北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板从院感的法律法规规范指南谈起Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板Contents12345医院感染控制的理想状态医院感染控制的理想状态做好医院感染控制，保障医疗安全做好医院感染控制，保障医疗安全医院感染的法律法规等医院感染的法律法规等调查：对医院感染的规范调查：对医院感染的规范指南等，您知道多少？指南等，您知道多少？何为医院感染？何为医院感染？北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板医院感染医院感染HAI: Health-care Associated Infection(医疗卫生保健)HAI：Hospital Acquired InfectionNI: Nosocomial Infection （医院的）北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板医院感染的分类医院感染的分类内源性感染：来自病人自身贮菌库，与人体免疫机能下降、体内生态环境失衡、细菌异位有关。多为散发外源性感染：病原体来自病人体外，与消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作等有关。多呈爆发或流行散发：不可避免，尽量降低，零容忍（Zero tolerence）。目前费用由患者或医保承担，将来DRGS后有可能由医院承担，严重的会引起医疗纠纷爆发或流行：是指任何与时间和地点相关的感染发病率增加超出了通常水平。爆发在地区分布上较为局限，而流行的地区概念较大。感染的细菌或部位可以相同、也可以不同。后果可怕北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板医院感染暴发医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板医院关门的医院关门的2种情况种情况第一，违法、违规、违纪等第二，医院感染暴发北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板医院感染的法律法规等医院感染的法律法规等北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板（一）（卫生部（一）（卫生部) )制定和完善有关医院感染管理制定和完善有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准的法律、法规、规章、标准法律:中华人民共和国传染病防治法（2004年）法规：医疗废物管理条例（2003年） 艾滋病防治条例（2006年）规章： 医院感染管理办法（2006年） 北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板 规章还有： 消毒管理办法（2002年） 医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年） 医疗废物管理行政处罚办法（2004年） 医疗机构传染病预检分诊管理办法(2005年) 北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板 规范及标准：规范及标准： 医院感染诊断标准（试行）（2001年新版） 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） （2004年新版) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 （2005年新版） 抗菌药物临床应用指导原则（2004年） 血液透析器复用操作规范（2005年） 医疗废物分类目录（2003年） 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（2004年）北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 医院手术部（室）管理规范（2009年） 新生儿室建设和管理指南（2009年） 重症医学科建设和管理指南（2009年） 医疗机构血液透析室管理规范（2010年）北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板 20092009年发布年发布6 6个标准：个标准： 医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3 3个）个） 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 医院感染监测规范医院感染监测规范 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范20102010年年 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及以及导尿管相关尿导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）路感染预防与控制技术指南（试行）20112011年年1 1月月 多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）20122012年年 医疗机构消毒技术规范（医疗机构消毒技术规范（20122012）.pdf.pdf 抗菌药物临床应用管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（8484号令）号令）.doc .doc WST368-2012 WST368-2012医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范.pdf.pdf 中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南- -发布发布20120722.pdf20120722.pdf医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准(GB15982-1995).doc(GB15982-1995).doc北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板预防与控制医院感染行动计划预防与控制医院感染行动计划（2012201220152015年）年）2012-10-242012-10-24卫医政发卫医政发201220126363号号总目标：4个具体目标：3个主要任务：10项北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板北京市卫生局北京市卫生局北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）北京市医院感染暴发控制方案北京市医院感染暴发控制方案北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定（京卫计字（京卫计字【20092009】8181号）号）北京市北京市预防与控制医院感染行动计划预防与控制医院感染行动计划实施细则（实施细则（2013-2013-20152015年）年） 北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板（二）加强监督检查（二）加强监督检查 在颁布实施有关法规、标准的同时，加大管理、检查和指导的力度，保证落实。2005年以来，卫生部连续开展医院管理年活动，医院感染管理是其中的重要内容。2008年部署开展医疗安全百日专项活动，医院感染管理是其中的重点。2009年卫生部在全国范围开展医院感染管理专项整顿和检查工作，该专项检查还包括了妇幼保健机构，检查的重点是血液透析、新生儿室、重症监护室、手术器械的灭菌等重点部门和重点环节。北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板 2009年卫生部部署开展全国血液透析专 项整顿工作，要求卫生行政部门对辖区内所有开展 血液透析的医疗机构进行逐一排查并建立目录，不 合规定要求的进行停业整顿。 如，辽宁省限期整改如，辽宁省限期整改124124所医疗机构，停业整所医疗机构，停业整 顿顿4 4所医疗机构；河北省停业整顿所医疗机构；河北省停业整顿1313所基层医疗机所基层医疗机 构；山西省停业整顿和限期整改构；山西省停业整顿和限期整改1111所医疗机构；所医疗机构； 湖南省停业整顿湖南省停业整顿4 4所医疗机构。所医疗机构。 目前，卫生部对开展血液透析的医疗机构已经目前，卫生部对开展血液透析的医疗机构已经 建立目录。全国开展血液透析治疗的医疗机构共建立目录。全国开展血液透析治疗的医疗机构共 计计32973297所。其中，三级医院所。其中，三级医院999999所、二级医院所、二级医院20582058 所、一级医院所、一级医院9090所、其他（未定级、专科、民营等）所、其他（未定级、专科、民营等） 医院医院150150所。所。北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板2009年，卫生部开展全国医疗质量万里行活动，10月12日20日对28个省、自治区、直辖市的280所医院（包括三级综合医院、市级医院、县级医院和民营医院）进行督导检查，医院感染管理检查的重点是有关标准、规范的落实和重点部门、重点环节的感染预防与控制。2011年，卫生部开展全国专科医院的医疗质量万里行活动，包括妇产医院、儿童医院、肿瘤医院、口腔医院等等级评审全国2013年基层医疗机构集中整顿督导检查工作 通过上述专项活动，提高医疗机构对医院感染管理相关法规、规章和标准的执行力。 北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板（三）加强监测，健全组织管理（三）加强监测，健全组织管理1989年正式组建了全国医院感染监测网，134所医院 参加监测网活动。通过对监测网医院的医院感染监测，了 解医院感染发病率、感染的高发部门和危险因素。1989年1月，为加强医院感染专职人员培训，正式委 托湖南医大湘雅医院建立“卫生部医院感染监控管理培训 基地”，配合医政司承担医院感染管理人员的短期培训和 进修培训任务。截至目前，该基地为全国各地培训了上万 名业务骨干；接收3-6个月进修人员近400人。全国24个省、自治区和直辖市建立医院感染控制中 心，协助卫生行政部门加强本辖区内医院感染的管理工作。北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板北京市卫生局关于在全市二级以上医院设北京市卫生局关于在全市二级以上医院设立医院感染管理处（科）的通知立医院感染管理处（科）的通知京卫人字京卫人字【20112011】4 4号号要求在全市二级以上（含二级）医院设立医院感染管理处（科），明确其为医院的中层职能管理部门，专职人员的编制为：原则上每200-250张床位设立1名医院感染管理专职人员，并重申了医院感染管理处（科）的十二项工作职责通知不仅使医院感染管理有了组织保障，还理顺了医院感染管理专职人员职称晋升的途径，从而稳定了医院感染管理人员这支队伍，为更好地预防和控制医院感染，保障医疗安全，奠定了组织基础北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板医院感染控制的意义医院感染控制的意义医院绩效考核的要求平均住院天数医疗费用抗菌药物的使用死亡率卫生部医院感染管理办法：问责制反映医院整体的医疗质量、医疗安全和管理水平北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板2024/7/1922医院感染的控制要点医院感染的控制要点1.1.建立医院感染组织体系建立医院感染组织体系2.2.改善工作人员的卫生与健康条件改善工作人员的卫生与健康条件3.3.对医务人员进行教育培训对医务人员进行教育培训4.4.医院感染监测，包括医院感染的报告医院感染监测，包括医院感染的报告5.5.消毒灭菌，消毒供应中心的管理消毒灭菌，消毒供应中心的管理6.6.隔离预防措施隔离预防措施7.7.重点部位的感染控制重点部位的感染控制8.8.多重耐药菌的防控多重耐药菌的防控9.9.合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物10.手卫生11.11.加强临床微生物的检验工作加强临床微生物的检验工作12.12.一次性医疗用品的管理一次性医疗用品的管理13.13.医疗环境的管理医疗环境的管理14. 北京世纪坛医院多媒体网络室 2007 管理类模板2014.08.06