交感神经相关性疼痛及其治疗交感神经相关性疼痛及其治疗 疼痛临床分类疼痛临床分类=伤害源性疼痛伤害源性疼痛 与各种伤害性刺激作用于伤害感受器与各种伤害性刺激作用于伤害感受器 有关。有关。=神经源性疼痛神经源性疼痛 与神经损伤或自发性功能障碍有关。与神经损伤或自发性功能障碍有关。=交感神经性疼痛交感神经性疼痛 主要表现为交感神经介导性，与交感主要表现为交感神经介导性，与交感 神经的功能障碍、受损有关。神经的功能障碍、受损有关。 交感神经相关性疼痛交感神经相关性疼痛=复杂的局部痛综合证复杂的局部痛综合证 反射性交感神经萎缩症反射性交感神经萎缩症 灼性神经痛灼性神经痛=内脏痛内脏痛=周围血管性疼痛性疾病周围血管性疼痛性疾病 存在着交感神经功能失调存在着交感神经功能失调 交感神经阻滞可诊断、治疗及判断预后交感神经阻滞可诊断、治疗及判断预后植物神经特点植物神经特点n节后神经元的数量远比节前纤维多（节后神经元的数量远比节前纤维多（1 1：2 23030） 节前神经元可控制相当大范围的外周效应器官节前神经元可控制相当大范围的外周效应器官n植物神经对外周组织和终末器官的反应起放大作用植物神经对外周组织和终末器官的反应起放大作用n交感神经性疼痛交感神经性疼痛 复杂性及对各种疗法反应的多变性复杂性及对各种疗法反应的多变性植物性神经功能检查的意义植物性神经功能检查的意义 神经阻滞前神经阻滞前 重视植物性神经系统功能的检查重视植物性神经系统功能的检查 典型病变典型病变 诊断、制订治疗方案不困难诊断、制订治疗方案不困难 非典型病变非典型病变 充分把握全身或局部的植物性神充分把握全身或局部的植物性神 经功能状况下，方能对其做出正经功能状况下，方能对其做出正 确的判断确的判断植物性神经功能检查的意义植物性神经功能检查的意义 神经阻滞后神经阻滞后 鉴定疼痛类型鉴定疼痛类型 决定治疗方案决定治疗方案 判断预后判断预后 常用的植物性神经功能检查方法常用的植物性神经功能检查方法眼心反射眼心反射方法：方法： 手手指指轻轻压压病病人人一一眼眼球球两两侧侧，3 34 4秒秒后后（轻轻度度疼疼痛痛）开开始始数数1515秒秒脉脉搏搏，计计算算分分钟钟脉脉搏搏数数，与与检检查查前前脉脉搏搏数数比较比较正常值：可减少正常值：可减少4 41212次次/ /分分迷走神经张力增高：减少迷走神经张力增高：减少1212次次/ /分（阳性）分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少迷走神经张力显著增高：减少18182424次次/ /分以上分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高白色划纹症白色划纹症 用竹签或指甲轻而快地划过皮肤用竹签或指甲轻而快地划过皮肤 8 82020秒内出现白色划纹，持续秒内出现白色划纹，持续3 35 5分钟分钟 表明交感神经兴奋性增高表明交感神经兴奋性增高 由于神经性反射引起血管收缩所致由于神经性反射引起血管收缩所致红色划纹症 用竹签稍加压力划过皮肤用竹签稍加压力划过皮肤 正常正常 3 35 5秒出现红色划纹，持续秒出现红色划纹，持续8 83030分钟分钟 副交感神经兴奋性增高副交感神经兴奋性增高 红纹较宽、持续时间较久。红纹较宽、持续时间较久。 严重时严重时, ,划过皮肤划过皮肤1 12 2分钟方可出现，持续分钟方可出现，持续1 1 12 12小时。划纹处皮肤隆起、水肿，系血管扩张小时。划纹处皮肤隆起、水肿，系血管扩张 并有血液渗出所致。并有血液渗出所致。卧立试验卧立试验 方法方法 平卧计数平卧计数1 1分钟脉搏分钟脉搏 坐起再计坐起再计1 1分钟脉搏分钟脉搏 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 脉搏增加脉搏增加10102020次次/ /分分 副交感神经兴奋性增强副交感神经兴奋性增强 脉搏减少脉搏减少10102020次次/ /分分竖毛反射竖毛反射 方法方法: : 寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌收寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌收 缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射受交缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射受交 感神经节段性支配，根据不同部位的反应感神经节段性支配，根据不同部位的反应, ,可对可对 交感神经功能障碍进行定位诊断。交感神经功能障碍进行定位诊断。 头颈：头颈：C8C8T3T3 上肢：上肢：T4T47 7支配支配 躯干：躯干：T8T89 9支配支配 下肢：下肢：T10T10L2L2支配支配微量发汗测定法微量发汗测定法 出汗方式出汗方式 温热性出汗温热性出汗 与环境温度相关，调节体温与环境温度相关，调节体温 温神经性发汗温神经性发汗 植物神经功能控制植物神经功能控制 汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配 监测皮肤神经性汗腺分泌，可实时判定交监测皮肤神经性汗腺分泌，可实时判定交 感神经的紧张度。感神经的紧张度。 微小神经电极法微小神经电极法 硅碳微小神经电极法硅碳微小神经电极法 尖端直径尖端直径0.10.1，可以插入单个神经，可以插入单个神经 细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直 接引出交感神经的冲动发放接引出交感神经的冲动发放 判断交感神经功能最直接的方法之一判断交感神经功能最直接的方法之一诊断性交感神经阻滞诊断性交感神经阻滞 选择性阻滞支配病变部位交感神经选择性阻滞支配病变部位交感神经 疼痛迅速缓解疼痛迅速缓解 患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感 局部皮肤温度升高局部皮肤温度升高 发汗减少发汗减少 说明该痛症的发生与交感神经密切相关说明该痛症的发生与交感神经密切相关其他其他 心电图心电图R-RR-R间期法间期法 血中激素浓度测定血中激素浓度测定 CRPSCRPS的概念的概念 局部损伤所引起的病理性疼痛，持续时间久，常导局部损伤所引起的病理性疼痛，持续时间久，常导致运动功能低下，并随着时间的推移，可进行性地引起致运动功能低下，并随着时间的推移，可进行性地引起多种综合征多种综合征 交感神经维持性疼痛（交感神经维持性疼痛（SMPSMP） 交感神经无关性疼痛（交感神经无关性疼痛（SIPSIP） ABC ABC综合征综合征 同一病人，在病程发展的不同阶段，也可有同一病人，在病程发展的不同阶段，也可有SMPSMP、 SIP SIP、ABCABC综合征等表现综合征等表现。CRPSCRPS的概念的概念 CRPS CRPS 绝大多数为交感神经维持性疼痛绝大多数为交感神经维持性疼痛 CRPS CRPS型型 RSD RSD 有神经损伤的可能性，但不能确有神经损伤的可能性，但不能确 定究竟是什么神经受损。定究竟是什么神经受损。 CRPS CRPS型型 灼性神经痛灼性神经痛 常有较明显且明确的神经损伤常有较明显且明确的神经损伤 CRPSCRPS的临床特征的临床特征 部部 位位 多发四肢，躯体及头面部也可见到多发四肢，躯体及头面部也可见到 CRPS CRPS型型 受损部位以及其远端有特征性病理变化，损受损部位以及其远端有特征性病理变化，损 伤部位的中枢端一般正常。少数情况病理变伤部位的中枢端一般正常。少数情况病理变 化从损伤部位向中枢侧发展。化从损伤部位向中枢侧发展。 CRPS CRPS型型 通常仅在神经受损部位产生感觉障碍性末通常仅在神经受损部位产生感觉障碍性末 梢病理变化。梢病理变化。 症症 状状 表现多种多样表现多种多样 疼痛为主要特征疼痛为主要特征 自发痛自发痛(spontaneous pain)(spontaneous pain) 诱发痛诱发痛(evoked pain)(evoked pain)。 痛觉过敏痛觉超敏痛觉过敏痛觉超敏 注意：不少患者有多年剧痛及异样疼痛注意：不少患者有多年剧痛及异样疼痛 史，而无疼痛以外的其他典型表现史，而无疼痛以外的其他典型表现疼疼 痛痛 自发性疼痛自发性疼痛 损伤后数天、数周或数月，表现为突发性，损伤后数天、数周或数月，表现为突发性， 约持续数周约持续数周 疼痛性质疼痛性质 多种多样多种多样 不少患者无自发痛，身体活动时才出现不少患者无自发痛，身体活动时才出现 多因机械性、温热性、精神性、情感性刺激多因机械性、温热性、精神性、情感性刺激 诱发异样疼痛诱发异样疼痛 营养障碍营养障碍血管运动神经功能障碍血管运动神经功能障碍 损伤部位及其周围组织损伤部位及其周围组织 浮肿或肿胀感浮肿或肿胀感早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生 长速度变快长速度变快后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲 生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失 去光泽去光泽运动功能运动功能 握力下降、精巧运动功能降低握力下降、精巧运动功能降低 运动范围减小，肌肉废用性萎缩运动范围减小，肌肉废用性萎缩 关节僵硬关节僵硬 X X线检查线检查 骨质疏松骨质疏松CRPSCRPS诊断标准诊断标准1 1、较久的或近期损伤史、疾病史、较久的或近期损伤史、疾病史 2 2、持续性烧灼样疼痛、持续性烧灼样疼痛, ,或异样疼痛或异样疼痛, ,或或 痛觉过敏痛觉过敏 3 3、血管及发汗功能障碍，营养性改变、血管及发汗功能障碍，营养性改变 如肌肉萎缩如肌肉萎缩, ,肢体水肿或脱水，对肢体水肿或脱水，对 寒冷等刺激过度敏感寒冷等刺激过度敏感 4 4、诊断性交感神经阻滞试验多为阳性、诊断性交感神经阻滞试验多为阳性 CRPSCRPS治疗治疗 原则原则 一旦被诊断为一旦被诊断为CRPSCRPS，应尽可能地及早寻，应尽可能地及早寻求减轻疼痛的方法，同时积极开展康复治疗求减轻疼痛的方法，同时积极开展康复治疗预防性治疗预防性治疗 早期早期 完善处理创面完善处理创面 充分镇痛十分重要充分镇痛十分重要 急性期完善制痛，避免慢性化急性期完善制痛，避免慢性化 注重精神方面治疗注重精神方面治疗神经阻滞治疗神经阻滞治疗交感神经阻滞为主交感神经阻滞为主 常用方法常用方法 SGB SGB 胸交感神经阻滞胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞局部痛点阻滞神经阻滞的原则神经阻滞的原则=交感神经阻滞应强调用药单一、以局交感神经阻滞应强调用药单一、以局 麻药为主的原则麻药为主的原则=反复阻滞反复阻滞=局麻药阻滞后局麻药阻滞后, ,疼痛症状未见明显改善或疼痛症状未见明显改善或 短时改善，考虑交感神经毁损或切除术短时改善，考虑交感神经毁损或切除术神经刺激治疗神经刺激治疗 机理机理 激活内源性阿片肽镇痛激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛减轻慢性疼痛 终止继发性生理终止继发性生理/ /病理反应病理反应 方法方法 TENS TENS、HANSHANS、SCSSCS、DBS DBS 抗抗忧忧郁郁药药过去过去 改善精神忧郁状态改善精神忧郁状态现在现在 具有独特的镇痛作用具有独特的镇痛作用慢性长期用药慢性长期用药 可促进可促进P P物质、促甲素样肽、物质、促甲素样肽、-胺基丁酸的胺基丁酸的 活性变化活性变化常用药物常用药物 阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等抗痉挛药抗痉挛药 机理机理 不完全清楚。与抑制受损神经元的异常放不完全清楚。与抑制受损神经元的异常放 电或过度兴奋有关。对神经电击样疼痛有效，电或过度兴奋有关。对神经电击样疼痛有效， 可明显缓解糖尿病或带状疱疹神经痛可明显缓解糖尿病或带状疱疹神经痛常用药物常用药物 卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、加巴喷丁卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、加巴喷丁注意注意 长期应用会引起肝、肾、胃肠道及造血系统长期应用会引起肝、肾、胃肠道及造血系统 功能异常功能异常抗心律失常药抗心律失常药 病病毒毒侵侵袭袭后后神神经经组组织织NaNa通通道道过过敏敏性性亢亢进进，导导致致神神经经纤纤维维持持续续性性兴兴奋奋，阻阻滞滞NaNa通通道道，可可抑抑制制神神经经组组织织的兴奋性而镇痛的兴奋性而镇痛 常用药物常用药物 慢心律，慢心律，5050200mg,200mg,每日三次每日三次 注意注意 心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、 肾功能不全者禁用肾功能不全者禁用利多卡因利多卡因 作用原理基本同慢心律作用原理基本同慢心律 用法用法 100 100300mg/1300mg/12 2小时小时, ,静滴静滴NMDANMDA受体的拮抗药受体的拮抗药氯胺酮氯胺酮(Ketamine)(Ketamine)机理：抑制感觉纤维的过度兴奋机理：抑制感觉纤维的过度兴奋适应症：适应症：CRPSCRPS、SMPSMP、中枢致敏性疼痛、吗啡不敏感及、中枢致敏性疼痛、吗啡不敏感及 耐受患者耐受患者用法：用法：0.3mg/kg0.3mg/kg，静注半量，余量，静注半量，余量2020分钟内静滴。视疗分钟内静滴。视疗 效可加至效可加至0.6mg/kg0.6mg/kg，2 23 3周一个疗程周一个疗程注意：恶梦或恶心等副作用注意：恶梦或恶心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定对，氟哌啶或咪唑安定对 症处理症处理交感神经阻滞药交感神经阻滞药机理：清除存储的去甲肾上腺素，作用与神经节 后突出前水平。常用药物：胍乙啶2.520mg，局部静脉注射。 酚妥拉明5mg/次，12次/日。 适应症：CRPS、SMP。注意：降压、腹泻交感神经阻滞药交感神经阻滞药 机理机理 交感神经性疼痛与受损部位的交感神经性疼痛与受损部位的-肾上腺能肾上腺能受体激活有关，耗竭交感神经末梢的去甲肾上受体激活有关，耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素，可有效地对抗腺素，可有效地对抗SMPSMP 常用药物常用药物 酚妥拉明，酚妥拉明，5mg/5mg/次，次，1 12 2次次/ /日日2 2受体激动剂受体激动剂机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经 源性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效源性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效药物：可乐定，硬膜外应用（药物：可乐定，硬膜外应用（150150300mg300mg）注意：注意：低血压低血压、镇静、镇静钙代谢调节药钙代谢调节药降钙素降钙素(Calcitonin)(Calcitonin)机理：抑制破骨作用后的骨质重吸收；甲状机理：抑制破骨作用后的骨质重吸收；甲状 腺激素伤害性局部神经递质？腺激素伤害性局部神经递质？适应症：骨转移痛、适应症：骨转移痛、CRPSCRPS、骨质疏松、骨质疏松 100 100200IU/1200IU/12 2日皮下注射日皮下注射注意：降压、恶心、潮红，类过敏反应注意：降压、恶心、潮红，类过敏反应其其 他他 非甾体类消炎镇痛药非甾体类消炎镇痛药 神经妥乐平神经妥乐平 帕哥斯帕哥斯 前列腺素制剂前列腺素制剂 激素激素 吗啡类药物吗啡类药物 鞘内输注药系统鞘内输注药系统 心理学治疗心理学治疗 急性疼痛急性疼痛 慢性疼痛慢性疼痛 功能障碍功能障碍 心理负担心理负担，QOLQOL 介入精神心理方面的治疗必要介入精神心理方面的治疗必要 如认知疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠如认知疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠谢 谢