静脉输液渗出的处理静脉输液渗出的处理 兴业县人民医院内三科兴业县人民医院内三科 王彩王彩 1药物外渗药物外渗药物外渗药物外渗/ /渗出的概念与分级渗出的概念与分级渗出的概念与分级渗出的概念与分级2药物外渗的发生机制药物外渗的发生机制药物外渗的发生机制药物外渗的发生机制3药物外渗的常见原因药物外渗的常见原因药物外渗的常见原因药物外渗的常见原因4药物外渗药物外渗药物外渗药物外渗/ /渗出的预防渗出的预防渗出的预防渗出的预防5药物外渗药物外渗药物外渗药物外渗/ /渗出的处理渗出的处理渗出的处理渗出的处理主主要要内内容容一、概念v药物渗出：药物渗出：是指在输液管理过程中，非故意地造成非腐 蚀性 药物或溶液进入周围组织，而不是进人正常的血 管通路。v药物外渗：药物外渗：是指在输液管理过程中，非故意地造成腐蚀 性药物或溶液进入周围组织，而不是进人正常的血管 通路。二、药物渗出的分级 0级：没有症状级：没有症状级：皮肤发白，水肿范围的最大直径级：皮肤发白，水肿范围的最大直径2.5cm，皮肤发凉，皮肤发凉， 伴有或不伴有疼痛。伴有或不伴有疼痛。级：皮肤发白，水肿范围的最大直径级：皮肤发白，水肿范围的最大直径2.5-15cm之间，皮肤之间，皮肤 发凉，伴有或不伴有疼痛发凉，伴有或不伴有疼痛级：皮肤发白、半透明状，水肿范围的最大直径级：皮肤发白、半透明状，水肿范围的最大直径 15cm之之 间，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛间，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷、有渗出可凹陷性水肿，级：皮肤发白、半透明状、皮肤紧绷、有渗出可凹陷性水肿， 皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径皮肤变色、有瘀伤、肿胀，水肿范围的最小直径 15cm之之 间，循环障碍，中到重等程度的疼痛。间，循环障碍，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、任何容量血液制品、 刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于刺激性或腐蚀性药物的液体渗出都属于级级根据根据INS的标准，将药物渗出的标准，将药物渗出/渗出分为渗出分为5级级三、药物外渗的发生机制1、输液、输液针针头头尖端刺破血管壁尖端刺破血管壁2、药物刺激引起静脉收缩、血流缓慢，稀释药物刺激引起静脉收缩、血流缓慢，稀释能力下降能力下降3、液体静压增加液体静压增加，从从进血管进血管的针眼处渗漏的针眼处渗漏4、高渗性、高高渗性、高pH值或其他刺激性的输入液体或药物刺激血管壁，值或其他刺激性的输入液体或药物刺激血管壁， 损伤血管内皮，引起液体扩散从而造成外渗损伤血管内皮，引起液体扩散从而造成外渗5、药物持续滴注，胶体渗透压降低药物持续滴注，胶体渗透压降低6、继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介 质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。三、药物外渗的原因生理解剖生理解剖护理技术护理技术疾病因素疾病因素药物性质药物性质输液时间输液时间药物外渗相关因素药物外渗相关因素1、生理解剖因素年龄：年龄：老年人老年人 血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部药物浓度相对高，刺激作用血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部药物浓度相对高，刺激作用增强增强小儿小儿 血管细小、壁薄，容易受药物的化学刺激，两者均可引起炎性介质释血管细小、壁薄，容易受药物的化学刺激，两者均可引起炎性介质释放，致血管损伤放，致血管损伤穿刺部位：穿刺部位：有文献报道各穿刺部位外渗发生率：大隐静脉（踝部）头静脉有文献报道各穿刺部位外渗发生率：大隐静脉（踝部）头静脉 （手腕）（手腕）贵要静脉（肘部）贵要静脉（肘部） 颈外静脉颈外静脉 胡爱菊胡爱菊;张书玲张书玲;寇玉坤寇玉坤 静脉留置针液体外渗相关因素分析中国实用神经疾病杂志静脉留置针液体外渗相关因素分析中国实用神经疾病杂志20069(4)：146-1472、疾病因素1昏迷、休克、肺昏迷、休克、肺心病心病:微循环障碍，血微循环障碍，血管通透性增加管通透性增加2癌症癌症癌症癌症：使用化疗药，使用化疗药，使用化疗药，使用化疗药，血管闭塞、血管闭塞、血管闭塞、血管闭塞、脆性增加脆性增加脆性增加脆性增加3糖尿病糖尿病：糖、脂肪障碍，糖、脂肪障碍，致外周血管病变致外周血管病变4静脉压增高静脉压增高：如静脉血栓、上腔如静脉血栓、上腔静脉压迫综合征、静脉压迫综合征、乳癌术后患侧乳癌术后患侧3、输液时间药物外渗发生率与输液时间成正比：药物外渗发生率与输液时间成正比：即时间越长，发生率越高即时间越长，发生率越高!表表1：不同输液时间与液体外渗发生率的关系：不同输液时间与液体外渗发生率的关系例例()输液时间输液时间例数例数外渗例数外渗例数发生率发生率（%）24h24110.4148h45240.8871h51091.7672h441153.40李蔚蓝李蔚蓝;罗秀娟罗秀娟 留置针输液非穿刺性损伤致液体外渗的原因及预防对策国际护理学杂志留置针输液非穿刺性损伤致液体外渗的原因及预防对策国际护理学杂志200928(2)：265-267药物药物因素因素pH值值渗透渗透压压浓度浓度毒性作毒性作用与变用与变态反应态反应4、药物因素P H值值pH值 部分药物pH值环比沙星环比沙星庆大霉素庆大霉素钾盐钾盐万古霉素万古霉素阿霉素阿霉素强力霉素强力霉素顺铂顺铂多巴胺多巴胺吗啡吗啡氨苄青霉素氨苄青霉素5-Fu环比嘧啶环比嘧啶大仑丁大仑丁血液血液pH值值0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸 生理生理pH值值 碱碱渗透压血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：240-340mOsm/L渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 -低渗溶液低渗溶液： 240mOsm/L 如如 0.45%氯化钠氯化钠 -等渗溶液等渗溶液： 240-340mOsm/L 如如0.9%氯化钠、氯化钠、5%糖糖 盐水盐水 -高渗溶液高渗溶液：340mOsm/L 如如10%葡萄糖、葡萄糖、20%甘露醇甘露醇外渗外渗药物因素药物因素临床常致渗漏性损伤的药物种类临床常致渗漏性损伤的药物种类1、血管收缩药：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素、血管收缩药：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素2、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、七叶皂甙钠、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、七叶皂甙钠3、高渗性药物：、高渗性药物：20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、葡萄糖、脂肪乳剂、TPN4、化疗药物：阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、长春碱类、诺维笨类、紫杉醇、化疗药物：阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、长春碱类、诺维笨类、紫杉醇、氮芥、丝裂霉素氮芥、丝裂霉素5、护理人员因素1、专业知识缺乏、专业知识缺乏2、临床经验不足、临床经验不足3、输液工具选择不当、输液工具选择不当4、静脉穿刺技术水平差、穿刺部位选择不当、静脉穿刺技术水平差、穿刺部位选择不当5、责任心欠缺、巡视不到位、责任心欠缺、巡视不到位6、宣教不到位、宣教不到位五、药物外渗局部临床表现高渗性药物：开始肿胀、疼痛、红润约高渗性药物：开始肿胀、疼痛、红润约8-12h，后，后呈灰白色或皮下出血，呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色天呈暗紫色或黑色五、药物外渗局部临床表现血管活性药物、刺激性药物：数分钟至血管活性药物、刺激性药物：数分钟至2-3h局部红局部红肿或苍白或红白相间、呈条纹状、刺痛、烧灼痛，肿或苍白或红白相间、呈条纹状、刺痛、烧灼痛，约约8-10h变性坏死。变性坏死。五、药物外渗局部临床表现化疗药物：当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同化疗药物：当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润、苍白、灰白、数分钟至数小时变性坏死，局部红润、苍白、灰白、继之黑红、紫红、黑痂形成或继发感染继之黑红、紫红、黑痂形成或继发感染药物外渗皮肤损害分期药物外渗皮肤损害分期期：期：局部组织炎性反应期局部组织炎性反应期 局部皮肤红润、肿胀、发热、刺痛，局部皮肤红润、肿胀、发热、刺痛， 无水泡和坏死无水泡和坏死期：期：静脉炎性反应期静脉炎性反应期 局部皮下组织出血或水泡形成，水泡破溃局部皮下组织出血或水泡形成，水泡破溃 组织苍白形成浅表溃疡组织苍白形成浅表溃疡期：期：组织坏死期组织坏死期 局部皮肤变性坏死、黑痂或深部溃疡，肌腱、局部皮肤变性坏死、黑痂或深部溃疡，肌腱、 血管、神经外露或伴有感染血管、神经外露或伴有感染六、药物外渗的处理 静脉输液过程中药物外渗静脉输液过程中药物外渗一经发现，应立即更换输液部一经发现，应立即更换输液部位，并根据外渗药物的性质，位，并根据外渗药物的性质，作出适当的处理。作出适当的处理。一般药物外渗处理一般药物外渗处理u外渗药物是对组织刺激性小、容易吸外渗药物是对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药物收的，如普通的溶液、辅助治疗的药物等等u处理：处理：50%硫酸镁湿热敷、土豆片贴硫酸镁湿热敷、土豆片贴敷敷血管收缩药外渗处理血管收缩药外渗处理u如多巴胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素如多巴胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素等等u处理：立即用酚妥拉明处理：立即用酚妥拉明5-10mg加生理加生理盐水盐水10-15ml作局部环形封闭或采用酚妥作局部环形封闭或采用酚妥拉明稀释液（生理盐水拉明稀释液（生理盐水50ml+酚妥拉明酚妥拉明40mg）局部湿热敷（）局部湿热敷（40 左右），左右），禁止禁止冰敷。冰敷。甘露醇外渗处理甘露醇外渗处理u抬高患肢抬高患肢u50%硫酸镁湿热敷、土豆片贴敷硫酸镁湿热敷、土豆片贴敷u水胶体敷料水胶体敷料造影剂外渗处理造影剂外渗处理u抬高患肢抬高患肢u50%硫酸镁湿冷敷（可硫酸镁湿冷敷（可+地塞米松）、地塞米松）、 土豆片贴敷土豆片贴敷脂肪乳外渗处理脂肪乳外渗处理u脂肪乳外渗，形成脂肪小滴，在输注部位造脂肪乳外渗，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变水肿、坏死及纤维性变u50%硫酸镁硫酸镁+DXM+利多卡因利多卡因 湿热敷、土豆片湿热敷、土豆片贴敷贴敷u水胶体敷料水胶体敷料碳酸氢钠外渗处理碳酸氢钠外渗处理u50%硫酸镁持续湿敷硫酸镁持续湿敷6小时以上小时以上u酚妥拉明局部封闭治疗酚妥拉明局部封闭治疗u如皮肤无破损，可用喜疗妥乳膏局部外涂如皮肤无破损，可用喜疗妥乳膏局部外涂化疗药物外渗处理化疗药物外渗处理u化疗药物一旦渗出，按如下程序处理：化疗药物一旦渗出，按如下程序处理：立即停止输注，保留注射针头，用立即停止输注，保留注射针头，用5ml注注射器连接穿刺针，尽可能回抽渗出的药液射器连接穿刺针，尽可能回抽渗出的药液注射部位环形局部封闭：u取适当的解毒剂（见附表），如无解毒剂取适当的解毒剂（见附表），如无解毒剂i，可用生，可用生理盐水理盐水10ml+地塞米松地塞米松5mg+2%利多卡因利多卡因5-10ml作环作环形封闭形封闭u局部封闭可阻止药物与组织细胞相结合，或减轻局局部封闭可阻止药物与组织细胞相结合，或减轻局部组织反应，减少疼痛部组织反应，减少疼痛u发泡性药物（长春瑞宾、表阿霉素）外渗建议局部发泡性药物（长春瑞宾、表阿霉素）外渗建议局部封闭封闭8小时小时1次，持续次，持续2-3天，一般化疗药物局部封闭天，一般化疗药物局部封闭1次次附表：常见抗肿瘤药物解毒剂附表：常见抗肿瘤药物解毒剂抗肿瘤药物抗肿瘤药物常用解毒剂常用解毒剂解毒剂局部解毒剂局部封闭剂量封闭剂量解毒剂主要作用解毒剂主要作用更生霉素10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml4ml降低抗肿瘤药物与DNA的结合VitC50mg蒽环类抗生素（阿霉素等）8.4%碳酸氢钠5ml降低抗肿瘤药物与DNA的结合，减少炎症地塞米松5mg光辉霉素10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml4ml迅速碱化抗肿瘤药物丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml4ml使抗肿瘤药物直接失活VitC50mg长春花碱长春新碱足叶乙甙8.4%碳酸氢钠5ml化学沉淀透明质酸酶150u促进抗肿瘤药物吸收氮芥10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml4ml迅速碱化抗肿瘤药物紫杉醇10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml4ml降低抗肿瘤药物与DNA的结合环形局部封闭方法u消毒局部皮肤，在距离外渗范围外缘消毒局部皮肤，在距离外渗范围外缘2.5-3cm处用处用6-7号针头行环形封闭，再号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。调整角度分别向外渗中心封闭。u进针深度以进针深度以15-20为宜，深浅最好在为宜，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，每次注射前抽渗漏区底部，不可过浅，每次注射前抽回血，最好覆盖无菌纱布。回血，最好覆盖无菌纱布。冷敷适用于蒽环类药物如柔红霉素、表阿霉素、阿 霉素、紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物 外渗局部冷敷可使血管收缩，组织细胞代谢率下降，可以减少药物外渗的量及正常细胞对药物摄取48-72h内局部冰袋冰敷，4-6次/天，20-30 min/次热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花 碱、异长春花碱、长春瑞滨、草酸铂/奥沙利铂 等药物外渗，24h内间断热敷，水温40左右局部温热敷可以引起血管扩张，加快外渗药物 的吸收、分散和摄取，减轻药物外渗所致皮肤 伤害如有严重的局部组织损伤或坏死，需要外科干预，根据损伤程度采取外科换药等。护理人员要求：护理人员要求：1.用药前识别所输入药物的性质2.提高穿刺成功率3.做好患者及家属的宣教4.具有识别及处理药物外渗的专业技能七、药物外渗的预防合理选择输液工具合理选择输液工具七、药物外渗的预防普通钢针普通钢针普通钢针普通钢针 头皮针头皮针头皮针头皮针 套管留置针套管留置针套管留置针套管留置针 中心静脉导管（中心静脉导管（中心静脉导管（中心静脉导管（CVCCVCCVCCVC） 外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICCPICCPICCPICC） 皮下埋藏式导管皮下埋藏式导管皮下埋藏式导管皮下埋藏式导管( ( ( (PORT)PORT)PORT)PORT)套套 管管 针针中中 线线 导导 管管PICC中中 线线 导导 管管急急 性性 期期CVCPICCPICC隧隧 道道 型型CVCPICC隧隧 道道 型型CVC输输 液液 港港 6 个个 月月4 周周 6 个个 月月3 天天 4 周周48-72小时小时各类导管的留置时间各类导管的留置时间七、药物外渗的预防七、药物外渗的预防持续刺激性药物治疗、持续刺激性药物治疗、TPN、PH 4.1或或9、渗透压、渗透压600mOsm/L的液体及化疗药物的液体及化疗药物强烈建议强烈建议选用中心静脉导选用中心静脉导管（管（PICC、CVC、PORT）实施治疗）实施治疗如病人拒绝使用应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心如病人拒绝使用应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书，防范医疗纠纷。静脉导管知情同意书，防范医疗纠纷。若经外周静脉输注外渗高危药物，则注意：1.使用静脉留置针使用静脉留置针2.选用弹性好、粗直、不易滑动的血管穿刺选用弹性好、粗直、不易滑动的血管穿刺3.除有上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药除有上腔静脉压迫综合征外一般不宜下肢静脉给药4.经常更换穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺经常更换穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺5.如输注发泡剂或强刺激性药物，应尽量建立新的静脉通道进行给如输注发泡剂或强刺激性药物，应尽量建立新的静脉通道进行给药，且使用后不宜保留药，且使用后不宜保留6.经外周静脉输注化疗药物时慎用注射泵或输液泵经外周静脉输注化疗药物时慎用注射泵或输液泵7.静脉输液过程中，重视患者主诉，对于化疗药物的外渗，不能只静脉输液过程中，重视患者主诉，对于化疗药物的外渗，不能只局限于肿胀这一外渗显著特征的观察，患者只要主诉输液部位有局限于肿胀这一外渗显著特征的观察，患者只要主诉输液部位有烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应立即停止用药，按外渗烧灼感或疼痛，不论局部是否肿胀，都应立即停止用药，按外渗予以处理。予以处理。法律责任我国医疗事故分级标准规定：局部 注射造成组织坏死，成人2%体表 面积，儿童5%体表面积，属于四 级医疗事故。总结恰当、及时的干预处理也不一定能够绝对杜绝坏死等不良事件的发生。1、治疗的最佳方案是预防，预防输液过程中药 物渗漏的发生。系统规范的培训是预防的关键。2、掌握外渗危险因素，对症预防。3、输液过程中密切观察输液部位，做到积极预 防，及时发现，果断处理。4、人文关怀溶于操作、沟通中。我们的重视可以改变 患者的结局我们的关怀可感动家属 化解危机