16 例患者入院后例患者入院后均给予常规抗感染、双嘧达莫，泼尼松均给予常规抗感染、双嘧达莫，泼尼松 30 mg/ d，8 w 后减至后减至 510 mg/ d 维持维持 MMF 0.75 g ，2 次次/ d，6 个月后减为个月后减为 0. 5 g，2 次次/ d，维持治疗，维持治疗 3 个月后渐停。个月后渐停。所有病例治疗期间未用其他免疫抑制剂、血管所有病例治疗期间未用其他免疫抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂。总有效率紧张素转换酶抑制剂。总有效率 75.0 % 。陈在民,张秀丽. 霉酚酸酯治疗难治性肾病综合征临床观察J.临床荟萃,2004 ,19 (8):4602 4610.三线药物的选择霉酚酸脂（ MMF）108难治性肾病综合征的若干问题 成人起始治疗量：成人起始治疗量：0. 1 mg/ d ，诱导缓，诱导缓解疗程为解疗程为 12 w ,如果患者如果患者 NS缓解，尿蛋缓解，尿蛋白转阴，可减量：白转阴，可减量：0. 08 mg/ d，再维持，再维持 12 w，6 个月后减至个月后减至 0.05 mg/ (Hg d) 。三线药物的选择普乐可复（ FQS06） 109难治性肾病综合征的若干问题因因 MMF、FK506CsA 三药物都有一定的三药物都有一定的肝肾毒副作用，且费用昂贵，故临床作为肝肾毒副作用，且费用昂贵，故临床作为三线药物选择。三线药物选择。三线药物的选择 110难治性肾病综合征的若干问题西医治疗现状低分子肝素疗法NS患者存在着明显的高凝倾向患者存在着明显的高凝倾向 ,凝血、抗凝血、抗凝和纤溶成分均有改变凝和纤溶成分均有改变 ,并存在血小板功能并存在血小板功能紊乱。患者血浆凝血因子紊乱。患者血浆凝血因子 V、V、V、X和纤维蛋白浓度均升高。并且和纤维蛋白浓度均升高。并且 ,激活的血激活的血小板活化因子及血小板源性生长因子等作小板活化因子及血小板源性生长因子等作用于系膜引起病变用于系膜引起病变 ,导致肾小球毛细血管袢导致肾小球毛细血管袢内节段性凝血。内节段性凝血。同时同时 ,由于患者脂及长期使用糖皮质激素和由于患者脂及长期使用糖皮质激素和利尿剂的影响利尿剂的影响 ,使血液黏滞程度加重使血液黏滞程度加重 ,进一进一步促进肾内凝血步促进肾内凝血 ,加重肾小球损伤。加重肾小球损伤。111难治性肾病综合征的若干问题肾小球炎症时应用血小板解聚药可以增加肾小球炎症时应用血小板解聚药可以增加血小板膜的稳定性血小板膜的稳定性 ,抑制血小板磷脂酶抑制血小板磷脂酶 A2,从而抑制血小板释放血管活性物质及生长从而抑制血小板释放血管活性物质及生长因子因子 ,可达到抑制肾小球局部炎性反应的目可达到抑制肾小球局部炎性反应的目的。的。同时由于血液黏度的改变同时由于血液黏度的改变 ,使肾脏微循环得使肾脏微循环得到改善到改善 ,从而缓解从而缓解 NS的病情进展。的病情进展。西医治疗现状低分子肝素疗法112难治性肾病综合征的若干问题低分子肝素是肝素中分子质量较低部分或低分子肝素是肝素中分子质量较低部分或由普通肝素降解后再分离而得由普通肝素降解后再分离而得 ,分子质量为分子质量为 6 10 10 10 ,它与血管内皮有较强的亲它与血管内皮有较强的亲和性和性 ,可促进血管内皮细胞释放纤溶酶原活可促进血管内皮细胞释放纤溶酶原活化因子化因子 ,增强血管内皮表面的抗血栓活性。增强血管内皮表面的抗血栓活性。与普通肝素相比与普通肝素相比 ,低分子肝素的作用特性是低分子肝素的作用特性是具有选择性抗凝血因子具有选择性抗凝血因子 Xa活性而对凝血酶活性而对凝血酶及其他凝血因子影响较小及其他凝血因子影响较小 ,保持了肝素的抗保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血危险血栓作用而降低了出血危险 ,较适合在较适合在 NS中应用。中应用。西医治疗现状低分子肝素疗法113难治性肾病综合征的若干问题吴红赤等吴红赤等 3的资料显示的资料显示 ,低分子肝素能低分子肝素能RNS患者血总胆固醇、乳酸脱氢酶、三酰患者血总胆固醇、乳酸脱氢酶、三酰甘油、低密度脂蛋白降低甘油、低密度脂蛋白降低 ,使血清白蛋白、使血清白蛋白、血清总蛋白、高密度脂蛋白升高血清总蛋白、高密度脂蛋白升高 ,患者症状患者症状得到改善得到改善 ,在临床上取得了满意疗效。在临床上取得了满意疗效。吴红赤 ,解汝娟 ,包语实 ,低分子肝素治疗难治性肾病综合片疗效观察 J .中国综合临床 ,2004,20 (6): 506 - 507西医治疗现状低分子肝素疗法114难治性肾病综合征的若干问题高血脂在高血脂在 NS尤为突出尤为突出 ,其血脂水平均匀远其血脂水平均匀远高于原发性高脂血症高于原发性高脂血症 ,血浆白蛋白水平越低血浆白蛋白水平越低则血脂越高则血脂越高 ,高血脂可促使动脉硬化高血脂可促使动脉硬化 ,促使促使血小板凝集血小板凝集 ,加速血栓形成加速血栓形成 ,低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇作用于系膜上低密度脂蛋白胆固醇胆固醇作用于系膜上低密度脂蛋白胆固醇受体受体 ,导致系膜细胞损伤导致系膜细胞损伤 。加重蛋白尿及。加重蛋白尿及肾小管间质纤维化。肾小管间质纤维化。MOORHEAD J F ,WHEELER D C. Injury to rat mesangial celn culture by low density lipoproteinsJ . Kidney Int ,1989 ,3西医治疗现状降脂治疗115难治性肾病综合征的若干问题如果血脂以胆固醇升高为主如果血脂以胆固醇升高为主 ,治疗首选他汀治疗首选他汀类药物类药物 ,该类药物不仅可以有效降低总胆固该类药物不仅可以有效降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋醇、低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇白胆固醇 ,通过抑制系膜细胞增生通过抑制系膜细胞增生 ,抑制细抑制细胞外基质的增生和通过纤溶酶原活性抑制胞外基质的增生和通过纤溶酶原活性抑制物的表达物的表达 ,减轻肾脏病变减轻肾脏病变 ,延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化症的发生症的发生 。西医治疗现状降脂治疗116难治性肾病综合征的若干问题如以甘油三脂升高为主如以甘油三脂升高为主 ,治疗上选择苯扎贝治疗上选择苯扎贝特。特。在降脂治疗过程中要注意在降脂治疗过程中要注意 ,他汀类降脂药不他汀类降脂药不能与贝特类降脂药联用能与贝特类降脂药联用 ,以防加重肝损害及以防加重肝损害及产生肌病。产生肌病。刘志红,黎磊石.糖尿病肾病的治疗J . 肾病与透析肾移植杂志,2003 ,12 (5) :438 2442.西医治疗现状降脂治疗117难治性肾病综合征的若干问题高选择性的环氧化酶高选择性的环氧化酶 COX -2 抑制剂抑制剂 动物试验已经证实新型的动物试验已经证实新型的 COX-2 抑制剂能抑制剂能减少尿蛋白而无明显副作用然而临床疗效减少尿蛋白而无明显副作用然而临床疗效如何如何 ,有待进一步验证。有待进一步验证。BLUME C, HEISE G, MUHLFELD A , et al. Effect offlosulide , a selective cyclooxyenase I inhititor , on passiveHegmann nephritis in the ratJ . Kidney Int ,1999 ,56 (12) :1770 21775.西医治疗现状COX -2 抑制剂118难治性肾病综合征的若干问题胸腺肽胸腺肽 胸腺肽为健康新生小黄牛胸腺组织所提取含有生物胸腺肽为健康新生小黄牛胸腺组织所提取含有生物活性的肽激素活性的肽激素 ,在在 T淋巴的发育、分化和成熟中起淋巴的发育、分化和成熟中起重要作用重要作用 ,是抗肿瘤、抗病毒和抗细菌作用是抗肿瘤、抗病毒和抗细菌作用 ,胸腺胸腺肽还能通过促进肽还能通过促进T淋巴细胞功能和数量的恢复淋巴细胞功能和数量的恢复 ,从而从而提高机体的细胞免疫和非特异性免疫提高机体的细胞免疫和非特异性免疫 ,此外通过此外通过 T淋巴细胞功能的加强淋巴细胞功能的加强 ,抗体生成增多减少感染抗体生成增多减少感染 ,使使肾脏的损害得以减轻肾脏的损害得以减轻 ,用法胸腺肽用法胸腺肽 1530 mg加入加入 0.9 %氯化钠注射液氯化钠注射液 250 ml 静脉滴注静脉滴注 1 次次/ d 。SCHWARZ A. New aspects of the treatment of nephroticsyndromeJ.J Am Soc Nephrol ,2001 ,12 (1):44 247.COX -2 抑制剂抑制剂 西医治疗现状胸腺肽119难治性肾病综合征的若干问题IVIgG疗法首先用于治疗特发性血小板减少疗法首先用于治疗特发性血小板减少性紫癜性紫癜 ,以后临床发现使用该法对特殊类型以后临床发现使用该法对特殊类型的的 SLE也有明显疗效。目前认为该药也有明显疗效。目前认为该药 FC 段竞争性阻断和段竞争性阻断和 或或 封闭免疫效应细胞封闭免疫效应细胞 包包括单核吞噬细胞、括单核吞噬细胞、T 细胞、细胞、B 细胞细胞 膜上膜上 FC终段受体、并对终段受体、并对 FC段受体表达修饰段受体表达修饰 ,从从而抑制产生抗体的细胞增殖和抗体的产生。而抑制产生抗体的细胞增殖和抗体的产生。西医治疗现状大剂量免疫球蛋白静脉疗法120难治性肾病综合征的若干问题近年来近年来 ,临床已有报道动用该疗法治疗膜性临床已有报道动用该疗法治疗膜性肾肾 RNS取得一定疗效取得一定疗效 ,用法用法 0.41.0 g/ kg d 连续静脉滴注连续静脉滴注 35 d后后 ,改用每周改用每周0.30.4 g每日每日 1 次治疗次治疗 10 个月。个月。SCHWARZ A. New aspects of the treatment of nephroticsyndromeJ.J Am Soc Nephrol ,2001 ,12 (1):44 247.西医治疗现状大剂量免疫球蛋白静脉疗法121难治性肾病综合征的若干问题血浆置换血浆置换 血浆置换疗法首先用于治疗重症血浆置换疗法首先用于治疗重症 SLE,其机制是其机制是通过血浆置换清除机体内的自身抗体、免疫复通过血浆置换清除机体内的自身抗体、免疫复合物、补体及炎症介质使患者临床症状缓解合物、补体及炎症介质使患者临床症状缓解 ,近近 10 年来年来 ,其技术上有很大的改进其技术上有很大的改进 ,目前最常使目前最常使用的膜式或血浆滤器用的膜式或血浆滤器 ,其结构与中空纤维素膜血其结构与中空纤维素膜血浆透析器相似。但是滤过膜较大浆透析器相似。但是滤过膜较大 ,在适度压力下在适度压力下 ,能让血浆顺利通过能让血浆顺利通过 ,而阻止血细胞。而阻止血细胞。BLUME C, HEISE G, MUHLFELD A , et al. Effect offlosulide , a selective cyclooxyenase I inhititor , on passiveHegmann nephritis in the ratJ . Kidney Int ,1999 ,56(12 ):1770 1775.西医治疗现状血浆置换122难治性肾病综合征的若干问题血液通过滤器后将血细胞与置换液混合输血液通过滤器后将血细胞与置换液混合输回体内。回体内。目前临床上主要适应症为目前临床上主要适应症为FSGS等等 RNS。认为该疗法可以去除血浆中的某些认为该疗法可以去除血浆中的某些 GBM 毒性因子毒性因子 ,因而使这些患者尿蛋白减少因而使这些患者尿蛋白减少 ,临临床肾病缓解或部分缓解床肾病缓解或部分缓解 ,最近最近 ,已有报导运已有报导运用免疫吸附疗法用免疫吸附疗法 FSGS和移植肾病复发疗和移植肾病复发疗效优于单纯的血浆置换。效优于单纯的血浆置换。西医治疗现状血浆置换123难治性肾病综合征的若干问题