下肢动脉硬化闭塞症石家庄长城中西医结合医院血管外科雷小明什么是下肢动脉硬化闭塞症什么是下肢动脉硬化闭塞症n n下肢下肢动脉硬化闭塞症（动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis Arteriosclerosis obliteransobliterans, , ASO ASO ）指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的局部表现。动脉的局部表现。 n n下肢动脉硬化闭塞症同时还可合并颈动脉、脑动脉、冠状下肢动脉硬化闭塞症同时还可合并颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肾动脉硬化。动脉、肾动脉硬化。n n发病年龄：多见于发病年龄：多见于5050岁以上的男性，男女比例岁以上的男性，男女比例6 68:18:1。n n其具体表现取决于肢体动脉闭塞的程度、范围和速度，以其具体表现取决于肢体动脉闭塞的程度、范围和速度，以及侧支循环建立的情况。及侧支循环建立的情况。正正常常下下肢肢动动脉脉下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症高危因素n n下肢动脉硬化闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%20%。男性发病率明显高于女性。常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等危险因素。临床表现n症状n n临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。n n初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。n n发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。硬等症状。n n主髂动脉闭塞的男性患者可出现阳萎。主髂动脉闭塞的男性患者可出现阳萎。临床表现n n体征n n体格检查有缺血肢体肤色苍白、发花、皮肤皱缩、干燥有体格检查有缺血肢体肤色苍白、发花、皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。n n触诊皮温发凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消触诊皮温发凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。失，末梢血管充盈时间延迟。n n严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。疡甚至肢体坏疽。临床分期无症状期: 患肢怕冷、易疲乏或轻度发麻、抽筋、抗寒能力减退。患肢怕冷、易疲乏或轻度发麻、抽筋、抗寒能力减退。患肢怕冷、易疲乏或轻度发麻、抽筋、抗寒能力减退。患肢怕冷、易疲乏或轻度发麻、抽筋、抗寒能力减退。 汗毛稀疏、皮肤菲薄、汗毛稀疏、皮肤菲薄、汗毛稀疏、皮肤菲薄、汗毛稀疏、皮肤菲薄、足背动脉减弱或消失。足背动脉减弱或消失。足背动脉减弱或消失。足背动脉减弱或消失。营养障碍期(跛行期）:IIaIIa期期期期: :轻度间歇性跛行，跛行距离轻度间歇性跛行，跛行距离轻度间歇性跛行，跛行距离轻度间歇性跛行，跛行距离200200米，较多发生小腿肌痛。米，较多发生小腿肌痛。米，较多发生小腿肌痛。米，较多发生小腿肌痛。IIbIIb期期期期: :中、重度间歇性跛行，跛行距离中、重度间歇性跛行，跛行距离中、重度间歇性跛行，跛行距离中、重度间歇性跛行，跛行距离200200米。米。米。米。静息痛期:夜间平卧时疼痛，抱足而坐，彻夜难眠。夜间平卧时疼痛，抱足而坐，彻夜难眠。坏死期:足趾溃疡、皮肤发黑，坏死。足趾溃疡、皮肤发黑，坏死。间歇性跛行n n下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现之一。是一下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于短时间休息后（常少于10min)10min)疼痛和不适感可以疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。血的程度。缺血性静息痛n n患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢动脉硬化闭塞症引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。鉴别诊断n n血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎n n本病多见于本病多见于20402040岁之间的青壮年男性。它是一岁之间的青壮年男性。它是一种全身性中、小动脉闭塞性疾病，主要累及下肢。种全身性中、小动脉闭塞性疾病，主要累及下肢。血栓闭塞性脉管炎患者常有吸烟史，血栓闭塞性脉管炎患者常有吸烟史，30305050患者反复发作游走性血栓性浅静脉炎，以及肢端患者反复发作游走性血栓性浅静脉炎，以及肢端溃疡或坏疽同时存在。而动脉硬化性闭塞症则以溃疡或坏疽同时存在。而动脉硬化性闭塞症则以老年患者居多，合并糖尿病者发病较早。病变部老年患者居多，合并糖尿病者发病较早。病变部位以中、大动脉为主，常伴有冠心病、高血压症，位以中、大动脉为主，常伴有冠心病、高血压症，血胆固醇和脂类也可能增高。血胆固醇和脂类也可能增高。鉴别诊断n n急性动脉栓塞急性动脉栓塞急性动脉栓塞急性动脉栓塞n n血栓栓子主要来源于左心，尤其以二尖瓣狭窄和血栓栓子主要来源于左心，尤其以二尖瓣狭窄和冠心病伴有心房颤动者最为多见。典型的症状表冠心病伴有心房颤动者最为多见。典型的症状表现为肢体动脉柱塞以远的部位缺血。常见为现为肢体动脉柱塞以远的部位缺血。常见为“ “5P”5P”症状，即突然出现的肢体疼痛、苍白、麻症状，即突然出现的肢体疼痛、苍白、麻木、运动障碍及动脉搏动减弱或消失。木、运动障碍及动脉搏动减弱或消失。n n对侧肢体往往脉搏正常，短暂病史和突然起病的对侧肢体往往脉搏正常，短暂病史和突然起病的特点，都有助于急性动脉桂塞的诊断。有时与动特点，都有助于急性动脉桂塞的诊断。有时与动脉硬化闭塞合并急性血栓形成的鉴别较为困难。脉硬化闭塞合并急性血栓形成的鉴别较为困难。鉴别诊断n n多发性大动脉炎多发性大动脉炎n n多见于年轻女性，病变部位可为多发性，主要累及胸腹主动脉及其分支，出现头、颈或上、下肢的缺血症状。如果病变累及肾动脉，因肾动脉狭窄可出现肾性高血压。病变活动期常有发热、血沉增快和免疫指标异常等现象。鉴别诊断n n腰椎管狭窄腰椎管狭窄n n可表现为间歇性跛行症状，易与下肢动脉硬化闭塞症早、中期症状相混淆，但该病的症状与体位明显相关，改变体位可使症状减轻或缓解，同时肢体动脉搏动正常，可有助于鉴别。治疗n n1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）n n2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立n n3、药物治疗（中西医结合治疗）n n4、手术及介入治疗n n5、探索生物治疗的新方法n n一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素n n戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；n n严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗的关键；严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗的关键；n n注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗，否则将注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；会加重缺血肢体的坏死；n n患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗；n n肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素CC缺乏、精神紧张、情绪激动等也是缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。动脉硬化的易发因素，需有效控制。 n n特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。n n肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。手术治疗n n严重的间歇性跛行影响生活和工作n n间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望n n缺血性静息痛，肢体的溃疡和坏疽病例介绍1患者侯某，男，患者侯某，男，6565岁，于岁，于20082008年无明显诱因，活动后出年无明显诱因，活动后出现左下肢酸困不适，患者未予重视，未做治疗。约半年后，现左下肢酸困不适，患者未予重视，未做治疗。约半年后，于平路行走约于平路行走约500500米左右时出现左下肢酸痛，被迫停止行米左右时出现左下肢酸痛，被迫停止行走，休息片刻后缓解。患者自服中药治疗，症状未得到明走，休息片刻后缓解。患者自服中药治疗，症状未得到明显缓解。约显缓解。约3 3年前，患者于平路行走约年前，患者于平路行走约100100米左右时出现米左右时出现右下肢疼痛不适，就诊于右下肢疼痛不适，就诊于“ “沈阳医科大学附属医院沈阳医科大学附属医院” ”，诊，诊断为断为“ “动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症” ”，予以活血化瘀药物治疗（具体，予以活血化瘀药物治疗（具体不详），同时建议予以不详），同时建议予以“ “下肢动脉搭桥下肢动脉搭桥” ”治疗，患者及家治疗，患者及家属拒绝。此后患者先后就诊于属拒绝。此后患者先后就诊于“ “辽河油田总医院辽河油田总医院”“”“北京北京协和医院协和医院” ”等治疗，期间患者双下肢间歇性跛行症状逐渐等治疗，期间患者双下肢间歇性跛行症状逐渐加重，目前于平路行走约加重，目前于平路行走约5050米，即出现双下肢酸痛，休息米，即出现双下肢酸痛，休息后可稍缓解。于后可稍缓解。于2016-08-052016-08-05就诊我院。就诊我院。北京协和医院北京协和医院我院双下肢动脉超声：股浅动脉中段未见血流我院双下肢动脉超声：股浅动脉中段未见血流我院双下肢动脉超声：股浅动脉中段未见血流我院双下肢动脉超声：股浅动脉中段未见血流2016-08-09于导管室局麻下行经左侧股动脉穿刺下肢动脉造影+介入治疗术，术中可见右下肢髂内动脉起始部以远段全部闭塞，股浅动脉长段闭塞。病例介绍2患者姚某，男，79岁，于3月余前出现间歇性跛行。于当地医院查双下肢动脉CTA：两侧下肢动脉多发钙化斑块，符合动脉粥样硬化表现，右侧股动脉远端可见栓子形成，局部管腔闭塞。2016-08-24于河北省四院查CTA2016-08-29在导管室局麻下行经左侧股动脉穿刺右下肢动脉造影介入治疗术，术中可见右侧股浅动脉下段完全闭塞，给予球囊扩张治疗疗效评价（一）评价标准临床治愈：临床症状基本消失；步行速度80-100步/分，并能持续步行1000米以上无不适者；下肢动脉彩超可见闭塞动脉恢复血流，或形成侧枝循环。显著有效：临床症状明显改善；步行速度80-100步/分，并能持续步行500米；下肢动脉彩超可见闭塞动脉恢复部分血流，侧枝循环较少。疗效评价n n进步：临床症状减轻；步行速度80-100步/分，行走距离200米；下肢动脉彩超可见侧枝循环形成。n n无效（包括恶化）：治疗1个疗程后，临床及体征无进步或病情继续发作。