肝衰竭相关肠道损伤及营养支持肝衰竭相关肠道损伤及营养支持B免疫免疫C屏障功能屏障功能D蠕动蠕动E肠道微生态肠道微生态A消化吸收功能消化吸收功能肠道功能肠道功能肠道屏障肠道屏障01肠道上皮、紧密连接、潘氏细胞等02肠道正常共生菌，如乳酸杆菌和双歧杆菌等03肠道相关淋巴组织分泌型抗体(sIgA)及细胞因子等组成04胃酸、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶以及胆汁等肝衰竭肠道损伤肝衰竭肠道损伤 1 1、内毒素、内毒素： 引起肠黏膜水肿，肠绒毛顶部细胞坏死； 肠通透性增加从而破坏肠黏膜屏障功能； 致肠道微循环障碍； 使血液中谷氨酰胺酶的活性降低。 2 2、营养障碍与肠黏膜损伤：、营养障碍与肠黏膜损伤： 肠腔内粘液层厚度变薄，导致粘膜萎缩及继发肠粘膜酶活性下降； 免疫球蛋白水平下降，淋巴细胞减少，影响了肠道及全身的免疫功能； 降低了CD11bCD18黏附分子的表达和多形核白细胞的趋向性和吞噬能力，增加了感染机会。 3 3、消化腺分泌功能下降：、消化腺分泌功能下降： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖等分泌减少，直接导致肠道化学屏障的破坏； 其化学杀菌能力减弱，可促使肠道致病菌大量繁殖。 4、肠道微生态失调肠道微生态失调:菌群比例失调和细菌移位 菌群失调多表现为双歧杆菌和乳酸杆菌数量减少，或肠杆菌科、大肠埃希菌群、类杆菌等数量增多，肠道有害物质不能很好分解代谢以及氨类、酚类、内毒素等大量产生和吸收，从而加重肝脏解毒负荷； 细菌移位指肠道正常菌群由原定位向周围转移。胃肠蠕动减慢、延迟、张力降低、溶菌酶粘液及酸碱分泌减少，肠腔PH调节失常，易发生肠道细菌过度生长、外来菌定植以及肠道丛潜生体形成，细菌亦可明显上移至小肠繁殖。5 5、肠道免疫防御体系障碍、肠道免疫防御体系障碍: : 双歧杆菌和乳酸杆菌显著下降，导致slgA的功能受到严重影响; 补体合成严重不足，肝脏解毒及合成蛋白质功能下降，T细胞功能下降。5 5、其他、其他: : 神经-体液因素：交感神经兴奋，迷走神经抑制，多种神经递质和胃肠激素的改变； 门脉高压性肠病：静脉曲张、毛细血管扩张 胃肠运动障碍，胃肠粘膜糜烂、溃疡导致的消化道出血肝衰竭肠道损伤常见症状：肝衰竭肠道损伤常见症状： 1、腹泻：每天3次以上稀便或水样便； 2、消化道出血; 3、下消化道麻痹、肠蠕动音减弱或消失、肠扩张、便秘； 4、腹腔内高压：至少2次测腹内压12mmhg以上。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理一、微生一、微生态制制剂的的应用用 微生态调节剂是指根据微生态学原理，利用对宿主有益无害的活的正常微生物或促进其生长的物质制成的制剂。 分为益生菌、益生元及由益生菌和益生元联合组成的合生元，可以调节肠道微生物群落，在氨的转化中发挥重要作用。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理 目前临床常用的益生菌制剂有许多种，主要成分有双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌、粪肠球菌、腊样芽孢杆菌、地衣芽孢杆菌、酪酸梭菌等，联用优于单一使用，其中培菲康疗效较确切。 肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理 益生元包括乳果糖(杜秘克)、乳糖醇(拉克替醇)等制剂。乳果糖能够选择性的促进一种或多种有益菌生长，不可直接灭活内毒素，可酸化肠道和引起渗透性腹泻，并通过其酸性代谢产物促进肠蠕动，加快肠道细菌及毒素的排出。但其口感不佳、可引起腹胀及腹痛。 2011年世界胃肠病学组织（WGO）全球指南指出：益生元如乳果糖，常常被用于预防和治疗HE并发症，治疗 HE推荐使用乳果糖，剂量为每天45-90 g。 肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理二、二、肠道选择性脱污染疗法(SID) 指用口服肠道不吸收的抗生素选择性地抑制和杀灭肠道的致病菌，而不影响常有菌群的治疗方法。 该疗法起源于欧州，据理于肠道微生物定植抗力学说，即用窄谱抗生素去除肠道革兰氏阴性杆菌(GNB)及真菌，尽可能保护肠道专性厌氧菌，减少肠道GNB过度繁殖，降低肠道内毒素水平，减少感染的发生率及内毒素血症的发生率。 选择性抑制的革兰氏阴性杆菌有助于缩小内毒素池的容量，减少其过量吸收以阻断肠源性内毒素血症的发生、发展。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理 SID常用的不干扰定殖抗力的抗生素有(1)不吸收，多粘菌素E、新霉素、妥布霉素、利福昔明； (2)吸收，诺氟沙星、头孢拉定，因其吸收好，只要剂量不过大不会影响定殖能力； (3)抗真菌，制霉菌素、二性霉素。 研究证实，SID可有效地降低肠源性细菌向邻近组织和远隔脏器移位的发生率。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理 利福昔明是2005年被美国FDA批准用于治疗HE，是美国食品药品管理局唯一推荐的且公认最有效的具有肠道特异性的治疗和防止肝性脑病复发的药物，利福昔明口服给药后在胃肠道吸收极少，在肝、肾和肺等脏器内分布也极少，而在排出的粪便中保持着较高的药物浓度，且保持着药物原型。 肝硬化并发肝性脑病的临床路径(2011年版)推荐在应用乳果糖时，或对于乳果糖不耐受或治疗无效的患者，可使用利福昔明治疗。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理三、中医中三、中医中药治治疗及中及中药灌灌肠 1、口服通里攻下类，益气健脾类。 2、保留灌肠：法取荡涤邪毒、清肠复正，以承气汤加减为代表的各种方剂。 大黄能促进肠粘膜杯状细胞增生，分泌粘液保护肠粘膜，阻止毒素与上皮细胞接触，保护肠粘膜的完整性；兴奋肠壁M样受体，促进肠蠕动，消除肠麻痹；促进slgA分泌，增强肠道局部免疫能力。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理四、改善胃四、改善胃肠道道细胞胞营养养 最具代表性的药物是谷氨酰胺，谷氨酰胺是一种人体条件必需氨基酸，是肠黏膜细胞的主要能源物质，提供氮质参与细胞核酸和蛋白质合成代谢，促进肠黏膜细胞更新再生，维持肠黏膜组织结构，提高肠道免疫力，防止肠道细菌的损伤及细菌移位；是一种抗氧化剂，能保护内皮细胞免遭氧化物损伤。 谷氨酰胺是一种很强的有机渗透剂，过多聚集会导致渗透压增高、星形胶质细胞肿胀，进而引起脑水肿。 肝衰竭时谷氨酰胺的应用应当非常慎重肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理五、改善胃五、改善胃肠黏膜微循黏膜微循环 具有代表性的药物有山莨菪碱及前列地尔等 改善肠黏膜血液灌流，缓解氧自由基引起的损伤，减轻内毒素易位。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理六、其他六、其他 1、抑酸剂：H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂 预防治疗消化性溃疡，长时间使用可以增加胃肠道感染的风险，肝损伤时奥美拉唑应减量使用。 2、抗酸药物：铝镁加混悬液，铝碳酸镁片 中和胃液中的盐酸，解除胃酸对胃十二指肠粘膜的侵蚀，降低胃蛋白酶的活性，缓解疼痛，促进愈合。两餐间、睡前服用，服药后1-2小时避免服用其他药物，影响其吸收，避免与四环素类药物合用，会形成不溶性络合物。 肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理 3、吸附剂：蒙脱石散 表面积巨大，对消化道粘膜有很强的覆盖能力，吸附病毒及毒素，抗炎作用，不进入血液，完全排出体外。少数人产生便秘。 4、粘膜保护药物：螯合物（硫糖铝、枸橼酸铋） 与蛋白质结合形成一种粘附复合物而产生保护作用。肝衰竭肠道管理肝衰竭肠道管理 5、优思弗通过利胆，胆汁可抑制肠道内许多细菌的生长。 6、胃肠动力药物： 莫沙比利可增加肠动力而减少小肠细菌过度生长。肝衰竭营养代谢特点肝衰竭营养代谢特点（1 1） 糖代谢障碍糖代谢障碍 肝糖元合成储存降低，出现低血糖； 糖原分解向糖异生的转换，糖异生是能量消耗的过程，静息能量消耗（REE）增加； 糖氧化降低； 胰岛素和胰高血糖素在肝脏内灭活过程降低，高胰岛素血症。 空腹血糖水平越低，病死率越高2 22覃运荣覃运荣, ,许许斌斌, ,周琴周琴, ,等等. . 重型肝炎并重型肝炎并发发低血糖低血糖临临床意床意义义的探的探讨讨. .检验检验医学与医学与临临床，床，20072007，4:42-43.4:42-43.（2 2）脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱： 早期过度脂肪分解的激活和储备的动用；脂肪酸和酮体的产生和利用发生障碍, 脂肪代谢因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障碍, 导致脂肪运出受阻, 肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润。 禁食期间，脂肪是主要供能物质，约提供热能的75 80。（3） 蛋白蛋白质代代谢障碍障碍 蛋白质分解代谢增加、氮量明显丢失、体内组织明显消耗； 氨基酸代谢改变、支链氨基酸的利用比例升高、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调等。营养支持疗法的三个步骤营养支持疗法的三个步骤 根据根据 2011 2011年成人年成人营营养养筛查筛查、评评定与干定与干预实预实践指南践指南的推荐，的推荐，营营养支持养支持疗疗法分法分为为以下三个步以下三个步骤骤营养风险筛查营养风险筛查1营养评定营养评定2营养支持干预营养支持干预3营养风险筛查营养风险筛查 (nutritional risk screening 2002(nutritional risk screening 2002，NRSNRS一一2002)2002)。NRSNRS一一20022002 可结合人体测量、疾病严重程度、近期体质量变化和近期营养摄入变化等四项指标，以评分的形式，综合评定患者存在的营养不良的发生风险，相比于其他筛查方法具有良好的预测性、可信性和可操作性。营养评定营养评定1 1、脏器功能评定及血液生化学指标脏器功能评定及血液生化学指标 ChildPugh评分及 MELD评分，ALB，前白蛋白，转铁蛋白。2 2、人体组成评定人体组成评定 总体脂肪、总体水和瘦体组织的量和比例进行的测定，临床常用方法为多频生物电阻抗分析法。3 3、复合型营养评定复合型营养评定 主观全面评定-SGA评估法，是一种床旁方法，实用性强，通过了解患者的体重变化、膳食史、食欲、胃肠道症状、活动程度、体格检查、肌肉消耗和脂肪存储情况来判断营养不良的程度。肝竭营养治疗干预肝竭营养治疗干预（一）（一）热能热能 我国 2012年肝衰竭指南推荐肝衰竭患者能量摄入为 3540 kcalkg.d。高碳水化合物，适量蛋白，低脂。急性应激期“允许性低热卡20-25kcalkg.d”。 有条件的单位可通过间接能量测定仪（代谢车）测定患者的静息能量消耗（REE）来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病的患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍。肝竭营养治疗干预肝竭营养治疗干预 密切监测血糖、乳酸、甘油三酯和血氨浓度，密切监测血糖、乳酸、甘油三酯和血氨浓度，作为底物利用率的替代指标。作为底物利用率的替代指标。1、控制血糖水平 10mmol/l2、乳酸水平 5mmol/l3、甘油三酯水平 3mmol/l4、血氨水平 100umol/l（二）（二）碳水化物碳水化物 高碳水化合物，占总能量的60%-70%。 肝衰竭时, 机体对葡萄糖的耐受性下降, 将葡萄糖作为肝脏受损时机体的主要能量底物并不适宜, 且肝内糖原储存有一定限度, 过多供给葡萄糖, 也不能合成过多糖原, 还可因未被彻底氧化而转化为脂肪沉积在肝内形成脂肪肝, 加重肝功能的损害。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预 1 1、尽力避免肠外营养相关性高血糖，静脉给予胰岛素，糖:胰岛素比例为4-6g: 1U； 2、葡萄糖供应2-3 g(kgd)预防和治疗低血糖； 3、葡萄糖、脂肪乳可以同时给予； 4、防止夜间和清晨低血糖。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预三、三、蛋白质、氨基酸制剂蛋白质、氨基酸制剂 2009年欧洲肠外肠内营养学会ESPEN指南： 超急性肝衰竭不用氨基酸制剂； ALF和亚急性肝衰竭，则应给予氨基酸0.8-1.2 g/kg.d肠外营养，或者蛋白质0.8-1.2g/kg.d肠道营养。慢加急性肝衰竭，国外尚无明确的推荐意见。 我国2012年肝衰竭诊疗指南建议适量蛋白饮食，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预、膳食蛋白质膳食蛋白质（）血氨中度增高，无神经系统症状者第1d和2d可用低蛋白膳食 ； （）血氨明显增高伴精神神经症状，昏迷者在4872h或更长时间内，给予完全无动物蛋白膳食 ；（）血氨不高但有精神神经症状者24h内给予无动物蛋白膳食，继续观察血氨。病情改善可给予每天0.20.3gkg蛋白质 ；（）肝昏迷伴有肝肾综合征者对蛋白质供给量给予更严格限制，要结合病人血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平综合考虑。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预注意注意（1）植物蛋白饮食比动物蛋白饮食含有更多的可食用纤维。这些纤维有益生元的特性 （2）选用富含支链氨基酸的蛋白质为宜，黄豆蛋白质含有丰富的支链氨基酸，芳香族氨基酸含量少。 （3）植物性蛋白质由于其质量和消化吸收稍差, 其供给量应增加,以高于相应动物性蛋白质量的25% 40%为宜。 （4）动物蛋白质以乳类产氨相对较少，蛋类次之，肉类产氨最多。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预2、口服支链氨基酸口服支链氨基酸BCAABCAA颗粒制剂颗粒制剂 富含 BCAA 的复方制剂更有利于白蛋白升高及呼吸商（RQ）值改善4。肝功能不全患者以富含 BCAA 的复方氨基酸制剂作为氮源，有利于减轻肝脏的负荷。 产品： 力维特（味之素株式会社东海工厂4g）， 复方氨基酸颗粒（14AA）(郑州卓峰5g）。 含支链氨基酸比例高(占36%)，含芳香族氨基酸比例低(约占0.02%)。 4 Nakaya Y,Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched snack improves Nakaya Y,Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosisJ.Nutrition, 2007,23(2):113-120.nutritional state of cirrhosisJ.Nutrition, 2007,23(2):113-120.肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预3、肝病专用肠内全营养制剂肝病专用肠内全营养制剂 含高浓度的支链氨基酸（约占总氨基酸的50），用于纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预4、静脉用氨基酸静脉用氨基酸 氨基酸配方氨基酸配方 1、营养型氨基酸配方、营养型氨基酸配方 2、肝病型氨基酸配方、肝病型氨基酸配方 肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预肝病型氨基酸配方肝病型氨基酸配方 1、复方支链氨基酸、复方支链氨基酸3注射液注射液2、复方氨基酸注射液（、复方氨基酸注射液（6）3、复方氨基酸注射液（、复方氨基酸注射液（17-）肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预 4 4、复方氨基酸注射液（）、复方氨基酸注射液（） 含33支链氨基酸，芳香氨基酸和蛋氨酸含量降低，特别添加了谷氨酸、鸟氨酸、门冬酰胺。20种左旋结构氨基酸可满足肝功能衰竭状态、尤其是支链氨基酸和芳香氨基酸之间不平衡的特殊代谢需要。临床用于预防和治疗肝性脑病，肝病时肝性脑病急性期或表现期静脉营养，禁用于非肝性的氨基酸代谢紊乱、酸中毒、水潴留、休克患者。 注意：使用本复方氨基酸制剂时能量物质（如葡萄糖和脂肪）应同时输入，参与合成代谢。 （四）（四）脂肪脂肪 膳食膳食303040g40gd d，静脉补充脂肪乳，静脉补充脂肪乳0.8-1.2g/0.8-1.2g/kgdkgd。 脂肪乳的补充剂量应限制, 否则可导致残余肝的脂肪浸润。建议间断应用脂肪乳剂,并加强血脂的动态监测,以使甘油在间歇期被清除。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预第一代：长链脂肪乳剂（第一代：长链脂肪乳剂（19621962年）年） 英脱利匹特英脱利匹特第二代：中长链脂肪乳，（第二代：中长链脂肪乳，（19841984） “力保方宁、卡路等力保方宁、卡路等”第三代：橄榄油脂肪乳、结构脂肪乳第三代：橄榄油脂肪乳、结构脂肪乳 鱼油脂肪乳（鱼油脂肪乳（19981998），），SMOFSMOF脂肪乳脂肪乳肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预 常用脂肪乳制剂为中链脂肪酸 (MCT)、长链脂肪酸的混合物 ,MCT不需要肉毒碱参与即可直接进入线粒体氧化代谢, 对肝功能及免疫功能影响小。中长链脂肪乳剂被认为是肝功能不全患者比较理想的能源物质。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预 新型脂肪乳由于加入了中链三酰甘油、橄榄油、鱼油，有着较低的n一6不饱和脂肪酸，减少了对白细胞和免疫功能的抑制，也减少了不饱和脂肪酸促进炎症的可能性。 鱼油脂肪乳可以调节-3和-6脂肪酸比例至最佳范围（1：4到1：2）。 3鱼油脂肪乳有利于调节患者的免疫功能，炎性细胞因子IL-6、IL-10、TNF水平降低，机体炎性反应程度下降，细胞增殖得到控制，有利于肝功能的恢复。5肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预55许振琦，黄许振琦，黄 强，周国庆强，周国庆，等，等. . 3 3脂肪乳剂用于危重患者肝功能损伤的临床研究脂肪乳剂用于危重患者肝功能损伤的临床研究JJ胃肠病学及肝病学杂志，胃肠病学及肝病学杂志，2016,252016,25（9 9）：）：1022-10251022-1025 注意事项注意事项; ; 1、可以与葡萄糖或氨基酸混合后输注，尽可能均匀缓慢输注，脂肪乳速度0.25-0.75ml/h.kg，这样既能为机体所利用,又不会因 MCT中链脂肪酸过快氧化而增加肝的负担。 2、慎用于大豆蛋白过敏者。 3、CRRT治疗期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命，增加血滤器的凝血的风险，必需输注时从周围血管逐步输注，避开治疗侧肢体。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预（五）（五）维生素维生素 水溶性维生素缺乏多见于酒精性肝病，脂溶性维生素缺乏多见于胆汁淤积性肝病。维生素 B1 的缺乏与许多神经性精神病的症状密切相关维生素A缺乏是发生肝细胞癌的危险因素。缺乏维生素D3者骨质疏松的发病率很高。 维生素水平不易评估，多种维生素补充剂廉价而且没有不良反应6。对于有营养不良风险的患者给予 2 周疗程的多种维生素制剂比较合理，临床上明显的维生素不足需要特别治疗。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预6Ziegler 6Ziegler TRTRParenteralParenteral nutrition in the critically ill patientf1 nutrition in the critically ill patientf1N N EnJEnJl l MedMed，20092009，361(1 1)361(1 1)：1088108810971097（五）（五）矿物质矿物质 体内钙、镁、铁水平的变化，会改变脑功能，如意识模糊、昏迷或痴呆，容易干扰诊断，必须及时纠正。 给予锌离子和维生素A，可能通过改善味觉障碍间接地提高食物摄取和营养状态，有助于增加尿量。 锰中毒可能是肝性脑病的发病机制之一，应避免含有锰制剂的营养配方长期摄入。肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预六、六、膳食膳食 1、供给适量新鲜可口、质软而无刺激性的食物纤维。 2、患者白天均匀小餐，须要连续供给营养物质，应少量多餐(47次d)，餐间给与鲜果汁、藕粉、果酱、蜂蜜等甜品（蜂蜜和左旋糖易在肝中形成糖原，对保护肝细胞有利），避免空腹时间过长，白天禁食时间不应超过36，能改善氮的利用，能逆转部分患者异常的底物氧化。 3、患者深夜复合卡路里的点心（睡前加餐late evening snack，LES），应以至少50g碳水化合物为主或全部，以夜间供能为目的，避免糖异生，减少骨骼肌蛋白质的消耗,尽量减少肝脏的合成和（或）分解代谢。 肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预5可用的食物：大米、麦淀粉、苹果、香蕉、豆腐、菠菜、扁豆、冬瓜、番茄等。6少用的食物：乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，可酌量采用。7禁用的食物：油煎炸的、膳食纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。 肝衰竭营养治疗干预肝衰竭营养治疗干预膳食菜谱膳食菜谱营养途径的选择注意事项营养途径的选择注意事项 1、食管静脉曲张虽不是鼻饲的禁忌证，但对有出血史的食管静脉曲张患者来说鼻饲有一定的危险性，对无出血史者来说也有诱发出血的潜在风险。 2、伴有咳嗽、吞咽反射受限的肝性脑病患者，若无气道保护措施，应考虑肠外营养。 3、如果禁食超过72 h，须给予全胃肠外营养支持。谢谢 谢！谢！谢谢谢谢