肝衰竭临床热点与中医认识肝衰竭临床热点与中医认识汇汇 报报 提提 纲纲1 12 23 3 临床热点临床热点中医认识中医认识 基础知识基础知识4 4 案例分析案例分析肝衰竭肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。1.1.基础知识基础知识- -定定 义义嗜肝病毒：嗜肝病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒。（毒。（HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV）非嗜肝病毒：非嗜肝病毒：巨细胞病毒、巨细胞病毒、EBEB病毒、疱疹病毒、肠病毒、疱疹病毒、肠道病毒等道病毒等药物及肝毒性物质：药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚、抗结核病药对乙酰氨基酚、抗结核病药物物( ( 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等) ) 、抗代谢药、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药抗肿瘤化疗药物、部分中草药( ( 如土三七如土三七) ) 、抗风、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等湿病药物、乙醇、毒蕈等1.1.基础知识基础知识- -病因病因细菌及寄生虫等病原体感染：细菌及寄生虫等病原体感染：严重或持续感染严重或持续感染( ( 如败血症、血吸虫病等如败血症、血吸虫病等) )妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病自身免疫性肝病代谢异常：代谢异常：肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁其他：其他：胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等1.1.基础知识基础知识- -病因病因直接损伤：直接损伤：各种致病因素对肝细胞直接损伤，各种致病因素对肝细胞直接损伤，如病毒、药物对肝细胞直接破坏，造成肝细如病毒、药物对肝细胞直接破坏，造成肝细胞不同程度坏死胞不同程度坏死免疫机制：免疫机制：如通过细胞因子、内毒素等介导如通过细胞因子、内毒素等介导的免疫损伤的免疫损伤1.1.基础知识基础知识- -发病机制发病机制37%14%12%18%19%乙酰氨基酚乙酰氨基酚特应性药特应性药物反应物反应病毒病毒未定未定其他其他美国肝衰竭病因分布特点：美国肝衰竭病因分布特点：1.1.基础知识基础知识- -流行病学流行病学急性、亚急性肝衰竭呈减少趋势急性、亚急性肝衰竭呈减少趋势 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势我国我国肝衰竭病因主要是肝衰竭病因主要是HBVHBV感染，以慢加急性为主。感染，以慢加急性为主。其次是药物及肝毒性物质其次是药物及肝毒性物质( ( 如乙醇、化学制剂等如乙醇、化学制剂等) ) 致致1.1.基础知识基础知识- -流行病学流行病学分类定义分类定义起病起病基础肝病史基础肝病史 发病时间发病时间 发病特点发病特点急性肝衰竭急性肝衰竭急急无无2周以内周以内以以度以上肝性度以上肝性脑病为特征脑病为特征亚急性肝衰亚急性肝衰竭竭较急较急无无226周周肝功能衰竭肝功能衰竭慢加急性慢加急性( (亚急性亚急性) )肝肝衰竭衰竭急急慢性肝病慢性肝病4周以内周以内肝功能失代偿肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭肝硬化基础肝硬化基础肝功能进行性减肝功能进行性减退，腹水或肝性退，腹水或肝性脑病为主脑病为主1.1.基础知识基础知识- -分类分类急性急性肝衰竭肝衰竭F F F FC C C CD D D DA A A A短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深B B B B极度乏力，有明极度乏力，有明显厌食、腹胀、显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严恶心、呕吐等严重消化道症状重消化道症状出血倾向明显，出血倾向明显，PTA40%PTA40%或或ININ1.51.5，排除其他原因，排除其他原因度及以上肝度及以上肝性脑病性脑病E E E E肝浊音界进行性缩小肝浊音界进行性缩小1.1.基础知识基础知识- -诊断诊断1.1.基础知识基础知识- -诊断诊断急性肝衰竭急性肝衰竭出血倾向明显，出血倾向明显，PTA40%( PTA40%( 或或ININ1.5) 1.5) 并排除其他原因者并排除其他原因者伴或不伴有肝性脑病伴或不伴有肝性脑病黄疸迅速加深，黄疸迅速加深，TBILTBIL正常值上限正常值上限1010倍倍或每日上升或每日上升17.1mol/L17.1mol/L极度乏力，有明显的消化道症状极度乏力，有明显的消化道症状 亚亚急急性性肝肝衰衰竭竭1.1.基础知识基础知识- -诊断诊断极度乏力，有明显的消化道症状极度乏力，有明显的消化道症状黄疸迅速加深黄疸迅速加深,TBIL171,TBIL171molmol或每日上升或每日上升17.117.1mol/Lmol/L出血倾向，出血倾向，PTA40%(PTA40%(或或ININ1.5)1.5)并排除其他原因者并排除其他原因者慢加急性慢加急性( (亚急性亚急性) )肝衰竭肝衰竭有肝病病史或病毒携带史有肝病病史或病毒携带史失代偿性腹水失代偿性腹水伴或不伴有肝性脑病伴或不伴有肝性脑病1.1.基础知识基础知识- -诊断诊断慢加急性慢加急性( (亚急性亚急性) )肝衰竭肝衰竭1.1.基础知识基础知识- -诊断诊断血清血清TBILTBIL明显升高明显升高白蛋白明显降低白蛋白明显降低出血倾向，出血倾向，PTA40%(PTA40%(或或ININ1.5)1.5)并排除其他原因者并排除其他原因者慢性慢性肝衰竭肝衰竭肝硬化基础肝硬化基础有腹水或门静脉高压等表现有腹水或门静脉高压等表现肝性脑病肝性脑病1.1.基础知识基础知识- -诊断诊断急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。架塌陷或部分塌陷。 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死; ;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。增生和胆汁淤积。1.1.基础知识基础知识- -病理诊断病理诊断慢加急性慢加急性( ( 亚急性亚急性) ) 肝衰竭肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。不等的肝细胞坏死性病变。 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成可伴有分布不均的肝细胞坏死。可伴有分布不均的肝细胞坏死。1.1.基础知识基础知识- -病理诊断病理诊断晚期：晚期：符合肝衰竭的基本条件符合肝衰竭的基本条件, ,有有度以上肝性脑度以上肝性脑 病病, ,脑水肿脑水肿, ,严重并发症严重并发症,PTA20%.,PTA20%.早期：早期：符合肝衰竭的基本条件符合肝衰竭的基本条件( (黄疸进行性加深、出黄疸进行性加深、出血倾向、严重消化道症状血倾向、严重消化道症状),),未出现肝性脑病和腹水未出现肝性脑病和腹水，30% PTA 40% ( 或或1. 5 IN 1. 9)中期：中期：符合肝衰竭的基本条件符合肝衰竭的基本条件, ,有有度肝性脑病、度肝性脑病、有出血倾向有出血倾向,20%,20%PTAPTA30%30%1.1.基础知识基础知识- -分期分期乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善及腹水等临床症状和体征的改善血液生化学检查示血液生化学检查示TBilTBil下降，下降，PTA(INPTA(IN) )恢复正常，血清恢复正常，血清白蛋白改善白蛋白改善u主要疗效指标主要疗效指标 生存率生存率(4(4、1212、2424和和4848周生存率周生存率) )u次要疗效指标次要疗效指标1.1.基础知识基础知识- -疗效判断疗效判断 乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失症状消失 黄疸消退，肝脏恢复正常大小黄疸消退，肝脏恢复正常大小 肝功能指标基本恢复正常肝功能指标基本恢复正常 PTA( INPTA( IN) ) 恢复正常。恢复正常。 (1)(1)临床治愈标准临床治愈标准1.1.基础知识基础知识- -疗效判断疗效判断急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失病消失; ;黄疸、腹水等体征明显好转黄疸、腹水等体征明显好转; ;肝功能指标明显好转肝功能指标明显好转(TBil(TBil降至正常的降至正常的5 5倍以下，倍以下，PTAPTA40%40%或或ININ1.6)1.6)。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准(2)(2)临床好转标准临床好转标准1.1.基础知识基础知识- -疗效判断疗效判断 肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。 多因素预后评价模型：如终末期肝病模型多因素预后评价模型：如终末期肝病模型(MELD)(MELD)、Child pugh-TurcotteChild pugh-Turcotte评分评分(CTP)(CTP)等；等； 单因素指标：如单因素指标：如TBILTBIL、PTPT、血肌酐、胆碱酯酶、血、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等脂、血清钠等 对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用1.1.基础知识基础知识- -预后评估预后评估病因病因如酒精性肝硬化引起如酒精性肝硬化引起肝衰竭为肝衰竭为0 0分；分；HBVHBV、HCVHCV相关肝硬化为相关肝硬化为1 1分分A AB BC CD D胆红素胆红素凝血指标凝血指标INRINR肌酐肌酐: :反应肾脏功能反应肾脏功能1.1.基础知识基础知识- -预后评估预后评估MELDMELD评分评分 人工肝支持治疗人工肝支持治疗肝肝 移移 植植 内科综合治疗内科综合治疗1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗TEXT1 12 2绝对卧绝对卧床休息床休息加强病加强病情监护情监护饮食治疗饮食治疗: :高碳水化合物高碳水化合物, ,低脂低脂, ,适量蛋白质饮食适量蛋白质饮食; ; 保证每日保证每日62726272千焦千焦耳耳(1500(1500千卡千卡) )以上以上总热量总热量消毒隔消毒隔离离, ,加加强口腔强口腔护理护理, ,预防院预防院内感染内感染3 35 5一一般般治治疗疗1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗病病 因因 治治 疗疗 HBV HBV感染感染HBV-DNAHBV-DNA阳性者阳性者, ,应尽早酌情应用应尽早酌情应用核苷类似物核苷类似物, ,如恩替卡韦如恩替卡韦, ,替诺福韦替诺福韦, ,拉米夫拉米夫定定, ,替比夫定替比夫定, ,阿德福韦酯等抗病毒治疗阿德福韦酯等抗病毒治疗 酒精性酒精性严格戒酒严格戒酒 药物性药物性立即停用可能导致肝损害的药物立即停用可能导致肝损害的药物 毒蕈中毒毒蕈中毒应用水飞蓟素等应用水飞蓟素等1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗改善凝血状况：维生素改善凝血状况：维生素K K1 1, ,凝血酶原复合物凝血酶原复合物抑制炎症反应抑制炎症反应：甘草酸苷、异甘草酸镁甘草酸苷、异甘草酸镁退黄退黄：腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸改善微循环改善微循环：前列腺素前列腺素E1E1注射液注射液免疫调控疗法免疫调控疗法：胸腺肽注射液胸腺肽注射液1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗肝性脑病的预防和治疗肝性脑病的预防和治疗1 脑水肿的防治脑水肿的防治2 出血的防治出血的防治3 肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理4 其其 他他6 感染的防治感染的防治5并并发发症症治治疗疗1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗门冬氨酸门冬氨酸/ /鸟氨酸鸟氨酸A AB BC CD D精氨酸、精氨酸、谷氨酸钠谷氨酸钠/ /谷氨酸钾谷氨酸钾乳果糖乳果糖, ,拉克替醇拉克替醇支链氨基酸支链氨基酸肝性脑病的预防与治疗肝性脑病的预防与治疗1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇0.5 1.0 g/kg快速加压静滴快速加压静滴襻利尿剂襻利尿剂: :呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用低温疗法低温疗法：人工肝支持：持续床旁血滤人工肝支持：持续床旁血滤脑水肿的防治脑水肿的防治1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗凝血因子的补充：凝血因子的补充：可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子；血小板显著减少者可和纤维蛋白原等补充凝血因子；血小板显著减少者可输注血小板；常规使用维生素输注血小板；常规使用维生素K5 10 mgH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂/ /质子泵抑制剂：质子泵抑制剂： 降低门脉压力：降低门脉压力：首选生长抑素类似物，也可使用垂体首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素后叶素( 或联合应用硝酸酯类药物）或联合应用硝酸酯类药物）;三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫止血止血; 或行或行内镜下内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血硬化剂注射或套扎治疗止血; 可行介可行介入治疗，如入治疗，如TIPS。出血的防治出血的防治1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗保持有效循环血容量保持有效循环血容量：系统性血管活性药物：如特利加压素或去甲肾上腺系统性血管活性药物：如特利加压素或去甲肾上腺素素 加加 白蛋白静脉输注白蛋白静脉输注持续床边滤过：持续床边滤过： 肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗内科治疗内科治疗感染的防治感染的防治1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗病原学检测：血液和其他体液病原学检测：血液和其他体液; ; 不推荐常规预防性使用抗菌药物；不推荐常规预防性使用抗菌药物；出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药；据培养及药敏试验结果调整用药；注意防治真菌二重感染注意防治真菌二重感染内科治疗内科治疗目的目的目的目的遏制病情的发展遏制病情的发展, ,促进肝脏的自发恢促进肝脏的自发恢复复, ,部分代偿衰竭肝脏的基本功能。部分代偿衰竭肝脏的基本功能。分分分分类类类类 非生物型人工肝非生物型人工肝 生物型人工肝生物型人工肝 混合生物型人工肝混合生物型人工肝人工肝支持治疗人工肝支持治疗1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗时机肝衰竭患者的近肝衰竭患者的近期预后和人工肝期预后和人工肝治疗时机密切相关治疗时机密切相关肝衰竭早中期接肝衰竭早中期接受人工肝治疗受人工肝治疗, ,近期近期存活率明显高于晚期存活率明显高于晚期肝移植术前接肝移植术前接受人工肝治疗受人工肝治疗, ,可提高手术成功率可提高手术成功率1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗 改善脑功能改善脑功能, ,减轻肝性脑病的程度；降低颅内压减轻肝性脑病的程度；降低颅内压, ,增增加脑血流量加脑血流量, , 清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态的毒素的毒素, ,改善血流动力学改善血流动力学, ,稳定内环境稳定内环境, , 调节水、电解质平衡调节水、电解质平衡, ,纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱, ,尤其对药物治尤其对药物治疗难以奏效者。疗难以奏效者。作作 用用1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗 改善肝脏合成功能（改善肝脏合成功能（VIVI因子、胆碱脂酶等）因子、胆碱脂酶等）, ,补充补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间间作作 用用 目前临床应用或研究的人工肝目前临床应用或研究的人工肝, ,均具有以上均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。部分功能，但各自之间存在较大差别。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗主要用于肝衰竭肝昏迷、胆汁淤积引起的主要用于肝衰竭肝昏迷、胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。 1.血液灌流血液灌流 常用的灌流器有两种：常用的灌流器有两种： 一类是活性炭，一类是合成树脂一类是活性炭，一类是合成树脂1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗人人工工肝肝分分类类2.血浆置换血浆置换 可降低肝衰竭患者血清可降低肝衰竭患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对肝衰竭乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。肝衰竭乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法, ,主要适用主要适用于肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者于肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者, ,对有明显出对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全血倾向者比血液灌流等方法安全, ,但慎用于高过敏体但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。质、严重钠水潴留患者。 血浆置换的缺点：血浆置换的缺点：存在潜在的感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴留加存在潜在的感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴留加重等重等, ,对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗3 3. .连续性血液净化技术连续性血液净化技术可提高肝衰竭患者的存活率。可提高肝衰竭患者的存活率。DBPDBP还能改善组织氧还能改善组织氧代谢代谢, ,可能由于减轻间质水肿可能由于减轻间质水肿, ,微循环改善使组织细微循环改善使组织细胞吸收氧增加胞吸收氧增加,CBP,CBP能保持水电解质平衡能保持水电解质平衡, ,使危重患使危重患者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围。范围。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗4 4. .分子吸附循环系统（分子吸附循环系统（ MARSMARS） MARS MARS是把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素是把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的结合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时可以调节水、毒素，同时可以调节水、 电解质及酸碱平衡紊乱。电解质及酸碱平衡紊乱。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗研究显示，研究显示，MARSMARS对总胆红素、血氨、内毒素、中分对总胆红素、血氨、内毒素、中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。MARSMARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全、肝衰竭肝性脑病的患者。衡紊乱、肾功能不全、肝衰竭肝性脑病的患者。 1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗5 5. .生物型或组合生物型人工肝生物型或组合生物型人工肝 目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细胞为基础的体外肝脏支持系统。胞为基础的体外肝脏支持系统。 不仅具有肝脏的特不仅具有肝脏的特异性解毒功能，而且异性解毒功能，而且还还具备部分合成和代谢功具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的能，是人工肝发展的方向。方向。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗生物型及混合生物型人工肝生物型及混合生物型人工肝在安全性、细胞来源、运输、保管在安全性、细胞来源、运输、保管及质量控制，疗效评价及伦理学等方面还存及质量控制，疗效评价及伦理学等方面还存在不少困难和问题在不少困难和问题, ,目前主要用于急性目前主要用于急性肝衰竭的辅助试验治疗。肝衰竭的辅助试验治疗。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗由于技术上的改进，目前除原位肝移植外，还提出由于技术上的改进，目前除原位肝移植外，还提出异位肝移植和部分肝移植。异位肝移植和部分肝移植。 肝移植：肝移植：是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治 疗手段，早期应用于亚急性型肝衰竭和慢性肝衰疗手段，早期应用于亚急性型肝衰竭和慢性肝衰 竭竭, ,能使存活率提高至能使存活率提高至555575%75%1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗外科治疗外科治疗1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗肝移植治疗适应症肝移植治疗适应症（1 1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综科综合治疗和合治疗和( ( 或或) ) 人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者述方法好转或恢复者; ;（2 2）各种类型的终末期肝硬化。）各种类型的终末期肝硬化。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗肝移植治疗绝对禁忌症肝移植治疗绝对禁忌症难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病颅内感染、活动性结核病; ;肝外合并难以根治的恶性肿瘤肝外合并难以根治的恶性肿瘤; ; 合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于能不全行肾脏替代治疗时间大于1 1 个月个月; ; 获得性人类免疫缺陷综合征病毒获得性人类免疫缺陷综合征病毒( HIV) ( HIV) 感染感染; ;难以戒除的酗酒或吸毒难以戒除的酗酒或吸毒; ; 难以控制的精神疾病。难以控制的精神疾病。1.1.基础知识基础知识- -治疗治疗肝移植治疗相对禁忌症肝移植治疗相对禁忌症年龄大于年龄大于65 65 岁岁; ; 合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变; ;肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成; ;广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无 法找到合适的门静脉流入道者。法找到合适的门静脉流入道者。肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用促肝细胞生长素应用促肝细胞生长素应用微生态调节微生态调节 营养支持营养支持2.2.临床热点临床热点干细胞移植治疗干细胞移植治疗2.2.临床热点临床热点- -肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的用尚存在用尚存在不同意见。不同意见。 非病毒感染性肝衰竭非病毒感染性肝衰竭, ,如自身如自身免免疫性肝炎是其适疫性肝炎是其适应证应证, ,可考虑使用泼尼松可考虑使用泼尼松404010100mg/d 0mg/d 。 其他原因所致肝衰竭前期或早期其他原因所致肝衰竭前期或早期, ,若病情发展迅若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者速且无严重感染、出血等并发症者, ,也可酌情使用。也可酌情使用。2.2.临床热点临床热点- -促肝细胞生长素应用促肝细胞生长素应用 减少肝细胞坏死减少肝细胞坏死, ,促进肝细胞再生促进肝细胞再生, ,可酌情可酌情使使用促肝细胞生长素和前列腺素用促肝细胞生长素和前列腺素E1( PEG1)E1( PEG1)脂脂质体等药物质体等药物 , ,但疗效尚需进一步确定。但疗效尚需进一步确定。 AFPAFP2.2.临床热点临床热点- -微生态调节微生态调节肝衰竭患者存在肠道微生态失衡肝衰竭患者存在肠道微生态失衡, ,肠道益生菌肠道益生菌减少减少, ,肠道有害菌增加肠道有害菌增加, ,而应用肠道微生态制而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。剂可改善肝衰竭患者预后。 应用肠道微生态调节剂乳果糖或拉克替应用肠道微生态调节剂乳果糖或拉克替醇醇, ,可减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及可减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。肝性脑病的发生。2.2.临床热点临床热点- -营养支持营养支持肝病营养问题应受到我们临床医师的重视肝病营养问题应受到我们临床医师的重视 补充各种维生素补充各种维生素, ,静脉给予白蛋白、血浆静脉给予白蛋白、血浆, ,补充高浓度葡萄糖补充高浓度葡萄糖, ,酌情使用中长链脂肪乳酌情使用中长链脂肪乳2.2.临床热点临床热点- -营养支持营养支持推荐肠道内营养：推荐肠道内营养： 包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量供每公斤体质量35 35 40 kcal40 kcal总热量；总热量；肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。 进食不足者：每日静脉补给足够的热量、液体进食不足者：每日静脉补给足够的热量、液体和维生素和维生素2.2.临床热点临床热点- -干细胞移植干细胞移植 干细胞治疗干细胞治疗肝衰竭具有广阔的应用前景肝衰竭具有广阔的应用前景, ,从而为从而为肝衰竭治疗研究提供了方向。同时肝衰竭治疗研究提供了方向。同时, ,也提示干细胞治也提示干细胞治疗肝衰竭的机制仍未阐明。疗肝衰竭的机制仍未阐明。 干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效, ,但在但在临床应用中尚缺乏足够的经验与证据。临床应用中尚缺乏足够的经验与证据。 急黄急黄肝瘟肝瘟鼓胀鼓胀血证血证中医对中医对该病的认识该病的认识3.3.中医认识中医认识- -病名病名中医中医病因病因瘀血瘀血痰浊痰浊湿热湿热疫毒疫毒3.3.中医认识中医认识疫毒、湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内疫毒、湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内, ,肝胆疏泄不利肝胆疏泄不利, ,胆汁不循常道外溢则发黄胆汁不循常道外溢则发黄, ,痰浊上蒙清窍则神昏。痰浊上蒙清窍则神昏。疫毒炽盛疫毒炽盛, ,灼津为痰灼津为痰, ,痰热互结痰热互结, ,熏蒸肝胆熏蒸肝胆, ,胆汁外溢胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍导致黄疸。痰火蒙闭清窍, ,上扰神明上扰神明, ,则神昏谵语则神昏谵语湿热弥漫三焦湿热弥漫三焦, ,决渎失司决渎失司, ,则二便不利则二便不利, ,腹大坚满；热腹大坚满；热盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐血、便血。盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐血、便血。3.3.中医认识中医认识- -中医病机中医病机3.3.中医认识中医认识- -中医病机中医病机慢性肝衰竭：疫毒久稽慢性肝衰竭：疫毒久稽, ,复感新邪复感新邪, ,本体更虚本体更虚, ,衍生百病衍生百病 治则：标本兼顾，急则治标，缓则培本。治则：标本兼顾，急则治标，缓则培本。急性肝衰竭：疫毒侵犯、素体湿热亢盛、正气不足，急性肝衰竭：疫毒侵犯、素体湿热亢盛、正气不足，邪正激争，病势严重，两败俱伤。邪正激争，病势严重，两败俱伤。 病程：以湿热病毒邪实为主病程：以湿热病毒邪实为主, ,可因毒邪侵淫脏腑气可因毒邪侵淫脏腑气血血, ,正不胜邪而出现诸多变证。正不胜邪而出现诸多变证。中中 医医 治治 疗疗热毒炽盛：清热解毒热毒炽盛：清热解毒, ,凉血救阴凉血救阴 神犀丹加减神犀丹加减痰湿蒙闭：健脾利湿、豁痰开窍痰湿蒙闭：健脾利湿、豁痰开窍 茵陈五苓散合菖蒲郁金汤茵陈五苓散合菖蒲郁金汤正虚瘀阻：益气救阴、活血化瘀正虚瘀阻：益气救阴、活血化瘀 生脉饮合桃红四物汤生脉饮合桃红四物汤3.3.中医认识中医认识- -辨证分型治疗辨证分型治疗中中 药药 退退 黄黄清热退黄：茵陈清热退黄：茵陈, ,栀子栀子, ,大黄大黄, ,清开灵注射液清开灵注射液化湿退黄：金钱草化湿退黄：金钱草, ,海金沙海金沙, ,滑石滑石, ,薏苡仁薏苡仁, , 茵陈五苓散茵陈五苓散活血退黄：赤芍活血退黄：赤芍, ,丹参丹参, ,丹皮丹皮, ,三棱三棱, ,莪术莪术, ,红花红花温化退黄：茵陈温化退黄：茵陈, ,桂枝桂枝, ,干姜干姜, ,制附子制附子注意事项：注意事项：1.1.保持大便通畅保持大便通畅 2. 2.禁用辛辣油腻食品禁用辛辣油腻食品 3.3.中医认识中医认识赤芍：赤芍：有解痉、扩血管作用有解痉、扩血管作用, ,能抑制血小板能抑制血小板 聚集聚集, ,减少减少TXA2TXA2合成而有利于胆汁排泄合成而有利于胆汁排泄葛根：葛根：能抑制能抑制ADPADP诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集, ,抑制抑制5-5- 羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)从血小板中释放等从血小板中释放等, ,从而从而 起到利胆作用起到利胆作用黄芪：黄芪：能增加机体免疫力能增加机体免疫力, ,增加增加NKNK细胞活性细胞活性 有利于肝细胞修复有利于肝细胞修复陈皮：陈皮：含挥发油能增加胃肠蠕动含挥发油能增加胃肠蠕动, ,促进胃液分泌促进胃液分泌常常用用中中药药药药理理研研究究3.3.中医认识中医认识中中 成成 药药清开灵注射液：清热解毒清开灵注射液：清热解毒, ,醒神开窍醒神开窍醒脑静注射液：凉血解毒醒脑静注射液：凉血解毒, ,开窍醒脑开窍醒脑茵栀黄注射液：清热解毒茵栀黄注射液：清热解毒, ,利湿退黄利湿退黄苦参素（碱）注射液：清热利湿解毒苦参素（碱）注射液：清热利湿解毒苏合香丸：芳香开窍苏合香丸：芳香开窍, ,行气止痛行气止痛安宫牛黄丸：清热开窍安宫牛黄丸：清热开窍, ,豁痰解毒豁痰解毒生脉注射液：益气养阴生脉注射液：益气养阴, ,复脉固脱复脉固脱3.3.中医认识中医认识- -中成药中成药中中药药保保留留灌灌肠肠作作 用：有效防治肝性脑病用：有效防治肝性脑病常用药物：大黄、枳实、全栝楼、芒硝、常用药物：大黄、枳实、全栝楼、芒硝、石菖蒲、白头翁等石菖蒲、白头翁等注意事项：灌肠的深度、速度、时间、注意事项：灌肠的深度、速度、时间、 药物温度药物温度3.3.中医认识中医认识- -特色治疗特色治疗3.3.中医认识中医认识- -治疗根本治疗根本顾护胃气顾护胃气保存生机是一切疾病的治则保存生机是一切疾病的治则, ,体现体现在配伍、治则、疗程等各方面在配伍、治则、疗程等各方面, ,同时注重同时注重以人为本以人为本, ,不增加患者痛苦。不增加患者痛苦。急性进展期急性进展期清热解毒、凉血滋阴：清热解毒、凉血滋阴： 现代药理研究现代药理研究: :可抑制机体免疫反应可抑制机体免疫反应, ,清除免疫复合清除免疫复合物、内毒素物、内毒素, ,具有抗炎、促再生、改善症状等作用。既具有抗炎、促再生、改善症状等作用。既不引发二重感染不引发二重感染, ,又不易引起对抗感染药物的耐受和电又不易引起对抗感染药物的耐受和电解质紊乱。能多靶位、多层次地发挥复合性作用。但解质紊乱。能多靶位、多层次地发挥复合性作用。但此类药物长期使用仍有副作用此类药物长期使用仍有副作用, ,应注意标本缓急应注意标本缓急。3.3.中医认识中医认识- -分阶段治疗分阶段治疗截断逆转截断逆转3.3.中医认识中医认识- -分阶段治疗分阶段治疗急性进展期急性进展期凉血活血、重用赤芍：凉血活血、重用赤芍： 是中西医结合思路是中西医结合思路, , 丹皮、茜草等都是活血凉血退黄要药。丹皮、茜草等都是活血凉血退黄要药。清热利湿：清热利湿： 代表方剂茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹仍是最常用的代表方剂茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹仍是最常用的基本方剂。茵陈、金钱草等都是利胆退黄要药。基本方剂。茵陈、金钱草等都是利胆退黄要药。 在肝脏上发现了茵陈蒿汤受体在肝脏上发现了茵陈蒿汤受体, ,这将激发我们对中医药作用这将激发我们对中医药作用机制做更深入地研究。机制做更深入地研究。 截断逆转截断逆转3.3.中医认识中医认识- -分阶段治疗分阶段治疗恢复期恢复期 扶正祛邪扶正祛邪: : 参麦、参附、生脉注射液为常用药物参麦、参附、生脉注射液为常用药物, ,能增强抗病能力。能增强抗病能力。 气阴双补剂适用于稳定或恢复期患者。气阴双补剂适用于稳定或恢复期患者。 截断逆转截断逆转3.3.中医认识中医认识- -特色治疗特色治疗中药高位保留灌肠、结肠水疗中药高位保留灌肠、结肠水疗 复方大黄煎剂灌肠与乳果糖复方大黄煎剂灌肠与乳果糖灌肠有相同效果灌肠有相同效果, ,其作用为荡涤其作用为荡涤肠腑肠腑, ,兼顾清热凉血、解毒。兼顾清热凉血、解毒。 药理效应药理效应: :改变肠道环境、改变肠道环境、降低肠道降低肠道PHPH值值, ,阻止氨的形成阻止氨的形成和吸收和吸收, ,抑制细菌活跃抑制细菌活跃, ,减少减少内毒素的产生。内毒素的产生。3.3.中医认识中医认识- -特色治疗特色治疗脐火疗法：温阳化湿退黄，适用于阴黄。脐火疗法：温阳化湿退黄，适用于阴黄。 腹水回输腹水回输适用于适用于顽固性腹水顽固性腹水3.3.中医认识中医认识- -特色治疗特色治疗治疗前治疗前治疗中治疗中治疗后治疗后3.3.中医认识中医认识- -特色治疗特色治疗中药封包治疗中药封包治疗 将中药敷于局部，将中药敷于局部，通过促皮渗透剂及通过促皮渗透剂及腧穴起到治疗作用腧穴起到治疗作用 3.3.中医认识中医认识- -总结总结整体观念和辨证施治即在认识疾病本质的同整体观念和辨证施治即在认识疾病本质的同时，掌握个体特异性，实施个性化治疗。时，掌握个体特异性，实施个性化治疗。用中西医结合的思维和方法治疗肝衰竭优于用中西医结合的思维和方法治疗肝衰竭优于单一采用中药、西药模式。单一采用中药、西药模式。某男某男,48,48岁岁, ,以以“反复发热腹痛反复发热腹痛4040天天, ,加重伴身目尿黄加重伴身目尿黄1010天天”于于20162016年年0101月月2222日入院。入院症见日入院。入院症见: :身目尿黄身目尿黄, ,黄黄色深重鲜明色深重鲜明, ,腹胀腹胀, ,纳差纳差, ,乏力乏力, , 口干喜凉饮，口苦，小口干喜凉饮，口苦，小便量可便量可, ,大便黄软大便黄软, ,日日2-32-3次次, ,夜眠欠安。夜眠欠安。 查体查体:T36.6:T36.6，肝掌，肝掌(+),(+),蜘蛛痣蜘蛛痣(-),(-),移动性浊音移动性浊音(+),(+),舌质暗红舌质暗红, ,苔黄腻，齿痕苔黄腻，齿痕, ,脉弦滑。脉弦滑。4 4. .病例分析病例分析 病情进展迅速病情进展迅速, ,总胆红素最高达总胆红素最高达382.8mol/L,PT382.8mol/L,PT最最长达长达31s. 31s. 入院检查入院检查: : HBsAg,HBeAb,HBcAb(+),HBsAg,HBeAb,HBcAb(+),抗抗-HCV(-)-HCV(-)，PCR-HBV-DNA:6.3810PCR-HBV-DNA:6.38104 4copy/mlcopy/ml 肝功：肝功：TBIL:330.0mol/L,DBIL238.3mol/L,ALT:1179U/L,AST:TBIL:330.0mol/L,DBIL238.3mol/L,ALT:1179U/L,AST:310U/L, ALP:185U/L310U/L, ALP:185U/L， GGt104U/L GGt104U/L。Pt:31s,INR:2.84.Pt:31s,INR:2.84.4 4. .病例分析病例分析 西医：西医：1 1、慢加急性肝功能衰竭（中期）、慢加急性肝功能衰竭（中期） 2 2、慢性乙型病毒性肝炎、慢性乙型病毒性肝炎 e e抗原阴性抗原阴性 重型重型 诊断：诊断：中医：中医：1 1、黄疸、黄疸( (阳黄阳黄- -湿热蕴结湿热蕴结) 2) 2、肝着、肝着 4 4. .病例分析病例分析茵茵 陈陈30g 30g 炒栀子炒栀子15g 15g 大大 黄黄15g 15g 炒枳实炒枳实15g15g厚厚 朴朴15g 15g 大腹皮大腹皮30g 30g 炒麦芽炒麦芽30g 30g 黄黄 柏柏10g10g牡丹皮牡丹皮15g 15g 赤赤 芍芍30g 30g 太子参太子参10g 10g 白白 术术10g10g醋柴胡醋柴胡6g 6g 黄黄 芩芩10g 10g 茜茜 草草15g 15g 白白 及及15g15g炒白芍炒白芍15g15g中医治疗：中医治疗：中药治疗以清热利湿退黄为治则中药治疗以清热利湿退黄为治则, ,兼以凉血活血兼以凉血活血 4 4. .病例分析病例分析中医治疗：中医治疗：院内制剂退黄合剂口服以加强清热利湿、凉血活血院内制剂退黄合剂口服以加强清热利湿、凉血活血 中药保留灌肠清肠醒脑。中药保留灌肠清肠醒脑。 4 4. .病例分析病例分析2 2周后，黄疸逐步减轻，舌质红、苔薄白腻，脉弦周后，黄疸逐步减轻，舌质红、苔薄白腻，脉弦. .在清热利湿退黄基础上，逐步加大健脾化湿力度在清热利湿退黄基础上，逐步加大健脾化湿力度 中药以疏肝健脾、软坚散结为主。中药以疏肝健脾、软坚散结为主。西医治疗：西医治疗： 在内科综合治疗基础上在内科综合治疗基础上, ,先后行先后行4 4次血浆置换术次血浆置换术治疗治疗,1,1个月后症状减轻个月后症状减轻, ,肝功改善出院。肝功改善出院。 目前：目前：TBIL61.4mol/L,ALB31.4g/L,ALT26U/L,TBIL61.4mol/L,ALB31.4g/L,ALT26U/L,AST34U/L,ALP:90U/LAST34U/L,ALP:90U/L，PT17.1sPT17.1s4 4. .病例分析病例分析4 4. .病例分析病例分析胆红素变化趋势图胆红素变化趋势图4 4. .病例分析病例分析凝血酶原时间变化趋势图凝血酶原时间变化趋势图血清白蛋白变化趋势图血清白蛋白变化趋势图83河河南南中中医医药药大大学学第第一一附附属属医医院院谢谢谢谢