创伤概论日期：前前 言言前言前言l创伤创伤(trauma) (trauma) 机械力作机械力作用于人体所造成的损伤用于人体所造成的损伤l随着社会的发展，创伤的随着社会的发展，创伤的发生率不断升高，被称为发生率不断升高，被称为“发达社会病发达社会病”l全球每年创伤病人数千万，全球每年创伤病人数千万，死亡数百万。死亡数百万。l4545岁以下人群首位死亡原岁以下人群首位死亡原因，全部疾病死亡原因的因，全部疾病死亡原因的第第4 4位。位。InjuryTrauma 创伤创伤创伤分类创伤分类创伤分类创伤分类挫伤挫伤 1 1、按伤口是否开放分类、按伤口是否开放分类开开放放性性创创伤伤闭闭合合性性创创伤伤擦伤擦伤撕裂伤撕裂伤切伤和砍伤切伤和砍伤 刺伤刺伤 闭合性内脏伤闭合性内脏伤 闭合性骨折闭合性骨折 关节脱位和半脱位关节脱位和半脱位 震荡伤震荡伤 扭伤扭伤 挤压伤挤压伤 创伤分类创伤分类2 2、按致伤部位分类、按致伤部位分类多发伤：一个致伤因子，两个或两个以上解剖部位出现多发伤：一个致伤因子，两个或两个以上解剖部位出现 的损伤，而其中一处可危及生命者称为多发伤的损伤，而其中一处可危及生命者称为多发伤 创伤分类创伤分类3、按致伤因子分类、按致伤因子分类 冷武（兵）器伤（冷武（兵）器伤（cold weapon wounds）火器伤（火器伤（firearm wound）烧伤（烧伤（burns）冷伤（冷伤（cold inury）冲击伤（冲击伤（blast inury）化学伤（化学伤（chemical inury）放射性损伤（放射性损伤（radiation inuries）复合伤（复合伤（combined inury） 创伤分类创伤分类4、其他分类其他分类按火器伤的伤道形态分类按火器伤的伤道形态分类切线伤切线伤反跳伤反跳伤盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤创伤分类创伤分类按相邻体腔是否联合损伤分类按相邻体腔是否联合损伤分类 胸腹联合伤（胸腹联合伤（thoraco-abdomino-associated injury） 创伤的组织修复创伤的组织修复创伤的组织修复创伤的组织修复组织修复的基本过程组织修复的基本过程 1 1、炎症反应、炎症反应 伤后立即开始伤后立即开始 血液凝固和纤维蛋白溶解、免疫应血液凝固和纤维蛋白溶解、免疫应答、微血管通透性增高、炎性细胞渗出答、微血管通透性增高、炎性细胞渗出意义在于清除致伤因子（如病原体等外来异物）和意义在于清除致伤因子（如病原体等外来异物）和坏死组织，防止感染，以奠定组织再生与修复的坏死组织，防止感染，以奠定组织再生与修复的基础。基础。 创伤的组织修复创伤的组织修复2 2、组织增生和肉芽形成、组织增生和肉芽形成 伤后伤后24244848小时伤缘上皮细胞开始增生，向缺损区小时伤缘上皮细胞开始增生，向缺损区移行。移行。血管形成主要是由已有的血管血管形成主要是由已有的血管“发芽发芽”长出，毛细长出，毛细血管新生枝生长速度每天可达血管新生枝生长速度每天可达0.10.10.6mm0.6mm。增生的成纤维细胞与新生的毛细血管合称为肉芽组增生的成纤维细胞与新生的毛细血管合称为肉芽组织。可填补和修复缺损的组织，并具较强的抗感织。可填补和修复缺损的组织，并具较强的抗感染力和吸收、清除坏死组织的作用。染力和吸收、清除坏死组织的作用。 创伤的组织修复创伤的组织修复3 3、伤口收缩与瘢痕形成、伤口收缩与瘢痕形成 伤后伤后3 35 5天，伤口的边缘开始向中心移动、收缩，天，伤口的边缘开始向中心移动、收缩，以消除创面，恢复机体组织的连续性。以消除创面，恢复机体组织的连续性。伤口收缩的机制是：伤口收缩的机制是：起初，伤缘上皮细胞微纤维束收缩，收缩时类似起初，伤缘上皮细胞微纤维束收缩，收缩时类似于钱包口收拢，故称于钱包口收拢，故称“钱包收拢钱包收拢”效应；而后，效应；而后，位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即位于伤口中央的肌成纤维细胞发生收缩，即“牵牵拉拉”效应，逐步使伤口合拢，创面愈合。效应，逐步使伤口合拢，创面愈合。www.chinatrauma.cn15创伤的组织修复创伤的组织修复瘢痕形成瘢痕形成随着胶原纤维不断增加，成纤维细胞和毛细血管随着胶原纤维不断增加，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，最后转变为纤维较多的瘢痕组织。逐渐减少，最后转变为纤维较多的瘢痕组织。创伤的组织修复创伤的组织修复伤口愈合类型伤口愈合类型1.1.一期愈合一期愈合 创口小、清洁、无感染、不产生或产生很少肉芽创口小、清洁、无感染、不产生或产生很少肉芽组织的愈合，典型的实例是外科切口的愈合组织的愈合，典型的实例是外科切口的愈合 创伤的组织修复创伤的组织修复2 2、二期愈合、二期愈合 二期愈合又称间接愈合，多发生于创口较大、坏二期愈合又称间接愈合，多发生于创口较大、坏死组织较多、伴有感染经及时而优良的外科处理死组织较多、伴有感染经及时而优良的外科处理的伤口的伤口创伤诊断创伤诊断创伤诊断创伤诊断 （一）全身与局部检查一）全身与局部检查 生命体征生命体征 呼吸呼吸循环循环意识状态意识状态部位伤检查部位伤检查CRASHPLANCRASHPLAN目前常用评分方法：目前常用评分方法：CRAMSCRAMS、PHIPHI、RTSRTS、ISSISS、AISAIS、GCS GCS 创伤诊断创伤诊断（二）辅助检查（二）辅助检查 试验穿刺试验穿刺( (胸腹穿刺）胸腹穿刺） 影像学检查（超声、影像学检查（超声、X X线线 CTMRI CTMRI） 导管术（尿管，肛管等）导管术（尿管，肛管等） 探查手术探查手术 创伤诊断创伤诊断（三）伤口检查（三）伤口检查 伤口大小、深度、形状伤口大小、深度、形状 伤口污染情况伤口污染情况 伤口的性状伤口的性状 伤口内异物存留伤口内异物存留 创伤评估与急救估与急救紧急生命评估（ABCDE）初步急救VIPC再评估确定性救治具体内容见相关专家报告创伤的治疗创伤的治疗创伤的治疗创伤的治疗 （一）局部治疗（一）局部治疗1.1.基本要求基本要求 控制出血，主要是外出血。控制出血，主要是外出血。尽早清创，最好在伤后尽早清创，最好在伤后6 6小时内进行，最长不得小时内进行，最长不得超过伤后超过伤后7272小时小时 。休克伤员应在伤情稳定后再清创休克伤员应在伤情稳定后再清创 根据先重后轻的原则根据先重后轻的原则 二期外科处理二期外科处理 创伤的治疗创伤的治疗清洗伤口、消毒、铺巾清洗伤口、消毒、铺巾切口的选择、暴露切口的选择、暴露 去除坏死组织、异物去除坏死组织、异物碎骨片的处理碎骨片的处理妥善止血、处理血管损伤妥善止血、处理血管损伤清创方法和步骤清创方法和步骤创伤的治疗创伤的治疗神经、肌腱损伤神经、肌腱损伤 创腔处理创腔处理伤口的关闭伤口的关闭四肢骨折固定四肢骨折固定引流引流1.1.控制出血性手术控制出血性手术：肝脾破裂出血修补或切除、骨：肝脾破裂出血修补或切除、骨盆骨折固定盆骨折固定/ /填塞填塞/ /血管栓塞、颅内出血止血加减血管栓塞、颅内出血止血加减压、血管结扎止血压、血管结扎止血/ /修补修补/ /置换等等置换等等2.2.解除压力解除压力：张力性气胸减压、颅内高压去骨瓣减：张力性气胸减压、颅内高压去骨瓣减压、骨筋膜室减压、腹腔间隙高压减压等压、骨筋膜室减压、腹腔间隙高压减压等3.3.控制污染控制污染，恢复组织结构连续性：软组织开放性，恢复组织结构连续性：软组织开放性损伤损伤/ /开放性骨折开放性骨折/ /胸腔、腹腔、颅腔开放性损伤胸腔、腹腔、颅腔开放性损伤等等4.4.紧急救命性手术紧急救命性手术：动静脉通道的建立、气道开放、：动静脉通道的建立、气道开放、胸腔闭式引流、骨盆外固定支架等胸腔闭式引流、骨盆外固定支架等创伤急救手急救手术创伤的治疗创伤的治疗（二）全身治疗（二）全身治疗1 1、体液复苏、体液复苏休克液体复苏休克液体复苏调节酸碱平衡，纠正电解质紊乱调节酸碱平衡，纠正电解质紊乱2 2、感染的预防、感染的预防3 3、凝血功能的纠正、凝血功能的纠正4 4、重症监护治疗、重症监护治疗 控制外出血控制外出血 输血输血 病情病情稳定稳定 排排除除胸胸腹腹及及腹腹膜膜后后出出血血 应用应用MAST MAST TICUTICU 放放射射学学诊断诊断 第二次体检第二次体检 体体 检检 保护颈椎保护颈椎 保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅建建立立良良好好通通气气 多发伤员多发伤员 通通气气 良好良好 输输液液 复苏复苏 仍呼吸窘迫仍呼吸窘迫 仍仍休休克克颈颈 静静脉脉 怒怒张张 颈静脉平坦颈静脉平坦 张张力力性性 气胸气胸 心心源源性性 休克休克 低低血血容容 量休克量休克 急急危危状状态态心心脏脏骤停骤停 抽抽气气引引流流紧紧急急开开胸胸手手术术按按 压压 严重创伤严重创伤/ /多发伤救治处理程序多发伤救治处理程序血常规血常规血交叉配合血交叉配合 血气胸、颈椎血气胸、颈椎 有关有关X X片片 心电图心电图 参考文献：严重创伤规范化救治指南参考文献：严重创伤规范化救治指南创伤急救体系创伤急救体系自自1986年急诊成为独立学科，年急诊成为独立学科，30年来形成完年来形成完整的院前整的院前-急诊复苏急诊复苏-院内急救体系院内急救体系“ 三环理三环理论论”。中国急救体系中国急救体系院前急救院前急救急诊急诊 复复苏苏院内专科院内专科院前急救院前急救由政府主导，统一急救号码由政府主导，统一急救号码120主要为地面救护主要为地面救护空中与水上救护刚刚起步空中与水上救护刚刚起步指挥型：集中调度各个医院急救站点指挥型：集中调度各个医院急救站点依托型：由某一医院承担，调度各个站点依托型：由某一医院承担，调度各个站点独立型：所有站点由独立型：所有站点由120中心分区设置站点中心分区设置站点综合型：独立综合型：独立+依托依托急诊复苏急诊复苏二级以上医院均有独立急诊科二级以上医院均有独立急诊科固定医护人员，专业化培训固定医护人员，专业化培训急诊内科：胸痛、卒中、中毒等急诊内科：胸痛、卒中、中毒等急诊外科：创伤、急腹症、外科感染等急诊外科：创伤、急腹症、外科感染等儿童急诊：儿童急诊：14岁以下由儿科医师承担岁以下由儿科医师承担大学附属医院：院前急救、急诊复苏、急诊观察、大学附属医院：院前急救、急诊复苏、急诊观察、急诊急诊ICU、创伤外科（以多发伤、创伤外科（以多发伤+TICU为主的救治）为主的救治）院内专科救治院内专科救治非教学二、三级医院，急诊复苏后专科救治或综合非教学二、三级医院，急诊复苏后专科救治或综合ICU救治救治教学医院急诊学科亚专业化：院前急救教学医院急诊学科亚专业化：院前急救-急诊科急诊科-创创伤外科伤外科-ICU单发伤或单病种，急诊复苏后进入专科病房或专科单发伤或单病种，急诊复苏后进入专科病房或专科ICU灾难性事故或中毒等灾难性事故或中毒等卫生行政部门组织卫生行政部门组织就近医院联动就近医院联动必要时，调度异地专家和资源必要时，调度异地专家和资源地震等重大灾难，国家救援队或军队参与急救，调地震等重大灾难，国家救援队或军队参与急救，调动全国资源动全国资源特殊伤害调动特种专业人员参与，如潜水员、消防特殊伤害调动特种专业人员参与，如潜水员、消防员等员等若患者能在创伤发生后若患者能在创伤发生后1 1小时内得到小时内得到有效有效救治，将极大地降低死亡率和致残率救治，将极大地降低死亡率和致残率 - -黄金黄金1 1小时小时!在德国，完善的创伤急救在德国，完善的创伤急救体系使交通事故死亡率从体系使交通事故死亡率从20000/年下降至年下降至4000/年年主要特点：主要特点：就各不同等级的创伤中心必须具备的救治能力、就各不同等级的创伤中心必须具备的救治能力、医疗设施和人员条件，制定了非常详细的规定；医疗设施和人员条件，制定了非常详细的规定；强调高等级的创伤中心不仅要进行创伤救治，还强调高等级的创伤中心不仅要进行创伤救治，还要承担预防、社区宣教、科研和教学任务；要承担预防、社区宣教、科研和教学任务；强调不同等级的创伤中心之间应建立制度化联系，强调不同等级的创伤中心之间应建立制度化联系，以利于病人的转运；以利于病人的转运；就病人的情况制定了详细的分类标准，指导病人就病人的情况制定了详细的分类标准，指导病人在不同级别创伤中心就诊或转运。在不同级别创伤中心就诊或转运。美国创伤中心主要特点美国创伤中心主要特点美国创伤中心主要特点美国创伤中心主要特点美国创伤救治体系美国创伤救治体系 强调分级与团队：分行政与临床两部分。前者协调强调分级与团队：分行政与临床两部分。前者协调各个创伤中心的工作，依据分级指标，来进行评各个创伤中心的工作，依据分级指标，来进行评估与治疗控制；后者包括院前急救到康复，每个估与治疗控制；后者包括院前急救到康复，每个创伤中心都有创伤小组，可能是编制内的或者是创伤中心都有创伤小组，可能是编制内的或者是功能性组成，至少包括普通外科、急诊、骨科、功能性组成，至少包括普通外科、急诊、骨科、神经外科，加上麻醉科参与，高级别创伤中心有神经外科，加上麻醉科参与，高级别创伤中心有创伤外科医师创伤外科医师2424小时值班，院内救护团队由不同小时值班，院内救护团队由不同的医疗单位来配合，实现以病人为中心的完整顾，的医疗单位来配合，实现以病人为中心的完整顾，提供从入院到出院持续完整服务。提供从入院到出院持续完整服务。多学科（多学科（MDTMDT）合作模式合作模式 近几年美国推广急诊外科近几年美国推广急诊外科（acute care acute care surgerysurgery）, ,将创伤、急症与外科危重症结合在一将创伤、急症与外科危重症结合在一起发展，成效不错，在中国能否适用，值得探索。起发展，成效不错，在中国能否适用，值得探索。 德德国创伤救治体系国创伤救治体系与美国有所不同，院前急救系统完善，创伤中心与美国有所不同，院前急救系统完善，创伤中心规划布局合理，伤员多钝性伤。规划布局合理，伤员多钝性伤。院前评估救护院前评估救护ABCDEABCDE，有创伤医师到现场，有创伤医师到现场( (美国急美国急救员：评估生命体征、受伤部位、受伤机制、基救员：评估生命体征、受伤部位、受伤机制、基础疾病，再确定是否到创伤中心）。础疾病，再确定是否到创伤中心）。每一个伤员都由一位创伤主治医师负责从入院到每一个伤员都由一位创伤主治医师负责从入院到出院的整个医疗过程，强调创伤医师的作用出院的整个医疗过程，强调创伤医师的作用创伤医师除了协调各个部门工作外，强调可以从创伤医师除了协调各个部门工作外，强调可以从事身体各个部位的手术，创伤已经是独立的学科事身体各个部位的手术，创伤已经是独立的学科而不是一个分支或松散的团队。而不是一个分支或松散的团队。但是创伤医师培养困难，医师也不愿意干，很多但是创伤医师培养困难，医师也不愿意干，很多医院还是需要颌面外科、神经外科的帮助。医院还是需要颌面外科、神经外科的帮助。其他国家或地区创伤体系其他国家或地区创伤体系英国创伤救治体系发展落后，各种急诊创伤病人成英国创伤救治体系发展落后，各种急诊创伤病人成为外科医师的负担，采取轮班制（中国为外科医师的负担，采取轮班制（中国8080年代）年代）直到直到2121世纪在伦敦地区才有世纪在伦敦地区才有4 4家以上的家以上的multiple multiple trauma centerstrauma centers和多家和多家trauma unitstrauma units发展方向按照美国发展方向按照美国level l trauma center level l trauma center 靠拢靠拢外伤救治效率低下，外伤救治效率低下，2424小时待命。小时待命。没有学科，通常普通外科医师负责急症与创伤，骨没有学科，通常普通外科医师负责急症与创伤，骨科医师功能性合作。科医师功能性合作。台湾、新加坡模仿美国模式，在严重创伤、脑伤方台湾、新加坡模仿美国模式，在严重创伤、脑伤方面得不到及时的团队治疗。面得不到及时的团队治疗。中国大陆大多数美国模式，同济医院德国模式。中国大陆大多数美国模式，同济医院德国模式。国外模式不是灵丹妙药，依据医院情况发展。国外模式不是灵丹妙药，依据医院情况发展。一级创伤中心二级创伤中心三级创伤中心以县级医院和部分乡镇医以县级医院和部分乡镇医院为依托；至少应能提供院为依托；至少应能提供基本生命支持、心肺复苏、基本生命支持、心肺复苏、普通外科治疗和基本重症普通外科治疗和基本重症监护治疗；监护治疗；与一级或二级创伤中心建与一级或二级创伤中心建立固定联系，在病情许可立固定联系，在病情许可的情况将病人转运至更高的情况将病人转运至更高级创伤中心级创伤中心应为创伤病人提供最高水平应为创伤病人提供最高水平的救治，开展创伤基本和高的救治，开展创伤基本和高级生命支持、急诊复苏，能级生命支持、急诊复苏，能24小时为病人提供所需的外小时为病人提供所需的外科学各专科诊疗，拥有设备科学各专科诊疗，拥有设备完善的重症监护室；完善的重症监护室；接受下级医院转诊病人，为接受下级医院转诊病人，为下级创伤中心提供咨询、会下级创伤中心提供咨询、会诊、人员培训和技术指导；诊、人员培训和技术指导；开展创伤救治的临床与基础开展创伤救治的临床与基础研究工作，研究工作，承担创伤外科专科医师培训；承担创伤外科专科医师培训；在所在地区开展卫生宣教。在所在地区开展卫生宣教。 应能开展创伤基本和高级应能开展创伤基本和高级生命支持、急诊复苏，生命支持、急诊复苏，24小时为病人提供所需的外小时为病人提供所需的外科学各专科诊疗，拥有重科学各专科诊疗，拥有重症监护室；症监护室；为三级级创伤中心提供咨为三级级创伤中心提供咨询、会诊和技术指导；询、会诊和技术指导；与一级创伤中心建立制度与一级创伤中心建立制度化联系，就人员培训、转化联系，就人员培训、转诊病人等达成协议。诊病人等达成协议。中国创伤分级救治体系建设（设想）理想的创伤分级救治体系理想的创伤分级救治体系省省级城市：级城市： 1个一级创伤中心个一级创伤中心/100万万200万人万人地市级城市：地市级城市：1 1个二级或一级创伤中心个二级或一级创伤中心县级城市：县级城市： 1 1个三级或二级创伤中心个三级或二级创伤中心乡镇卫生院：创伤急救点乡镇卫生院：创伤急救点健全的分级网络应覆盖大中城市和乡镇各级医疗机构健全的分级网络应覆盖大中城市和乡镇各级医疗机构并不是每家医院都要建立创伤中心应该注意的问题应该注意的问题创伤中心应该是系统性统筹建设，实现区域性分级创伤中心应该是系统性统筹建设，实现区域性分级救治，不是建立一个好的创伤中心就能提升整体救治，不是建立一个好的创伤中心就能提升整体救治能力。救治能力。上下级协作、转诊与指导达成协议。上下级协作、转诊与指导达成协议。一级中心每年要完成一级中心每年要完成2000例创伤住院病人的救治，例创伤住院病人的救治，其中其中ISS15的病人要有的病人要有20%以上（以上（35例例/医生）。医生）。医生有普通外科、神经外科、骨科、烧伤科、麻醉医生有普通外科、神经外科、骨科、烧伤科、麻醉科和全科医生参与或者培养真正的创伤外科医师。科和全科医生参与或者培养真正的创伤外科医师。要建立特殊损伤如烧伤、或儿童创伤的专门病房。要建立特殊损伤如烧伤、或儿童创伤的专门病房。严重创伤的一体化综合救治严重创伤的一体化综合救治院前急救院前急救120移动移动ICU急诊科急诊科手术室手术室后期康复后期康复创伤外科创伤外科/ICU参考美国一级急诊创伤中心参考美国一级急诊创伤中心空中急救空中急救综合性急诊创伤中心初次评估初次评估ABCDE早期复苏和生命支持早期复苏和生命支持全面评估全面评估是否应该建立独立的创伤外科是否应该建立独立的创伤外科名不正则言不顺名不正则言不顺子曰：野哉！由也！君子曰：野哉！由也！君子于其所不知，盖阙如子于其所不知，盖阙如也。名不正，则言不顺；也。名不正，则言不顺；言不顺，则事不成。言不顺，则事不成。 论语论语. .子路子路关于创伤外科学科发展关于创伤外科学科发展具有可行性具有可行性 社会的需要社会的需要学科发展的需要学科发展的需要建立创伤中心的必要性和可行建立创伤中心的必要性和可行性性有其内在的独特诊疗原则有其内在的独特诊疗原则 创伤救治是一门新兴的独立学科创伤救治是一门新兴的独立学科不是各专科的简单相加不是各专科的简单相加学科发展的需要学科发展的需要初次评估初次评估ABCDEVIPC VIPC 早期复苏和生命支持早期复苏和生命支持再次评估再次评估-Crash plan-Crash plan手术室或手术室或ICUICU相关专科相关专科创伤救治需要多学科知识的交叉融合创伤救治需要多学科知识的交叉融合需要多个学科的协需要多个学科的协作，需要一个强有作，需要一个强有力的协调中心和主力的协调中心和主导者，具有全面的导者，具有全面的综合知识综合知识严重创伤的救治不仅仅是各专科的简单相加严重创伤的救治不仅仅是各专科的简单相加各种不同损伤的先后处理次序、综合协调，有其独特规律和各种不同损伤的先后处理次序、综合协调，有其独特规律和要求要求骨盆骨折合并腹膜后血肿、骨盆骨折合并腹膜后血肿、ACSACS等的处理涉及骨科、腹部外等的处理涉及骨科、腹部外科、重症医学等多学科交叉科、重症医学等多学科交叉胸腹联合伤的处理等胸腹联合伤的处理等严重颅脑损伤合并骨折的手术时机严重颅脑损伤合并骨折的手术时机严重颅脑损伤、昏迷或截瘫患者胸腹部损伤的漏诊严重颅脑损伤、昏迷或截瘫患者胸腹部损伤的漏诊传统战争模式：步步为营传统战争模式：步步为营现代战争模式：海陆空一体、闪电战现代战争模式：海陆空一体、闪电战传统专科诊疗模式传统专科诊疗模式首先必须明确诊断首先必须明确诊断先诊断、再治疗先诊断、再治疗现代创伤救治模式现代创伤救治模式多种手段快速综合应用多种手段快速综合应用边诊断、边治疗边诊断、边治疗诊断与治疗同时进行诊断与治疗同时进行创伤医生需要精通创伤医生需要精通“十八般武艺十八般武艺”创伤救治工作模式与传统专科显著不同创伤外科的核心价值创伤外科的核心价值社会性小荷才露尖尖角小荷才露尖尖角l创伤外科是新兴学科，创伤外科是新兴学科，创伤急救越来越受到创伤急救越来越受到重视，具有广阔的发重视，具有广阔的发展前景展前景你从来不是一个人在战斗你从来不是一个人在战斗一花独放不是春，一花独放不是春，创伤外科的发展，创伤外科的发展，需要广大同道的共需要广大同道的共同努力同努力