电视辅助胸腔镜外科的现状与思考胸腔镜肺叶切除15年总结 壮大壮大百家争鸣百家争鸣 深化深化规范探索规范探索目目 录录探索探索技术转变技术转变发展发展术式创新术式创新探索技术转变（19921998）1992年Michael Mack 等首先报告了现代电视胸腔镜在胸外科的诊断和治疗作用，全组无手术死亡及并发症，标志着胸腔镜由传统的诊断为主转变为治疗为主要目的的外科技术1992年国内首例电视胸腔镜手术自发性气胸、肺内的小结节和纵隔肿瘤探索技术转变（19921998）国内首篇论文电视胸腔镜手术中华人民解放军总医院胸外科 崔忠厚、孙玉鹗、黄孝迈中华外科杂志1993年第31卷第9期国内首本论著电视胸腔镜手术学福建省立医院胸心血管外科 翁国星中国科学技术出版社 1994年05月第1版探索技术转变（19921998）1994年国内首例胸腔镜肺叶切除术国内首篇胸腔镜肺叶切除术论文电视胸腔镜手术230例胸腔镜肺叶切除术广州医学院第一附属医院胸外科 何建行、杨运有中华外科杂志1996年第34卷第2期胸腔镜肺门解剖肺切除术的探讨严秉泉、高启明、马振中、陈汉章中华外科杂志1996年第34卷第2期学术交流平台的建立中华外科杂志 张钰老师的努力推动客户服务（广州）中心话务三室 壮大壮大百家争鸣百家争鸣 深化深化规范探索规范探索目目 录录探索探索技术转变技术转变发展发展术式创新术式创新完全胸腔镜肺叶切除及淋巴清扫术胸腔镜辅助肺叶切除及淋巴清扫术Muscle spare 小切口术国内首篇胸腔镜辅助肺叶切除术论文胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切除术北京医科大学第一临床学院胸外科 王俊、范秀军中华胸心血管外科杂志1998年 14卷 4期发展术式创新（19982006）a-VATS2 2 个小切口个小切口个小切口个小切口 （ （ （ （1.5cm 1.5cm 至至至至 4cm4cm） ） ） ）手手手手术术中如果有困中如果有困中如果有困中如果有困难则应扩难则应扩大手大手大手大手术术切口切口切口切口 前外侧前外侧听听诊三角三角 Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005a-VATSa-VATSa-VATSa-VATS的手术适应症较广的手术适应症较广的手术适应症较广的手术适应症较广除胸壁切除外除胸壁切除外除胸壁切除外除胸壁切除外我们医医 院院 发发 展展 历历 史史中法韬美医院中法韬美医院 (1903年年)广州市工人医院广州市工人医院 (1951年年)广州医学院附属医院广州医学院附属医院 (1974年年)广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 (1981年年)三级甲等医院三级甲等医院 (1993年通过评审年通过评审)19941994年年年年 即已开展胸腔镜手术，是即已开展胸腔镜手术，是即已开展胸腔镜手术，是即已开展胸腔镜手术，是全国最早开展的单位之一全国最早开展的单位之一全国最早开展的单位之一全国最早开展的单位之一全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位全国施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术例数最多的单位迄今已经施行迄今已经施行迄今已经施行迄今已经施行 近万例近万例近万例近万例目前手术量目前手术量目前手术量目前手术量 9 90000例例例例/ /年年年年已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术已经常规施行胸腔镜及胸腔镜辅助微创伤手术肺肺食管食管纵隔纵隔胸膜胸膜其它其它1994199419941994年年年年4 4 4 4月开展胸腔镜手术，同期月开展胸腔镜手术，同期月开展胸腔镜手术，同期月开展胸腔镜手术，同期开始举办全国开始举办全国开始举办全国开始举办全国胸腔镜学习班胸腔镜学习班胸腔镜学习班胸腔镜学习班“ “微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学” ”被定为第一批国家级继续教育项目被定为第一批国家级继续教育项目被定为第一批国家级继续教育项目被定为第一批国家级继续教育项目最早开展胸腔镜培训最早开展胸腔镜培训国家级学习班国家级学习班国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学国家级学习班国家级学习班国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学至今已经连续举办了至今已经连续举办了至今已经连续举办了至今已经连续举办了 20 20 20 20 期期期期学院来自全国学院来自全国学院来自全国学院来自全国 21212121个省个省个省个省国家级学习班国家级学习班国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学培训人数培训人数 500500余名余名高级职称者高级职称者 300300余名余名培训人数培训人数 500500余名余名高级职称者高级职称者 300300余名余名培训人数培训人数 500500余名余名高级职称者高级职称者 300300余名余名培训人数培训人数 500500余名余名高级职称者高级职称者 300300余名余名国家级学习班国家级学习班国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学形成了自己的形成了自己的 特色特色 实用：返回单位易于开展实用：返回单位易于开展 易学：降低学习门槛，易掌握易学：降低学习门槛，易掌握 灵活：根据反馈更新教学内容灵活：根据反馈更新教学内容 联合：与兄弟单位优势互补联合：与兄弟单位优势互补 发展：硬件及师资不断发展发展：硬件及师资不断发展学习班模拟操作的场景学习班模拟操作的场景国家级学习班国家级学习班国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学学习班动物手术操作的场景学习班动物手术操作的场景国家级学习班国家级学习班国家级学习班国家级学习班微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学微创伤胸外科手术学客户服务（广州）中心话务三室 深化深化规范探索规范探索目目 录录探索探索技术转变技术转变发展发展术式创新术式创新 壮大壮大百家争鸣百家争鸣壮大百家争鸣（20062008）Videoassistedthoraciclobectomy:experiencewith1100cases.AnnThoracSurg,2006,81:421426.Hybridsurgicalapproachofvideo-assistedminithoracotomyforlungcancer:significanceofdirectvisualizationonqualityofsurgery.Chest.2005Oct;128(4):2696-701.McKennaRJInitialexperiencewithvideo-assistedthoracoscopiclobectomy.AnnThorac.Surg,1993;56:1248-1252.OkadaMRJLandreneau,壮大百家争鸣（20062008）Onehundredandsixty-threeconsecutivevideothoracoscopicprocedurestheHongKongexperience.AustNZJSurg.1994，64(10):671-5.Video-assistedthoracicsurgery.Manipulationwithouttrocarin112consecutiveproceduresChest.1993Nov;104(5):1452-4.严秉泉全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌中华胸心血管外科杂志,2008年第3期刘会平王俊壮大百家争鸣（20062008）胸腔镜手术的初步体会中华医学杂志,1994年04期单向式全胸腔镜肺叶切除术中华胸心血管外科杂志,2008年第3期.刘桐林保留肌肉剖胸切口在肺叶切除中的应用中华外科杂志,2004年42卷24期刘伦旭王群改良电视胸腔镜辅助食管癌切除术(附16例报告)山东医药,2003年09期杜贾军,孟龙壮大百家争鸣（20062008）微创胸外科手术图谱广州医学院第一附属医院 何建行广东科技出版社 2005年10月第1版胸部疾病电视胸腔镜北京大学第一医院 刘桐林丁伟天津科技翻译出版公司2001年8月治病治病？治好一个病，留下另一个病治好一个病，留下另一个病？治人治人？2121世纪以人为本的理念实践世纪以人为本的理念实践！ 现代医学现代医学-外科的思考外科的思考壮大百家争鸣（20062008）术术术术入入入入路路路路术者术者患者患者靶区靶区Text手手手手切切 除除 与与 重重 建建微创胸外科手术的四种胸部入路术式微创胸外科手术的四种胸部入路术式保留胸肌小切口手术保留胸肌小切口手术影像胸腔镜、纵隔镜手术影像辅助的影像辅助的小切口混合小切口混合技术手术技术手术手辅助的电手辅助的电视胸腔镜手视胸腔镜手术术手辅助的电手辅助的电视胸腔镜手视胸腔镜手术术胸外科现代专科手术技术 开放手术 半开放手术 几乎封闭手术 针管介入手术微创性肺叶切除微创性肺叶切除切口开合 开放手术 半开放手术 几乎封闭手术 针管介入手术 1.保留胸肌小切口手术 2.小切口开胸术 3.a- VATS 4.手辅助肺叶切除 5.胸腔镜手术 6.纵隔镜手术 7.支气管窥镜检查(.?) 8.针管手术(.?) 9.机器人辅助手术(.?)现代肺叶切除现代肺叶切除视觉 1.保留胸肌小切口手术 2.小切口开胸术 3.a-VATS3.a-VATS 4.手辅助肺叶切除术 5.胸腔镜手术 6.纵隔镜手术 7.支气管窥镜检查(.?) 8.针管手术(.?) 9.机器人辅助手术(.?) 10.传统标准切口手术完全二维手术二、三维结合手术完全三维手术微创性肺叶切除微创性肺叶切除器械机械缝合与器械操控手工缝合与手工操控 1.保留胸肌小切口手术 2. 小切口开胸术 3. a-VATS 4. 手辅助手术 5.胸腔镜手术 6.纵隔镜手术 7.支气管窥镜检查(.?) 8.针管手术(.?) 9.机器人辅助手术(.?) 现代肺叶切除术 规范化 个性化 适应症 I II IIIa 流程 解剖式 顺行 逆行手术入路手术入路: 位置，长短，开合位置，长短，开合细节: 机械缝合与器械操控 手工缝合与手工操控完全二维完全二维二、三维结合手术二、三维结合手术完全三维手术完全三维手术现代胸外科专科医师手术技术现代胸外科专科医师手术技术训练训练开放手术开放手术半开放手术半开放手术几乎封闭手术几乎封闭手术针管介入手术针管介入手术完全二维手术完全二维手术二、三维结合手术二、三维结合手术完全三维手术完全三维手术机械缝合与器械操控手工缝合与手工操控 2008.09.26Lung Cancer Research GroupVATS for 1139 NSCLCI I期期:1.T1-2 N 0 M 0IIII期期: :2.T1-2 N1M0 ；T3N0M0 IIIIII期期: :3.T1-3 N2M0 ；T3N1M0 手手 术术 适适 应应 症症顺行切除顺行切除肺叶静脉肺叶静脉肺叶动脉肺叶动脉 支气管支气管逆行切除逆行切除支气管支气管肺叶静脉肺叶静脉 肺叶动脉肺叶动脉手术操作流程手术操作流程机械缝合与器械操控完全完全二维二维二、三维二、三维结合结合完全完全三维三维手工缝合与手工操控技术细节技术细节科学性适应证TNM可用的器械与科技手段术者的能力与技巧患者财政1.保留胸肌小切口手术2.小切口开胸术3.a-VATS4.手辅助肺叶切除术5.胸腔镜下肺叶切除术6.纵隔镜检查术7.传统大切口手术手术方式的选择手术方式的选择1.T1-2 N 0 M 0 I 期期1.胸腔镜下肺叶切除术2.a-VATS 3.小切口开胸术4.保留胸肌小切口手术5.手辅助肺叶切除术6.传统大切口手术II 期期T1-2 N1M0 T3N0M0 1.a-VATS2.小切口开胸术3.保留胸肌小切口手术4.胸腔镜下肺叶切除术5.手辅助肺叶切除术6.传统大切口手术III 期期T1-3 N2M0 T3N1M0 1.保留胸肌小切口手术2.a-VATS 3.小切口开胸术4.传统大切口手术5.手辅助肺叶切除术6.颈胸L入路7.胸腔镜下肺叶切除术？VATSVATS肺叶切除术肺叶切除术1300 Mini Lobectomy Five Year Survival 旧分期旧分期 新分期新分期 1年 3年 5年 1年 3年 5年 1A 96.7 85.2 76.6 96.7 85.1 77.6 1B 90.6 75 64.6 91.2 77.5 65.8 2A 91 60.6 44.5 92 68.3 57 2B 88.7 60.1 43.7 86.5 54.7 38.7 3A 73 40.9 29.5 74 42.6 29.8 3B 72.3 48.6 25.2 64 37.8 25.2 4 68.4 31.6 23.7 64.5 34 20.4Series yr pts.% StageN.M.* SurvivalAnalysisKaseda 1998 6292%ID60 monthsK.MeierLewis 1999 9292% I S32 months meanSugi 2000 4890% IAD60 months absoluteRoviaro 2004 13563.4%IS60 monthsK.MeierMcKenna 2005 75275% I S60 monthsK.MeierWalker 2005 17773%IS60 months K.MeierHe jx 2002 83 84% I D 60 months Cox N.M. = Node ManagementN.M. = Node Management D (dissection); S (sampling)D (dissection); S (sampling)发表的发表的I I期期 NSCLC NSCLC 生存率汇总生存率汇总胸腔镜辅助小切口生存率的比较胸腔镜辅助小切口生存率的比较胸腔镜辅助小切口生存率的比较胸腔镜辅助小切口生存率的比较P=0.005P=0.005Median follow-up: 69 monthsMedian follow-up: 69 monthsSleeve Lobectomy vs. PneumonectomySleeve Lobectomy vs. Pneumonectomy paired by the nearest available matching method on propensity scorepaired by the nearest available matching method on propensity score Overall survivalOverall survivalJTCVS 119;814-9,2000JTCVS 119;814-9,2000Sleeve Resection两两组病人病人术后生存后生存时间比比较 2007（单因素分析）因素分析） 分组分组中位生存时中位生存时间（月）间（月）标准误标准误95%置信区置信区间上限上限上限上限常规切口常规切口424.86532.46451.536a-VATSa-VATS63.170.96561.2787665.061选用的手术方法取决于：一、安全性；二、根治性；三、微创性。一、安全性；二、根治性；三、微创性。v甲状腺的腔镜手术，创伤比传统手术还要大，只能称之为“美容手术”，不能称之为“微创手术”。v早期的食管癌病变仅限于粘膜层，使用胸腔镜手术，创伤肯定比传统的“拨脱术”要大。v食管下端贲门癌，胸腔镜腹颈联合切口的创伤是否就比左下胸一个切口的创伤大呢？15年经验：20062008每年约600肺叶切除术：个性化入路。医师的选择：标本多大，切口多大医师的选择：标本多大，切口多大患者的选择：肿瘤多大，切口多大患者的选择：肿瘤多大，切口多大Hybrid肺叶切除及淋巴清扫术: 60%（I-III） 完全胸腔镜肺叶切除及淋巴清扫术：20% （I） 保留胸肌小切口手术：10% 其他：10%15年经验：2008现今每年约900肺叶切除术2切口，切口，3切口，切口，4切口切口最小最小辅助切口：辅助切口：2cm，3cm胸腔镜辅助肺叶切除(a-VATS)：50%(I-III)完全胸腔镜肺叶切除(thoracoscopy)： 30% (I)其他：20%1998.1-2004.101998.1-2004.10LobectomyLobectomy(n=678)(n=678)60%60%Distribution of surgical approachDistribution of surgical approachfor lobectomyfor lobectomya-VATSa-VATSStandard ThoracotomyStandard ThoracotomyLast 2 yearsLast 2 years2002.11-2004.102002.11-2004.10LobectomyLobectomy(n=262)(n=262)70%70%without bronchoplastywithout bronchoplasty(n=585)(n=585)64%64%with bronchoplastywith bronchoplasty(n=93)(n=93)33%33%Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005Surgical Oncology, Hiroshima Univ.Surgical Oncology, Hiroshima Univ.客户服务（广州）中心话务三室 壮大壮大百家争鸣百家争鸣目目 录录探索探索技术转变技术转变发展发展术式创新术式创新 深化深化规范探索规范探索重建手术中晚期肺癌手术规范化医师培训规范化肺叶切除深化规范探索（2008至今）五星级胸外科医生五星级胸外科医生 现代胸外科医生现代胸外科医生切除手切除手术(大大切除与微切除与微创)重建手术重建手术美容手术美容手术器官功能保护器官功能保护生命支持生命支持支气管成形术支气管成形术血管成形术血管成形术“Y” 形肺叶切除再植术 扩大性支气管，血管袖扩大性支气管，血管袖扩大性支气管，血管袖扩大性支气管，血管袖状肺切除状肺切除状肺切除状肺切除 ( (类型类型类型类型-C)-C)左下肺叶左下肺叶左下肺叶左下肺叶 + + 上叶舌段切除术上叶舌段切除术上叶舌段切除术上叶舌段切除术 A4+5A4+5分界分界分界分界舌段舌段舌段舌段A6A6肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤A8-10A8-10左下肺叶左下肺叶左下肺叶左下肺叶左肺上叶左肺上叶左肺上叶左肺上叶吻合部位吻合部位吻合部位吻合部位 : : 主支气管主支气管主支气管主支气管 - - 上叶支气管上叶支气管上叶支气管上叶支气管待吻合的肺动脉断端待吻合的肺动脉断端A：近端肺动脉；：近端肺动脉；B：“ ”形远端肺动脉形远端肺动脉AB开始吻合肺动脉断开始吻合肺动脉断1开始吻合肺动脉断开始吻合肺动脉断2开始吻合肺动脉断开始吻合肺动脉断3吻合完毕，撤除阻断钳后的肺动脉吻合完毕，撤除阻断钳后的肺动脉 J Thorac Cardiovasc Surg J Thorac Cardiovasc Surg 128;400-4,2005128;400-4,2005舌段舌段舌段舌段上叶上叶上叶上叶下叶下叶下叶下叶肿肿瘤瘤瘤瘤双袖状舌段肺切除术双袖状舌段肺切除术双袖状舌段肺切除术双袖状舌段肺切除术1) 1) 1) 1) 复杂性的复杂性的复杂性的复杂性的支气管成形术支气管成形术支气管成形术支气管成形术 扩大性支气管袖状肺叶切除术扩大性支气管袖状肺叶切除术扩大性支气管袖状肺叶切除术扩大性支气管袖状肺叶切除术2)2)2)2) 复杂性的复杂性的复杂性的复杂性的支气管成形术支气管成形术支气管成形术支气管成形术和和和和血管成形术血管成形术血管成形术血管成形术 双袖状肺段切除术双袖状肺段切除术双袖状肺段切除术双袖状肺段切除术两种手术方式的难度两种手术方式的难度两种手术方式的难度两种手术方式的难度 重建手术中晚期肺癌手术规范化医师培训规范化肺叶切除深化规范探索（2008至今）The future The future 微创胸外科微创胸外科现代胸外科现代胸外科合久必分合久必分分久必分久必合合感谢聆听感谢聆听