动脉粥样硬化和冠状动脉粥动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease 医学课件1动脉粥样硬化动脉粥样硬化l动脉粥样硬化是累及全身动脉系统，动脉粥样硬化是累及全身动脉系统，包括冠状动脉、脑动脉、颈动脉和包括冠状动脉、脑动脉、颈动脉和主动脉主动脉-股动脉血管床的慢性血管疾股动脉血管床的慢性血管疾病，可导致心肌梗死、脑卒中、动病，可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。脉粥样硬化性肾病和间歇性跛行。 医学课件2动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化的病因医学课件3 动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制单核细胞单核细胞粘附粘附LDL血小板血小板聚集聚集LDL氧化氧化LDLLDL巨噬细胞巨噬细胞CECECECE泡沫细泡沫细胞胞内皮一氧化氮一氧化氮( (内皮功能内皮功能) )基质基质血血液液激活激活( (基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶) )平滑肌细胞平滑肌细胞( (增生和移行增生和移行) )CE=胆固醇胆固醇酯酯医学课件4泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹斑块前期斑块前期动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化动脉粥样化纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的发展进程动脉粥样硬化的发展进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚平滑肌细平滑肌细平滑肌细平滑肌细胞和胶原胞和胶原胞和胶原胞和胶原栓塞栓塞栓塞栓塞 出血出血出血出血 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998医学课件5动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作医学课件6冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Heart Diseasel冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血、冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血、缺氧缺氧,这样的心脏病即为冠心病这样的心脏病即为冠心病.l影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等医学课件7 分型分型 ( Classification )隐匿型隐匿型（latent）冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低,T波:低平,倒置心绞痛型心绞痛型 (angina )发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起心肌梗死型心肌梗死型 (myocardiac infarction )冠脉闭塞心肌急性缺血坏死缺血性心肌病缺血性心肌病型型 (heart failure )表现为心脏扩大,心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临床与扩张型心肌病相似.猝死型猝死型 ( sudden death )心肌缺血致心电紊乱,引起严重arrhythmia(ventricular ),发生心脏骤停而猝然死亡.医学课件8 心绞痛（心绞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。 病因病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛或血管痉挛 少数：少数： 主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脉畸形先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency )医学课件9l 发发 病病 机机 制制 与与 病病 理理 生生 理理 (Pathologic mechanism and pathophysiology)l心肌暂时性缺血缺氧心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变l狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；狭窄或痉挛，一支或多支血管病变；l侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变l冠脉小动脉病变（冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无综合征：胸痛，心电图异常，造影无改变）改变）l交感神经激活：心率加快，耗氧增加交感神经激活：心率加快，耗氧增加l血红蛋白和氧的离解异常血红蛋白和氧的离解异常诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等医学课件10 心绞痛的分型心绞痛的分型 劳累性心绞痛劳累性心绞痛( Effort angina )心肌需氧增加为主心肌需氧增加为主l稳定型（稳定型（stable angina pectoris）l初发型（初发型（recent onset AP）l恶化型（恶化型（accelerated AP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneous angina )l变异型（变异型（prizemans AP）l卧位型（卧位型（angina decubitus）l梗死后（梗死后（postinfarction AP）急性冠脉功能不全（急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency）混合性混合性( Mixed angina )不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，UAP ）：）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容医学课件11稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现特点特点(Characteristics of angina )l1. 部位部位(region)：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位l2. 性质性质(character):压迫压迫,压榨感压榨感,不为针刺样不为针刺样.l3. 持续时间持续时间(duration ); 3至至5分钟分钟l4. 诱因诱因(inducing factors);劳动或情绪激动劳动或情绪激动l5. 缓解方式缓解方式(relieved by rest or nitroglycerin ):停止原诱发活停止原诱发活动即缓解动即缓解.含服硝酸甘油含服硝酸甘油体征：多缺如体征：多缺如(rare )，心率快心率快,血压高血压高,焦虑焦虑,出汗出汗,有时出现第有时出现第三或第四奔马律三或第四奔马律医学课件12实验室与其他检查实验室与其他检查(Laboratory test )一一.心电图心电图(Electrocardiogram ECG)静息静息ECG：约半数患者在正常范围；心绞痛发：约半数患者在正常范围；心绞痛发作时，出现暂时性的作时，出现暂时性的ST段压低，段压低，T波倒置波倒置l心电图负荷试验心电图负荷试验(exercise test )平板、踏车平板、踏车l动态心电图（动态心电图（Holter）二二. 反射性核素检查（反射性核素检查（SPECT）及药物负荷）及药物负荷SPECT三三 . X线检查线检查 四四. 冠脉造影冠脉造影五五.血管内超声、多排血管内超声、多排CT医学课件13 诊诊 断断 ( Diagnosis)病史、典型临床症状病史、典型临床症状实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据）危险因素危险因素 鉴别诊断：鉴别诊断：Differential diagnosis排除其他原因所致心绞痛排除其他原因所致心绞痛胸痛的鉴别胸痛的鉴别医学课件14 防防 治治 (Prevention and therapy ) 一、一般治疗：一、一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因休息，危险因素控制，防止诱因二、二、药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：（1 1）基础用药）基础用药）基础用药）基础用药 A A：阿司匹林（：阿司匹林（：阿司匹林（：阿司匹林（7575325325mg/dmg/d） B: B: 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 C C：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗医学课件15（2 2）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状药物治疗：老三大类药物药物治疗：老三大类药物(一一) 、硝酸酯类、硝酸酯类(Nitrates )：NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧发作时服用发作时服用: 硝酸甘油硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服，含服缓解期的治疗缓解期的治疗: 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg，Tid; 单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯 （鲁南欣康）（鲁南欣康）20mg，Bid 控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂 医学课件16(二二) 、 -阻滞剂阻滞剂 (B-Blockers)减少心肌耗氧，减慢心率，降压减少心肌耗氧，减慢心率，降压阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）（氨酰心安）25mg Bid美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）（倍他洛克）25mg Bid比索洛尔（比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）（博苏）5mg qd （长效）（长效）禁忌症禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度：低血压、哮喘、高度AVB注意事项注意事项 (Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量：小剂量开始；停药时逐步减量医学课件17（三）、钙拮抗剂（三）、钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA）抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯吡啶（硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid长效长效 络合喜络合喜 （Amlodipine，氨氯地平），氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg Qd非二氢吡啶类非二氢吡啶类 维拉帕米（维拉帕米（ Verapamil，异搏定），异搏定）40mg Tid 地尔硫唑（地尔硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 减慢心率减慢心率以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药为首选药医学课件18药物治疗：新三大类药物药物治疗：新三大类药物 （一）、他汀类：是目前降低胆固醇最有效的（一）、他汀类：是目前降低胆固醇最有效的药物药物 三羟基三甲基戊二酰辅酶（三羟基三甲基戊二酰辅酶（AHMG CoA）还原酶抑制剂）还原酶抑制剂 减少减少 LDL-C 1855% 和和 TG 730% 升高升高HDL-C 515%主要副作用主要副作用肌病肌病升高肝转氨酶升高肝转氨酶禁忌证禁忌证绝对绝对: 肝脏疾病肝脏疾病相对相对: 与某些药物联合应用时与某些药物联合应用时医学课件19他汀类他汀类中文中文英文英文 剂量范围剂量范围 洛伐他汀洛伐他汀 Lovastatin2080 mg普伐他汀普伐他汀 Pravastatin2040 mg辛伐他汀辛伐他汀 Simvastatin2080 mg氟伐他汀氟伐他汀 Fluvastatin2080 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 Atorvastatin1080 mg医学课件20（二）、万爽力（二）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪，；即曲美他嗪，Trimetazidine） 改善心肌代谢，扩冠改善心肌代谢，扩冠 20mg Tid（三）、（三）、血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）医学课件21三、有创治疗三、有创治疗(Invasive treatment )冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（CABG）球囊扩张术（球囊扩张术（PTCA）支架术等支架术等 (Stent implanted )医学课件22不不 稳稳 定定 型心型心 绞绞 痛痛 ( Unstable Angina UA )UA是介于稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛 (Stable Angina SA )与急性心肌梗死与急性心肌梗死 ( AMI )之间之间的一组临床综合征的一组临床综合征,与与AMI和猝死三者同属于和猝死三者同属于 急急 性性 冠冠 脉脉 综综 合合 征征 (Acute Coronary Syndrome ACS ) 医学课件23 UA 的的 临临 床床 分分 型型1.1.初发劳力型初发劳力型初发劳力型初发劳力型:1:1个月内的新发心绞痛个月内的新发心绞痛个月内的新发心绞痛个月内的新发心绞痛( (从无心绞痛或从无心绞痛或从无心绞痛或从无心绞痛或有心绞痛史有心绞痛史有心绞痛史有心绞痛史, ,但近半年内但近半年内但近半年内但近半年内 未发作心绞痛未发作心绞痛未发作心绞痛未发作心绞痛 ) )2 .2 .恶化劳力型恶化劳力型恶化劳力型恶化劳力型: :发作频度发作频度发作频度发作频度, ,时间与程度均增加时间与程度均增加时间与程度均增加时间与程度均增加, ,但诱发但诱发但诱发但诱发阈值降低阈值降低阈值降低阈值降低, ,硝酸甘油止痛作用也降低硝酸甘油止痛作用也降低硝酸甘油止痛作用也降低硝酸甘油止痛作用也降低 ( (三增二降三增二降三增二降三增二降 ), ),病病病病程在程在程在程在2 2个月以内个月以内个月以内个月以内3.3.静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛: :休息时或轻微活动即诱发休息时或轻微活动即诱发休息时或轻微活动即诱发休息时或轻微活动即诱发. .4.4.梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛:AMI:AMI后后后后2424小时至一个月发生的心绞小时至一个月发生的心绞小时至一个月发生的心绞小时至一个月发生的心绞痛痛痛痛. .5.5.变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛: :休息或一般活动时发生者休息或一般活动时发生者休息或一般活动时发生者休息或一般活动时发生者, ,发作时发作时发作时发作时ECGECG的的的的STST段暂时性抬高段暂时性抬高段暂时性抬高段暂时性抬高. .医学课件24 U A 的的 发发 病病 机机 制制一一一一. .病理基础病理基础病理基础病理基础 : : 冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂, ,血管收血管收血管收血管收缩缩缩缩, ,血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附, ,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心形成血栓部分或完全堵塞管腔引起心肌缺血或坏死；肌缺血或坏死；肌缺血或坏死；肌缺血或坏死； 二二二二. 85%. 85%或更多的或更多的或更多的或更多的STST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的MIMI存在完全闭塞罪犯血存在完全闭塞罪犯血存在完全闭塞罪犯血存在完全闭塞罪犯血管的血栓管的血栓管的血栓管的血栓, , 主要成分为纤维蛋白主要成分为纤维蛋白主要成分为纤维蛋白主要成分为纤维蛋白, ,含多量红细胞含多量红细胞含多量红细胞含多量红细胞, ,故称红故称红故称红故称红色血栓色血栓色血栓色血栓; ;三三三三. UA. UA与无与无与无与无STST抬高的抬高的抬高的抬高的MIMI的血栓主要成分为血小板故的血栓主要成分为血小板故的血栓主要成分为血小板故的血栓主要成分为血小板故称白色血栓称白色血栓称白色血栓称白色血栓, ,堵塞血管不完全堵塞血管不完全堵塞血管不完全堵塞血管不完全. .心肌严重缺血或发生微心肌严重缺血或发生微心肌严重缺血或发生微心肌严重缺血或发生微小心肌损害或梗死小心肌损害或梗死小心肌损害或梗死小心肌损害或梗死, ,所以心肌损伤标志物亦可能测出所以心肌损伤标志物亦可能测出所以心肌损伤标志物亦可能测出所以心肌损伤标志物亦可能测出医学课件25 冠状动脉冠状动脉不稳定斑块不稳定斑块医学课件26斑块破裂血栓形成斑块破裂血栓形成医学课件27斑块破裂斑块破裂医学课件28不稳定型心绞痛临床危险度分层医学课件29防防 治治 (Prevention and therapy )一般治疗：休息，一般治疗：休息， 监护，危险因素控制监护，危险因素控制药物治疗：同稳定性心绞痛药物药物治疗：同稳定性心绞痛药物+抗栓治疗抗栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术 医学课件30 抗栓治疗抗栓治疗抗血小板药抗血小板药 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，使血栓素合成减 少,75300mg/日日氯比格雷氯比格雷( clopidogrel ,波立维波立维 ):抑制ADP诱导的血小板聚集 75mg日日血小板血小板b/a拮抗剂拮抗剂: PTCA术应用防止再狭窄术应用防止再狭窄抗凝药抗凝药( ( Anticoagulation therapy )Anticoagulation therapy )肝素肝素 ( (heparin)heparin)，50 50 100mg/ 100mg/日日低分子肝素（速避凝）低分子肝素（速避凝）(LMWH)(LMWH)，0.4ml, bid 0.4ml, bid 皮下注射皮下注射 医学课件31高危患者高危患者高危患者高危患者糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂急性冠脉造影急性冠脉造影肝素治疗，直至造影肝素治疗，直至造影连续给予糖蛋白连续给予糖蛋白 IIb/IIIaIIb/IIIa抑抑制剂至造影后制剂至造影后12122424小时小时低危患者低危患者低危患者低危患者内科处理（抗血小内科处理（抗血小板药物，硝酸酯，板药物，硝酸酯， 受体阻滞剂）受体阻滞剂）出院前或出院后行出院前或出院后行负荷试验负荷试验所有病例所有病例阿司匹林，硝酸酯，阿司匹林，硝酸酯， 受体阻滞剂，受体阻滞剂，肝素肝素Bertrand ME et al Eur Heart J 2000;21:14061432Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062不稳定性心绞痛指南总诣医学课件32医学课件33