第九章第九章 重症患者的监护重症患者的监护人民卫生出版社人民卫生出版社 第一节 重症监护的原则及常规一般原则一般原则ICU ICU 常用的监护技术常用的监护技术ICU ICU 的监护常规的监护常规人民卫生出版社人民卫生出版社 一、一般原则v（一）早期发现问题（一）早期发现问题v（二）有效应用问题式医学记录（二）有效应用问题式医学记录 v（三）监测措施和结果显示（三）监测措施和结果显示 v（四）支持性和预防性监护（四）支持性和预防性监护 v（五）重视患者社会、心理和其他方面的需要（五）重视患者社会、心理和其他方面的需要v （六）正确理解重症监护的限度（六）正确理解重症监护的限度 人民卫生出版社人民卫生出版社二、ICU常用的监护技术 v了能对危重症患者进了能对危重症患者进行更加准确的监测及行更加准确的监测及有效的支持，有效的支持，ICUICU应用应用了现代的监护仪器对了现代的监护仪器对危重症患者进行密切危重症患者进行密切及连续性的监护。及连续性的监护。（具体监护技术详见（具体监护技术详见第十章。第十章。 ）人民卫生出版社人民卫生出版社三、ICU的监护常规vICUICU的监护常规的监护常规：心电监护、有创或无创动：心电监护、有创或无创动脉压监测、体温监测、脉压监测、体温监测、SaOSaO2 2监测、呼吸监测、监测、呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道（浅、出入量监测、建立可靠的静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的）、常规血、深静脉，必须一路是置管的）、常规血、尿、大便、生化监测、神志、瞳孔、尿、大便、生化监测、神志、瞳孔、ICPICP监监测、测、PAPPAP监测、监测、CVPCVP、COCO监测、监测、 腹内压监测腹内压监测等。等。人民卫生出版社人民卫生出版社三、ICU的监护常规v（一）（一）一般监护一般监护 稳定情绪稳定情绪 护理评估护理评估 监测项目监测项目 基础护理基础护理 营养支持营养支持 体液平衡体液平衡 管腔护理管腔护理 护理书写护理书写 观察病情观察病情 人民卫生出版社人民卫生出版社（二）加强监护（二）加强监护1 1. .呼吸系统呼吸系统2.2.循环系统循环系统 3.3.神经系统神经系统4.血液系统5.体温监测6.肾功能监测7.动脉血气、电解质和酸碱监测人民卫生出版社人民卫生出版社第二节 重症患者入室前评估与监护 v重症患者入重症患者入ICUICU前的评估应从接到患者入室前的评估应从接到患者入室通知开始至患者入通知开始至患者入ICUICU。v主要目的主要目的在于迅速找出危及患者生命的主在于迅速找出危及患者生命的主要原因，进行及时的监护与处理。要原因，进行及时的监护与处理。人民卫生出版社人民卫生出版社一、入室前评估的内容一、入室前评估的内容 v（一）患者一般情况（一）患者一般情况v非常关键非常关键，通常包含患者的诊断、入监护，通常包含患者的诊断、入监护室的主要原因、生命体征是否稳定以及患室的主要原因、生命体征是否稳定以及患者性别、年龄、重要化验报告等者性别、年龄、重要化验报告等v（二）患者的特殊病情（二）患者的特殊病情人民卫生出版社人民卫生出版社（三）仪器设备准备（三）仪器设备准备v标准配置：如监护仪标准配置：如监护仪（包括有创血压监测（包括有创血压监测模块、电极片）、血模块、电极片）、血压计、氧装置、吸引压计、氧装置、吸引装置、人工呼吸皮囊、装置、人工呼吸皮囊、护理病历等。护理病历等。人民卫生出版社人民卫生出版社第三节 重症患者转运途中的监护（一）呼吸、心搏骤停（一）呼吸、心搏骤停（二）血压改变（二）血压改变（三）氧气供给不足（三）氧气供给不足（四）坠床（四）坠床（五）管道护理不当（五）管道护理不当（六）交接过程存在的问题（六）交接过程存在的问题一、转运途中可能出现的风险事件人民卫生出版社人民卫生出版社二、转运前患者评估二、转运前患者评估v转运前和转运中都要对患者进行风险评估转运前和转运中都要对患者进行风险评估 v血压、脉搏、心率、呼吸和动脉血氧饱和度。血压、脉搏、心率、呼吸和动脉血氧饱和度。v转运可能发生的不同程度的并发症，如窒息、心转运可能发生的不同程度的并发症，如窒息、心搏与呼吸骤停、休克等，以及管道脱开、输液中搏与呼吸骤停、休克等，以及管道脱开、输液中断等护理意外。断等护理意外。人民卫生出版社人民卫生出版社 病情观察病情观察 1呼吸道监护呼吸道监护2各种管道的护理各种管道的护理 3保暖和安全保暖和安全 4三、转运途中的监护三、转运途中的监护心理护理心理护理5人民卫生出版社人民卫生出版社第四节 重症患者入室快速评估与监护患者意识是否清醒？患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？（呼吸机、监护仪）是否已连接必要的监护设备？（呼吸机、监护仪）是否已使用紧急药物？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？有无采集重要化验标本？一般状况的评估人民卫生出版社人民卫生出版社vA-Airway气道气道vB-Breathing 呼吸呼吸vC-Circulation循环循环vC-Complaint 主诉主诉vD-Drugs and Diagnostic Tests药物和化验检查药物和化验检查vE-Equipment仪器仪器遵循ABCDE评估步骤人民卫生出版社人民卫生出版社气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估AA和和B Bv病人能否交谈或者是否有胸部病人能否交谈或者是否有胸部起伏起伏v有自主呼吸患者，应注意观察有自主呼吸患者，应注意观察其呼吸的频率、深度、形态其呼吸的频率、深度、形态v判断是否存在呼吸费力情况，判断是否存在呼吸费力情况，观察患者有无烦躁、焦虑或意观察患者有无烦躁、焦虑或意识改变等表现识改变等表现v有无气道异物梗阻有无气道异物梗阻v人工气道是否通畅并妥善固定人工气道是否通畅并妥善固定v听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音v观察自主呼吸观察自主呼吸v指脉搏氧饱和度值指脉搏氧饱和度值人民卫生出版社人民卫生出版社C C 循环评估循环评估v脉搏评估脉搏评估; ;心电监护心电监护v血压和体温血压和体温v皮肤颜色和毛细血管皮肤颜色和毛细血管充盈充盈v病人意识情况判断病人意识情况判断v（请将手放置胸前）（请将手放置胸前）人民卫生出版社人民卫生出版社CC主诉评估主诉评估v主要针对主要针对出现致命症状的脏器和相关伴随出现致命症状的脏器和相关伴随症状的评价。症状的评价。v如果不能从患者的主诉获得准确的信息，如果不能从患者的主诉获得准确的信息，根据患者的症状和快速体检来判断患者的根据患者的症状和快速体检来判断患者的病情。病情。人民卫生出版社人民卫生出版社D-D-药物和化验检查评估药物和化验检查评估v尽快建立静脉给药通尽快建立静脉给药通路，并开始记录出入路，并开始记录出入量量v入室前已给予的药物，入室前已给予的药物，确保药物剂量和浓度确保药物剂量和浓度准确准确v快速回顾患者在入室快速回顾患者在入室前已获得的化验结果前已获得的化验结果v重要化验和检查：血重要化验和检查：血电解质、血糖、血常电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气规、凝血全套、血气分析、床边胸片等分析、床边胸片等人民卫生出版社人民卫生出版社E-E-仪器评估仪器评估v各类导管是否已妥善固定各类导管是否已妥善固定v观察引流液的颜色、量与性质观察引流液的颜色、量与性质v各仪器是否处于工作状态并做好正确的标各仪器是否处于工作状态并做好正确的标记记人民卫生出版社人民卫生出版社入室快速评估与监护要点入室快速评估与监护要点vG G 一般状况的评估一般状况的评估 患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？患者意识是否清醒？是否已连接必要的监护设备？ 是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？是否已使用紧急药物？有无采集重要化验标本？vA-A-气道气道 气道是否通畅？人工气道固定是否妥善？气道是否通畅？人工气道固定是否妥善？vB-B-呼吸呼吸 呼吸频率、深度和形态是否正常呼吸频率、深度和形态是否正常 呼吸音是否正常？呼吸音是否正常？ 自主呼吸情况与呼吸机是否配合？自主呼吸情况与呼吸机是否配合？ 指脉搏氧饱和度数值是否正常？指脉搏氧饱和度数值是否正常？vC-C-循环循环 脉搏脉搏 心电图监测（心率、心律）心电图监测（心率、心律） 血压血压 毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 意识状况意识状况人民卫生出版社人民卫生出版社vC- C- 主诉主诉出现致命症状的脏器评价出现致命症状的脏器评价相关伴随症状的评价相关伴随症状的评价vD-D-药物和化验检查药物和化验检查入室前已给予的药物、已采集的化验入室前已给予的药物、已采集的化验入室前已做的检查和化验结果是否已得到合理入室前已做的检查和化验结果是否已得到合理的处理的处理 确保药物剂量和浓度准确确保药物剂量和浓度准确vE-E-仪器仪器各类导管是否已妥善固定各类导管是否已妥善固定各仪器是否处于工作状态各仪器是否处于工作状态人民卫生出版社人民卫生出版社第五节 重症患者全身系统评估与监护v一、既往史（一）神经系统 是否有抽搐史、晕厥或黑矇史，有无肢体麻木、刺痛或无力史，有无发生过听力、视力或语言障碍。（二）心血管系统 有无心绞痛或心肌梗死史，是否经常乏力，脉搏是否规律，有无高血压，有无安装起搏器或植入性起搏器（ICD）。（三）呼吸系统 是否有呼吸困难史，呼吸时有无疼痛，是否经常咳嗽，有无咳痰，有无高危工作环境暴露史。 人民卫生出版社人民卫生出版社 （四）肾脏系统 排尿次数有无改变，排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难，有无尿中带血。（五）胃肠系统 最近有无体重增加或减少，有无食欲改变，有无恶心呕吐，有无排便规律改变，有无便中带血。（六）内分泌、血液和免疫系统 有无出血不止现象，是否有慢性感染。人民卫生出版社人民卫生出版社二、心理社会评估二、心理社会评估v社会史社会史：学历、职业、婚姻状况、最亲近：学历、职业、婚姻状况、最亲近的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、的人、宗教信仰，以及家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史等。等。v心理社会史心理社会史：评估患者的精神状态；评估：评估患者的精神状态；评估患者的交流和应对能力；对监护室的了解患者的交流和应对能力；对监护室的了解程度、对生活的态度、信念和信仰以及家程度、对生活的态度、信念和信仰以及家属的需求属的需求v关键家属关键家属人民卫生出版社人民卫生出版社三、全身体检与监护三、全身体检与监护v全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行同时进行v从头到脚法从头到脚法人民卫生出版社人民卫生出版社（一）神经系统评估与监护（一）神经系统评估与监护v格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分v瞳孔评估瞳孔评估：瞳孔大小应以毫米记录，不能：瞳孔大小应以毫米记录，不能用用“大大”“小小”“针尖针尖”等字样描述。等字样描述。v神经系统体征评估神经系统体征评估：吞咽反射、角膜反射、：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的评估巴氏征和肌力的评估1 1中枢神经功能评估中枢神经功能评估 人民卫生出版社人民卫生出版社总分为15分，最低3分。GCS 1315分为轻型，912分为中型，38分为重型，35分为特重型。人民卫生出版社人民卫生出版社v肌力评估肌力评估v肌力评级肌力评级 肌力表现肌力表现v0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪v1 1级级 可见肌肉收缩而无可见肌肉收缩而无肢体活动肢体活动 v2 2级级 肢体能沿床面移动肢体能沿床面移动而不能抗重力而不能抗重力 （肢体不能举起）（肢体不能举起）v3 3级级 肢体能抗重力抬离肢体能抗重力抬离床面床面v4 4级级 肢体能抗阻力作运动，肢体能抗阻力作运动，但稍力弱但稍力弱v5 5级级 正常肌力正常肌力人民卫生出版社人民卫生出版社v2.2.怀疑有颅骨骨折患者，应评估有无脑脊怀疑有颅骨骨折患者，应评估有无脑脊液漏。液漏。v3.3. 根据受伤机制判断颅神经受损的评估结根据受伤机制判断颅神经受损的评估结果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。果，脊柱损伤的患者须评估感觉平面。v4.4.神经系统重症患者需要常规化验血尿电神经系统重症患者需要常规化验血尿电解质、渗透压和尿比重，对意识障碍的患解质、渗透压和尿比重，对意识障碍的患者须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改者须检测药物或酒精浓度，以鉴别意识改变的原因。变的原因。人民卫生出版社人民卫生出版社v5.颅内压增高的患者常需进行颅内压（ICP）监测。v6.对于神经系统重症患者，血压和呼吸形态是监测的重点。人民卫生出版社人民卫生出版社（二）心血管系统评估与监测（二）心血管系统评估与监测v主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是主要评估内容：判断患者重要脏器的灌注是否良好。否良好。v1 1血压、心率和心律监测血压、心率和心律监测v2 2观察皮肤颜色和温度观察皮肤颜色和温度 v3 3评估水肿程度评估水肿程度 人民卫生出版社人民卫生出版社v水肿程度以水肿程度以0404分计分计指压组织后移开手指指压组织后移开手指 评分评分局部组织没有凹陷局部组织没有凹陷 0 0组织凹陷，组织凹陷，1 1秒内恢复秒内恢复 1 1组织凹陷，组织凹陷，1 12 2秒内恢复秒内恢复 2 2组织凹陷，组织凹陷，2 23 3秒内恢复秒内恢复 3 3组织凹陷，组织凹陷，4 4秒以上恢复秒以上恢复 4 4人民卫生出版社人民卫生出版社v4 4检查颈静脉充盈检查颈静脉充盈 v平卧时可见充盈，其充盈平卧时可见充盈，其充盈程度限于锁骨下缘至下颌程度限于锁骨下缘至下颌角距离的角距离的下下1/31/3，超过此水，超过此水平或坐位时可见明显静脉平或坐位时可见明显静脉充盈，称为颈静脉怒张。充盈，称为颈静脉怒张。v提示提示静脉压增高，见于右静脉压增高，见于右心功能不全、心包周围压心功能不全、心包周围压力增加（心包圧塞、心包力增加（心包圧塞、心包炎等）或外伤等原因引起炎等）或外伤等原因引起的上腔静脉回流受阻。的上腔静脉回流受阻。人民卫生出版社人民卫生出版社v5 5触摸脉搏强度触摸脉搏强度v6 6化验和检查化验和检查 v7 7检查静脉通路检查静脉通路v8 8检查各种监护仪上显示的数据检查各种监护仪上显示的数据人民卫生出版社人民卫生出版社（三）呼吸系统评估（三）呼吸系统评估v主要评估：通气和氧合是否充分。主要评估：通气和氧合是否充分。1 1. .评估内容评估内容（1 1）患者通气是否有效：观察胸廓起伏是评估）患者通气是否有效：观察胸廓起伏是评估 患者呼吸系统最简单、最直接的方法。患者呼吸系统最简单、最直接的方法。（2 2）呼吸音）呼吸音（3 3）氧合和通气指标）氧合和通气指标人民卫生出版社人民卫生出版社（1 1）上呼吸道检查：包括口腔是否清洁、）上呼吸道检查：包括口腔是否清洁、嘴唇是否干燥、有无发绀、牙齿有无松动、嘴唇是否干燥、有无发绀、牙齿有无松动、口腔黏膜是否完整、有无贫血迹象、气管口腔黏膜是否完整、有无贫血迹象、气管有无移位。有无移位。2 2呼吸系统评估呼吸系统评估人民卫生出版社人民卫生出版社v（2 2）胸部检查：观察）胸部检查：观察胸廓有无损伤胸廓有无损伤，有无，有无伤口或瘀斑；伤口或瘀斑；胸廓的形状胸廓的形状是否有不对称或是否有不对称或畸形；是否有畸形；是否有异常的呼吸形态异常的呼吸形态，如神经功，如神经功能异常导致的呼吸形态、麻醉后的呼吸形能异常导致的呼吸形态、麻醉后的呼吸形态、体温异常导致的呼吸形态和代谢异常态、体温异常导致的呼吸形态和代谢异常导致的呼吸形态等。导致的呼吸形态等。人民卫生出版社人民卫生出版社v（3 3）人工辅助呼吸患者的评估）人工辅助呼吸患者的评估v（4 4）留置胸腔闭式引流管患者的评估：应）留置胸腔闭式引流管患者的评估：应观察置管周围是否存在皮下气肿、胸管引观察置管周围是否存在皮下气肿、胸管引流情况、有无气泡等。流情况、有无气泡等。人民卫生出版社人民卫生出版社（四）泌尿系统评估（四）泌尿系统评估v1 1尿液性质和尿量以及血电解质检查、血尿液性质和尿量以及血电解质检查、血尿素氮、肌酐等是评价泌尿系统功能的重尿素氮、肌酐等是评价泌尿系统功能的重要化验检查要化验检查v2 2及时留取异常的尿液标本检测尿糖、蛋及时留取异常的尿液标本检测尿糖、蛋白或潜血。白或潜血。v3 3有有膀胱造瘘膀胱造瘘的患者须检查造瘘口是否的患者须检查造瘘口是否清清洁、有无溢漏洁、有无溢漏，并及时记录尿液的性质。，并及时记录尿液的性质。人民卫生出版社人民卫生出版社 （五）胃肠系统评估（五）胃肠系统评估v1 1营养状况营养状况 v2 2腹部评估腹部评估v3 3肠鸣音肠鸣音v4 4腹部引流管腹部引流管 v5 5胃肠黏膜内胃肠黏膜内pH(pHi)pH(pHi)监测监测人民卫生出版社人民卫生出版社（六）内分泌、血液、免疫系统评估（六）内分泌、血液、免疫系统评估v在进行全身体检时应在进行全身体检时应同时同时评价患者的内分评价患者的内分泌、血液和免疫系统功能。泌、血液和免疫系统功能。v重症患者内分泌系统失调的症状容易与其重症患者内分泌系统失调的症状容易与其他系统的症状相混淆。他系统的症状相混淆。v凝血系统的常规化验检查是血常规和凝血凝血系统的常规化验检查是血常规和凝血功能检查。功能检查。人民卫生出版社人民卫生出版社（七）皮肤评估（七）皮肤评估v对皮肤的评估可与全身系统评估同时进行对皮肤的评估可与全身系统评估同时进行v重症患者在全身体检阶段均应进行重症患者在全身体检阶段均应进行压疮危险压疮危险因素评分因素评分。人民卫生出版社人民卫生出版社v分值越低，压疮发生的危险性越高。分值越低，压疮发生的危险性越高。v以以1818分作为预测有压疮发生危险的诊断界分作为预测有压疮发生危险的诊断界值值v15151818分提示分提示轻度轻度危险危险v13131414分提示分提示中度中度危险危险v10101212分及以下提示分及以下提示高度高度危险。危险。人民卫生出版社人民卫生出版社第六节第六节 重症患者持续评估和监测重症患者持续评估和监测v持续评估的持续评估的重点重点：评价病情发展趋势、患者对治：评价病情发展趋势、患者对治疗过程的疗过程的动态反应动态反应以及随时可能出现的新问题。以及随时可能出现的新问题。v病情稳定期间，常规评估和监测血压、心率和血病情稳定期间，常规评估和监测血压、心率和血氧饱和度等。氧饱和度等。v在交接班时、重大操作前后（如气管插管、转运在交接班时、重大操作前后（如气管插管、转运前后、意识改变）等特殊情况时需作额外评估。前后、意识改变）等特殊情况时需作额外评估。人民卫生出版社人民卫生出版社v持续评估阶段的评估内容基本上可以成为持续评估阶段的评估内容基本上可以成为常规的评估内容，评估的内容和频率则根常规的评估内容，评估的内容和频率则根据患者的入室诊断决定。据患者的入室诊断决定。人民卫生出版社人民卫生出版社v神经系统神经系统 意识、瞳孔、肢体活动意识、瞳孔、肢体活动v循环系统循环系统 血压、心率血压、心率/ /心律、心音和杂音的变化、脉搏、毛细血管充盈时间、呼吸困难和发心律、心音和杂音的变化、脉搏、毛细血管充盈时间、呼吸困难和发绀程度、有创压力波形监测、中心静脉压监测、必要时漂浮导管监测肺毛细血管嵌压绀程度、有创压力波形监测、中心静脉压监测、必要时漂浮导管监测肺毛细血管嵌压（PCWPPCWP）、肺动脉压（）、肺动脉压（PAPPAP）、心排血量（）、心排血量（COCO）、心脏指数（）、心脏指数（CICI）、静脉通路、检查静）、静脉通路、检查静脉给药和微泵给药脉给药和微泵给药v呼吸系统呼吸系统 呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、指氧饱和度、呼吸机参数、血气分析呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、指氧饱和度、呼吸机参数、血气分析报告、胸片、血流动力学指标报告、胸片、血流动力学指标 v泌尿系统泌尿系统 尿频尿急尿痛症状、肾区叩痛和压痛、进出量、尿色和性质、血肌酐尿频尿急尿痛症状、肾区叩痛和压痛、进出量、尿色和性质、血肌酐/ /尿素氮尿素氮v胃肠系统胃肠系统恶心呕吐、腹痛、压痛和反跳痛、肠鸣音、腹腔引流管、引流液性质与量、血胆红素恶心呕吐、腹痛、压痛和反跳痛、肠鸣音、腹腔引流管、引流液性质与量、血胆红素值、胃肠黏膜内值、胃肠黏膜内pHpH监测监测v内分泌内分泌/ /血液血液/ /免疫系统免疫系统 有无出血、皮肤颜色和出血点、体温、血常规、出凝血时间、红细胞比积有无出血、皮肤颜色和出血点、体温、血常规、出凝血时间、红细胞比积v疼痛疼痛 与各系统评估同时进行与各系统评估同时进行人民卫生出版社人民卫生出版社第七节第七节 重症患者疼痛的评估与监护重症患者疼痛的评估与监护v一、疼痛的评估一、疼痛的评估疼痛应作为第五项生命体征与其他各系统的评估相结合疼痛应作为第五项生命体征与其他各系统的评估相结合进行常规评估。进行常规评估。（一）疼痛强度的评估（一）疼痛强度的评估患者的主诉是评估疼痛的最可靠的方法。患者的主诉是评估疼痛的最可靠的方法。能说话的患者能说话的患者，可以用语言评分法，可以用语言评分法(verbal ratingscale(verbal ratingscale，VRSVRS) )按从疼痛最轻到最重的顺序以按从疼痛最轻到最重的顺序以0 0分（不痛）至分（不痛）至1010分（疼痛难分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。分值来量化疼痛程度。人民卫生出版社人民卫生出版社v1 1数字评分法数字评分法(numeric rating scale(numeric rating scale，NRS)NRS)NRSNRS是一个从是一个从0 01010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不代表不疼，疼，1010代表疼痛难忍代表疼痛难忍，由患者从上面选，由患者从上面选一个数字描述疼痛。一个数字描述疼痛。人民卫生出版社人民卫生出版社v2 2视觉模拟法视觉模拟法(visual analogue scale(visual analogue scale，VASVAS) ) 适用于适用于无法发声的患者无法发声的患者用一条用一条100 mm100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。以此量化其疼痛强度。人民卫生出版社人民卫生出版社3 3面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表（faces painscalefaces painscale，FPSFPS），），适适用于用于老年人或认知水平较低的患者，也可用于有交流老年人或认知水平较低的患者，也可用于有交流障碍的患者。障碍的患者。为为6 6个水平排列的面部表情，与面部表情疼痛评定量表相个水平排列的面部表情，与面部表情疼痛评定量表相比更接近正常人的表情，便于患者选择与自己的疼痛程度比更接近正常人的表情，便于患者选择与自己的疼痛程度相对应的面部表情。相对应的面部表情。人民卫生出版社人民卫生出版社v4 4疼痛的客观评价方法疼痛的客观评价方法vICUICU中无法交流的机械通气患者中无法交流的机械通气患者 采用客观的采用客观的疼痛行为评估工具疼痛行为评估工具（疼痛行（疼痛行为量表为量表PBSPBS和和危重症患者疼痛观察工具危重症患者疼痛观察工具CPOT)CPOT)等，也可请等，也可请家属代述家属代述患者的疼痛表现患者的疼痛表现以及患者对疼痛的耐受能力等信息。以及患者对疼痛的耐受能力等信息。人民卫生出版社人民卫生出版社v5. 5. 诊断性镇痛治疗诊断性镇痛治疗v对无法反映疼痛以及可疑疼痛的对无法反映疼痛以及可疑疼痛的ICUICU患者还可患者还可以进行诊断性镇痛治疗来进行疼痛的评估。以进行诊断性镇痛治疗来进行疼痛的评估。v主要目的：为了证实疼痛的存在主要目的：为了证实疼痛的存在人民卫生出版社人民卫生出版社（二）疼痛部位、性质与伴随症状的评估（二）疼痛部位、性质与伴随症状的评估v疼痛部位的描述可依赖患者自身述说或以疼痛部位的描述可依赖患者自身述说或以人体图片指引患者按图指出疼痛的位置以人体图片指引患者按图指出疼痛的位置以及疼痛的性质和相伴的症状。及疼痛的性质和相伴的症状。人民卫生出版社人民卫生出版社二、重症患者疼痛的管理二、重症患者疼痛的管理v综合考虑止痛方法，建立疼痛控制目标。综合考虑止痛方法，建立疼痛控制目标。（一）解除患者疼痛的（一）解除患者疼痛的护理要点护理要点 1 1专人护理专人护理 2 2实施健康教育实施健康教育 3 3止痛药物的应用止痛药物的应用 4 4 物理方法止痛物理方法止痛 5 5心理护理心理护理 人民卫生出版社人民卫生出版社 护士应至少护士应至少每两小时评估每两小时评估一次患者的疼痛一次患者的疼痛强度，在操作之前、操作之后、给镇痛药强度，在操作之前、操作之后、给镇痛药后适当时间内再评估患者对药物治疗的效后适当时间内再评估患者对药物治疗的效果及副作用，减少引起疼痛的刺激。果及副作用，减少引起疼痛的刺激。负责对患者和家属的宣教负责对患者和家属的宣教人民卫生出版社人民卫生出版社三、重症患者的镇静干预三、重症患者的镇静干预v镇静干预通过使用镇静干预通过使用药物及非药物的方法药物及非药物的方法使使患者镇静，不仅仅使患者在精神和肉体上患者镇静，不仅仅使患者在精神和肉体上感到舒适，也有利于各种诊疗和护理措施感到舒适，也有利于各种诊疗和护理措施的实施。的实施。人民卫生出版社人民卫生出版社（一）重症患者的镇静干预治疗（一）重症患者的镇静干预治疗v1 1使用镇静剂使用镇静剂 （1 1）镇静剂的选择要点：）镇静剂的选择要点：药物药物作用要迅速作用要迅速，并且持续的时间，并且持续的时间可以预测可以预测；选择的药物应具有遗忘作用以及抗焦虑和选择的药物应具有遗忘作用以及抗焦虑和/ /或镇痛作用或镇痛作用药物应药物应无不良反应无不良反应，尤其是对呼吸和循环系统没有影响，尤其是对呼吸和循环系统没有影响给药途径最好选择静脉给药，同时药物通过静脉给药应可给药途径最好选择静脉给药，同时药物通过静脉给药应可以控制其药物动力学；以控制其药物动力学；药物的代谢产物应没有活性，药物的代谢产物应没有活性，无蓄积无蓄积( (既无肝脏的代谢和既无肝脏的代谢和肾脏的排泄肾脏的排泄) )；药物供应方便，药物供应方便，价格低廉，使用简单价格低廉，使用简单；药物的药物的半衰期应短半衰期应短，并且应具有拮抗药物。，并且应具有拮抗药物。人民卫生出版社人民卫生出版社v（2 2）镇静剂的不良反应：）镇静剂的不良反应：延迟苏醒延迟苏醒；增加增加院院内感染内感染发生的概率；发生的概率； 患者缺乏运动易引起患者缺乏运动易引起肌肉萎缩肌肉萎缩和皮和皮肤的压迫，易产生肤的压迫，易产生静脉血栓静脉血栓；可能延误对某些神经系统可能延误对某些神经系统疾病的诊断；疾病的诊断；患者可能产生患者可能产生药物依赖药物依赖或药物成瘾现象。或药物成瘾现象。人民卫生出版社人民卫生出版社v2 2心理疗法心理疗法 包括精神疗法、心理和肌肉的放松疗法、自我包括精神疗法、心理和肌肉的放松疗法、自我放松法，自我调节法，分散注意力等。放松法，自我调节法，分散注意力等。v3 3物理疗法物理疗法 包括按摩、超声理疗、激光理疗和电流理疗等。包括按摩、超声理疗、激光理疗和电流理疗等。人民卫生出版社人民卫生出版社（二）护理要点（二）护理要点v1 1病情观察病情观察 正确评价患者的焦虑状态正确评价患者的焦虑状态和镇静效果和镇静效果v2 2心理护理心理护理 在自己的职权范围内，运用在自己的职权范围内，运用非药物的方法减轻患者的焦虑，减少患者非药物的方法减轻患者的焦虑，减少患者对镇静药物的需求。对镇静药物的需求。 人民卫生出版社人民卫生出版社3 3基础护理基础护理 v（1 1）引流管护理引流管护理: :妥善固定和合理放置引流管，保证各引妥善固定和合理放置引流管，保证各引流管引流通畅流管引流通畅v（2 2）安置舒适体位安置舒适体位: :活动受限的患者应注意体位的舒适，活动受限的患者应注意体位的舒适，应经常变换患者的姿势，一般每应经常变换患者的姿势，一般每2h2h变换变换1 1次，同时要注意次，同时要注意患者头部的活动患者头部的活动v（3 3）预防局部受压预防局部受压: :皮肤受压部位应经常进行按摩皮肤受压部位应经常进行按摩, ,一般一般定期定期( (每每4h)4h)用按摩油进行涂擦用按摩油进行涂擦v（4 4）创造舒适环境创造舒适环境: :尽量减少噪声，根据患者的需求调节尽量减少噪声，根据患者的需求调节灯光强度灯光强度人民卫生出版社人民卫生出版社v（5 5）减少对患者的干扰减少对患者的干扰：合理计划各项诊疗和护：合理计划各项诊疗和护理工作时，应尽量有计划、合理地安排时间理工作时，应尽量有计划、合理地安排时间v（6 6）提高患者睡眠质量提高患者睡眠质量：在进行镇静干预治疗的：在进行镇静干预治疗的患者，应帮助其建立起正常的睡眠周期患者，应帮助其建立起正常的睡眠周期v（7 7）增加患者与其家属的交流增加患者与其家属的交流: :采取灵活的探视采取灵活的探视制度，满足患者的合理需求制度，满足患者的合理需求, ,使用呼吸机的患者鼓使用呼吸机的患者鼓励其与家属进行各种非语言交流励其与家属进行各种非语言交流人民卫生出版社人民卫生出版社第八节第八节 重症患者的心理护理重症患者的心理护理v一、危重症患者的心理变化特点一、危重症患者的心理变化特点危重症患者进入重症监护病房后的心理变化危重症患者进入重症监护病房后的心理变化四个阶段四个阶段 （一）（一）初期焦虑、恐惧初期焦虑、恐惧 常表现为烦躁不安、敏感多疑、常表现为烦躁不安、敏感多疑、激惹性增高、精神高度紧张和极激惹性增高、精神高度紧张和极度恐惧等。度恐惧等。 （二）（二）心理否认期心理否认期 这些患者经抢救后病情好转，急这些患者经抢救后病情好转，急性症状初步控制，就否认自己有性症状初步控制，就否认自己有病，或认为自己的病很轻，不需病，或认为自己的病很轻，不需住院监护治疗。住院监护治疗。 人民卫生出版社人民卫生出版社（三）（三）中期抑郁中期抑郁 感到自己病情严重，担心是否能好转，感到自己病情严重，担心是否能好转，产生无力感和绝望感，忧虑工作、家庭、产生无力感和绝望感，忧虑工作、家庭、生活，不愿朋友及同事知道其患病，对探生活，不愿朋友及同事知道其患病，对探视、治疗和护理多采取回避态度，严重者视、治疗和护理多采取回避态度，严重者可萌发轻生念头。可萌发轻生念头。（四）（四）撤离撤离ICUICU的焦虑的焦虑 表现出行为幼稚、退化，希望得到全面照顾表现出行为幼稚、退化，希望得到全面照顾ICUICU综合征综合征，是指患者在，是指患者在ICUICU监护过程中出现的以精神障监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组综合征，表现为谵妄、思碍为主，兼具其他表现的一组综合征，表现为谵妄、思维紊乱、情感障碍、行为动作异常等。维紊乱、情感障碍、行为动作异常等。人民卫生出版社人民卫生出版社二、二、ICUICU谵妄谵妄v一种注意和认知功能的急性障碍，一种注意和认知功能的急性障碍，表现为表现为意识状意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊。和意识模糊。ICUICU谵妄是由于谵妄是由于ICUICU患者经历一系列患者经历一系列打击所致的一种打击所致的一种中枢神经系统中枢神经系统的的急性功能障碍急性功能障碍。 谵妄谵妄人民卫生出版社人民卫生出版社（一）常见原因（一）常见原因1 1患者因素患者因素 7070岁以上；既往有神经精神病史、中风史、癫痫史、岁以上；既往有神经精神病史、中风史、癫痫史、抑郁史；入院时有视力和听力减退、肝肾功能障碍抑郁史；入院时有视力和听力减退、肝肾功能障碍2 2疾病因素疾病因素 脑外伤、心肺疾病、内分泌及代谢紊乱、药物脑外伤、心肺疾病、内分泌及代谢紊乱、药物戒断、中毒性疾病、感染。戒断、中毒性疾病、感染。3 3治疗因素治疗因素 侵入性操作侵入性操作; ;常用的精神活性药物如抗胆碱药物、常用的精神活性药物如抗胆碱药物、止痛剂和镇静剂止痛剂和镇静剂4 4环境因素环境因素 焦虑、紧张、恐惧等心理反应焦虑、紧张、恐惧等心理反应; ;睡眠睡眠; ;特殊治疗特殊治疗及护理多及护理多人民卫生出版社人民卫生出版社（二）临床表现（二）临床表现 v一般在入住重症监护病房的第一般在入住重症监护病房的第2 2天发生天发生v起病较急，起病较急，主要表现主要表现为意识、认知、感知、情感为意识、认知、感知、情感和行为障碍。症状昼轻夜重，通常可持续数小时和行为障碍。症状昼轻夜重，通常可持续数小时或数周，若未得到控制，则可发展为昏迷，甚至或数周，若未得到控制，则可发展为昏迷，甚至死亡。死亡。 前驱症状前驱症状如倦怠、焦虑、失眠等，继而出现注意力如倦怠、焦虑、失眠等，继而出现注意力不集中、嗜睡、定向障碍、出现错觉或幻不集中、嗜睡、定向障碍、出现错觉或幻觉、情感淡漠等表现。觉、情感淡漠等表现。在在行为行为上可有行动上可有行动减少型减少型和行动和行动增多增多型型两种行为障碍。两种行为障碍。人民卫生出版社人民卫生出版社v（三）危害（三）危害 v住院时间延长、增加并发症的危险性、影响机械通气患者住院时间延长、增加并发症的危险性、影响机械通气患者的脱机成功率，增加病死率、远期并发症和医疗费用。的脱机成功率，增加病死率、远期并发症和医疗费用。v（四）治疗措施（四）治疗措施v1 1寻找并去除诱因、病因，改善威胁患者生命的寻找并去除诱因、病因，改善威胁患者生命的情况情况 v2 2药物治疗药物治疗人民卫生出版社人民卫生出版社（五）护理要点（五）护理要点 v1 1密切观察病情密切观察病情 严密观察患者生命体征；观严密观察患者生命体征；观察比较患者入院时和入院后的行为和认知水平变察比较患者入院时和入院后的行为和认知水平变化化v2 2控制危险因素控制危险因素 每天为患者提供每天为患者提供3 3次刺激认知次刺激认知功能的活动，操作前向患者解释目的、意义、可功能的活动，操作前向患者解释目的、意义、可能出现的不适等；提供舒适安全的环境能出现的不适等；提供舒适安全的环境v3 3预防并发症预防并发症 ICU ICU患者焦虑发作时，容易发生患者焦虑发作时，容易发生躁动，要做好保护措施；合理使用镇静药物：缓躁动，要做好保护措施；合理使用镇静药物：缓解解ICUICU患者出现的不同程度的疼痛患者出现的不同程度的疼痛人民卫生出版社人民卫生出版社三、影响三、影响ICUICU患者心理反应的因素患者心理反应的因素v（一）疾病本身因素（一）疾病本身因素 1.ICU1.ICU危重症患者常伴有不同程度的心理活危重症患者常伴有不同程度的心理活动异常或精神异常，这可能与疾病本身息动异常或精神异常，这可能与疾病本身息息相关。息相关。2.2.疾病导致患者失去生活自理能力，也容疾病导致患者失去生活自理能力，也容易产生抑郁心理。易产生抑郁心理。 人民卫生出版社人民卫生出版社v（二）个体因素（二）个体因素 患者患者心理反应的强弱心理反应的强弱、持续时间的长短持续时间的长短、严严重程度重程度、对症状改善和治愈的预期，与患者心、对症状改善和治愈的预期，与患者心理素质、个性特征、文化水平、家庭经济状况、理素质、个性特征、文化水平、家庭经济状况、对自身疾病的认识等因素密切相关，患者对疾对自身疾病的认识等因素密切相关，患者对疾病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患病所造成痛苦的耐受性及社会因素也会影响患者对疾病的心理反应。者对疾病的心理反应。人民卫生出版社人民卫生出版社1.1.某些药物可以影响患者的脑功能。某些药物可以影响患者的脑功能。2.2.机械通气、鼻饲等诊治手段，都给患者机械通气、鼻饲等诊治手段，都给患者带来一定的痛苦，成为其不良心理反应的带来一定的痛苦，成为其不良心理反应的诱发因素。诱发因素。3.3.气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者影响语言表达，易导致患者心理上的患者影响语言表达，易导致患者心理上的恐惧感和不安全感。的恐惧感和不安全感。（三）治疗因素（三）治疗因素人民卫生出版社人民卫生出版社v（四）环境因素（四）环境因素v（五）人际关系因素（五）人际关系因素 医护人员；同室患者医护人员；同室患者 ；患者家属；患者家属人民卫生出版社人民卫生出版社 （一）观察法（一）观察法 四、危重症患者心理评估的方法危重症患者病情危重，危重症患者病情危重，有些插有气管插管，有些插有气管插管，语言表达受到限制，语言表达受到限制，因此观察法是重症患因此观察法是重症患者心理评估的主要方者心理评估的主要方法之一。法之一。观察法可分为自观察法可分为自然观察法和标准然观察法和标准情形下的观察法情形下的观察法两种。两种。对对重症患者重症患者，自然自然观察法更适宜观察法更适宜。观。观察内容包括对表情、察内容包括对表情、动作的观察和对生动作的观察和对生理反应的观察。理反应的观察。 人民卫生出版社人民卫生出版社 （二）调查法（二）调查法 （三）心理测验法（三）心理测验法 调查法是通过会调查法是通过会谈、询问、座谈谈、询问、座谈或问卷等方式获或问卷等方式获得资料，并对调得资料，并对调查结果加以分析查结果加以分析研究的方法。研究的方法。运用心理学的理论运用心理学的理论和技术对人们的心和技术对人们的心理状态和行为进行理状态和行为进行客观的标准化的测客观的标准化的测量，是测量心理现量，是测量心理现象的数量化手段象的数量化手段人民卫生出版社人民卫生出版社五、危重症患者的心理护理五、危重症患者的心理护理v（一）稳定患者情绪（一）稳定患者情绪 v（二）创造良好的环境（二）创造良好的环境：ICUICU室内的色调（如室内的色调（如蓝色、绿色）；室内悬挂日历和时钟；诊疗蓝色、绿色）；室内悬挂日历和时钟；诊疗操作集中完成操作集中完成v（三）加强沟通与交流（三）加强沟通与交流 ：仔细观察患者的：仔细观察患者的面部表情、语言、动作，主动与患者交谈；面部表情、语言、动作，主动与患者交谈；非语言沟通非语言沟通人民卫生出版社人民卫生出版社（四）放松训练方法（四）放松训练方法 v音乐放松训练音乐放松训练 v肌肉放松训练肌肉放松训练v深呼吸放松训练深呼吸放松训练v想象放松训练想象放松训练 v给予理解和帮助给予理解和帮助v加强心理支持和社会支持加强心理支持和社会支持 v提高患者对疾病的认知能提高患者对疾病的认知能力力v帮助患者适应各种变化帮助患者适应各种变化 v消除呼吸机依赖心理消除呼吸机依赖心理 人民卫生出版社人民卫生出版社六、危重症患者家属的心理干预六、危重症患者家属的心理干预v（一）向家属介绍（一）向家属介绍ICUICU基本情况及患者的病情基本情况及患者的病情 v（二）给予患者家属情感上的支持和安（二）给予患者家属情感上的支持和安v（三）与家属加强沟通与联系（三）与家属加强沟通与联系 人民卫生出版社人民卫生出版社第九节第九节 重症患者和家属的健康教育重症患者和家属的健康教育v一、制定健康教育计划一、制定健康教育计划（一）准确评估（一）准确评估: :正确评估患者的身体状况、心理状正确评估患者的身体状况、心理状况、社会文化背景、学习能力及健康需求。况、社会文化背景、学习能力及健康需求。（二）确立教育目标（二）确立教育目标（三）制定教育计划（三）制定教育计划: :对各系统某些疾病进行全面评对各系统某些疾病进行全面评估和分析，找出共性及个性健康问题，拟定标准估和分析，找出共性及个性健康问题，拟定标准教育计划教育计划人民卫生出版社人民卫生出版社二、教育方式二、教育方式 vICUICU患者教育有别于一般健康教育，故教育患者教育有别于一般健康教育，故教育方式应符合方式应符合ICUICU住院患者的期望和需要。住院患者的期望和需要。 （一）口头讲解（一）口头讲解（二）提问回答（二）提问回答（三）示教模仿（三）示教模仿（四）文字阅读（四）文字阅读人民卫生出版社人民卫生出版社v（一）口头讲解（一）口头讲解v最最基本、最主要基本、最主要的教育方式。针对患者的的教育方式。针对患者的病情，讲解疾病过程、用药、使用各种监病情，讲解疾病过程、用药、使用各种监测仪器的目的、注意事项、术前术后指导、测仪器的目的、注意事项、术前术后指导、恢复期锻炼、出院后不良行为纠正等。恢复期锻炼、出院后不良行为纠正等。人民卫生出版社人民卫生出版社v（二）提问回答（二）提问回答：鼓励患者提出问题，由护士予：鼓励患者提出问题，由护士予以解答，另一方面选择已讲过的内容进行提问或以解答，另一方面选择已讲过的内容进行提问或讨论。讨论。v（三）示教模仿（三）示教模仿：由护士对操作进行示教，然后：由护士对操作进行示教，然后让患者模仿训练，在患者训练时加以纠正和指导。让患者模仿训练，在患者训练时加以纠正和指导。v（四）文字阅读（四）文字阅读：对于有一定文化程度的患者，：对于有一定文化程度的患者，在护士给予必要解释的基础上，把健康教育小册在护士给予必要解释的基础上，把健康教育小册子等健康教育内容交给患者自己阅读，并在过程子等健康教育内容交给患者自己阅读，并在过程中正确引导中正确引导人民卫生出版社人民卫生出版社