压力导丝在冠脉介入诊疗中压力导丝在冠脉介入诊疗中的应用的应用FFR = Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPa=1PP=FFRadmyoNormalFFR=1.0PaPdPd = Pa100100正常FFR存在狭窄病变FFRPaPdPd Pa100701PP=FFRadmyo是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%)NOTsignificantSignificant1.00.800.750 心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围 心肌血流量 可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系：指引导管 (Pa)PressureWire 压力导丝感受器 (Pd)压力导丝前端(radiopaque)压力导丝冠脉内测量FFR的特点特异性高（ FFR0.75提示狭窄无意义的敏感性88%）合理指导治疗：既能避免不必要的支架置入带来的并发症和高额的医疗费用,又能使有意义的狭窄病变得到合理的治疗。根据PCI术前、术后FFR的改善的程度可以判断PCI效果和评价预后。操作简单, 不需反复交换导管、省时、价廉、安全 在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.FFR应用于：中度狭窄的病变：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）连续的病变 （单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）弥漫性病变（压力回撤曲线，找出血流限制性病变所在部位，为点支架策略指导）左主干开口或远端病变 （是否有临床意义？）分叉病变 （是否有临床意义？）多支病变 （罪犯血管？）支架内再狭窄 （保守治疗？血运重建？）先前有心肌梗死 （代替无创检查方法？）baselinehyperemia中度狭窄病变（50%-70%）同一血管多处病变1234通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况。弥漫性病变 LMLAD是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥。主干狭窄 左主干病变左主干病变1.预先判断对病人非常重要预先判断对病人非常重要2.造影评判非常困难造影评判非常困难3.经常低估经常低估（大的心肌供血面积）（大的心肌供血面积）4.经常合并其他狭窄经常合并其他狭窄什么时候需要在什么时候需要在LM使用使用FFR1.评估临界的，不明确的病变评估临界的，不明确的病变2.发现罪犯病变，决定治疗策略发现罪犯病变，决定治疗策略3.评估侧枝评估侧枝4.评估支架术后是否成功评估支架术后是否成功在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7分叉病变 Koo的研究结论：大多数可疑的主干分叉病变在置入支架后并并没有功能性的意义（大于74%）。分叉病变分叉病变1.评估主枝评估主枝2.评估侧枝评估侧枝3.Kissing的效果的效果 测量所有可疑的病变 使用持续时间长的血管扩张方法（IV） 压力回撤的时间 FFR小于0.75的狭窄处放置支架多支病变 1.00.80inducibleischemiadiagnosticprocedureno ischemia决策0.75AfterstentimplantationFFR 0.94 = Optimum stent resultAfterballoonangioplastyFFR 0.90 = Excellent resultinterventionalsuccessoptimalsuboptimalno success1.00.750.94评估介入治疗的效果FFR 改进了临床的决策:评估病变的严重程度评估治疗的效果指导治疗FFR的临床应用（二）冠脉血流储备（CFR)FFR & CFR 的区别微循环血管心外膜血管CFR 同时反映心外膜血管和微循环病变，并且无法区分两者。FFRmyoCFRFFR 是病变特异性的，描述狭窄对心肌血流的影响。 FFR 仅仅和心外膜血管疾病相关，不能反映微循环病变。FFR and CFR CFR= 回答问题: 心肌是否有泵血能力?=心肌在运动时能否增加血流量?= 和静息时候比，运动时能增加多少血流量?=最大充血时冠脉血流量静息时冠脉血流量正常值 = 4-5CFR定义我们如何测量血流?PressureWire通过温度稀释法测量血流CFR, 测量技术如何测量血流?- 注射室温生理盐水稀释法理论:F = V TmnF = 血流V = 注射点到测量点的血管体积Tmn = 盐水从注射点到测量点的时间PressureWire chipPressureWire exit from catheterTmn in secondsCFR, technology通过温度稀释法测量CFR Tmn at restCFRthermo = Tmn at hyperemia我们怎么知道何时开始计时?- 通过测量压力导丝的温度Injection timeChip temperatureShaft temperatureTmn in secondsCFR, 测量技术CFR的局限性Adapted from: Pijls and De Bruyne, Coronary PressureKluwer Academic Publishers, 2000同时受冠脉和微循环病变影响没有准确定义的正常值受静息状态的血液动力学，血压等影响静息状态（基线）反复测量重复性差分界点 - FFR & CFRFFRnon-signif.Significant stenosesCFRStenoses + microcirc. Signifikant1.00.800.750?2.21.80non-signif.如何评估 CFR 和 FFR 结果FFR2.0CFR0,75（三） 微循环阻力指数（IMR）Index of Microcirculatory Resistance (IMR)优势很容易测量 (CFR 软件)微循环特异性定量测量，重复性好预判预后IMRIMR的推导 Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0)Flow 1 / TmnIMR = Pd / (1 / Tmn)IMR=PdxTmn(最大充血状态下) 微循环阻力 = P压力 / Flow血流 (简单)血流微循环阻力Pd远端压力Pv 静脉压力 0Ng et al. Circulation 2006;113:2054-61.IMR的重复性血压，心率和心肌收缩力改变后，CFR 改变远大于IMRP0.05IMR的临床应用评估患者是否存在微循环功能障碍 IMR可特异性地反映冠脉微循环功能状况。因此，IMR在评估患者是否存在微循环功能障碍方面具有指导意义。IMR的临床应用评估急性心肌梗死患者的预后 有研究表明微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左心室功能恢复最重要的决定因素之一。因此，我们可以通过测量急性心肌梗死患者IMR值来评估其预后。IMR的临床应用对改善微循环功能的措施提供参考标准 Fearonl j等研究表明，与其它传统方法(如PET，超声心动图等)评估STEM1后患者微循环功能相比，IMR为更好的预测指标。 laurent Bonello等对45例STEMI患者研究发现，患者支架置人术前进行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制剂，PCI术时直接接受支架置入术等与低IMR值有相关性。IMR的临床应用对改善微循环功能的措施提供参考标准 Fearonl j等研究表明，与其它传统方法(如PET，超声心动图等)评估STEM1后患者微循环功能相比，IMR为更好的预测指标。 laurent Bonello等对45例STEMI患者研究发现，患者支架置人术前进行血栓抽吸，使用糖蛋白IIblIIa抑制剂，PCI术时直接接受支架置入术等与低IMR值有相关性。IMR的临床应用预测急性心肌梗死患者早期心力衰竭： laurent Bonello等对45例PC1支架置入术后患者进行研究，结果表明IMR值与患者入院时脑钠肽(BNP)呈显著正相关。这一研究结果表明测量患者IMR值有利于预测STEMI患者的早期心力衰竭，从而可对这部分患者及早采取临床干预。三、小结小结FFR是一种特异的反映心外膜冠脉狭窄严重程度的指标，而CFR评估的是心外膜血管和微循环的指标。相对于CFR而言，IMR评估微循环功能有其优越性。若FFR与CFR均低，提示心外膜血管狭窄有明显功能性意义；若FFR值较高，而CFR值低，说明有微血管病变存在。相信未来在心脏导管室将三者结合起来将为冠心病患者的诊治做出更加合理的决策谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！55