甘精胰岛素使用病例分享寻求理想的胰岛素治疗方案安全：减少低血糖发生和血糖波动有效：全面控制血糖达标方便：保证患者依从性减少慢性并发症长期有效的治疗改善改善生活质量生活质量病例病例n n王某，女性，65岁，退休n n主诉：口干、多饮、多尿7年，加重伴视物模糊、双下肢浮肿2月n n既往史：高血压病史10年，房颤病史4年，反复高尿酸病史4年。n n家族史：一兄长患有糖尿病、长子患有糖尿病n n入院时间：2010年9月8日n n体格检查：T36.8、P84次分、R21次分、Bp14880mmHg、Wt74Kg、BMI28.2Kgn n头颅五官正常，双肺阴性，心界稍大，心率84次分，心律绝对不齐，强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部阴性，双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查：n nFBG:6.37mmolLn nHbA1C7.0%n nTG1.17mmolL、TC2.94mmolLHDL0.97mmolL、LDL1.44mmolLn n血钙2.09mmolL，余电解质正常n nFIB3.41gLn nESR22mmh辅助检查n nBUN6.9mmolL、Cr146.3umolL、UA551.48umolLn n24小时尿蛋白定量2798mg24hn n尿常规：细颗粒管型（+）、透明管型（+）LPn nHb102gL辅助检查B超：n n腹部示:脂肪肝并肝囊肿、膀胱残余尿阳性，余阴性；n n心脏：双方大，肺动脉高压、左心收缩功能正常；n n双侧颈动脉：硬化改变辅助检查n n心电图：异位心律、心房颤动、心室率71次分；n n胸片：慢支改变，心脏增大；n n肌电图：四肢周围感觉神经损害；n n眼科检查：双眼底动脉硬化（级）、双眼白内障（未成熟期）。确定诊断n n2 2型糖尿病型糖尿病肾病（肾病（- -期）期）植物神经性膀胱植物神经性膀胱周围神经病变周围神经病变动脉硬化症动脉硬化症n n高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）高心病心律失常高心病心律失常房颤房颤n n高尿酸血症高尿酸血症n n脂肪肝脂肪肝n n慢支慢支n n双眼白内障（未成熟期）双眼白内障（未成熟期）入院前治疗方案n n降糖：诺和锐30早12U、晚10U餐前皮注；n n降压：厄贝沙坦150mgQD、比索洛尔2.5mgQD；n n抗凝：阿司匹林肠溶片100mgQD;n n调脂：辛伐他汀20mgQN。入院后监测血糖入院后监测血糖9 9月月9 9日日空空腹腹早早餐餐后后午午餐餐前前午午餐餐后后晚晚餐餐前前晚晚餐餐后后睡睡前前凌凌晨晨3 3点点空腹空腹( (第第二天二天) )血糖血糖mmolmmol/L/L9.09.09.19.18.18.111.411.48.98.9 9.39.3 8.68.6 10.110.1 8.18.1入院后监测血压9月9日到9月13日：血压：140-15080-100mmHg之间波动出现各餐前血糖不达标生活质量受到影响！加预混胰岛素量会导致低血糖该患者目前存在的问题患者血糖并未有效控制！进餐时间及进餐量不规律思路：该如何对该患调整用药？n n该患者血糖控制的目标？ 达标值：？-如何保护肾脏功能？ -预防心血管危险事件发生？降低HbA1C对减少并发症的重要性（UKPDS)Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.糖尿病相关致死*21%微血管并发症e.g. 肾脏和致盲*37%外周血管并发症导致手术截肢*43%12%脑卒中*心血管并发症*14%* p8 mmol/l FPG8 mmol/l，HbAHbA1 1c 7%c 7% 肾功能已受损害肾功能已受损害 中国中国2 2型糖尿病发病特点型糖尿病发病特点n n该选用何种胰岛素？该选用何种胰岛素？ 低血糖风险更小低血糖风险更小 - - 平稳降糖平稳降糖 EASD/ADA EASD/ADA共识及共识及ADAADA指南推荐指南推荐 改变方案，平稳降糖改变方案，平稳降糖n n患者存在肾脏损害，虽点值监测血糖尚可但HbA1C7.0%，血糖控制不佳，需选择最佳平稳降糖方案；n n血压波动大需加强血压控制n n预混胰岛素一天两次皮注血糖波动大，对肾脏损伤重；n n必须完善综合治疗方案改变方案，平稳降糖改变方案，平稳降糖n n血糖平稳有利于保护糖尿病微血管病变，长效胰岛素平稳降糖及速效胰岛素快速降餐后血糖，对平稳降糖均起到极大作用。n n方案转换：预混方案方案转换：预混方案 强化方案强化方案n n目的：更好地保护肾脏目的：更好地保护肾脏入院后调整治疗方案n n降糖：三速一长：诺和锐早中晚均6U、4U、4U，调到早中晚各6U；甘精胰岛素从4U调到12Un n降压：加服硝苯地平控释片30mgQD（下午）n n加强肾脏治疗：补充优质蛋白，纠正肾性贫血，肠道排毒等综合治疗n n余治疗不变治疗后血糖治疗后血糖空空腹腹早早餐餐后后午午餐餐前前午午餐餐后后晚晚餐餐前前晚晚餐餐后后睡睡前前凌凌晨晨3 3点点空腹空腹( (第第二天二天) )9 9月月1818日（速日（速效效6 6、4 4、4 4；长效长效4 4）8.28.28.28.27.27.29.79.77.97.911.711.7 10.610.6 11.611.6 8.08.09 9月月2121日（速日（速效效6 6、6 6、6 6；长效长效1010）7.27.28.28.26.86.87.97.96.96.9 8.08.07.87.88.18.17.07.01010月月2121日日（速效（速效6 6、6 6、6 6；长效；长效1212）5.85.87.27.26.16.17.67.65.95.9 7.67.67.07.06.56.56.06.0治疗后血压治疗后血压n n血压：从9月14日开始平稳在120-13070-80mmHg之间波动；治疗后肾功能治疗后肾功能n n9月19日：BUN12.85mmolL、Cr121.8umolL、UA601.98umolL；电解质正常；n n10月21日：BUN7.2mmolL、Cr110.8umolL、UA360.98umolL、电解质正常。体会：预混胰岛素甘精胰岛素+三速n n保持血糖持久达标n n有效控制血糖 n n更好的保护肾功能n n更加平稳，血糖波动少n n更加安全，低血糖少该转换适合的人群：该转换适合的人群：n n应用预混胰岛素容易低血糖，尤其老年患者应用预混胰岛素容易低血糖，尤其老年患者n n应用预混胰岛素血糖波动大，不能服用口服应用预混胰岛素血糖波动大，不能服用口服药物者药物者n n应用预混胰岛素难以对有严重并发症患者良应用预混胰岛素难以对有严重并发症患者良好的延缓并发症好的延缓并发症n n进餐时间及进餐量不规律的患者进餐时间及进餐量不规律的患者治疗体会：预混胰岛素甘精胰岛素+三速谢谢！谢谢！