炎症性肠病炎症性肠病（Inflammatory bowel disease, IBD）西安医学院第一附属医院西安医学院第一附属医院 消化科消化科1 1. .掌握溃疡性结肠炎的临床表现掌握溃疡性结肠炎的临床表现2.2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点3.3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则4.4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症5.5.了解溃疡性结肠炎的病理特点了解溃疡性结肠炎的病理特点讲授目的和要求讲授目的和要求炎炎症症性性肠肠病病( (IBD)IBD)是是病病因因不不明明的的慢慢性性肠肠道道炎炎症症性性疾疾病病，包包括括两两个个独独立立的的疾疾病病，溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎（ulcerative ulcerative colitis, colitis, UCUC）和和克罗恩病克罗恩病（Crohn disease, CDCrohn disease, CD）。）。定定 义义病因和发病机制病因和发病机制遗传因素遗传因素 IBD的发病机制的发病机制环境因子环境因子遗传易感者遗传易感者免疫非免免疫非免疫系统疫系统免疫反应免疫反应及炎症及炎症临床症状临床症状病因和发病机制病因和发病机制 概述概述 概述概述 病理病理 病理病理 临床表现临床表现 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 治疗治疗UCCD讲授主要内容讲授主要内容溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）u 溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变， 病变限于大肠黏膜与黏膜下层病变限于大肠黏膜与黏膜下层u临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛概述概述病病 理理病变部位病变部位位于大肠，呈位于大肠，呈连续性非节段性连续性非节段性分布，多数在分布，多数在直肠、直肠、乙状结肠乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎端，称为倒灌性回肠炎n插图病理一病理一 肠镜下所见轻度溃疡性结肠炎，粘膜肠镜下所见轻度溃疡性结肠炎，粘膜 颗粒状外观，易脆，有针尖大小溃疡颗粒状外观，易脆，有针尖大小溃疡 （早期）（早期） 病理二病理二 慢性期结肠炎，血管型式扭曲，有慢性期结肠炎，血管型式扭曲，有（中（中-晚期）晚期） 残留的假息肉残留的假息肉临床表现临床表现n起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病n病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重逐渐加重n诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等n临床表现与病变范围、病型及病期有关临床表现与病变范围、病型及病期有关消消化化系系统统症症状状临床表现临床表现腹泻腹泻腹痛腹痛其他其他全身表现全身表现u活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心 率增快率增快u病情进展与恶化患者病情进展与恶化患者: :衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等低蛋白血症、营养障碍等肠外表现肠外表现u眼部疾病、皮肤疾病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎等眼部疾病、皮肤疾病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎等临床表现临床表现轻轻中中型型重重型型暴暴发发型型并并发发症症 可出现腹膜炎可出现腹膜炎明显压痛和明显压痛和鼓肠鼓肠左下腹轻压左下腹轻压 痛，条状块痛，条状块体征体征临床表现临床表现临床分型临床分型初发型初发型 慢性复发型慢性复发型 急性爆发型急性爆发型 慢性持续型慢性持续型病病程程经经过过 轻度轻度 中度中度 重度重度 严严严严 重重重重 程程程程 度度度度临床表现临床表现临床表现临床表现直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎 左半结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎广泛性或全结肠炎 （倒灌性）（倒灌性） 病变范围病变范围直肠炎直肠炎区域性结肠炎区域性结肠炎临床分型临床分型病病期期活动期活动期缓解期缓解期并发症并发症u中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张（toxic megacolon）u直肠结肠癌变直肠结肠癌变u其他并发症其他并发症 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查1. 1. 血液检查：血液检查：nHbHb WBCWBCnESRESR及及C C反应蛋白反应蛋白：活动期之标志：活动期之标志nALBALBn水电解质失衡水电解质失衡nPTPT延长延长2. 2. 粪便检查：粪便检查：n常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBCRBC、WBCWBC及及 巨噬细胞巨噬细胞n病原学检查：排除感染性结肠炎病原学检查：排除感染性结肠炎 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查3.3.自身抗体检测自身抗体检测 特异性抗体特异性抗体 特异性特异性 UC p UC pANCA 14ANCA 149898 （抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 56 CD ASCA 569292 （抗酿酒酵母抗体）（抗酿酒酵母抗体）实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查4. 结肠镜检查黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血出血黏膜有多发性浅表溃疡，附有脓血性分泌物，黏膜有多发性浅表溃疡，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿黏膜弥漫性充血、水肿炎性息肉形成，结肠袋变钝或消失炎性息肉形成，结肠袋变钝或消失 （ ）实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查早早期期UC 直直肠肠早早期期（轻轻度度） U UC C 直直肠肠中中度度U UC C 直直肠肠U UC C 乙乙状状结结肠肠，中中度度U UC C 降降结结肠肠，中中重重度度UC 脾脾曲曲U UC C 横横结结肠肠 病检病检 活动性活动性UC粘膜活检高倍：隐窝脓肿粘膜活检高倍：隐窝脓肿5.X5.X线钡剂灌肠检查：线钡剂灌肠检查： 目的：目的： 确定病变部位和范围确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断确诊并发症和鉴别诊断 实验室检查和实验室检查和其他检查其他检查诊断标准诊断标准u临床表现典型临床表现典型: : 除外其他除外其他+ +辅助检查之一辅助检查之一u临床表现不典型：典型临床表现不典型：典型结肠镜表现结肠镜表现或典型或典型X X线钡透表线钡透表现现u典型的临床表现或典型既往史：结肠镜检查或典型的临床表现或典型既往史：结肠镜检查或X X线钡线钡透无透无典型改变典型改变，列为，列为“疑诊疑诊”临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：应作下列检查： 1 1粪便培养（粪便培养（3 3次次） 2. 2. 结肠镜检查结肠镜检查 3 3钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查诊断步骤诊断步骤鉴别诊断鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断 阿米巴肠炎阿米巴肠炎 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 CrohnCrohn病病 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 大肠癌大肠癌肠易激综合征肠易激综合征项目项目结肠结肠CrohnCrohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎症状症状有腹泻但脓血便少有腹泻但脓血便少脓血便多见脓血便多见病变分布病变分布呈呈节段性节段性病变连续病变连续直肠受累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累末段回肠受累末段回肠受累多见多见少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性少见、中心性少见、中心性瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见内镜表现内镜表现 纵纵行行或或匍匍行行溃溃疡疡伴伴周周围围黏黏 膜正常或膜正常或鹅卵石样改变鹅卵石样改变 溃溃疡疡浅浅，黏黏膜膜弥弥漫漫性性充充血血、水肿，水肿，颗粒状颗粒状、脆性增加、脆性增加病理改变病理改变 节节段段性性全全壁壁炎炎，有有裂裂隙隙状状溃疡，溃疡，非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 病病变变主主要要在在黏黏膜膜层层，有有浅浅溃溃疡、疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠溃疡性结肠炎与结肠CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别治治 疗疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症n 一般治疗：一般治疗：n药物治疗：药物治疗：n手术治疗：手术治疗： 并发症内科治疗无效及癌变并发症内科治疗无效及癌变氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂CrohnCrohn病病nCrohn病：局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，病：局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性慢性炎性肉芽肿性疾病疾病n病变多见于末段回肠和临近结肠，呈病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布节段性分布n临床上以腹痛、临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及可伴有发热、贫血、营养障碍及肠外损害肠外损害病病 理理n侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见n病变分布呈节段性病变分布呈节段性n病理特点：组织学为病理特点：组织学为全壁性肠炎全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋，淋巴管闭塞、淋 巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性非干酪性 肉芽肿性炎肉芽肿性炎症等症等克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）病理病理一一 Crohn氏病粘膜活检，灶氏病粘膜活检，灶 性病变，有裂隙状溃疡性病变，有裂隙状溃疡病理二非干酪性肉芽肿临床表现临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、病期及不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关并发症有关 腹痛腹痛 腹泻腹泻腹泻腹泻 瘘管形成瘘管形成瘘管形成瘘管形成 肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变 腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块消化系统消化系统表现表现临床表现临床表现全身表现全身表现发热发热营养障碍营养障碍眼部疾病、皮肤疾病、口腔黏膜溃疡等眼部疾病、皮肤疾病、口腔黏膜溃疡等临床表现临床表现肠外表现肠外表现肠梗阻肠梗阻穿孔、出血穿孔、出血吸收不良综合征吸收不良综合征腹腔内脓肿腹腔内脓肿中毒性巨结肠中毒性巨结肠癌变癌变肠外并发症肠外并发症并并发发症症临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查n 血常规血常规n ESRESR病变活动病变活动n 血清白蛋白血清白蛋白n 粪便粪便OBOB试验试验 (+) (+) 实验室和其他检查实验室和其他检查- X X线钡透线钡透Crohn病病结肠镜检查：结肠镜检查：1 1、节段性分布、节段性分布2 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈 鹅卵石样鹅卵石样3 3、非干酪坏死性肉芽肿、非干酪坏死性肉芽肿实验室和其他检查实验室和其他检查幻灯幻灯CD 横横结结肠肠CD 回回盲盲部部CD 降降结结肠肠CD 直直肠肠CD 乙乙状状结结肠肠诊断标准诊断标准 Crohn病主要根据病史、病主要根据病史、X X线和结肠镜检查进行综合线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤染性疾病及肠道肿瘤WHOWHO标准标准：非连续性肠道病变非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂诊断标准诊断标准 疑诊疑诊；+ +之一之一者可确诊；者可确诊； + +中中的两项，也的两项，也可确诊可确诊 我国临床诊断标准我国临床诊断标准n典型的临床表现典型的临床表现nX X线表现线表现n内镜检查内镜检查诊断标准诊断标准1 1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2 2、镜下特点、镜下特点 节段性病变，全壁炎；节段性病变，全壁炎； 裂隙状溃疡；裂隙状溃疡； 黏膜下层高度增宽；黏膜下层高度增宽； 淋巴细胞聚集；淋巴细胞聚集； 结节病样肉芽肿结节病样肉芽肿确诊：确诊：具备具备1 1和和2 2项下任何四点项下任何四点可疑：可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病 理检查结果理检查结果病理诊断标准病理诊断标准鉴别诊断鉴别诊断n肠道感染性或非感染性疾病肠道感染性或非感染性疾病n肠道肿瘤肠道肿瘤n肠结核肠结核：最重要：最重要n特别注意：急性发作时与特别注意：急性发作时与急性阑尾炎急性阑尾炎、慢性发作、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与肠者与溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎鉴别鉴别Crohn病与肠结核的鉴别病与肠结核的鉴别 临床鉴别临床鉴别 CrohnCrohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶 多无多无 可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿 可有可有 多无多无 肛门直肠病变肛门直肠病变 可有可有 无无活动性便血活动性便血 可有可有 少见少见肠瘘肠瘘 可有可有 少见少见肠穿孔肠穿孔 可有可有 少见少见PPDPPD皮试皮试 血血ADAADA活性升高活性升高 无无 可有可有 粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌 多阴性多阴性 可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率 较高较高 较低较低抗结核治疗抗结核治疗 无效无效 疗效较好疗效较好 病病 理理 鉴鉴 别别 CrohnCrohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡裂隙状溃疡 多见多见 少见少见淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集 常见常见 可见可见黏膜下层增宽黏膜下层增宽 常见常见 可有可有淋巴管、血管扩张淋巴管、血管扩张 常见常见 可有可有黏膜下层闭锁黏膜下层闭锁 少见少见 可有可有肌层破坏肌层破坏 少见少见 可有可有淋巴结或肠壁内淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿干酪样坏死性肉芽肿 无无 常见常见治治 疗疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症小结小结n炎症性肠病是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括炎症性肠病是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括UCUC和和CDCDnUCUC及及CDCD临床特点临床特点n两者均可伴有全身及肠外损害两者均可伴有全身及肠外损害n除外感染性腹泻、缺血性肠病、放射性肠炎，肠结核除外感染性腹泻、缺血性肠病、放射性肠炎，肠结核及肠道肿瘤及肠道肿瘤n结合典型肠镜、典型结合典型肠镜、典型X X钡透检查及病理检查可明确诊断钡透检查及病理检查可明确诊断n治疗以水杨酸制剂及激素和其他免疫抑制剂为主治疗以水杨酸制剂及激素和其他免疫抑制剂为主复习思考题复习思考题1.1.什么是炎症性肠病？什么是炎症性肠病？2.2.溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？3.3.炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。4.4.世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。5.5.溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？