第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节 概述概述第一节第一节 概概 述述组成组成: :呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。经内分泌及代谢功能。 病因病因: :以感染最常见，其它致病因素有大气污染、以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难难。 一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰概念概念咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是呼吸系统疾病最常见的症状，是一是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。分泌物及气道内异物。咳痰咳痰是是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作从口腔排出体外的动作从口腔排出体外的动作从口腔排出体外的动作【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史详细询问详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 （二）身体状况（二）身体状况1 1咳嗽的性质、时间、音色咳嗽的性质、时间、音色（1 1）性质）性质 干咳：干咳：咳嗽无痰或痰量很少。咳嗽无痰或痰量很少。多多见见于于急急性性咽咽喉喉炎炎、急急性性支支气气管管炎炎、胸胸膜膜炎及肺结核初期。炎及肺结核初期。 湿咳：湿咳：咳嗽伴有痰液。咳嗽伴有痰液。常常见见于于慢慢性性支支气气管管炎炎、支支气气管管扩扩张张、肺肺炎炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。肺脓肿及空洞性肺结核等。 （2 2）时间、音色）时间、音色晨晨间间体体位位改改变变时时咳咳嗽嗽加加剧剧慢慢性性支支气气管管炎炎、支气管扩张支气管扩张夜间阵发性咳嗽夜间阵发性咳嗽左心衰竭。左心衰竭。带带金金属属音音的的咳咳嗽嗽支支气气管管腔腔狭狭窄窄或或受受压压如如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病声带炎、喉部疾病突突然然发发作作的的咳咳嗽嗽：多多见见于于刺刺激激性性气气体体所所致致的的急急性性上上呼呼吸吸道道炎炎症症及及气管、支气管异物。气管、支气管异物。长长期期反反复复发发作作的的慢慢性性咳咳嗽嗽：多多见见于于慢慢性性呼呼吸吸系系统统疾疾病病，如如慢慢性性支支气管炎、慢性肺脓肿等。气管炎、慢性肺脓肿等。2痰的性状、量、气味痰的性状、量、气味p白色泡沫痰白色泡沫痰/黏痰黏痰慢性支气管炎。慢性支气管炎。p脓性痰脓性痰呼吸道化脓性感染。呼吸道化脓性感染。p铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎p粉红色泡沫状痰粉红色泡沫状痰急性肺水肿。急性肺水肿。p血血丝丝痰痰或或血血痰痰肺肺结结核核、肺肺癌癌、肺肺梗梗死等；死等；p恶臭痰恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。：提示肺部厌氧菌感染。p原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量减少，体温升高减少，体温升高-支气管引流不畅支气管引流不畅p绿色痰绿色痰铜绿假单胞杆菌感染铜绿假单胞杆菌感染p100ml/d大量痰大量痰 痰痰的的性性状状可可分分为为黏黏液液性性、浆浆液液性性、脓脓性性、黏黏液液脓脓性及血性等。性及血性等。3伴随症状伴随症状 咳咳嗽嗽伴伴呼呼吸吸困困难难：喉喉水水肿肿、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等4、体征、体征 （三）心理（三）心理-社会状况社会状况烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。 【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规、痰液检查、胸部血常规、痰液检查、胸部X线检查、线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。因诊断及病情判断。【护理护理诊断诊断】u清理呼吸道无效清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。识障碍导致咳嗽无效等有关。u焦虑焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及病情加重有关眠及病情加重有关u有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关力排痰、意识障碍有关【护理护理措施措施】（一）一般护理（一）一般护理1环境及体位环境及体位空气新鲜、流通，温度在空气新鲜、流通，温度在1822，湿度在，湿度在50%60%2饮食护理饮食护理鼓励鼓励多饮水多饮水，每日饮水量，每日饮水量1500ml以上以上3、基础护理、基础护理 （二）病情观察警惕窒息的发生正确采集痰标本：1、以自然咳嗽法最常用，清晨痰液为宜，采集前用清水漱口，并将第一口痰弃去，以防唾液和上呼吸道分泌物污染2、可鼻腔护理后，用吸痰管经鼻腔抽取3、环甲膜穿刺法4、纤支镜毛刷采样（三）促进排痰的护理（三）促进排痰的护理（1）指导有效咳嗽指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取病人取坐位或立位坐位或立位，先行先行56次深而慢的呼吸，然后次深而慢的呼吸，然后在在1次深次深吸气后屏住呼吸吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。用力咳嗽将痰咳出。 （2）湿化呼吸道湿化呼吸道：适用于适用于痰液黏稠不易咳出者痰液黏稠不易咳出者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。NS+-糜蛋白酶糜蛋白酶/复方安息酊复方安息酊稀释痰液稀释痰液NS+抗生素抗生素抗感染抗感染NS+沙丁胺醇沙丁胺醇解痉平喘解痉平喘 （3）胸部叩击与胸壁震荡胸部叩击与胸壁震荡：适用于适用于长期卧床、久病、无力咳嗽长期卧床、久病、无力咳嗽者。者。每次每次以以515min为宜，为宜，餐后餐后2h至餐前至餐前30min进行进行胸部叩击（拍背）胸部叩击（拍背）病人取侧卧位，护士的手呈病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状空心掌状，掌握好力度、时间掌握好力度、时间自下而上、由外向内（向肺门处）自下而上、由外向内（向肺门处）同时鼓励病人咳嗽。同时鼓励病人咳嗽。 （3）胸部叩击胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至至3分钟，每分钟分钟，每分钟120至至180次，同时鼓励病人咳次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后为宜，餐后2h至餐至餐前前30min进行，以免诱发呕吐。进行，以免诱发呕吐。促进排促进排痰措施痰措施 操作前准备：操作前准备：避开避开乳房乳房和和心脏心脏，及，及骨隆突骨隆突处。处。力量力量适中适中，时间在，时间在510分钟分钟为宜，安为宜，安排在餐后排在餐后2小时到餐前半小时完成。小时到餐前半小时完成。操作后护理：操作后护理：口腔护理：听诊口腔护理：听诊。注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 注意事项注意事项 胸壁震荡：胸壁震荡：双手掌重叠双手掌重叠从吸气末开始，在整个呼气期手掌紧贴从吸气末开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力，做轻柔的上下抖胸壁，施加一定压力，做轻柔的上下抖动动57次，每一部位重复次，每一部位重复67个呼吸周个呼吸周期期（4）体位引流体位引流：适用于适用于痰液量较多痰液量较多、呼吸功能尚好者，如、呼吸功能尚好者，如支气支气管扩张、肺脓肿管扩张、肺脓肿病人。病人。（5）机械排痰机械排痰：适用于适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人病人 痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是者最适合的排痰措施是A有效咳嗽有效咳嗽B拍背与胸壁震荡拍背与胸壁震荡C湿化呼吸道湿化呼吸道D体位引流体位引流E机械吸痰机械吸痰【护理护理评价评价】 病人能否进行有效咳嗽，痰量是否病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。逐渐减少。 听到患者带金属音的咳嗽时应警惕听到患者带金属音的咳嗽时应警惕A喉炎喉炎B肺脓肿肺脓肿C肺癌肺癌D哮喘哮喘E左心功能不全左心功能不全 痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是A肺炎链球菌肺炎链球菌B铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌C厌氧菌厌氧菌D真菌真菌E结核菌结核菌 呼吸系统疾病最常见的症状是呼吸系统疾病最常见的症状是A咳嗽咳嗽B咳痰咳痰C呼吸困难呼吸困难D胸痛胸痛E咯血咯血 A、有效咳嗽、有效咳嗽B、拍背与胸壁震荡、拍背与胸壁震荡C、湿化呼吸道、湿化呼吸道D、体位引流、体位引流E、机械吸痰、机械吸痰1、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者的是力者的是2、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是患者的是二、咯血二、咯血 咯血：咯血： 指指喉喉及其以及其以下呼吸道或下呼吸道或肺肺组织出血组织出血经口经口咯出。咯出。 【护理护理评估评估】（一）健康史（一）健康史 详细询问详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，在我国，肺结核肺结核是引起咯血的最常见原因。是引起咯血的最常见原因。（二）身体状况（二）身体状况1咯血量及性状咯血量及性状小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以内以内。中等量咯血中等量咯血： 24h24h咯血量咯血量100100500ml500ml。大咯血大咯血： 24h24h咯血量达咯血量达500ml500ml以上以上 一次咯血量达一次咯血量达300ml300ml以上，以上， 不论咯血量多少，只要出现窒息者。不论咯血量多少，只要出现窒息者。 大咯血是指大咯血是指1次咯血量次咯血量大于大于A50mlB100mlC200mlD300mlE400ml 鉴别点鉴别点咯血咯血呕血呕血病史病史肺结核、支扩、肺癌、肺结核、支扩、肺癌、心脏病心脏病消化性溃疡、肝硬化、急消化性溃疡、肝硬化、急性胃炎、胃癌性胃炎、胃癌出血前症状出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽喉部发痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心呕吐上腹不适、恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出血的颜色血的颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜棕黑、暗红、有时鲜红红血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱酸碱碱性碱性酸性酸性黑便黑便无（咽下可有）无（咽下可有）有，可呈柏油样、有，可呈柏油样、持续数天持续数天出血后痰的性状出血后痰的性状 常有痰中带血常有痰中带血无痰无痰2、窒息表现、窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为闷及咯血不畅为窒息的先兆窒息的先兆，应予警惕。，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失失提示窒息提示窒息3、体征、体征 患者，男性，患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张，岁，诊断为支气管扩张，咯血咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取时患者应取A、头低足高位，头偏向一侧、头低足高位，头偏向一侧B、去枕平卧位、去枕平卧位C、平卧位，头偏向一侧、平卧位，头偏向一侧D、端坐位、端坐位E、患侧卧位、患侧卧位【护理护理评估评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 大量咯血常引起病人大量咯血常引起病人紧张紧张、烦躁和恐、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。极度恐惧心理。【护理护理评估评估】（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；血常规检查可了解有无贫血。检查；血常规检查可了解有无贫血。【护理护理诊断诊断】1 1恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。与突然咯血或咯血反复发作有关。2 2有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞与大咯血引起气道阻塞有关。有关。【护理护理目标目标】 病人咯血量、次数减少或咯血停止，病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。情绪稳定。 【护理护理措施措施】（一）一般护理（一）一般护理1休息与体位休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝绝对不能屏气对不能屏气 2饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅激性食物，保持大便通畅及时为病人漱口，擦净血迹及时为病人漱口，擦净血迹（二）配合治疗护理（二）配合治疗护理1、镇静止血、镇静止血l使使用用垂垂体体后后叶叶素素时时要要控控制制滴滴数数，高高血血压压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。冠心病、心衰和妊娠者禁用。l观观察察有有无无恶恶心心、便便意意、面面色色苍苍白白、心心悸悸、腹痛及腹泻等不良反应。腹痛及腹泻等不良反应。l烦烦躁躁不不安安者者，适适当当选选用用镇镇静静剂剂如如地地西西泮泮510mg肌肌注注，禁禁用用吗吗啡啡、哌哌替替啶啶，以以免免抑制呼吸。抑制呼吸。 2窒息的预防窒息的预防 密切观察，准确记录病人咯血的量、次密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。呼吸音变化。禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）一旦发现窒息先兆立即通知医生，并用一旦发现窒息先兆立即通知医生，并用套纱布手指清除口鼻内血块，必要时用套纱布手指清除口鼻内血块，必要时用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅3窒息的抢救配合窒息的抢救配合立立即即通通知知医医生生，置置病病人人头头低低足足高高45俯俯卧卧位位，头头偏偏一一侧侧，轻轻拍拍背背部部以以利利血血块块排排出出。清清除除口口腔腔、鼻鼻腔腔内内血血块块，或或用用鼻鼻导导管管接接吸吸引引器器插插入入气气管管内内抽抽吸吸，以以清清除除呼呼吸吸道道内内的的积积血血，必必要要时时立立即即行行气气管管插插管管或或气气管管镜镜直视下吸取血块。直视下吸取血块。血血块块清清除除后后病病人人呼呼吸吸仍仍未未恢恢复复者者，应应行行人人工工呼呼吸吸，给予高流量吸氧给予高流量吸氧遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂密密切切观观察察病病情情变变化化，监监测测血血气气分分析析，警警惕惕再再窒窒息息的的发生。发生。 （三）心理护理（三）心理护理应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血放松有利于止血 思考：思考：小量咯血的护理措施？小量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？窒息的抢救配合？窒息的抢救配合？ 咯血患者饮食护理错误的是咯血患者饮食护理错误的是A大咯血者暂禁食大咯血者暂禁食B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食食C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料D多饮水多饮水E多食富含纤维素的食物多食富含纤维素的食物 大咯血的患者不宜大咯血的患者不宜A咳嗽咳嗽B屏气屏气C绝对卧床绝对卧床D少交谈少交谈E禁饮食禁饮食【护理护理评价评价】 病病人人咯咯血血是是否否逐逐渐渐减减少少或或消消失失，情绪是否稳定。情绪是否稳定。 小量咯血的患者小量咯血的患者1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感除恐惧感2、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅多食含纤维素食物，以保持大便通畅3、注意病情观察、注意病情观察 大量咯血的护理措施大量咯血的护理措施1 1、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向一则，避免活动与搬动一则，避免活动与搬动2 2、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息致窒息3 3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意观察疗效和不良反应观察疗效和不良反应4 4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、咽、鼻部血块。咽、鼻部血块。5 5、暂时禁食，一般咯血停止、暂时禁食，一般咯血停止3 3天后可进食。天后可进食。护理原则：防止窒护理原则：防止窒息，维持心肺功能，息，维持心肺功能，采取止血措施采取止血措施三、肺源性呼吸困难三、肺源性呼吸困难 1、定义、定义 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难指由指由呼吸系统呼吸系统疾病引起，病人疾病引起，病人主观主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类分类 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难）吸气性呼吸困难l受阻部位：受阻部位：上呼吸道上呼吸道l特点特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征三凹征”，可伴喘鸣音。，可伴喘鸣音。l常见疾病常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。起。吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）l（2）呼气性呼吸困难）呼气性呼吸困难l受阻部位：受阻部位：下呼吸道下呼吸道l特点特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。哮鸣音。l病因病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。狭窄所致疾病。l支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。端坐呼吸端坐呼吸（3）混合性呼吸困难）混合性呼吸困难l特特点点：吸吸气气与与呼呼气气均均感感费费力力，呼呼吸吸频频率率增增快、变浅。快、变浅。l病病因因：多多由由广广泛泛肺肺部部病病变变或或肺肺组组织织受受压压，呼吸面积减少导致换气功能障碍呼吸面积减少导致换气功能障碍l重重症症肺肺炎炎、肺肺结结核核、大大量量胸胸腔腔积积液液及及气胸等。气胸等。张口呼吸张口呼吸 呼气性呼吸困难的发生机制是呼气性呼吸困难的发生机制是A大气道狭窄梗阻大气道狭窄梗阻B广泛性肺部病变使呼吸面积减少广泛性肺部病变使呼吸面积减少C肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱D上呼吸道异物刺激上呼吸道异物刺激E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性【护理评估护理评估】(一一)健康史健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、支气管哮喘等病史。）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。（二）身体状况（二）身体状况1、起病缓急、起病缓急2呼吸困难的程度呼吸困难的程度轻轻度度：能能与与同同年年龄龄的的健健康康人人同同样样行行走走，但但不不能能登登高高或上台阶。或上台阶。中中度度：能能在在平平地地按按自自己己的的速速度度行行走走或或步步行行中中需需要要不不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重重度度：说说话话、脱脱衣衣时时也也感感到到呼呼吸吸困困难难，不不能能外外出出活活动。动。伴随症状伴随症状呼呼吸吸困困难难伴伴胸胸痛痛：常常见见于于肺肺炎炎、急急性性渗渗出出性胸膜炎及自发性气胸等。性胸膜炎及自发性气胸等。呼呼吸吸困困难难伴伴发发热热：多多见见于于呼呼吸吸道道感感染染性性疾疾病。病。呼呼吸吸困困难难伴伴昏昏迷迷：多多见见于于休休克克型型肺肺炎炎、肺肺性脑病等。性脑病等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。沮丧等心理。( (四四) ) 辅助检查辅助检查动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。留的程度。肺功能测定肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X线、线、CT检查检查：病因诊断。：病因诊断。【护理护理诊断诊断】1气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。缺氧有关。【护理护理目标目标】 病人呼吸困难减轻或消病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。失；活动耐力逐渐提高。【护理护理措施措施】（一）气体交换受损（一）气体交换受损1环境与体位环境与体位协助病人采取身体协助病人采取身体前倾坐位或半卧位前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸，有利于病人的呼吸，用枕头等支撑。用枕头等支撑。 2病情观察病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常如表情淡漠，意识恍惚等，及时报异常如表情淡漠，意识恍惚等，及时报告医师并协助处理。告医师并协助处理。 3氧疗护氧疗护 理：缓解呼吸困难最有效的手段，有理：缓解呼吸困难最有效的手段，有鼻导管、面罩、呼吸机给氧等。鼻导管、面罩、呼吸机给氧等。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度。浓度。 1、慢性呼吸系统疾病：鼻导管、持续低流量低、慢性呼吸系统疾病：鼻导管、持续低流量低浓度给氧（浓度给氧（1-2L/分），防止抑制呼吸。分），防止抑制呼吸。2、ARDS患者应迅速纠正低氧血症，面罩高浓患者应迅速纠正低氧血症，面罩高浓度高流量给氧（度高流量给氧（50%），注意预防氧中毒。），注意预防氧中毒。 4用药护理用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗、张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗、效和不良反应，如出现心悸、面色潮红、烦躁、效和不良反应，如出现心悸、面色潮红、烦躁、惊厥等应立即报告医生。惊厥等应立即报告医生。5心理护理心理护理对病人进行心理安慰，增加巡对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。缓解症状。 （二）活动无耐力（二）活动无耐力1休息与活动休息与活动合理安排休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练呼吸训练指导病人采取指导病人采取有效的呼吸技有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼，改善呼吸功能。详见本章第三节。吸功能。详见本章第三节。 吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指A胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷B胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷C胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷D胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷E胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷 严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是A大气道狭窄、梗阻大气道狭窄、梗阻B广泛性肺部病变使呼吸面积减少广泛性肺部病变使呼吸面积减少C肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱D上呼吸道异物刺激上呼吸道异物刺激E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄 患者在洗漱、如厕等活动时出现呼吸困患者在洗漱、如厕等活动时出现呼吸困难，呼吸困难程度为难，呼吸困难程度为A无呼吸困难无呼吸困难B轻度轻度C中度中度D重度重度E危重度危重度四、胸痛四、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感觉神经纤维受到某些因指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。【护理护理评估评估】 （一）健康史（一）健康史询问询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史（二）身体状况（二）身体状况 1胸痛的特点胸痛的特点肺癌肺癌胸部闷痛胸部闷痛/隐痛隐痛带状疱疹带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。痛，呈刀割样、触电样或灼痛。胸膜炎：胸膜炎：呈尖锐刺痛呈尖锐刺痛/撕裂样痛，在咳嗽或撕裂样痛，在咳嗽或深呼吸时加重，屏气时减轻。深呼吸时加重，屏气时减轻。自发性气胸自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛烈胸痛。2伴随症状伴随症状 胸胸痛痛伴伴咳咳嗽嗽、咯咯血血者者提提示示肺肺部部疾疾病病，如如肺肺炎炎、肺肺结结核核、支支气气管管肺肺癌癌等等；胸胸痛痛伴伴呼呼吸吸困困难难者者提提示示肺肺部部大大面面积积病病变变，如如肺肺梗梗死死、气胸及渗出性胸膜炎等。气胸及渗出性胸膜炎等。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。甚至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，等检查，可协助胸痛的病因诊断。可协助胸痛的病因诊断。【护理护理诊断诊断】1、疼疼痛痛：胸胸痛痛与与病病变变累累及及胸胸膜膜或或肋肋骨骨、胸骨及肋间神经等有关。胸骨及肋间神经等有关。2、焦焦虑虑 与与疼疼痛痛不不能能缓缓解解，对对疾疾病病的的担担心心有有关关【护理护理目标目标】病人胸痛减轻或消失。病人胸痛减轻或消失。【护理护理措施措施】1一般护理一般护理2病情观察病情观察严密观察胸痛发作的时间、严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。部位、性质、程度及诱因。3心理护理心理护理及时向病人及家属解释胸痛及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。定，积极配合治疗与护理。4采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施指导病人在咳嗽或深呼吸时指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动用手按压疼痛部位制动，减，减轻疼痛。轻疼痛。采用采用呼气末宽胶布呼气末宽胶布（约（约15cm）固定患侧胸廓固定患侧胸廓，减低呼，减低呼吸幅度，缓解疼痛。吸幅度，缓解疼痛。局部热、冷湿敷或肋间神经封闭疗法局部热、冷湿敷或肋间神经封闭疗法。放松疗法放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病转移病人的注意力人的注意力，使疼痛减轻。，使疼痛减轻。对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉遵医嘱应用麻醉性镇静药性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。，观察并记录药物疗效及不良反应。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位位【护理护理评价评价】 病病人人胸胸痛痛是是否否减减轻轻或或缓缓解解，能否积极配合治疗和护理。能否积极配合治疗和护理。 结核性胸膜炎胸痛患者取结核性胸膜炎胸痛患者取A头低足高位，头偏向一侧头低足高位，头偏向一侧B去枕平卧位去枕平卧位c平卧位，头偏向一侧平卧位，头偏向一侧D端坐位端坐位E患侧卧位患侧卧位【护理护理评价评价】 病人呼吸困难是否减轻；病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。活动耐力是否逐渐增加。