小儿常见发热出疹性疾病小儿常见发热出疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、（麻疹、风疹、幼儿急疹、猩红热、水痘）猩红热、水痘）概概 述述发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）：是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病 学习目的和要求学习目的和要求n n了解了解病原特点、致病机制；n n熟悉熟悉传染源和传播途径、病原学诊断；n n掌握掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理 重点和难点重点和难点重点介绍：重点介绍：麻疹麻疹病因分类病因分类n n感染性感染性感染性感染性: : 病毒感染病毒感染: :麻疹麻疹麻疹麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道肠道肠道肠道病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染( (手足口病手足口病手足口病手足口病) ) 细菌感染细菌感染: :猩红热、败血症猩红热、败血症n n非感染性非感染性: 变态变态- -免疫性疾病免疫性疾病 药物热药物热 血液病所致皮疹血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等蚊虫叮咬等小儿发热出疹性疾病诊断要点小儿发热出疹性疾病诊断要点n n皮疹特点n n流行病学史n n发热与皮疹关系麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑水痘皮疹水痘皮疹麻麻 疹疹n n定义：是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、上呼吸道炎症、结膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹为特征。nWHO估计，估计，2000年全球约有年全球约有170万儿童死于万儿童死于疫苗可预防疾病，其中疫苗可预防疾病，其中77.7万（占万（占46%）死）死于麻疹；于麻疹；n n2002年全球麻疹发病年全球麻疹发病 3 000万万4 000万例，万例，死亡死亡87.5万例；占疫苗可预防疾病的万例；占疫苗可预防疾病的44%；n占占5岁以下儿童死亡原因的第岁以下儿童死亡原因的第5位；位；n目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传染病之一。的传染病之一。麻疹流行病学麻疹流行病学n n传染源：传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前重要传染源，发病前2 2天（潜伏期末）至出疹后天（潜伏期末）至出疹后5 5天内具有天内具有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性较低；传染性较低；n n传播途径：传播途径：麻疹患儿及亚临床带病毒者是传染源，患麻疹患儿及亚临床带病毒者是传染源，患儿口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物均含有麻疹病毒，通儿口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物均含有麻疹病毒，通过喷嚏、咳嗽和说话等飞沫传播。过喷嚏、咳嗽和说话等飞沫传播。n n人群易感性：人群易感性：普遍易感，主要易感人群普遍易感，主要易感人群6 6个月个月55岁岁n n流行特征：流行特征：本病一年四季均可发病，本病一年四季均可发病，本病一年四季均可发病，本病一年四季均可发病，冬春季节为多见，冬春季节为多见，各地均有流行，各地均有流行，麻疹病毒理化特性n n抵抗力弱n n对热、紫外线及一般消毒剂敏感n n56，30min灭活n n耐寒、耐干燥n n室温下存活数日，-70 保存活力5年以上麻疹病毒麻疹病毒上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖第1次病毒血症（感染后第23天）病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖第2次病毒血症（感染后57天）病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天）麻疹的发病过程示意图麻疹的发病过程示意图中医病因病机中医病因病机n n麻疹的发病原因是由于感受麻毒时邪所致。麻毒时邪由口鼻而入，主要侵犯肺脾两脏。麻毒犯肺，肺卫失宣，故见发热、咳嗽、鼻塞、流涕等，此为疹前期；麻毒由肺及脾，正气奋起抗争，驱邪外出，皮疹透发全身，达于四末，此为出疹期；疹透之后，毒随疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，便进入恢复期。这是麻疹顺证的病机演变规律。 麻疹以外透为顺，内传为逆，若正虚不能 托邪外泄，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹 透发不顺，形成逆证、险证。若麻毒内归于肺，或复感外邪侵袭于肺，以致肺气郁闭，则形成 邪毒内闭证；麻毒循经上攻咽喉，而成麻毒攻 喉证；麻毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风， 则形成邪陷心肝证。典型麻疹典型麻疹n n潜伏期：潜伏期：一般一般6 6 -18-18天。在潜伏期末可有精神不振，天。在潜伏期末可有精神不振，烦躁不安，或体温轻度升高症状。烦躁不安，或体温轻度升高症状。n n前驱期：前驱期：也称发疹前期，一般为也称发疹前期，一般为3-43-4天。主要症状天。主要症状为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪，为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪，同时可见全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹同时可见全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。发热后泻等。发热后2-32-3天，于口腔两颊黏膜近臼齿处出天，于口腔两颊黏膜近臼齿处出现直径约现直径约0.5-1mm0.5-1mm的灰白色斑点，周围有红晕，称的灰白色斑点，周围有红晕，称为为“麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑”，是早期诊断麻疹的重要依据，是早期诊断麻疹的重要依据。n n出疹期：出疹期：在发热在发热3-43-4天左右开始出疹，先见于耳后、天左右开始出疹，先见于耳后、颈部，颈部，2424小时内波及面部、躯干及上肢，于第小时内波及面部、躯干及上肢，于第3 3天天皮疹累及下肢及足部。全身症状较前明显加重，皮疹累及下肢及足部。全身症状较前明显加重，常有高热、咳嗽、气急、肺部湿罗音、呕吐、腹常有高热、咳嗽、气急、肺部湿罗音、呕吐、腹泻、嗜睡、全身浅表淋巴结肿大和脾脏轻度肿大泻、嗜睡、全身浅表淋巴结肿大和脾脏轻度肿大等。等。n n恢复期：恢复期：出疹出疹3 35 5天后天后 按出疹顺序消退，按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转全身情况好转n n总病程：总病程：10-1410-14天天临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹n n轻型：轻型：有部分免疫力者有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着; ;无并发症无并发症n n重型：重型：病毒毒力过强或病人体弱者病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现临床表现-其他类型麻疹其他类型麻疹n n无皮疹型：无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑仅有麻疹黏膜斑n n异型麻疹（疫苗后再感染异型麻疹（疫苗后再感染缺乏缺乏F F蛋白抗体）蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长，出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症 (complications)n n肺炎：肺炎：原发性原发性/ /继发性（细菌或腺病毒）继发性（细菌或腺病毒）n n喉炎：喉炎：原发性原发性/ /继发性（细菌）继发性（细菌）n n营养障碍：营养障碍：营养不良性浮肿营养不良性浮肿，VitAVitA缺乏缺乏n n结核病恶化结核病恶化n n脑炎：脑炎：病死率病死率10-30%10-30%；20-40%20-40%后遗症后遗症; ; 病毒直接损伤病毒直接损伤/ /免疫性损伤免疫性损伤n n亚急性硬化性全脑炎（亚急性硬化性全脑炎（subacutesubacute sclerosingsclerosing panencephalitispanencephalitis, SSPE, SSPE）：）： 致死性慢性进行性脑退行性病变致死性慢性进行性脑退行性病变 实验室检查n n血常规血常规n n多核巨细胞检查多核巨细胞检查( (病人早期鼻咽试子做涂片病人早期鼻咽试子做涂片）n n血清学检查（血清学检查（患儿出疹后患儿出疹后3 3天至天至4 4周麻疹病毒特周麻疹病毒特异性异性IgMIgM抗体阳性，或双份血清抗体阳性，或双份血清IgGIgG抗体效价呈抗体效价呈4 4倍倍以上升高，有助于诊断以上升高，有助于诊断）n n病原学检查：病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测测诊 断 (diagnosis)n n流行病学资料（接种史；接触史）n n各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着n n实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、 病毒抗原和基因检测 病原病原 全身症状与其他特征全身症状与其他特征 皮疹特点皮疹特点 发热发热与皮疹关系与皮疹关系麻麻 疹疹 麻疹病毒麻疹病毒 呼吸道卡他症状，呼吸道卡他症状，结结 红红色斑丘疹，自色斑丘疹，自头头面部至面部至颈颈、躯、躯 发热发热3434天后出疹，天后出疹， 膜炎，膜炎，发热发热第第2323天天 干、四肢，疹退后有色素沉着干、四肢，疹退后有色素沉着 出疹期出疹期为发热为发热的高峰期的高峰期 口腔黏膜斑口腔黏膜斑 及及细细小脱屑小脱屑风风疹疹 风风疹病毒疹病毒 全身症状全身症状轻轻，耳后、枕，耳后、枕 面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹 发热发热半天至半天至1 1天后出疹天后出疹 部淋巴部淋巴结肿结肿大并触痛大并触痛 间间有正常皮肤，退疹后无色素沉有正常皮肤，退疹后无色素沉 着及脱屑着及脱屑幼儿幼儿 人疱疹病人疱疹病 一般情况好，高一般情况好，高热时热时可可 红红色色细细小密集斑丘疹，小密集斑丘疹，头头面部面部颈颈 高高热热3535天，天，热热退疹出退疹出急疹急疹 毒毒6 6型型 有惊厥，耳后淋巴有惊厥，耳后淋巴结结可可 及躯干多及躯干多见见，四肢少，四肢少， 一天出一天出 肿肿大，常伴有大，常伴有轻轻度腹泻度腹泻 齐齐，次日开始消退，次日开始消退猩猩红热红热 乙型溶血乙型溶血 高高热热，中毒症状重，咽，中毒症状重，咽 皮肤弥漫充血，上有密集皮肤弥漫充血，上有密集针针尖大尖大 发热发热1212天后出疹，出天后出疹，出 性性链链球菌球菌 峡炎，峡炎，杨杨梅舌，梅舌，环环口口苍苍 小丘疹，持小丘疹，持续续2323天后退疹，疹天后退疹，疹 疹疹时时高高热热 白圈，扁桃体炎白圈，扁桃体炎 退后伴大片状脱皮退后伴大片状脱皮手足手足 肠肠道病毒道病毒 发热发热、口咽痛、流涎、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹，不痛、手心、足底、殿部疱疹，不痛、 发热时发热时或或热热退后出疹退后出疹口病口病 拒食，疱疹性咽峡炎，拒食，疱疹性咽峡炎， 不痒、不不痒、不结结痂、不留疤痕痂、不留疤痕 重症有重症有脑脑炎、神炎、神经经源性源性 肺水肺水肿肿药药物疹物疹 原原发发病症状病症状, , 皮疹痒感皮疹痒感, ,发热发热多多为为原原发发病引起，病引起， 服服药药史史 摩擦及受摩擦及受压压部位多，部位多， 与用与用药药有关，有关， 斑丘疹、疱疹、猩斑丘疹、疱疹、猩红热样红热样皮疹、皮疹、 荨荨麻疹麻疹 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点 治疗治疗 (treatment)(treatment)n n隔离：隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后隔离，隔离期直至出疹后5 5天。并发肺炎者延长隔天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后离期至出疹后1010天。天。 n n一般治疗：一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后卧床休息直至体温正常或至少出疹后5 5天；天；保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素养丰富的食物。补充维生素A 2040A 2040万单位，每日万单位，每日1 1次口服，次口服，连服连服2 2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。n n对症处理：对症处理： 退热；镇静；止咳退热；镇静；止咳并发症治疗n n肺炎：肺炎：肺炎：肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择敏结果选择1212种适当的抗生素静脉给药。种适当的抗生素静脉给药。n n喉炎喉炎喉炎喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入，增加室内湿度，超声雾化吸入，2323次次/d/d，1212度度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，及时供氧，3 3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。n n心肌炎：心肌炎：心肌炎：心肌炎：使用大剂量维生素使用大剂量维生素C150200mg/kgC150200mg/kg，5%5%葡萄糖水葡萄糖水稀释为稀释为10%10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100250mg/kg,100250mg/kg,口服辅酶口服辅酶Q10Q10。出现心力衰竭者应尽早使用。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙毛花苷丙10ug/kg.10ug/kg.次，次，4646小时可重复小时可重复1 1次，第次，第1 1天可重复天可重复2323次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。有循环衰竭者按休克处理。n n麻疹脑炎：麻疹脑炎：麻疹脑炎：麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅高压等。降低颅高压等。中医治疗中医治疗n n顺证1、邪犯肺卫（初热期）辛凉透表，清宣肺卫宣毒发表汤加减2、邪入肺胃（见形期）清热解毒，佐以透发清解透表汤加减3、阴津耗伤（收没期）养阴生津，清解余邪沙参麦冬汤加减n n逆证1、邪毒闭肺宣肺开闭，清热解毒麻杏石甘汤加减2、麻毒攻喉清热解毒，利咽消肿清咽下痰汤加减3、邪陷心肝清热解毒，熄风开窍羚角钩藤汤加减预防预防 (prevention)(prevention)n n隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天n n切断传播途径：紫外线、通风；晒洗n n增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗) 被动免疫(丙球3d内防病， 6d内减轻症状）