一例结核性胸膜炎病例讨论目录Contents病例简介用药分析问题分析知识拓展讨论1 1病例简介乙胺丁醇(E)CSWADICSWADI陈某陈某男男2121岁岁时间时间诊断诊断入院入院住院住院时间时间诊断诊断转科转科2016-07-22内一科+4床2016-08-03结核性胸膜炎内四科24床右侧胸腔积液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天天2016-07-261病历简介现病史现病史主诉主诉右胸痛1+月，加重伴咳嗽、发热3+天。近1+月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼痛不适，与呼吸有关，深吸气时疼痛明显，未重视；入院前约3+天，患者自觉受凉后出现阵阵咳嗽，以干咳干咳为主，几乎无痰；感发热出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、胸痛症状逐渐加重，并感胸闷、头昏不适。病程记录7.24患者神志清楚，精神可，吐词清楚，自诉感胸痛、发热、咳嗽不适。治疗不变。必要时需行诊断性抗结核治疗。胸腔穿刺抽液术，抽胸水送常规、生化、病检。病程记录7.26体温在37.5左右。胸水常规：颜色黄色、性状微浊有凝块、有核细胞 2440 106/L、单个核 74 %、多个核 26 %、李凡他试验弱阳性；胸水生化：腺苷脱氨酶 45.49 mmol/L、总蛋白 46.8 g/L、乳酸脱氢酶 743 IU/L。请内四科姚远副主任医师会诊，诊断结核性胸膜炎、右侧胸腔积液，转入内四科进行治疗。病程记录7.28患者发热减轻，仍有咳嗽、胸痛。查体：肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿鸣音，右下肺呼吸音减低；心音稍低钝，律齐。复查胸水常规：有核细胞 2050 106/L、单个核 85 %、多个核 15 %、李凡他试验阳性。目前诊断：结核性胸膜炎。继续抗结核治疗，注意复查肝肾功、凝血，观察病情变化。病程记录 7.31 患者未再发热，仍有咳嗽，右胸牵扯性隐痛。痰培养：植生拉乌尔菌。复查胸部CT：右侧胸腔积液较前明显减少，局部包裹。继续抗结核、对症治疗，可根据药敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗，观察病情变化。病程记录8.03 患者一般情况可，咳嗽较前减少，右胸牵扯痛。查体：右肺底呼吸音减低。复查血生化未提示明显药物副反应。患者病情好转出院。辅助检查7.24胸水常规及胸水生化7.26（7.29 出结果） 痰培养：植生拉乌尔菌8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L7.27胸水常规及胸水生化植生拉乌尔菌药敏结果2 2用药分析开始时间药品用量用法停止时间07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟鲁司特钠片10mg口服,qd07-2607-22盐酸丙卡特罗片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林钠舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22盐酸氨溴索注射液 30mgivgtt, qd07-2607-23 15氯化钾注射液 20ml口服,一次性一次性07-24 布洛芬缓释片0.3g口服,一次性一次性用药目录开始时间药品用量用法停止时间07-26 异烟肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平胶囊0.45g口服,qd08-0307-26 盐酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26 氯化钾缓释片1g口服,bid08-0307-26 复方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑钠 40mgivgtt,qd08-03四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南：开始时间药品用量用法停止时间07-26还原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26复方锌布颗粒1包口服, 共1天一次性08-01左氧氟沙星胶囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg 口服,qd,共21天08-03茵栀黄口服液1支口服,tid,共14天问题分析0303I.醋酸泼尼松片II.抗结核治疗方案问题分析泼尼松开始时间药品用量用法停止时间07-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011（ 3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松2030mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减12次，总疗程不超过6周。u尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应实用内科学P1822l激素应用最多的减轻炎症反应、减少胸膜粘连的治疗方法。l2007年6个临床试验的综述显示糖皮质激素治疗能减少胸膜增厚和残留积液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不良反应要多于对照组。l虽循证证据不支持糖皮质激素的使用，但随机对照样本量偏小。l许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多的患者，在抗结核治疗和胸腔穿刺的同时可以加用糖皮质激素。l泼尼松每日2030mg，分3次口服临床诊疗指南结核病分册 急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日3040mg，分34次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量。结核病的抗结核治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 链霉素(S)、乙胺丁醇(E)名称强化期巩固期初治肺结核2HRZ S(E)2HRZ S(E)4HR4H3R3初治肺外结核2HRZ S(E)3HRZ S(E)10HRE9HRE结核性脑膜炎疗程可延长至18个月我院肺内结核、肺外结核均使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三联方案，反应疗效好、不良反应少。4 4知识拓展植生拉乌尔菌肺部植生拉乌尔菌感染1例植生拉乌尔菌糖皮质激素在结核病中的使用 糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011：1.糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。一、用于治疗结核的不同情况（1）结核性心包炎：早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼松2030mg/d，心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减12次，总疗程不超过6周。一、用于治疗结核的不同情况（ 2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松 3040mg/d，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松35mg/次及异烟肼100mg/次，23次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。一、用于治疗结核的不同情况（ 3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松2030mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减12次，总疗程不超过6周。一、用于治疗结核的不同情况（ 4）血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30mg/d，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。名称给药条件泼尼松用量（mg/d）疗程（周）心包炎有心包积液，在抽积液、化疗的同时常规给药20306脑膜炎早期在全身化疗基础上使用3040（可加用地米5mg/3次/周 鞘内注射）脑脊液蛋白700mg/L时逐渐减量胸膜炎腹膜炎不作为常规治疗，只在全身化疗、抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时20306血行播散性肺结核低氧血症及高热时，与化疗药物配伍308总结二、慎用糖皮质激素的情况（1）耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。（2）艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。二、使用糖皮质激素需要慎重（3）肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。（4）妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。二、使用糖皮质激素需要慎重（5）肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。（6）结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。5 5讨论