放射治疗的临床应用放射治疗的临床应用放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位WHO1998年报告 45%的恶性肿瘤可获得治愈，其中 手术治愈 25% 放射治愈 18% 化疗治愈 5%2006年美国ASCO报告 常见肿瘤治愈率 60%肿瘤治疗失败死亡原因 局部及区域病变 29% 局部转移 39% 远处转移 32%放射治疗是覆盖面更大的有效的局部控制手段 目前，肿瘤发病率仍呈上升趋势，预计2020年全球新发病例将达2000万。我国癌症总发病率约为200/10万，死亡率约为110/10万 北京、上海、广州、杭州肿瘤医院的统计资料显示：65%-75%的恶性肿瘤患者在其整体治疗的不同阶段需要接受放射治疗。放射治疗优缺点放射治疗优缺点 放射治疗是一种无创伤性治疗，治疗效果确切，治疗方法可靠，适用范围广，可保留患者器官的功能形体完整，治疗副作用少，痛苦小，对治疗的病人自身条件要求不高，易被病人接受。 放射治疗破坏和杀死肿瘤细胞的同时，对周围正常组织细胞也有破坏作用。 放射治疗的目的放射治疗的目的根治性放疗: 以根绝局部肿瘤为目的,以放射线为主,伴以或不伴以化疗、热疗。综合治疗：指放疗与其他治疗手段的结合，以达到最好的治疗效果。姑息性放疗:以减症和止痛为目的。急症放疗：实际上是姑息的一种，但情形较急。综合治疗综合治疗1）与手术的结合：包括术前、术后和术中放疗及其中任意两至三种的结合。2）与化疗的结合：可单独与化疗，也可结合手术和化疗。3）与其他手段的结合：包括热疗、基因治疗、中药、生物免疫、靶向治疗等。头颈部肿瘤头颈部肿瘤口腔癌口腔癌 早期唇或口腔癌(T1、T2)无论手术或者放疗均可取得较好疗效。T3、T4N0或者T1-4N1-3的病例通常采用术前放疗或术前同步放化疗或术后放疗为主的综合治疗。远处转移的病例采用放化疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤口咽癌口咽癌 早期口咽癌放射治疗和手术的疗效相似；T3、T4N0或者T1-4N1-3的病例通常采用术前放疗或术前同步放化疗或术后放疗为主的综合治疗。远处转移的病例采用放化疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤下咽癌下咽癌 T1、T2N0的病变，尤其是肿瘤呈外生性生长的可首选根治性放疗。 T3、T4N0或者T1-4N1-3的病例通常采用术前放疗或术前同步放化疗或术后放疗为主的综合治疗。远处转移的病例采用放化疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤喉癌喉癌 、喉癌手术或放疗；无远处转移的低分化癌或者未分化癌首选放疗。 T3、T4N0或者T1-4N1-3的病例通常采用术前放疗或术前同步放化疗或术后放疗为主的综合治疗。远处转移的病例采用放化疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤鼻腔及鼻窦肿瘤鼻腔及鼻窦肿瘤 凡有手术指征的鼻腔、鼻窦癌都适合术前放疗。术后放疗：腺样囊性癌；术后切缘不净或安全界不够；T3、T4及有淋巴结转移的晚期病变；多次术后复发的内翻性乳头状瘤。因大出血或者肿瘤巨大引发呼吸困难的患者应该首选手术治疗。不能耐受手术或不能手术或不接受手术的患者可采用单纯放射治疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤鼻咽癌鼻咽癌 、根治性放疗。、a期同步放化疗。远处转移的病例采用放化疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤涎腺肿瘤涎腺肿瘤 多采用术后放射治疗的综合治疗；对手术困难的病例可采用术前放射治疗，不能耐受手术或不能手术或不接受手术的患者可采用单纯放射治疗。头颈部肿瘤头颈部肿瘤甲状腺癌甲状腺癌首选手术治疗（一般不做放疗） 放疗 ：手术切缘不净或残留者，尤其是不摄取131I 的甲状腺癌；外科医生认为局部区域复发高危患者；手术无法切除或131I 治疗后复发的患者；广泛淋巴结转移，尤其是包膜受侵者；甲状腺未分化癌术后放疗，不能手术切除单纯放疗； 头颈部肿瘤头颈部肿瘤原发灶不明的颈部转移癌原发灶不明的颈部转移癌多采用淋巴结清扫术多采用淋巴结清扫术+ +术后放射治疗。术后放射治疗。中上颈低分化或未分化癌采用单纯放疗，放疗后如中上颈低分化或未分化癌采用单纯放疗，放疗后如有残留手术挽救。有残留手术挽救。转移性鳞癌转移性鳞癌N1N1，转移淋巴结无包膜受侵以及无淋巴，转移淋巴结无包膜受侵以及无淋巴结切除或切取活检史者，可行单独放疗或手术治疗。结切除或切取活检史者，可行单独放疗或手术治疗。转移性腺癌，采用单纯手术或以手术为主的综合治转移性腺癌，采用单纯手术或以手术为主的综合治疗；如果病理提示甲状腺来源者，应同时行甲状腺疗；如果病理提示甲状腺来源者，应同时行甲状腺腺叶切除术。腺叶切除术。锁骨上淋巴结转移多来源于锁骨下部位，多行局部锁骨上淋巴结转移多来源于锁骨下部位，多行局部治疗化疗。治疗化疗。中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤手术。 r刀（3cm）/X刀。 术后放化疗。 中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤星形胶质细胞瘤星形胶质细胞瘤 高分级高分级(-(-级级) ) 术后放疗；低分级：术后放疗；低分级：1 1、儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除可不、儿童毛细胞型星形细胞瘤完全切除可不放疗；放疗；2 2、成人低度恶性星形细胞瘤全切术、成人低度恶性星形细胞瘤全切术后，多数学者主张放疗；后，多数学者主张放疗；3 3、完全切除和近、完全切除和近完全切除的毛细胞型星形细胞瘤或完全切除的毛细胞型星形细胞瘤或级星形级星形细胞瘤不作术后放疗；细胞瘤不作术后放疗；4 4、次全切术后或者、次全切术后或者活检术后就立即开始放疗。活检术后就立即开始放疗。 中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤少突胶质细胞瘤：术后放射治疗。低度恶性少突胶质细胞瘤完全切除可不做术后放疗。室管膜瘤：术后放疗，恶性程度高行全脑全脊髓放疗（CNS)。 髓母细胞瘤：CNS 。脑干肿瘤、松果体区肿瘤、垂体瘤 ：早期r刀/X刀；手术+术后放疗。中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤：外科活检明确病理诊断；采用化放疗的综合治疗方案。生殖细胞瘤：外科活检明确病理诊断；采用化放疗的综合治疗方案。脑膜瘤：恶性脑膜瘤和良性但未能全切，术后放疗； 手术困难的可行单纯放疗或r刀/X刀。颅咽管瘤：术后放疗；单纯放疗或r刀/X刀；术后复发放疗。脊索瘤：术后放疗。 脑转移瘤：放疗+化疗。无其它部位转移的单发表浅脑转移瘤可行手术治疗；术后放化疗。 中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤椎管内肿瘤椎管内肿瘤椎管内恶性肿瘤采用手术和术后放椎管内恶性肿瘤采用手术和术后放射治疗的综合治疗方案；不能手术射治疗的综合治疗方案；不能手术的单纯放射治疗。的单纯放射治疗。椎管内良性肿瘤和低度恶性肿瘤完椎管内良性肿瘤和低度恶性肿瘤完全切除不需要放疗；不能完全切除全切除不需要放疗；不能完全切除术后放疗或观察。术后放疗或观察。胸部肿瘤胸部肿瘤肺癌肺癌、 a期NSCLS以手术治疗为主；对合并严重内科疾病、高龄、拒绝手术患者，期可采用根治性放疗。 、 a采用放化放化综合治疗。 b期非小细胞肺癌采用放化综合治疗手术治疗。肺上沟肿瘤，应行术前同步放化疗，而后行手术切除化疗；若判定肿瘤不能切除，则行根治性同步放化疗。 有转移的NSCLS采用化疗+放疗手术的综合治疗。NSCLS术后放疗指征：R1 、R2术后患者（尽早）；术后N2患者，T3（胸壁受侵）患者；没有足够的淋巴结探查，或者外科医师认为需要放射治疗者；多个肺门淋巴结阳性的患者也可考虑。 局限早期SCLC（T1-T2）化疗+放疗或手术，预防性脑照射（PCI） 。其它期别采用化放综合治疗，完全缓解预防性脑照射（PCI） 。胸部肿瘤胸部肿瘤食管癌食管癌对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗化疗。颈部食管癌，首选放化综合治疗。对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。T3期以上或淋巴结阳性的，切缘阳性的病例，术后放疗、化疗。IV期病例，局部姑息性放疗。 胸部肿瘤胸部肿瘤纵膈肿瘤纵膈肿瘤手术治疗为主（不能手术取活检，做标记），手术治疗为主（不能手术取活检，做标记），侵袭性胸腺瘤及恶性肿瘤行术后放疗。侵袭性胸腺瘤及恶性肿瘤行术后放疗。晚期纵膈肿瘤，包括胸内外广泛转移、伴有晚期纵膈肿瘤，包括胸内外广泛转移、伴有SVCSSVCS或重症肌无力，采用放化疗。或重症肌无力，采用放化疗。 气管恶性肿瘤放疗或手术气管恶性肿瘤放疗或手术+ +放疗。放疗。胸膜间皮瘤：手术胸膜间皮瘤：手术+ +放疗，放疗，乳腺癌乳腺癌局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性4个。T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：年龄40岁；激素受体阴性；淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；Her-2/neu过表达等。保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。局部晚期术前化疗+手术+术后化放疗+内分泌晚期化疗为主的综合治疗。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤霍奇金淋巴瘤： 、期结节性淋巴细胞为主型以放疗为主。其它类型采用放化疗综合治疗。非霍奇金淋巴瘤： 、期、级滤泡淋巴瘤、 、期小淋巴细胞淋巴瘤、 、期结外粘膜相关淋巴瘤、鼻腔NK/T细胞瘤以放疗为主。其它以化疗为主，辅以放疗。消化系统肿瘤消化系统肿瘤胃癌胃癌T2T2以上或者以上或者N+N+的局部进展期病灶，术前放化疗可能的局部进展期病灶，术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。降低分期提高手术切除率。不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例，可以选择放化同步治疗。可切除的病例，可以选择放化同步治疗。术后病理分期为术后病理分期为T3T3、T4T4或者区域淋巴结阳性的，需或者区域淋巴结阳性的，需要放疗要放疗+ +氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同化治疗。肿瘤有镜下或肉眼残留的，术后亦应行同步放化疗。步放化疗。局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性放疗。性放疗。 消化系统肿瘤消化系统肿瘤直肠癌直肠癌低位直肠癌肿瘤局部切除术术后行放疗。低位直肠癌肿瘤局部切除术术后行放疗。对保肛困难、临床分期对保肛困难、临床分期T3-4N0或者或者T1-4N1-2的直肠癌，应推荐行术前同步放化疗。的直肠癌，应推荐行术前同步放化疗。对术后病理分期对术后病理分期T3N0或者或者T1-3N1-2的病例，的病例，应推荐行术后同步放化疗。应推荐行术后同步放化疗。不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗。不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗。复发复发/转移性肿瘤局部放疗。转移性肿瘤局部放疗。晚期直肠癌姑息放疗。晚期直肠癌姑息放疗。消化系统肿瘤消化系统肿瘤原发性肝癌原发性肝癌现在采用全肝照射2000cGy后再三维适形照射至6000cGy以上早期肝癌采用放疗加介入化疗疗效与手术比美，中晚期放疗可明显减轻痛苦，延长生命。手术后残留术后放疗。消化系统肿瘤消化系统肿瘤胰腺癌胰腺癌单纯放疗：可手术切除拒绝手术（根治）， 晚期已有远处转移，局部疼痛止痛。术中放疗：I125组织间插植/高能电子线照射术后放疗：肿瘤残存或亚临床残留（银夹）。放化结合 放疗+介入结合。消化系统肿瘤消化系统肿瘤肛门区癌肛门区癌 同步放化疗的疗效可以和手术比美，且保留功能。妇科肿瘤妇科肿瘤宫颈癌宫颈癌期A期 单纯根治性手术和单纯根治性放疗两者治疗效果相当。对具有不良预后因素者术后辅助治疗采用同期放化疗。B期、期、期同步放化疗为标准方案。术后放疗 手术不彻底；术后病理为侵润癌，未作根治术；手术切缘残留；术后证实盆腔LNM或腹主动脉旁LNM；盆腔脏器受累；血管、淋巴管侵润；间质侵润达肌层外1/3；腺癌、腺鳞癌 。晚期放化综合治疗。 妇科肿瘤妇科肿瘤子宫内膜癌子宫内膜癌子宫不大、宫腔不深、颈管未受累、细胞分化好，可行手术治疗。术后子宫深肌层受累者加体外照射。子宫不大、宫腔不深、颈管未受累，但细胞分化差，采用手术和放疗综合治疗。子宫外侵犯，而病变局限盆腔者，采用手术加放疗；超过盆腔者，采用放疗与化疗综合治疗。主动脉旁淋巴结转移可切除或者附加主动脉旁区照射。 晚期放化综合治疗。妇科肿瘤妇科肿瘤卵巢癌卵巢癌术后放射治疗：是临床经常应用的治疗方法。术后放射治疗：是临床经常应用的治疗方法。可用于初次手术无残存肿瘤，或盆腔镜下残可用于初次手术无残存肿瘤，或盆腔镜下残存瘤存瘤2cm2cm腹腔无残存肿瘤的患者，或二探阴腹腔无残存肿瘤的患者，或二探阴性病人的术后巩固治疗和二探阳性病人的术性病人的术后巩固治疗和二探阳性病人的术后挽救治疗，其目的是继续杀灭残存肿瘤。后挽救治疗，其目的是继续杀灭残存肿瘤。复发卵巢癌的放射治疗：主要应用于术后化复发卵巢癌的放射治疗：主要应用于术后化疗后局部肿瘤进展或复发患者的姑息治疗。疗后局部肿瘤进展或复发患者的姑息治疗。妇科肿瘤妇科肿瘤外阴癌：外阴癌：手术和放疗的综合治疗。阴道癌：阴道癌：放射治疗是主要治疗手段。泌尿生殖系统肿瘤泌尿生殖系统肿瘤肾癌肾癌单纯放疗：不能切除/拒绝手术，单肾，晚期远处转移姑息放疗止痛，止血和缓解症状。术前放疗：肿瘤较大并与周围组织粘连，手术切除困难，LNM较多、较大与腹主动脉/腔静脉关系密切，清除LN困难。术后放疗：肿瘤穿破肾包膜，切除不彻底，肾床肿瘤残留/切缘阳性，手术过程中肿瘤破溃或肾床肿瘤污染，区域LNM肾静脉受侵泌尿生殖系统肿瘤泌尿生殖系统肿瘤膀胱癌膀胱癌各期膀胱癌均适用于放疗。 早期膀胱癌放射治疗可保留膀胱，避免腹部造瘘，提高生活质量。男性病人还可保留性功能。对手术切除有困难的膀胱癌可术前放疗，提高手术切除率。手术残留、邻近组织器官粘连、淋巴结转移者需术后辅助放疗。晚期膀胱癌可姑息性放疗，减少痛苦，改善生活质量。泌尿生殖系统肿瘤泌尿生殖系统肿瘤前列腺癌前列腺癌不适宜手术或拒绝手术治疗的各期前列腺癌。前列腺癌局限时可用根治性放疗。根治术后病理切缘阳性、淋巴结转移、精囊受累、PSA值高或术后复发需术后放疗。 晚期高龄患者梗阻症状明显者可用姑息性放疗。骨转移给予放射治疗，止痛效果显著。泌尿生殖系统肿瘤泌尿生殖系统肿瘤睾丸恶性肿瘤睾丸恶性肿瘤精原细胞瘤：精原细胞瘤：、aa、bb期手术期手术+ +放疗；放疗；c-c-期化疗为主，辅助手术和放疗。期化疗为主，辅助手术和放疗。非精原细胞瘤：手术和化疗。非精原细胞瘤：手术和化疗。泌尿生殖系统肿瘤泌尿生殖系统肿瘤阴茎癌阴茎癌局部病变最大径小于2cm，肿瘤大体类型属浅表外生型，无深部浸润，无区域淋巴结转移者可做根治性放疗。病灶最大径大于5cm，有深层浸润或病变已侵及邻近组织，有腹股沟淋巴结转移者做姑息性放疗。骨及软组织肉瘤骨及软组织肉瘤 骨恶性肿瘤骨恶性肿瘤：采取保留肢体的“局部广泛切除加功能重建”辅以化疗等措施，放疗方法对骨肿瘤的治疗只能作为一种辅助治疗。 软组织肿瘤软组织肿瘤：保留肢体的手术方式辅助以术后放射治疗，在局部控制、无病生存、和整体生产率方面均可取得与截肢同样的效果。 皮肤癌和恶性黑色素瘤皮肤癌和恶性黑色素瘤 皮肤癌：皮肤癌：手术治疗为主，对不能手术、术后残留、不愿或不能耐受手术、晚期患者行放疗。 恶性黑色素瘤：恶性黑色素瘤：年龄大于60岁，病变厚度大于1厘米，放射治疗与手术治疗疗效相近。其它手术治疗为主，对不能手术、术后残留、不愿或不能耐受手术的患者行姑息性放疗。儿童肿瘤放疗儿童肿瘤放疗肾母细胞瘤：手术联合化放疗是治疗原则。颅内生殖细胞瘤：手术结合放疗。颅内非生殖细胞瘤的生殖细胞瘤：手术结合术后放化疗。髓母细胞瘤：手术加放疗，可配合化疗。神经母细胞瘤：化疗、手术、放疗综合治疗，儿童肿瘤放疗儿童肿瘤放疗尤文肉瘤和原始神经外胚层肿瘤：全身化疗和手术或放疗的综合治疗。视网膜母细胞瘤：失明患者可首选手术，未失明选放疗或放化疗。头颈部横纹肌肉瘤：手术、化疗及放疗的综合治疗。朗格汉斯组织细胞增生症：局灶性可行放疗。良性病变的放疗良性病变的放疗瘢痕瘤：手术切除，术后放疗；或单独放疗。寻常疣或趾疣：其它治疗无效或不适用其它治疗方法的情况下可放疗。皮肤血管瘤：其它治疗无效的情况下考虑放疗。脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎：其它治疗无效的情况下考虑放疗。须疮：非放射治疗无效的情况下可考虑放疗脱须治疗。腮腺漏：单纯腮腺漏可考虑放疗。良性病变的放疗良性病变的放疗翼状胬肉：术后可予锶90放疗。Graves眼病：考虑放疗。鼻咽纤维血管瘤：对不能手术及血管栓塞的病人给予放疗。硬纤维瘤病：对不能手术及术后切缘不净给予放疗。阴茎海绵体硬结症：无钙化灶可首选放疗。嗜酸性淋巴肉芽肿：放射治疗首选。良性病变的放疗良性病变的放疗肝海绵状血管瘤：包括手术、介入及放疗。色素沉着绒毛结节性滑膜炎：术后放疗。骨巨细胞瘤：多用于术后放疗或术后复发放疗。骨血管瘤：不宜手术的病变放疗，效果较好。异位骨化：术前放疗或术后放疗。动脉瘤性骨囊肿：术后放疗或单纯放疗。肩关节周围炎：非放射治疗无效的情况下可考虑放疗。姑息性放疗姑息性放疗分类及目的：高姑息分类及目的：高姑息延长生命延长生命 低姑息低姑息减轻痛苦减轻痛苦应用：止血、解除压迫及梗阻、止痛等应用：止血、解除压迫及梗阻、止痛等变化：高姑息可改为根治变化：高姑息可改为根治 低姑息可改为高姑息低姑息可改为高姑息急诊放疗急诊放疗 与姑息治疗相差不多，包括肿瘤引起的大出血）、剧痛、肺不张、上腔静脉综合症、颅内或椎管内压迫、梗阻等。比一般姑息放疗更讲时效性姑息性放疗的应用姑息性放疗的应用各种肿瘤溶骨性转移所导致的疼痛，有效率约为各种肿瘤溶骨性转移所导致的疼痛，有效率约为8080。脊柱转移肿瘤一旦确诊应尽早放疗，截瘫发生前放脊柱转移肿瘤一旦确诊应尽早放疗，截瘫发生前放疗多能有效防止截瘫，截瘫发生后应争取在疗多能有效防止截瘫，截瘫发生后应争取在2 2周内照周内照射。射。上腔静脉压迫综合症或大范围肺不张时均可先局部上腔静脉压迫综合症或大范围肺不张时均可先局部放疗，解除梗阻、缓解症状。放疗，解除梗阻、缓解症状。头颈部癌、宫颈癌出血时，在局部止血措施的基础头颈部癌、宫颈癌出血时，在局部止血措施的基础上，大剂量外照射或近距离治疗均可有效止血。上，大剂量外照射或近距离治疗均可有效止血。脑转移的姑息放疗脑转移的姑息放疗占癌症病人的20-40%。主要是血行转移。脑实质转移和软脑膜转移(癌性脑膜炎)。70%以上来自肺癌和乳腺癌。多发转移占70%以上。头痛占60%以上，还有颅压高症状和占位症状。诊断: CT和MRI。脑转移的姑息放疗脑转移的姑息放疗首选放疗。放疗原则：首先全脑放疗，局部加量不一定提高疗效。全脑放疗：Dt40Gy/20f，Dt30Gy/10f。从小量开始，减轻脑水肿。辅助用药：甘露醇和地塞米松。疗效：增加平均生存期3-6个月,10%获1年以上生存。骨转移的姑息放疗骨转移的姑息放疗骨转移占癌症病人30%以上,占癌痛病人50%以上。骨转移70%来自肺癌和乳腺癌,其次前列腺癌和鼻咽癌。骨转移的最主要途径-血行转移。骨转移的骨破坏-溶骨性为主。疼痛是骨转移的第一症状。癌症病人出现骨痛应高度警惕骨转移。骨转移首选放疗,提倡快速大剂量放疗。骨转移放疗止痛疗效高, 80%以上可缓解。脊椎转移的姑息放疗脊椎转移的姑息放疗脊椎转移占骨转移病人一半以上。脊椎转移的70%来自肺癌和乳腺癌。局部骨破坏, 侵润和压迫脊髓硬膜外腔, 压迫神经根,或直接压迫脊髓,出现脊髓压迫征。疼痛发生率高，运动和感觉功能低下,重致截瘫。同位素骨扫描和MRI扫描可早期发现。首选放疗，提倡快速放疗。有效率70%以上。