儿儿科科学学2风风 湿湿 热热Rheumatic Fever3概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后4概述概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预防及预后风湿热（rheumatic fever） A A族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌感染后发生的感染后发生的全身结全身结缔组织缔组织的非化脓性的非化脓性炎性疾病炎性疾病, ,为常见的风湿性疾病为常见的风湿性疾病 主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变56发病情况：发病情况：全球性疾病全球性疾病我国风湿热总发病率约我国风湿热总发病率约22/10万万3岁以下少见岁以下少见, ,好发于好发于615岁岁无明显性别差异无明显性别差异, ,大多冬春发病大多冬春发病临床表现的变迁：临床表现的变迁：发病率下降发病率下降病情变轻病情变轻, ,不典型不典型可主要表现为单纯性心肌炎可主要表现为单纯性心肌炎7概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后8病因：病因：A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症约约0.3%3%病例于病例于14周后发生风湿热，取决于：周后发生风湿热，取决于：影响本病发生的因素：影响本病发生的因素：链球菌在咽部存在的时间链球菌在咽部存在的时间致病菌株致病菌株患儿遗传学背景患儿遗传学背景发病机制：发病机制：链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌感染诱导的异常免疫反应 分子模拟：链球菌抗原分子结构与机体器分子模拟：链球菌抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性官抗原存在同源性 ，产生免疫交叉反应，产生免疫交叉反应910 荚膜：透明质酸酶荚膜：透明质酸酶细胞壁：细胞壁：M蛋白、蛋白、M相关蛋白相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖细胞膜：蛋白、脂质、糖关节关节心肌心肌心内膜心内膜下丘脑下丘脑/ /尾核尾核心肌心肌A组组链球菌链球菌10自身免疫反应：自身免疫反应：11免疫复合物致病：免疫复合物致病： 与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变，激活补体产生炎性病变细胞免疫反应异常细胞免疫反应异常： T T淋巴细胞对心肌的毒性作用淋巴细胞对心肌的毒性作用 淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强 扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常12概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后13 病变过程分急性渗出期、增生期、病变过程分急性渗出期、增生期、硬化期，三期可交错存在，持续约硬化期，三期可交错存在，持续约46个月。个月。14急性渗出期（急性渗出期（ 1个月左右）个月左右） 部位：心脏、关节、皮肤部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞 浸润，纤维素及浆液渗出浸润，纤维素及浆液渗出。 15增生期（增生期（34个月） 部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉 及结缔组织（皮下小结）及结缔组织（皮下小结） 病理：风湿小体（病理：风湿小体（Aschoff body) )，是风湿，是风湿 热的病理诊断依据，表明风湿活动。热的病理诊断依据，表明风湿活动。16风湿小体模式图风湿小体模式图纤维素样物质纤维素样物质多核巨噬细胞多核巨噬细胞淋巴细胞17硬化期硬化期 （23个月）个月） 部位：二尖瓣部位：二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣 病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜 损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘 生物，使瓣膜增厚。生物，使瓣膜增厚。18瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）19瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）20概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后21一般表现一般表现心脏炎（心脏炎（40% 50%）关节炎（关节炎（50% 60%）舞蹈病（舞蹈病（3 %10%）皮肤症状（皮肤症状（7%）22一般表现 急性患者半数以上病前急性患者半数以上病前16周有咽峡炎、扁桃体炎周有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热感染史。或猩红热感染史。 风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程 发热发热 急性起病，急性起病， 3840 ，2周后低热周后低热 隐匿起病隐匿起病低热或无热关节痛、贫血、鼻衄、腹低热或无热关节痛、贫血、鼻衄、腹痛痛23心脏炎：心脏炎：40%50%心肌、心内膜、心包均可受累。心肌、心内膜、心包均可受累。首首次次风风湿湿热热发发作作时时，一一般般于于起起病病12周周内内出出现心脏炎症状，需严密观察。现心脏炎症状，需严密观察。 心脏炎心脏炎/ /全心炎全心炎心肌炎心肌炎心内膜炎心内膜炎心包炎心包炎心肌炎心肌炎 轻重不一轻重不一24心动过速，第一心音减弱；心动过速，第一心音减弱；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律；心心尖尖部部可可听听到到/级级收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音或主动脉瓣区舒张中期杂音；或主动脉瓣区舒张中期杂音；ECG：P-R间期延长，间期延长，ST-T改变；改变；心内膜炎心内膜炎25二尖瓣区出现二尖瓣区出现/级以上全收缩期杂音；级以上全收缩期杂音；心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音；心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音； 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音； 反复发作后造成永久性瓣膜损害。反复发作后造成永久性瓣膜损害。26心包炎心包炎 心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大；一一旦旦有有心心包包炎炎表表现现，提提示示有有严严重重心心脏脏损损害害，易发生心力衰竭；易发生心力衰竭； 27特点：为多发性、游走性大关节炎特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍不典型的仅表现关节痛；不典型的仅表现关节痛；发病很少超过发病很少超过1个月个月不留畸形不留畸形关节炎关节炎 50%60% 28812岁的女孩多见岁的女孩多见; ;不自主、突发、无目的的快速运动，在兴不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主; ;链感后链感后16月发生，也可为首发症状月发生，也可为首发症状; ;自限性，病程平均三个月。自限性，病程平均三个月。舞蹈病：舞蹈病：3%10% 29环形红斑环形红斑: : 少见少见; ;环形或半环形边界清楚的淡色环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。红斑，时隐时现，可持续数周。皮下小结皮下小结: : 5%，常伴心脏炎，常伴心脏炎; ;发于大关节伸面及发于大关节伸面及枕、额、脊突处枕、额、脊突处; ;直径直径0.11cm, , 质硬不痛，质硬不痛，24周消失。周消失。其它皮疹其它皮疹: : 荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。皮肤症状皮肤症状30风湿性肺炎、胸膜炎、肾炎、脑炎等风湿性肺炎、胸膜炎、肾炎、脑炎等其它表现其它表现31概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后32 辅助检查：辅助检查：无特异性无特异性可提供有无链球菌感染、风湿活动可提供有无链球菌感染、风湿活动及心脏损害的依据：及心脏损害的依据：33 链球菌感染证据链球菌感染证据 咽拭子培养咽拭子培养ASO 抗脱氧核糖核酸酶抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B) ) 抗链球菌激酶抗链球菌激酶（ASK） 抗透明质酸酶抗透明质酸酶（AH）34 风湿热活动指标风湿热活动指标 血沉增快血沉增快C-反应蛋白和粘蛋白增高反应蛋白和粘蛋白增高白细胞计数增高白细胞计数增高35 心脏损害依据心脏损害依据 X线检查线检查 : : 严重的出现心胸比例增大严重的出现心胸比例增大心电图心电图: : 常见常见P-R间期延长和间期延长和I-AVB，可出，可出 现现ST-T改变及低电压，心律失常改变及低电压，心律失常超声心动图超声心动图: : 可显示有无瓣膜增厚、水肿、可显示有无瓣膜增厚、水肿、 狭窄和关闭不全，心脏大及心包积液狭窄和关闭不全，心脏大及心包积液36胸片胸片 心胸比例增大心胸比例增大37心电图心电图心电图心电图 P-RP-RP-RP-R间期延长间期延长间期延长间期延长38超声心动图超声心动图 瓣膜赘生物（箭头处）瓣膜赘生物（箭头处）39概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后40 诊断内容诊断内容 是否风湿热？（是否风湿热？（Jones标准）标准） 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、 皮下小结、环形红斑）皮下小结、环形红斑） 初发或复发初发或复发 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大，有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大， 是否风湿热活动是否风湿热活动 有无心功能不全有无心功能不全411992年修订的年修订的Jones诊断标准诊断标准 2项主要表现，或项主要表现，或1项主要指标伴项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。项次要表现者，可诊断为风湿热。 主要主要表现表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。间期延长不再作为次要表现。主要表现主要表现主要表现主要表现次要表现次要表现次要表现次要表现链球菌感染证据链球菌感染证据链球菌感染证据链球菌感染证据1 1. . . .心脏炎心脏炎心脏炎心脏炎临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.近期患过猩红热近期患过猩红热近期患过猩红热近期患过猩红热（1 1）杂音杂音杂音杂音（1 1）既往风湿热病史既往风湿热病史既往风湿热病史既往风湿热病史2.2.咽培养溶血性链球菌阳性咽培养溶血性链球菌阳性咽培养溶血性链球菌阳性咽培养溶血性链球菌阳性（2 2）心脏增大心脏增大心脏增大心脏增大（2 2）关节痛关节痛关节痛关节痛a a3.ASO3.ASO或风湿热抗链球菌抗或风湿热抗链球菌抗或风湿热抗链球菌抗或风湿热抗链球菌抗体增高体增高体增高体增高（3 3）心包炎心包炎心包炎心包炎（3 3）发热发热发热发热（4 4）充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭2.2.多发性关节炎多发性关节炎多发性关节炎多发性关节炎2.2.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查3.3.舞蹈病舞蹈病舞蹈病舞蹈病（1 1）ESRESR增快，增快，增快，增快，CRPCRP阳性，白阳性，白阳性，白阳性，白细胞增多，贫血细胞增多，贫血细胞增多，贫血细胞增多，贫血4.4.环形红斑环形红斑环形红斑环形红斑（2 2）心电图心电图心电图心电图b b：P-RP-R间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，Q-TQ-T间期延长间期延长间期延长间期延长5.5.皮下小节皮下小节皮下小节皮下小节42 2002-2003年年WHO标准对风湿热作出了标准对风湿热作出了 分类诊断，作如下改变：分类诊断，作如下改变：对对伴伴有有风风湿湿性性心心脏脏病病的的复复发发性性风风湿湿热热的的诊诊断断明明显显放放宽宽，只只需需具具有有2项项次次要要表表现现及及前前驱驱链链球球菌菌感感染染证证据据即可确立诊断；即可确立诊断；对对隐隐匿匿发发病病的的风风湿湿性性心心脏脏炎炎和和舞舞蹈蹈病病也也放放宽宽，不不需需要要有有其其他他主主要要表表现现，即即使使前前驱驱链链球球菌菌感感染染证证据据缺缺如如也可作出诊断；也可作出诊断；对对多多关关节节炎炎、多多关关节节痛痛或或单单关关节节炎炎可可能能发发展展为为风风湿湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。热给予重视，以避免误诊及漏诊。43是是否否有有风风湿湿热热活活动动( (以以下下之之一一均均提提示示风风湿热活动湿热活动) ) 发热、乏力、苍白、脉搏增快发热、乏力、苍白、脉搏增快伴关节症状伴关节症状新发现的杂音新发现的杂音心脏进行性增大心脏进行性增大出现充血性心力衰竭出现充血性心力衰竭ASO持续升高或持续升高或CRP阳性阳性 44鉴别诊断鉴别诊断幼年型特发性性关节炎幼年型特发性性关节炎 3岁以下多见岁以下多见; ;常侵犯指趾小关节，无游走性常侵犯指趾小关节，无游走性; ;可遗留关节畸形可遗留关节畸形; ;X X线检查线检查: :显示关节面破坏。显示关节面破坏。45急性白血病急性白血病 发热，伴骨关节疼痛发热，伴骨关节疼痛明显贫血明显贫血出血倾向出血倾向肝、脾及淋巴结肿大肝、脾及淋巴结肿大周围血可见幼稚白细胞周围血可见幼稚白细胞骨髓检查可鉴别骨髓检查可鉴别46病毒性心肌炎病毒性心肌炎 较少发生心内膜炎较少发生心内膜炎杂音不明显杂音不明显心律失常（如早搏等）较多出现心律失常（如早搏等）较多出现病毒感染的证据病毒感染的证据47概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后48一般治疗和护理一般治疗和护理休息：休息：无心脏炎患儿卧床休息无心脏炎患儿卧床休息2周周心脏炎无心衰患儿卧床休息心脏炎无心衰患儿卧床休息4周周心心脏脏炎炎伴伴心心衰衰患患儿儿卧卧床床休休息息至至心心功功能能恢复后恢复后34周周49清除链球菌感染清除链球菌感染 青霉素青霉素 im 或或 iv 2周周青霉素过敏改用其它有效抗生素青霉素过敏改用其它有效抗生素50抗风湿药物治疗抗风湿药物治疗 ：水杨酸类药物：水杨酸类药物 适用于无心脏炎者，常用阿司匹林适用于无心脏炎者，常用阿司匹林急性期急性期 80100 mg/（kgd）（最大最大3g/d）至体温正常、关节症状消失、实验室活至体温正常、关节症状消失、实验室活动指标正常，可逐渐减量，疗程动指标正常，可逐渐减量，疗程48周周51抗风湿药物治疗：肾上腺皮质激素抗风湿药物治疗：肾上腺皮质激素风湿热心脏型的首选风湿热心脏型的首选强的松强的松 2mg/（kgd）(60mg/d),24周减量周减量早期、足量，疗程早期、足量，疗程812周周停药前用阿司匹林替代，防反跳停药前用阿司匹林替代，防反跳重症：重症： 氢化可的松或甲基强的松氢化可的松或甲基强的松 52心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 强调大剂量糖皮质激素的应用强调大剂量糖皮质激素的应用慎慎用用洋洋地地黄黄类类药药物物（快快速速制制剂剂、不不饱饱和、不维持）和、不维持） 血管活性药物、利尿剂血管活性药物、利尿剂53舞蹈病的治疗舞蹈病的治疗 无特效药物无特效药物心理支持，镇静剂心理支持，镇静剂 54概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预防及预后预防及预后55 初发的预防（一级预防）初发的预防（一级预防） 增强体质，预防呼吸道感染增强体质，预防呼吸道感染居住环境通风，避免潮湿居住环境通风，避免潮湿急性咽炎、扁桃体炎在未明确病原菌急性咽炎、扁桃体炎在未明确病原菌之前及猩红热均应及时用抗生素治疗之前及猩红热均应及时用抗生素治疗56 复发的预防（二级预防）复发的预防（二级预防） 长效青霉素（长效青霉素（120 万万u im ，1次次/ /34周）周） 无心脏损害者：无心脏损害者：5年（最好至年（最好至25岁）岁） 有心脏损害者：终身有心脏损害者：终身对青霉素过敏者可选用红霉素对青霉素过敏者可选用红霉素57预后预后: :1/3的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病的病例死于心脏炎或心脏瓣膜病1/3的病例发展为风湿性心脏瓣膜病的病例发展为风湿性心脏瓣膜病1/3的病例痊愈，无后遗症的病例痊愈，无后遗症58 影响预后因素：影响预后因素：是否复发及复发的频率是否复发及复发的频率 是否进行长期正规青霉素预防是否进行长期正规青霉素预防 首次风湿热发作时是否有心脏受累首次风湿热发作时是否有心脏受累