教学查房教学查房 -急性胰腺炎急性胰腺炎科室：肝胆血管外科科室：肝胆血管外科主讲者：郭晓东主讲者：郭晓东指导老师：闫小娟指导老师：闫小娟1教学内容教学内容v一、病史汇报一、病史汇报v二、疾病相关知识二、疾病相关知识v三、新进展三、新进展11 1、掌掌握握急急性性胰胰腺腺炎炎的的临临床床表表现现、并并发发症症和和护护理理措措施施2 2、熟熟悉悉急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病因因和和病病理理生生理理变变化化、熟熟悉悉腹部体检腹部体检3 3、能运用护理程序对该类病人进行护理、能运用护理程序对该类病人进行护理4 4、了解了解胰腺的解剖特点和生理功能胰腺的解剖特点和生理功能教学目标教学目标 (teaching objects)1病史汇报病史汇报v患者：鲍学荣，男，患者：鲍学荣，男，68岁岁v主诉：上腹痛伴不适主诉：上腹痛伴不适8 8天天v现病史：患者现病史：患者8 8天前因腹痛天前因腹痛1 1天，入解放军天，入解放军105105医院，查血尿淀粉酶明显医院，查血尿淀粉酶明显增高，增高，CTCT提示：胰腺周围渗出，给药抗感染，腹腔、胸腔引流，胃肠提示：胰腺周围渗出，给药抗感染，腹腔、胸腔引流，胃肠减压等综合治疗，在减压等综合治疗，在105105治疗一周后仍有腹痛腹胀，家属为进一步治疗治疗一周后仍有腹痛腹胀，家属为进一步治疗转入我科，于转入我科，于2016-11-072016-11-07日拟日拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住院。患者本次发病收住院。患者本次发病以来，精神尚可，睡眠尚可，未进食，大便减少，小便正常，体重无以来，精神尚可，睡眠尚可，未进食，大便减少，小便正常，体重无明显变化。病程中无明显畏寒发热，有腹胀伴轻度胸闷，无咳嗽咳痰，明显变化。病程中无明显畏寒发热，有腹胀伴轻度胸闷，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。无呼吸困难，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。v既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。vADLADL评分：评分：5050分；分；Broden-QBroden-Q评分：评分：1818分；分；MorseMorse评分：评分：2020分；管道滑脱分；管道滑脱评分：评分：8 8分；疼痛评分：分；疼痛评分：2 2分。分。1v生命体征：生命体征： T T：3636 P P：7272次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BPBP：160/90mmHg160/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，急性病面容，体型偏胖，步入病房，自主体位，对答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大，无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧甲状腺无肿大。气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺、肺底未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，律齐，杂音未闻及。腹部柔软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及腹部包块，无肝肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。1v专科情况： 急性面容，留置鼻胃管、鼻空肠营养管一根，皮肤巩 膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴（-），左侧腋后线放置细胸腔引流管一根，腹膨胀，韧，右下腹细引流管一根，未见胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛，MurphyS征（-），移动浊音（+),肠鸣音正常4次/分，双下肢无浮肿1v实验室及其他辅助诊断： 2015年10月31日院外急诊血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周围渗出，急性胰腺炎；2016年11月5日血白细胞20.O109/L；血钾3.0mmol/L,血钙1.9mmol/L 。2016年11月3日105医院CT：胰周渗出明显，腹腔积液。v初步诊断：急性胰腺炎（重症）1治疗计划治疗计划v完善检查，腹部完善检查，腹部CTCT及血常规、血生化；及血常规、血生化；v禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、对症支持治疗，禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、对症支持治疗，注意腹部体征注意腹部体征；1 2016-11-10查房，入院后患者仍诉腹痛腹胀，且呼吸急促、费力，查体：左侧腹外后方出现大片红肿，无明显压痛。2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L,直接胆红素22.50umol/L,白蛋白29.00g/L,钾3.56mmol/L，钙1.66mmol/L，磷0.68mmol/L，镁0.52mmol/L。 患者属于典型重症胰腺炎，已出现呼吸功能障碍，消化功能障碍，腹壁grey-tunner征，重度血钙，注意纠正血电解质，补充钙、镁、磷、钾等多种电解质，给予空肠营养管滴注适当液体，观察患者反应。12016-11-10 19：47 接到2016-11-08（危）生化检验报告：钙1.66mmol/L。患者低血钙系重症胰腺炎，脂肪组织坏死与钙离子结合所致，立即给予静脉及肠内营养各补充2g葡萄糖酸钙，并继续持续给予补钙。择期复查。 1 2016-11-12查房，患者昨日傍晚出现高热，39，且呼吸急促费力，腹痛腹胀，肛门有排气排便。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹韧，上腹部彭隆，局部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，左侧腹外后方出现大片红肿，超过一个手掌大小，无明显压痛。2016-11-102016-11-10生化检验报告：生化检验报告：白蛋白白蛋白31.50g/L31.50g/L，钙，钙1.73mmol/L1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L0.66mmol/L。 患者系胰腺及周围出现组织坏死，已出现高热，给予比阿培南加强患者系胰腺及周围出现组织坏死，已出现高热，给予比阿培南加强抗感染，因肠道有通气，抗感染，因肠道有通气，给予经空肠营养管适当肠内营养早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过度给予要素营养。 1 2016-11-16查房，患者主诉近6天，每日均在晚7时左右出现寒战，后发热，最低38.3，最高39，寒战前有轻度腹部不适，发热持续俩小时余，用药后发热能消退；查体：神清，皮肤巩膜无黄染，右上腹韧，可触及包块，边界不清，有轻度压痛，无反跳痛，下腹部软，无压痛。2016-11-142016-11-14生化检验报告：总胆红素生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L37.40g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶26.50u/L26.50u/L，钾，钾5.46mmol/L5.46mmol/L，钙，钙2.06mmol/L2.06mmol/L。2016-11-142016-11-14临检检验报告：白细胞临检检验报告：白细胞11.24*109/L11.24*109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比81.80%81.80%，血红蛋白，血红蛋白1 112.00g/L12.00g/L。昨日增强。昨日增强CTCT示：胰周可见渗出坏死组示：胰周可见渗出坏死组织，右上腹可见不完全性包裹性积液。织，右上腹可见不完全性包裹性积液。 目前患者发热考虑系胰周坏死组织引起，给予对症处理，肠内营养目前患者发热考虑系胰周坏死组织引起，给予对症处理，肠内营养液患者患者目前只能接受液患者患者目前只能接受1000ml1000ml；目前给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，；目前给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，继观。继观。 1医技报告：医技报告：2016-11-082016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L,34.30umol/L,直接胆红素直接胆红素22.50umol/L22.50umol/L, ,白蛋白白蛋白29.00g/L,29.00g/L,钾钾3.56mmol/L3.56mmol/L，钙钙1.66mmol/L1.66mmol/L，磷磷0.68mmol/L0.68mmol/L，镁，镁0.52mmol/L0.52mmol/L。2016-11-102016-11-10生化检验报告：白蛋白生化检验报告：白蛋白31.50g/L31.50g/L，钙钙1.73mmol/L1.73mmol/L，磷，磷0.66mmol/L0.66mmol/L。2016-11-142016-11-14生化检验报告：总胆红素生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L:21.70umol/L，白蛋白，白蛋白37.40g/L37.40g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶26.50u/L26.50u/L，钾，钾5.46mmol/L5.46mmol/L，钙，钙2.06mmol/L2.06mmol/L。2016-11-142016-11-14临检检验报告：白细胞临检检验报告：白细胞11.24*109/L11.24*109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比81.80%81.80%，血红蛋白，血红蛋白1 112.00g/L12.00g/L。1护理查体1护理问题护理问题v11.7 p11.7 p1 1: :腹痛（疼痛数字评分腹痛（疼痛数字评分2 2分）分）vI I1 1:1.:1.密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位 2.2.协助取舒适卧位协助取舒适卧位 3.3.指导使用疼痛放松技术指导使用疼痛放松技术 4.4.必要时遵医嘱使用止疼药必要时遵医嘱使用止疼药v11.18 O11.18 O1 1：患者腹痛缓解（：患者腹痛缓解（疼痛数字评分疼痛数字评分0 0分）分）1v11.7 11.7 P P2 2：体温升高（：体温升高（3838）vI I2 2：1.1.观察患者体温变化观察患者体温变化 2.2.予温水擦洗予温水擦洗 3.3.松解盖被，开窗通风松解盖被，开窗通风 4. 4.必要时遵医嘱予降温药物应用必要时遵医嘱予降温药物应用v11.18 1511.18 15：00 O00 O2 2：患者体温：患者体温36.536.51v11.7 11.7 P P3 3：PcPc：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评分分8 8分）分）vI I3 3：1.1.妥善固定，标记明确妥善固定，标记明确v 2.2.定时挤压，保持引流通畅定时挤压，保持引流通畅v 3.3.观察引流液的颜色性质及量观察引流液的颜色性质及量v 4.4.无菌更换引流袋无菌更换引流袋v11.11 O11.11 O3 3：医生拔出胸腔引流管：医生拔出胸腔引流管1v11.7 11.7 vP P4 4：自理缺陷（：自理缺陷（ADLADL评分：评分：5050分）分）vI I4 4：1.1.五送至床头五送至床头 2.2.加强巡视，及时满足所需加强巡视，及时满足所需 3.3.协助完成生活护理协助完成生活护理1v11.7 11.7 P P5 5：知识缺乏：缺乏疾病相关知识：知识缺乏：缺乏疾病相关知识vI I5 5：1.1.向患者讲解疾病临床表现向患者讲解疾病临床表现v 2.2.向患者讲解相关注意事项向患者讲解相关注意事项v 3.3.告知患者各项检查的注意事项告知患者各项检查的注意事项v11.18 O11.18 O5 5：患者掌握疾病相关知识：患者掌握疾病相关知识, ,能够配合治疗能够配合治疗111.8 P11.8 P6 6：营养失调（：营养失调（白蛋白白蛋白29.00g/L29.00g/L）I I6 6：1.1.给予经空肠营养管适当肠内营养给予经空肠营养管适当肠内营养 2. 2.早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过 度给予要素营养度给予要素营养 3. 3.静脉输液补充白蛋白静脉输液补充白蛋白11.14 O11.14 O6 6：白蛋白白蛋白37.40g/L37.40g/L1v11.10 P11.10 P7 7：重度血钙（：重度血钙（钙钙1.66mmol/L1.66mmol/L）vI I7 7：1.1.立即给予静脉及肠内营养各补充立即给予静脉及肠内营养各补充2g2g葡萄糖酸钙，并葡萄糖酸钙，并继续持续给予补钙。继续持续给予补钙。 2.2.注意纠正水电解质紊乱注意纠正水电解质紊乱v11.14 O11.14 O7 7：钙钙2.06mmol/L2.06mmol/L1v11.10 11.10 P P8 8：生命体征改变的危险（：生命体征改变的危险（BP:BP:160/110160/110) )vI I8 8：1.1.密切观察病情，给予心电监护密切观察病情，给予心电监护 2.2.加强巡视加强巡视 3.3.给予心里护理，使患者保持情绪平稳给予心里护理，使患者保持情绪平稳v11.11 O11.11 O8 8：BP:140/8OBP:140/8O，停心电监护，停心电监护 1v11.10 11.10 P P9 9：PcPc：压疮：压疮vI I9 9：1.1.密切监测患者皮肤情况密切监测患者皮肤情况 2.2.协助患者定期翻身，更换卧位协助患者定期翻身，更换卧位 3.3.保持床铺、皮肤清洁干燥保持床铺、皮肤清洁干燥 4.4.保持营养保持营养1v11.10 11.10 P P1010：低效性呼吸形态：低效性呼吸形态vI I1010：1.1.抬高床头，有利于呼吸抬高床头，有利于呼吸v 2.2.保持输氧管道通畅保持输氧管道通畅 3.3.穿宽松柔软衣服，以免影响呼吸、穿宽松柔软衣服，以免影响呼吸、 4.4.加强巡视，必要时给予帮助加强巡视，必要时给予帮助1请在此处添加标题疾病相关知识疾病相关知识1胰腺解剖学胰腺解剖学1是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间在脾脏、左肾上级和十二指肠之间胰腺解剖学胰腺解剖学1胰腺解剖学胰腺解剖学1胰腺生理胰腺生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每日约，分泌量每日约750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。v无机成分无机成分: : 胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+ 主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、 CL-CL-v有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。放酶等）。1胰腺胰腺生理生理2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌： 源于胰岛源于胰岛, ,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。v A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素v B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素v D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素v D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽v F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽1定义定义定义定义 (definition)(definition)急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis） v是多种病因导致胰腺分泌的消化是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。1 病因病因病因病因(cause)(cause)1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道胆道 蛔虫症等（我国常见）蛔虫症等（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症，高钙血症）、感染障碍（高脂血症，高钙血症）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（病因不明）、特发性胰腺炎（病因不明）1病因病因病因病因- - - -胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%50%以上以上 1胆石嵌顿、胆胆石嵌顿、胆道感染、蛔虫道感染、蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉括约肌痉挛挛 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胰管结石、胰管结石、狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢1病因病因- -饮饮 酒酒v乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；素分泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激乙醇刺激OddiOddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； v长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；1病因病因- -暴饮暴食暴饮暴食v短时间内大量食糜进入十二指肠，引起短时间内大量食糜进入十二指肠，引起OddiOddi括括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；引起胰腺炎；1病因病因- -手术与创伤手术与创伤v腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；炎；vERCPERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。炎。1病因病因- -药药 物物v药物药物n 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素n 四环素、磺胺药v机制机制n直接损伤胰腺组织n使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加1分型分型分型分型 (classification)(classification)按病情轻重分为按病情轻重分为：vv轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAPMAPMAP）：预后较好）：预后较好）：预后较好）：预后较好vv重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAPSAPSAP）：病死率高）：病死率高）：病死率高）：病死率高vv关键：关键：关键：关键：有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)(90%)(90%)(90%)：预后较好预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎( ( ( (少见少见少见少见) ) ) )：病死率高病死率高1病理生理病理生理病理生理病理生理 (patho-physiology)(patho-physiology) 胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 1临床表现临床表现症状：症状：(symptoms)腹痛、腹胀腹痛、腹胀腹痛、腹胀腹痛、腹胀 主要表现和首发症状主要表现和首发症状主要表现和首发症状主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀发热发热发热发热 一般持续一般持续一般持续一般持续3-53-53-53-5天天天天水水水水电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克低血压或休克低血压或休克低血压或休克1v体征：体征：(signs)(signs)轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征）征）征）征） 脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCullenCullenCullen征）征）征）征）临床表现临床表现1Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征征征征Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner 征征征征血性液体从血性液体从血性液体从血性液体从肾旁间隙后面肾旁间隙后面肾旁间隙后面肾旁间隙后面渗透至腰方肌渗透至腰方肌渗透至腰方肌渗透至腰方肌后缘，然后再后缘，然后再后缘，然后再后缘，然后再通过肋腹部筋通过肋腹部筋通过肋腹部筋通过肋腹部筋膜流到皮下膜流到皮下膜流到皮下膜流到皮下1CullenCullenCullenCullen征征征征CullenCullenCullenCullen征征征征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗后腹膜出血渗后腹膜出血渗入镰状韧带，入镰状韧带，入镰状韧带，入镰状韧带，随后由覆盖于随后由覆盖于随后由覆盖于随后由覆盖于韧带复合体周韧带复合体周韧带复合体周韧带复合体周围的结缔组织围的结缔组织围的结缔组织围的结缔组织进入皮下进入皮下进入皮下进入皮下1局部并发症局部并发症v胰腺脓肿胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-32-3周后，周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；v假性囊肿假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后起病后3-43-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。近组织引起相应症状。1全身并发症全身并发症v急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；v急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；v心力衰竭、心律失常、心包积液心力衰竭、心律失常、心包积液v消化道出血消化道出血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；1全身并发症全身并发症v胰性脑病胰性脑病n表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； v高血糖高血糖n多为暂时性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎1辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：(laboratory examination)pp 血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始48h48h后开始后开始 持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h ) )pp 血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重预示病情严重预示病情严重; ;血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 pp CRP:CRP:CRP:CRP:明显明显明显明显 1辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查v影像学检查影像学检查: : (image analysis)pp B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部腹部腹部 X X X X 线平片：线平片：线平片：线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）肠切割征）肠切割征）肠切割征）pp 腹部腹部腹部腹部 CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度1其他检查其他检查v腹腔穿刺腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)适用于适用于适用于适用于有腹膜炎体征有腹膜炎体征有腹膜炎体征有腹膜炎体征而诊断困难者而诊断困难者而诊断困难者而诊断困难者1治疗原则治疗原则轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点v禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压v静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡v解痉止痛（度冷丁、解痉止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸1治疗原则治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应还应v抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱v营养支持营养支持v抗感染治疗抗感染治疗v减少胰腺分泌减少胰腺分泌 1治疗原则治疗原则其他治疗其他治疗 v并发症的处理并发症的处理v中医治疗中医治疗v内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗v手术治疗手术治疗1生长抑素生长抑素( Somatostatin( Somatostatin, SS), SS)对急性胰腺炎有治疗价值对急性胰腺炎有治疗价值v一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶v另一方面另一方面, SS , SS 可抑制炎症反应可抑制炎症反应, , 下调细胞因子表达下调细胞因子表达, , 改善胰腺局改善胰腺局部的血液循环部的血液循环v生长抑素是生长抑素是14 14 肽激素肽激素, , 对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用的分泌有很好的抑制作用v此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, , 并且无收缩并且无收缩oddioddi 括约肌括约肌的作用的作用, , 是治疗是治疗SAP SAP 的重要用药的重要用药1胃肠减压胃肠减压目的和注意事项目的和注意事项v目的：目的：v禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为禁食和胃肠减压是治疗急性胰腺炎的重要措施，一般为2 23 3周，通过周，通过胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素胃肠减压可减少胰泌素和胆囊收缩素- -促胰酶素的分泌，减少胰腺外分促胰酶素的分泌，减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀泌，并减轻胃潴留和腹胀v注意事项：注意事项：v应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管应用前应了解病人有无上消化道出血史、严重的食道静脉曲张、食管梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和梗阻、鼻腔出血，以防发生损伤。胃肠减压期间，病人应停止饮食和口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管口服药物，若需从胃管内注入药物，应夹管1 12h2h，以免注入药物被吸，以免注入药物被吸出。中药应浓煎，每次出。中药应浓煎，每次100ml100ml左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随左右，防止量过多引起呕吐、误吸。要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，目插入，以免戳穿吻合口。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。部。观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎防止口腔炎、腮腺炎 。1常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题 p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p有体液不足的危险有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等 有关有关p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p恐惧恐惧/ /紧张紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关与病情进展急骤或腹痛剧烈有关p知识缺乏知识缺乏: : 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识p潜在并发症潜在并发症: : 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、 ARDSARDS等等1 疼痛护理：减轻疼痛疼痛护理：减轻疼痛pp 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压p 卧床，弯腰、屈膝侧卧位卧床，弯腰、屈膝侧卧位p 遵医嘱予以药物和相应护理（禁遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡用吗啡- -以防引起以防引起OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛）p 变换体位、按摩背部变换体位、按摩背部 护理措施护理措施1维持水电解质平衡维持水电解质平衡：pp 密切观察（呕吐物、胃肠减密切观察（呕吐物、胃肠减压、压、24h24h出入量、生命体征）出入量、生命体征）p 准确判断（实验室检测）准确判断（实验室检测）p 及时纠正及时纠正 防治低血容量性休克：防治低血容量性休克：pp 密切观察密切观察p 配合抢救配合抢救护理措施护理措施1控制感染，降低体温：控制感染，降低体温：pp 监测体温和血监测体温和血 WBCp 根据医嘱合理应用抗菌药根据医嘱合理应用抗菌药p 加强口腔护理加强口腔护理p 体温体温38.5：降温措施、补充液体：降温措施、补充液体护理措施护理措施1 心理护理心理护理: :并发症的观察与护理并发症的观察与护理维持营养需要量维持营养需要量pp 提供安静舒适环境、与病人多交流、进行提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心护理措施护理措施1健康教育健康教育1 1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；2 2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3 3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。免暴饮暴食。4 4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。白食物。5 5、指导病人戒烟酒，防止复发。、指导病人戒烟酒，防止复发。 1 v林丽雯林丽雯, ,施丽丽施丽丽, ,曾根治曾根治. .大黄辅助治疗急性胰大黄辅助治疗急性胰腺炎的疗效观察与护理腺炎的疗效观察与护理. .中华实用医药中华实用医药, 2010, , 2010, 5(14) : 209-210.5(14) : 209-210.新进新进展展新进展新进展1新进展新进展v诊疗过程中诊疗过程中, , 随机分成大黄治疗组随机分成大黄治疗组3030例和对照组例和对照组3030例例v对照组常规给予禁食、胃肠减压对照组常规给予禁食、胃肠减压, , 应用生长抑素抑制胰腺应用生长抑素抑制胰腺分泌分泌, , 抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡, , 营养支持治疗营养支持治疗等等v治疗组加用中药大黄粉治疗组加用中药大黄粉, , 其余与对照组相同。其余与对照组相同。 1新进展新进展v治疗方法治疗方法1 1、胃管注入大黄粉、胃管注入大黄粉10 g 10 g 加温开水加温开水100 m l100 m l搅拌均搅拌均匀后匀后, , 经胃管缓慢注入经胃管缓慢注入, , 注入前先抽空胃液注入前先抽空胃液, , 注完药后夹闭胃管注完药后夹闭胃管1 h, 1 h, 最后在连接负压引流袋。最后在连接负压引流袋。胃管注入胃管注入, 2, 2次次/ d, / d, 连用连用3-5 d3-5 d。 2 2、保留灌肠、保留灌肠. . 大黄粉大黄粉15 g 15 g 加生理盐水加生理盐水200 m l200 m l搅搅拌均匀后拌均匀后, , 嘱患者排便后左侧卧位嘱患者排便后左侧卧位, , 抬高臀部抬高臀部或床尾或床尾15-20 cm, 15-20 cm, 使用一次性灌肠袋使用一次性灌肠袋, , 用石蜡用石蜡油润滑肛管油润滑肛管, , 排净气体排净气体, , 缓慢插入肛门缓慢插入肛门20 30 20 30 cm, cm, 并用手固定肛管并用手固定肛管, , 以以8080滴滴/m in/m in的速度滴入的速度滴入, , 嘱患者做深呼吸嘱患者做深呼吸, , 放松腹肌及括约肌放松腹肌及括约肌, , 灌完灌完后嘱患者静卧休息后嘱患者静卧休息, , 尽量保留药液在尽量保留药液在1 h1 h以上以上, , 每日灌肠每日灌肠1 1次次, , 连用连用4-6 d4-6 d。 1新进展新进展v灌注大黄液时灌注大黄液时, ,温度以温凉温度以温凉(38-40)(38-40)为宜，灌注前护士应先为宜，灌注前护士应先抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入抽净胃内容物后再经胃管缓慢灌入, , 以免发生恶心、呕吐以免发生恶心、呕吐, , 注入大黄后要用温开水注洗胃管前端注入大黄后要用温开水注洗胃管前端, , 防止药液停留在防止药液停留在胃管内胃管内, , 堵塞胃管堵塞胃管, , 并夹闭胃管并夹闭胃管1 1小时小时, , 以防止药液被引以防止药液被引流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。流而降低药效。记录引流液的量、颜色、性质。v用大黄液灌肠时用大黄液灌肠时, , 插管动作要轻柔插管动作要轻柔, , 肛管插入深度要适宜肛管插入深度要适宜, , 过长易损伤肠道黏膜过长易损伤肠道黏膜, , 过短不宜药物保留过短不宜药物保留, , 灌肠过程中灌肠过程中应密切观察患者腹痛、腹胀程度应密切观察患者腹痛、腹胀程度, , 注意患者排便的次数、注意患者排便的次数、性状、量的变化性状、量的变化, , 如排便次数过多如排便次数过多( 6( 6次以上次以上) )应减少灌肠应减少灌肠的次数的次数, , 并及时报告医生并及时报告医生, , 遵医嘱予补充液体遵医嘱予补充液体, , 防止发生防止发生水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱, , 并做好肛周护理并做好肛周护理, , 及时清洗局部及时清洗局部, , 防止肛周皮肤损伤。防止肛周皮肤损伤。v加强口腔护理加强口腔护理, , 每日每日2-3 2-3 次次, , 防止口腔溃疡或霉菌感染防止口腔溃疡或霉菌感染, ,如有异常及时报告医生。如有异常及时报告医生。1新进展新进展小结小结大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用大黄对胃黏膜屏障有明显的保护作用, , 能抑制肠能抑制肠道内细菌和毒素的移位道内细菌和毒素的移位, , 降低胃黏膜和肠黏膜的降低胃黏膜和肠黏膜的通透性通透性, , 恢复肠道功能较为显著。恢复肠道功能较为显著。大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果大黄的这些作用可提高急性胰腺炎的治疗效果, , 有助于缩短住院天数有助于缩短住院天数, , 减少抗生素的使用量减少抗生素的使用量, , 具具有费用低、疗效好、操作简单的优点有费用低、疗效好、操作简单的优点, , 实为一种实为一种辅助治疗急性胰腺炎辅助治疗急性胰腺炎 1致谢致谢1