自身免疫性脑炎中国专家共识自身免疫性脑炎中国专家共识20172017解读解读临床医生面对的问题：一项基于California 1500例脑炎患者的调查显示：16%的患者找到了确切的发病机制（主要是感染性脑炎）13%的患者存在可能的发病机制8%存在非感染性病因2/3的患者病因不明边缘性脑炎边缘性脑炎(Limbic Encephalitis(Limbic Encephalitis，LE)LE)累及海马、杏仁核、岛叶累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等及扣带回皮质等边缘结构边缘结构，急性或亚急性起病，临床急性或亚急性起病，临床以近记忆缺失、精神行为以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作等为特点异常和癫痫发作等为特点的中枢神经系统的中枢神经系统炎性疾病炎性疾病。自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎 ( (AuAutotoimmimmune une E Encncepephahalilitistis，A AE E）机体对机体对神经元抗原神经元抗原成分的成分的异常免疫反应所致的中枢异常免疫反应所致的中枢神经系统神经系统炎性疾病炎性疾病，在病，在病因不清的快速进展性认知因不清的快速进展性认知和行为障碍疾病中，和行为障碍疾病中，AE作为作为可治可治性疾病占有着重性疾病占有着重要的位置。要的位置。LE的临床类型病毒感染性病毒感染性LE(limbic encephalitis caused by virus infetion)自身抗体介导性自身抗体介导性LE(autoantibody-mediated limbic encephalitis AMLE)自身免疫疾病伴随的自身免疫疾病伴随的LE(limbic encephalitis with autoimmune disease)对边缘性脑炎的再认识.中国神经免疫学和神经病学.2011.6(18):391-395 AMLE抗细胞内抗体相关的抗细胞内抗体相关的LE抗抗Hu抗体相关的抗体相关的LE抗抗Ma2抗体相关的抗体相关的LE抗脑衰蛋白反应调节蛋白抗脑衰蛋白反应调节蛋白-5 (CV2/CRMP5)抗体相关的抗体相关的LE抗抗Ri抗体相关的抗体相关的LE抗两性蛋白抗体相关的抗两性蛋白抗体相关的LE抗细胞表面抗体相关的抗细胞表面抗体相关的LE抗电压门控性钾通道抗电压门控性钾通道(VGKC)复复合体抗体相关的合体抗体相关的LE抗抗 GABAR抗体相关的抗体相关的LE抗抗AMPAR抗体相关的抗体相关的LE抗抗NMDAR抗体相关的抗体相关的LE中国实用内科杂志 2012年11月第32卷第11期特异性抗原抗体相关性特异性抗原抗体相关性AE中枢神经系统副肿瘤综合征中枢神经系统副肿瘤综合征 抗Hu抗体相关脑炎 抗Yo抗体相关脑炎 抗Ri抗体相关脑炎 抗NMDA受体脑炎 抗AMPA受体脑炎 抗GABAB受体脑炎 抗LGI1受体脑炎 .非中枢神经系统副肿瘤综合征非中枢神经系统副肿瘤综合征 桥本脑病 狼疮脑病 抗NMO-IgG相关脑病 干燥综合症相关脑炎非特异性抗原抗体相关性非特异性抗原抗体相关性AE神经系统结节病白塞氏病ADEM原发性中枢神经系统血管炎脑病脑病脑炎脑炎自身免疫自身免疫性脑炎性脑炎(AE)(AE)副肿瘤性副肿瘤性AEAE副肿瘤性副肿瘤性边缘性边缘性脑炎脑炎脑实质弥漫性或多发性炎性脑实质弥漫性或多发性炎性病变导致的神经功能障碍病变导致的神经功能障碍自身免疫机制自身免疫机制介导的脑炎介导的脑炎AEAE合并合并相关肿瘤相关肿瘤副肿瘤副肿瘤AEAE中符中符合边缘性脑炎合边缘性脑炎的特点的特点本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的体相关的AE予以讨论。予以讨论。 自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体VitalianiVitaliani首先报道的一种免疫性脑炎，首先报道的一种免疫性脑炎，但当时并未发现抗但当时并未发现抗NMDANMDA受体抗体受体抗体。DalmauDalmau等报道了在病人的血清及脑脊等报道了在病人的血清及脑脊液中发现了抗液中发现了抗NMDANMDA受体抗体，将其定受体抗体，将其定义为一种新型脑炎义为一种新型脑炎。2005年年DalmauDalmau报道了报道了3 3年内年内100100例病人，说明例病人，说明该病不是一种罕见疾病该病不是一种罕见疾病。2007年年2011年年Dalmau J, et al. Paraneoplastic anti-Nmethyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007;61:2536. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011;10:6374. 1 临床分类AE的最主要类型，临床表现符合的最主要类型，临床表现符合弥漫性脑炎弥漫性脑炎，与典型，与典型的边缘性脑炎有所不同。的边缘性脑炎有所不同。主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；脑脊液提示脑脊液提示炎性改变炎性改变，特异性抗体阳性特异性抗体阳性。抗抗NMDAR脑炎脑炎Morvans syndrome抗抗GABAAR抗体相关脑炎抗体相关脑炎抗多巴胺抗多巴胺2型受体（型受体（D2R）相关）相关基底节脑炎基底节脑炎边缘性脑炎边缘性脑炎其他其他AE综合征综合征2 临床表现抗抗NMDAR脑炎常见：发热、头痛；脑炎常见：发热、头痛；抗抗NMDAR脑炎可发生于单纯疱疹病毒性脑炎可发生于单纯疱疹病毒性脑炎等脑炎等CNS病毒感染之后。病毒感染之后。精神行为异常、认知障碍、近记忆力下降；精神行为异常、认知障碍、近记忆力下降；癫痫发作；癫痫发作；言语障碍；言语障碍；运动障碍与不自主运动：肢体震颤、角弓运动障碍与不自主运动：肢体震颤、角弓反张；反张；意识水平下降与昏迷；意识水平下降与昏迷；自主神经功能障碍：窦速、窦缓、中枢性自主神经功能障碍：窦速、窦缓、中枢性发热等。发热等。前驱症状与前前驱症状与前驱事件驱事件主要症状主要症状睡眠障碍：可有各种形式，包括、失眠、睡眠障碍：可有各种形式，包括、失眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱；嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱；CNS局灶性损害：相对少见，包括共济失局灶性损害：相对少见，包括共济失调、复视、肢体瘫痪；调、复视、肢体瘫痪；周围神经和神经肌肉接头受累：抗周围神经和神经肌肉接头受累：抗CASPR2抗体相关的抗体相关的Morvans syndrome可见神经性肌强直等周围神经兴奋性增高可见神经性肌强直等周围神经兴奋性增高的表现，抗的表现，抗GABABR相关边缘性脑炎可见相关边缘性脑炎可见肌无力综合征。肌无力综合征。其他症状其他症状推荐意见推荐意见抗神经元表面蛋白抗体相关抗神经元表面蛋白抗体相关AE包括抗包括抗NMDAR脑炎、边缘性脑炎与其他脑炎、边缘性脑炎与其他AE综合症综合症三类三类AE合并肿瘤者属于副肿瘤性合并肿瘤者属于副肿瘤性AE抗抗NMDAR脑炎常表现脑炎常表现为症状多样且全面的为症状多样且全面的弥漫性脑炎弥漫性脑炎抗抗LGI1抗体、抗抗体、抗GABABR抗体与抗抗体与抗AMPAR抗体相关脑炎主要累及边缘系统抗体相关脑炎主要累及边缘系统3 诊断流程与诊断标准3.1 AE的诊断流程临床表现临床表现神经影像神经影像电生理电生理实验室检查实验室检查诊断诊断AE的临床评估程序的临床评估程序性别、年龄、职业、居住地、动物接触史性别、年龄、职业、居住地、动物接触史基础疾病、肿瘤病史、手术史、疫苗接触史、免疫状态基础疾病、肿瘤病史、手术史、疫苗接触史、免疫状态现病史：起病时间、病程时相特点、主要症状与伴随症状、系统性症状现病史：起病时间、病程时相特点、主要症状与伴随症状、系统性症状神经科体征：高级神经功能、脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征神经科体征：高级神经功能、脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等局灶性体征、一般内科体征等局灶性体征、一般内科体征临床评分：改良临床评分：改良Rankin评评分、格拉斯哥昏迷评分分、格拉斯哥昏迷评分病史病史血常规、生化、红细胞沉降率、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、抗血常规、生化、红细胞沉降率、甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗核抗体等甲状腺过氧化物酶抗体、抗核抗体等体征体征胸片、胸部胸片、胸部CT、盆腔、盆腔CT和和（或）超声、睾丸超声（或）超声、睾丸超声血液检查血液检查X X线与超声线与超声AE的临床评估程序的临床评估程序脑电图（含蝶骨电极、视频脑电图），必要时行同步视频多导脑电图（含蝶骨电极、视频脑电图），必要时行同步视频多导睡眠图睡眠图头头MRI（平扫与增强）（平扫与增强）脑电图脑电图头与全身头与全身PET（必要时）（必要时）神经影像学神经影像学压力、细胞计数与细胞学、生化、寡克隆区带；合理的感染病压力、细胞计数与细胞学、生化、寡克隆区带；合理的感染病原体检测原体检测PETPET建议脑脊液与血清同时检测建议脑脊液与血清同时检测脑脊液检查脑脊液检查抗神经元抗体抗神经元抗体3.2 AE诊断条件3.2.1 临床表现：临床表现： 急性或者亚急性起病急性或者亚急性起病(5106/L)；或者脑脊液细胞学呈；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。；或者脑脊液寡克隆区带阳性。神经影像学或者电生理异常：神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统边缘系统T2或者或者FLAIR异常信异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者或者FLAIR异常信号异常信号(除除外非特异性白质改变和卒中外非特异性白质改变和卒中)；PET边缘系统高代谢改变，或者多边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和发的皮质和(或或)基底节的高代谢；基底节的高代谢；EEG异常：局灶性癫痫或者癫异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。波节律。与与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。脑炎合并畸胎瘤。3.2 AE诊断条件3.2.3 确诊实验：确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。CBA：基于细胞底物的实验：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞，采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为别为1 1与与1 10TBA：基于组织底物的实验：基于组织底物的实验(tissue based assay)，采用动物的脑组织，采用动物的脑组织切片为抗原底物。切片为抗原底物。3.3 诊断标准可能的可能的AE： 符合上述诊断条符合上述诊断条件中的第件中的第1、第、第2与第与第4条条确诊确诊的的AE： 符合上述诊断条件符合上述诊断条件中的第中的第14条。条。推荐意见：症状症状脑脊液检查脑脊液检查神经影像学神经影像学脑电图脑电图抗体检测抗体检测体征体征4 各型AE的临床特点、诊断要点与鉴别诊断4.1 抗NMDAR脑炎4.1.1 临床特点：临床特点： 儿童、青年多见，女性多于男性。儿童、青年多见，女性多于男性。急性起病，一般在急性起病，一般在2周至数周内达高峰。周至数周内达高峰。可有发热和头痛等前驱症状可有发热和头痛等前驱症状。主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障缄默、运动障碍碍/不自主运动，意识水平下降不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。局灶性损害的症状，例如复视、共济失调等。4.1.2 实验室检查：实验室检查： 脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，超过超过300mmH2O者少见。者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100106/L，脑脊液细胞，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，度升高，OB阳性，阳性，抗抗NMDAR抗体阳性抗体阳性。头颅头颅MRI：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围；少数病例兼有边缘系统的范围；少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点，大炎性脱髓鞘病的影像学特点，大脑白质或者脑干受累。脑白质或者脑干受累。PET可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。脑电图：呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常脑电图：呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常刷是该病较刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者特异性的脑电图改变，多见于重症患者。肿瘤学：肿瘤学：卵巢畸胎瘤卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见，在重症患者中比例较在青年女性患者中较常见，在重症患者中比例较高，卵巢超声和盆腔高，卵巢超声和盆腔CT有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。4.1.3 诊断标准：诊断标准： 根据根据Graus与与Dalmau标准标准(2016年年)，确诊的抗，确诊的抗NMDAR脑炎脑炎需要符合以下需要符合以下3个条件：个条件： 下列下列6项主要症状中的项主要症状中的1项或者多项：项或者多项：精神行为异常或者认知障碍；精神行为异常或者认知障碍；言语障碍；言语障碍；癫痫发作；癫痫发作；运动障碍运动障碍/不自主运动；不自主运动；意识水平下降；意识水平下降；自主神经功能障碍或者中枢性低通气。自主神经功能障碍或者中枢性低通气。抗抗NMDAR抗体阳性：建议以脑脊液抗体阳性：建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测，除了清标本可供检测，除了CBA结果阳性，还需要采用结果阳性，还需要采用TBA与培养神经元与培养神经元进行进行IIF予以最终确认，且低滴度的血清阳性予以最终确认，且低滴度的血清阳性(1 10)不具有确诊意义。不具有确诊意义。合理地排除其他病因。合理地排除其他病因。4.2 抗LGI1脑炎4.2.1 临床特点：临床特点： 多见于中老年人，男性多于女性。多见于中老年人，男性多于女性。多数呈急性或者亚急性起病。多数呈急性或者亚急性起病。主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作多见；面癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见，先兆以树毛发作多见；面-臂肌张力障碍臂肌张力障碍发作发作(FBDS)是该病特征性发作症状；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先是该病特征性发作症状；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。兆、愣神、意识改变等。部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征征(顽固性低钠血症顽固性低钠血症)等。等。4.2.2 辅助检查：辅助检查： 脑脊液检查：多数患者腰椎穿刺压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液检查：多数患者腰椎穿刺压力正常，脑脊液白细胞数正常或者轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。脑脊液寡克隆区带可呈阳性。头颅头颅MRI：多数可见单侧或者双侧颞叶内侧：多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与海马杏仁体与海马)异常信号，部分可见杏异常信号，部分可见杏仁体肥大，以仁体肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可见基底节区异常信号。像敏感，部分患者可见基底节区异常信号。PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。脑电图：脑电图：FBDS发作期脑电图异常比例仅占发作期脑电图异常比例仅占21%30%，FBDS发作间期可表现为发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。4.2.3 诊断要点诊断要点： 急性或者亚急性起病，进行性加重。急性或者亚急性起病，进行性加重。临床符合临床符合边缘性脑炎边缘性脑炎，或者表现为，或者表现为FBDS。脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。头颅头颅MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。脑电图异常。脑电图异常。血清和血清和(或或)脑脊液脑脊液抗抗LGI1抗体阳性抗体阳性。4.3 抗GABABR抗体相关脑炎4.3.1 临床特点：临床特点： 主要见于中老年，男性多于女性。主要见于中老年，男性多于女性。急性起病，多在数天至数周内达高峰。急性起病，多在数天至数周内达高峰。主要症状包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。主要症状包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点，以全面强直阵挛性发作为主，抗癫痫严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点，以全面强直阵挛性发作为主，抗癫痫药物通常无效，可迅速进展为癫痫持续状态。药物通常无效，可迅速进展为癫痫持续状态。少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济失调。少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济失调。4.3.2 实验室检查：实验室检查： 脑脊液检查：多数腰椎穿刺压力正常，少数压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高脑脊液检查：多数腰椎穿刺压力正常，少数压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克或者正常，脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，脑脊液蛋白轻度升高，脑脊液寡克隆区带可呈阳性。隆区带可呈阳性。头颅头颅MRI：多数患者头颅：多数患者头颅MRI可见双侧或者单侧的颞叶内侧可见双侧或者单侧的颞叶内侧(海马、杏仁体海马、杏仁体)病灶。病灶。脑电图：可见颞叶起源的癫痫放电，以及弥漫或者散在分布的慢波。脑电图：可见颞叶起源的癫痫放电，以及弥漫或者散在分布的慢波。肿瘤学检查：约肿瘤学检查：约1/3患者合并患者合并小细胞肺癌小细胞肺癌，这部分患者可有抗，这部分患者可有抗Hu抗体阳性，胸部抗体阳性，胸部CT与与PET可提示肺部恶性肿瘤可提示肺部恶性肿瘤。4.3.3 诊断要点诊断要点： 急性起病，进行性加重。急性起病，进行性加重。临床表现符合临床表现符合边缘性脑炎边缘性脑炎。脑脊液淋巴细胞轻度升高或者白细胞数正常。脑脊液淋巴细胞轻度升高或者白细胞数正常。头颅头颅MRI：双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号；或者未见异常。双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号；或者未见异常。脑电图异常。脑电图异常。血清和血清和(或或)脑脊液脑脊液抗抗GABABR抗体阳性抗体阳性。5 鉴别诊断病毒性脑炎、梅毒、细菌、真菌和寄生虫感染等病毒性脑炎、梅毒、细菌、真菌和寄生虫感染等抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，试用阿昔洛韦抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，试用阿昔洛韦少数单疱脑炎后期出现感染后少数单疱脑炎后期出现感染后AEWeinicke脑病、肝性脑病、肺性脑病脑病、肝性脑病、肺性脑病中毒性脑病中毒性脑病放射性脑病放射性脑病感染性疾感染性疾病病同时存在抗神经元表面抗体，可视为确诊同时存在抗神经元表面抗体，可视为确诊的的AE抗神经元抗体阴性，可视为可能的抗神经元抗体阴性，可视为可能的AE代谢性与中代谢性与中毒性疾病毒性疾病桥本脑病桥本脑病大脑胶质瘤病大脑胶质瘤病原发原发CNS淋巴瘤淋巴瘤转移癌转移癌线粒体脑病线粒体脑病甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症肾上腺脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良CNS肿瘤肿瘤路易体痴呆路易体痴呆多系统萎缩多系统萎缩遗传性小脑变性遗传性小脑变性遗传性疾遗传性疾病病神经系统神经系统变性病变性病6 治疗免疫治疗免疫治疗对症治疗对症治疗支持治疗支持治疗康复治疗康复治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗糖皮质激糖皮质激素素免疫球蛋免疫球蛋白白血浆置换血浆置换一线一线免疫治疗免疫治疗利妥昔单利妥昔单抗抗环磷酰胺环磷酰胺二线二线免疫治疗免疫治疗吗替麦考吗替麦考酚酯酚酯硫唑嘌呤硫唑嘌呤长效长效免疫治疗免疫治疗抗抗NMDAR脑炎患者脑炎患者肿瘤阳性肿瘤阳性切除肿瘤切除肿瘤激素激素+IVIg或激素或激素+血浆交换血浆交换口服激素口服激素减量每年减量每年肿瘤排查肿瘤排查肿瘤阴性肿瘤阴性激素激素+IVIg或激素或激素+血浆交换血浆交换口服激素减量口服激素减量长程免疫治疗长程免疫治疗每年肿瘤排查每年肿瘤排查二线免疫治疗：二线免疫治疗：利妥昔单抗利妥昔单抗或静脉环磷酰胺、或静脉环磷酰胺、口服激素减量口服激素减量长程免疫治疗长程免疫治疗每年肿瘤排查每年肿瘤排查其他免疫治疗其他免疫治疗长程免疫治疗长程免疫治疗肿瘤排查肿瘤排查效果效果良好良好效果效果良好良好效果良好效果良好效果差、无效效果差、无效效果差、无效效果差、无效酌情重复一线免疫治疗酌情重复一线免疫治疗甲泼尼龙甲泼尼龙500-1000 mg/d 3；后减量为甲泼尼龙后减量为甲泼尼龙40-80 mg/d，静脉，静脉2周；周；或改为口服强的松或甲泼尼龙或改为口服强的松或甲泼尼龙1 mg/kg/d 2周周,每每2周减周减5mg;轻症患者可以直接采用口服激素。口服激轻症患者可以直接采用口服激素。口服激素总疗程素总疗程6个月左右。在减停激素过程中个月左右。在减停激素过程中评估脑炎的活动性。评估脑炎的活动性。总剂量总剂量2g/kg，分，分3-5d静脉滴注；静脉滴注；重症患者，建议与激素联用，可每重症患者，建议与激素联用，可每2-4周重周重复应用；复应用；重复或者多轮重复或者多轮IVIg适用于重症适用于重症AE患者和复患者和复发性发性AE患者。患者。糖皮质激糖皮质激素素IVIg可与激素联合使用；可与激素联合使用；在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换；浆交换；血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成；血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成；对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例，血浆交换疗效有待证实。血浆交换疗效有待证实。按按375 mg/m2体表面积静脉滴注，每周体表面积静脉滴注，每周1次，次，根据外周血根据外周血CD20阳性的阳性的B细胞水平，共给细胞水平，共给药药3-4次，至清除外周血次，至清除外周血CD20细胞为止。细胞为止。如果一线治疗无显著效果，可以在其后如果一线治疗无显著效果，可以在其后1-2周使用利妥昔单抗。周使用利妥昔单抗。血浆交换血浆交换利妥昔单抗利妥昔单抗按按750 mg/m2体表面积，溶于体表面积，溶于100 ml生理盐生理盐水，静脉滴注，时间超过水，静脉滴注，时间超过1h，每，每4周周1次。次。病情缓解后停用。病情缓解后停用。口服剂量口服剂量1000-2000 mg/d，至少至少1年。用于年。用于复发、一线免疫治疗效果不佳的复发、一线免疫治疗效果不佳的AE患者，患者，以及肿瘤阴性的重症抗以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。脑炎患者。环磷酰胺环磷酰胺口服剂量口服剂量100 mg/d，至少，至少1年。主要用于预年。主要用于预防复发。防复发。吗替麦考酚吗替麦考酚酯酯硫唑嘌呤硫唑嘌呤抗抗NMDAR脑炎患者发现卵巢畸胎瘤应尽快脑炎患者发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。予以切除。未发现肿瘤且年龄未发现肿瘤且年龄12岁的女性抗岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后脑炎患者，建议病后4年内每年内每6-12个月进行个月进行一次盆腔超声检查。一次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科患者如果合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免的免疫治疗，以一线免疫治疗为主。疫治疗，以一线免疫治疗为主。6.2 肿瘤的肿瘤的治疗治疗AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮差。可选用广谱抗癫痫药物，例如苯二氮卓类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪卓类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。和托吡酯等。终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射；二线药物包括静脉用丙戊酸钠；二线药物包括静脉用丙戊酸钠；三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。 6.3 癫痫的癫痫的控制控制可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等；系的不良反应等；免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。6.4 控制精控制精神症状神症状推荐意见作为一线免疫治疗，糖皮质激素与作为一线免疫治疗，糖皮质激素与IVIg适用适用于多数患者。对重症患者可以重复使用于多数患者。对重症患者可以重复使用IVIg。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者对于复发与难治性病例，可应用吗替麦考酚对于复发与难治性病例，可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须履行医学伦理与药事程序。超说明书用药须履行医学伦理与药事程序。7 预后总体预后良好。总体预后良好。80%80%左右的抗左右的抗NMDARNMDAR脑炎患者脑炎患者功能恢复良好功能恢复良好, ,患者早期接受免疫治疗或者非患者早期接受免疫治疗或者非重症患者预后较好。重症患者预后较好。重症抗重症抗NMDARNMDAR脑炎患者平均脑炎患者平均ICUICU治疗周期为治疗周期为1-21-2个月，病死率个月，病死率2.9-9.5%2.9-9.5%，少数患者完全康复，少数患者完全康复需要需要2 2年以上。年以上。抗抗LGI1LGI1抗体相关脑炎患者病死率为抗体相关脑炎患者病死率为6%6%。抗抗GABAGABAB BR R抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差后较差8 复发症状好转或者稳定症状好转或者稳定2 2个月以上而重新出现症个月以上而重新出现症状，或者症状加重视为复发。状，或者症状加重视为复发。抗抗NMDARNMDAR脑炎患者复发率为脑炎患者复发率为12.0-31.4%12.0-31.4%，可，可以单次复发或者多次复发，复发间隔平均为以单次复发或者多次复发，复发间隔平均为5 5个月，通常复发病情较首次发病时轻。个月，通常复发病情较首次发病时轻。肿瘤阴性患者和未应用二线免疫治疗患者复肿瘤阴性患者和未应用二线免疫治疗患者复发率较高。发率较高。